爱华网2012年9月第2卷第18期
围绕保胆技术的“争论战”，关键是要认识到胆囊功能存在的重要性。医生最重要的使命是以人为本，保护患者的脏器功能，而不是“唯复发论”是从。
——张宝善
一个人的“保胆”行动
北京大学第一医院外科内镜中心教授张宝善访谈录
文/《中国医药科学》记者费菲
倔强教授挑战金标准
75岁的张宝善教授最近几年一直在为两个字奔波——保胆。
何谓保胆？又为何保胆？传统的胆囊结石治疗方法主要是手术切除胆囊，这是大多数外科医生的共识和律条。为什么要切除胆囊？多数外科医生也答不上来，就知道这是临床中一贯坚持的做法。
其实这个做法要追溯到古老的温床学说。
120多年前，德国医生卡尔·郎恩布赫（Cal·Langenbuch）提出了“温床学说”——“胆囊应该切除，不仅因为它含有结石，而且还因它能长结石。”对于胆囊结石的治疗，必须实行胆囊切除，去除温床，杜绝复发。这一理论乍一听似乎很有道理，仔细分析，发现其致命的弱点是根本没提到胆囊功能的重要性。郎恩布赫胆囊结石治疗原则的成立，影响了全球外科领域的几代人，形成了一种不再追问为什么要切胆囊的习惯性思维，导致了今日“切胆没商量”的局面。
冷静分析，这种错误理论的产生，与当时落后的科技水平有关。当时内镜还未被临床使用，在没有内镜直观监督下保胆造瘘取石方法有如“盲人取石”，不可能完全取净，造成了大量结石残留，无疑虚报和夸大了保胆术后结石复发率。当时有不少学者反对切除胆囊的极端做法，但复发率降不下来，反驳无力。加之对胆囊良性疾病，从早期的开放式胆囊切除手术到近年的腹腔镜外科手术，显而易见，腹腔镜切胆囊比传统开腹切胆囊创伤小，恢复快。“切胆派”以压倒大多数的优势，迎来了腹腔镜胆囊切除术的盛行时期，并已成为胆囊结石诊疗的金标准。
反对一律切除胆囊的呼声一直没有停歇过，不少专家认为对胆囊结石病人，一律行切除的治疗并非合理的方法，也不是病人和医生追求的目标。胆道外科的老前辈王训颖教授和冉瑞图教授曾在外科教科书撰文阐述反对切胆的疑惑和观点。解放军309医院钱志平教授也做过保胆取石的尝试，因不能把术后的复发率降下来，陷入了“唯复发论”的误区，不能自拔。因此，要撼动“切胆”的权威观点，仍然需要很大的勇气。
找到复发率的真正症结
20 世纪90年代，张宝善认识到：“胆囊结石治疗的争论，主要焦点集中在保胆术后的复发率上。如果复发率高的问题不解决，保胆取石就得不到认可。”
通过临床实践研究，张宝善发现，在无胆道镜直视下的旧式保胆取石方法好比“盲人取石”，它既看不到胆囊腔内部的面貌，又看不到结石的数目和性状，只好用取石钳来夹取，结果常常导致结石破碎，无法夹取干净，导致残石遗留。而随之出现的保胆术后极高的复发率实际是残留率，而并非真正的复发率。而这正是旧式保胆取石方法复发率极高的秘密。
为了还原“保胆取石的真实面目”，张宝善带领研究团队，推出了新的“内镜微创保胆取石术”。这一技术避免了“胆石遗漏”，不解剖胆囊三角。在胆道镜的直视下，进行夹取结石的手术，将嵌顿结石、壁间结石、胆泥胆囊管结石一一取净，而不会伤及胆总管及胆囊周围器官。同时，还原保胆术后结石复发率的真实面目，真正降低了造瘘术后的“复发率”，避免了胆囊切除给外科大夫所带来的痛苦。
为了使这一科研成果更具有代表性，张宝善还联合北京、上海、广东、河南、青海、内蒙古等省市的14家医院，组成多省市的内镜保胆取石协作组，进行长期的追踪观察。为了保证内镜微创保胆手术的质量，还研制了专门治疗泥沙样细小结石、胆囊管结石的胆镜碎石吸附器，并发明了嵌顿结石的碎石取石方法和壁间结石处理方法。在中国医师协会的领导和内镜协会专家的协助下，张宝善制订了内镜微创保胆取石的操作规范，保障了内镜保胆取石技术的健康发展。
因噎废食的做法不可取
在探索内镜微创保胆取石术的课题中，张宝善的脑中积存了20余年的思考。
对于胆囊结石的治疗，他的观念很清晰：对于胆道疾病，医生应以人为本，首先要保护胆囊作为人体器官的功能，维持人体内环境的平衡，必要时再切除胆囊。以预防胆囊癌和趁开腹之际顺便切除胆囊的理由，不应该是治疗胆囊疾病的正确观点。
胆囊癌变的发病率究竟有多高？以往的报道结论认为，胆囊结石和胆囊癌具有必然的联系，谈癌色变成为胆囊切除的重要理由之一。而通过临床实践，张宝善发现，以前临床报告胆囊结石和癌症的伴发率的结论不实，应为住院病人胆囊癌的发生率，而非胆囊癌在全部胆石患者中或正常人群中的真实发生率。复旦大学附属华山医院蔡端教授曾认为，胆囊癌的真正发病率是3人/10 万人。以此数据推算，胆囊癌的真正发病率还不到万分之一。那么，为预防3 例胆囊癌的发生而切除10万例良性胆囊合理吗？张宝善的观点是，在保胆取石术后，刺激胆囊癌变的结石因素已经去除，保胆取石正是预防癌变的一剂良药。
在胆囊息肉的治疗方面，张宝善有着同样的坚持。他认为，目前临床上实行的胆囊息肉治疗原则决定胆囊息肉切除胆囊的标准以10毫米为标准，这是一种模糊的概念。以息肉尺寸大小推测是否为良性或恶性，这一原则虽然保护了一部分胆囊息肉患者的胆囊，但仍流于简单，且缺乏科学根据。真正科学的方法，应是外科医生在术中做病理检查结果为准绳，不管息肉大小，病理报告为良性者进行保胆治疗，如为恶性则可以切除胆囊。张宝善的这一理论建立在20多年临床经验上，他曾检查出4毫米的胆囊息肉是胆囊癌，而绝大多数10毫米及以上胆囊息肉为良性。
针对那些胆囊功能尚存，为预防癌变而乱切胆囊的观点，黄志强院士多次强调和质问：“LC预防胆囊癌的想法合理吗？”“有那么多胆囊结石需要切除？”他还在《消化外科杂志》的一篇评论中指出：“拒绝内窥镜”、“拒绝介入医学”、“唯刀主义”是“外科文化”的“近视症”。
经过20年随访追踪2500 个全国各地的病例，统计出结石复发率为2%-10%，内镜微创保胆取石技术颠覆了过去认为保胆术后复发率极高（90%以上）的结论，越来越多的外科医生站到了支持这一新理念的行列。不少学者和学术机构向张宝善咨询保胆取石的技术细节，提出组织学习班的要求，多家学术期刊纷纷来函约稿，一个内镜微创保胆取石术的新时代似乎已悄然来临。
2007 年12月，张宝善在广州主持召开了全国首届内镜微创保胆取石学术大会，将这一新技术、新思维、新概念推向全国。在会上，张宝善提出过去保胆取石术后复发率多为残留率的新观点，并指出了胆囊切除术后远期合并症的诸多严重缺点：容易罹患消化不良，腹胀腹泻、胆汁反流性胃炎、胆总管结石、发生严重的胆总管损伤、易患大肠癌及胆囊切除术后综合征等。
“微创的含义是对外科治疗方法对脏器功能影响大小而言，不仅仅指皮肤切口的大小。LC切除了胆囊，没有最大程度保护脏器，这不是微创，而是重创。”张宝善斩钉截铁地表示。他形象地比喻说：胆囊好比长江流域重要吞吐湖泊，能高效吸水调控胆管压力，保护沿河堤坝，制造和分泌免疫球蛋白。这样的一个器官是可有可无的吗？结论当然是否定的。
2010年，第13 届全国胆道外科学术大会的闭幕式上，黄志强院士进一步肯定了保胆新方法：“内镜保胆取石理念是21世纪的大事，是中国外科的一件大事！”我国外科鼻祖裘法祖院士也亲自为首届全国内镜微创保胆学术大会题词，号召“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”。全国人大副委员长韩启德亲自到北京大学第一医院视察了内镜保胆取石成果，充分肯定了保胆取石的方向和成绩。2013年即将在西宁召开的第四届内镜微创保胆取石学术大会，将邀请乌克兰、美国等国的专家参加，把这一学术观点和技术推向世界。
“石头张”的多项发明
张宝善有很多项发明，但每一项发明的背后都是心酸。
从1976年开始，张宝善作为胆道外科的医生，为了用胆道镜治疗胆道术后残余结石，达到了痴迷的程度。由于经常加班加点，他的手术帽和头发上总是沾着不少的结石渣子，被同事们戏称为“石头张”。即使如此尽心尽力，限于当时的医疗技术水平，结石渣子仍然难以取净，懊恼和无奈常常充满了他的内心。张宝善没有放弃，继续寻找解决这一难题的方法。
1983年，为了能从国外学到最新的技术，改进国内的现有状况，已完成111例胆道镜取石手术的张宝善东渡日本，主攻胆道外科和内镜外科。国外对于胆道镜治疗胆管内的碎石和胆泥治疗也没有特效的治疗方法，1984年回国后，张宝善坚持不懈地对此难题进行了探索和研究，终于发明了胆镜碎石吸附器。此项发明对于胆道镜治疗肝内结石，保胆取石中的难题——结石碎屑、胆泥起到了立竿见影的作用，临床意义不言而喻。他强调说，无此专利技术就无法取净肝内结石，也不能真正开展内镜微创保胆新技术。
随后，经过多年的探索与研究，张宝善取得了非手术胆道镜治疗肝内残余结石症的丰富经验，避免了病人遭受肝叶切除的重创手术治疗，使肝内结石治疗的成功率达到了97%的世界领先水平，为治疗肝内结石疑难症做出了重要贡献。由于该方法成功率高，收效快，安全易行，不需麻醉，更不需住院，门诊即可治疗，肝内结石由过去的疑难之症，一跃成为“易治之病”。
张宝善还发明了著名的胆道镜下的“慧星征定律”。慧星征定律对胆道镜下诊断肝内胆管结石，防止胆道镜漏诊及胆管狭窄，推断肝内结石病人的预后具有重要的临床意义。此定律为我国首创，影响深远，张宝善也由此荣获了国家卫生部科技进步二等奖，教育部成果推广普及三等奖。
张宝善的另一项世界独创重要发明是专门治疗胆道碎石、胆泥的医疗仪器和治疗方法的。此种专利可以用来治疗肝内胆管的碎石和嵌顿结石，还可以用来治疗保胆取石过程中的碎石、胆泥和胆囊管结石。
“任何一项发明和创新，都源自积极的思考和偶然的机遇。”张宝善说。“要在临床诊治中获取疾病症状的共性，反复地琢磨和验证，不要轻易下结论或放弃。”
在谈到21世纪普通外科发展方向和重点时，张宝善教授认为，微创外科、脏器移植和生物工程是未来的方向。胆道外科领域中微创的核心应是保肝、保胆。因此用胆道镜治疗肝内胆管残余结石，避免了肝叶切除重创手术，内镜微创保胆取石手术和思维是保胆的具体实现。
老骥伏枥，志在千里。虽已古稀之年，张宝善教授仍在胆道微创外科领域孜孜不倦地奋斗着、追求着、探索着。
