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治疗学
商品名
·Prozac
·Prozalweekly
·Sarafem
仿制药
·有
药物类别
·SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）；常作为一类抗抑郁药，但事实上不仅仅是抗抑郁药
常用治疗适应证（粗体字表示已被FDA批准）
·重性抑郁障碍
·强迫障碍(OCD)
·经前期烦躁不安障碍(PMDD)
·神经性贪食
·惊恐障碍
·双相抑郁（氟西汀与奥氮平的混合制剂）
·社交焦虑障碍（社交恐惧）
·创伤后应激障碍(PTSD)
作用机制
·增强5-羟色胺递质功能
·阻断5-羟色胺再摄取泵(5-羟色胺转运体)
·使5-羟色胺受体脱敏，特别是5-HT1A受体
·推断能增加5-羟色胺能递质系统功能
·氟西汀同时具有5-HT2C受体拮抗特性，可能增加去甲肾上腺索和多巴胺的传递
起效时间
·开始治疗初期部分患者可能出现激动或激活症状
·治疗作用通常在治疗后2～4周才能出现
·如果治疗后6～8周内无效，可能需要增加剂量或说明无效
·持续多年使用可预防抑郁症状的复发
如果起效
·治疗目标应为现有症状的完全缓解和对可能复发的预防
·治疗大多能减轻或消除症状，但难以治愈，主要因停药后症状可能复发
·持续治疗以达到所有症状能够消除（即缓解或显著减轻，如OCD、PTSD）
·首次抑郁发作者，在症状缓解后应持续治疗一年
·对第2次或之后的抑郁发作，治疗可能更长时间，具体时间尚不能确定
·对焦虑障碍和神经性贪食的治疗时间也无明确规定
如果无效
·一些患者仅有部分疗效，即部分症状改善而残留其他症状（特别是失眠、疲劳和抑郁时注意力集中困难）等
·一些患者可能无效，有时称之为治疗抵抗或难治性病例
·一些最初疗效较好的患者，即使持续治疗仍可能复燃
·应考虑增加剂量，转换另一种药物或合用一种合适的增效药物
·结合心理治疗
·考虑有无其他诊断问题或共病情况（如内科疾病、物质滥用等）
·一些患者似乎缺乏一致的疗效，但原因与其双相障碍的激活或潜在的可能有关，需要停用抗抑郁药而转换为心境稳定剂治疗
对于部分有效或难治性患者，最佳的增效策略
·曲唑酮，特别是失眠时
·安非他酮、米氮平、瑞勃西汀或阿托莫西汀（因氟西汀可能升高阿托奠西汀浓度而应低剂量慎用）；抗抑郁药合用，可能激发双相障碍和自杀观念加重
·莫达非尼，特别适用于疲劳、思睡和注意力集中困难
·心境稳定剂或非典型抗精神病荮对双相抑郁、精神病性抑郁、治疗抵抗性抑郁或焦虑障碍可能适用
·氟西汀合并奥氮平的研究支持对双相抑郁、难治性单相抑郁和精神病性抑郁有效
·苯二氮卓类
·如果所有治疗对焦虑障碍无效，应考虑加巴喷丁或硫加宾治疗
·催眠药用于失眠
·经典的观点认为，锂盐、安非他酮或甲状腺激素是抑郁治疗的最佳增效剂
应该做的化验检查
·对躯体健康者无需检查
不良反应
药物导致不良反应的机制
·理论上可能与大脑和躯体某些部位的5-羟色胺受体的递质浓度增加有关（如对睡眠中枢引起失眠、胃肠道则出现腹泻等）
·5 -羟色胺的增加可能引起多巴胺的释放减少，可能引起情绪反应平淡、认知缓慢和情感缺乏
·多数不良反应是短暂的，随治疗延续而消失，而治疗作用则慢慢增强
·氟西汀独有的5-HT2C拮抗可能引起激越、焦虑和令人不快的兴奋，特别是在治疗早期
值得注意的不良反应
·性功能异常（男性射精延迟、勃起障碍，男性和女性性欲减退、性高潮缺乏）
·胃肠道症状（食欲减退、恶心、腹泻、便秘、口干）
·中枢神经系统症状（失眠或镇静、激越、震颤、头痛、头晕）
·注意：对可能的双相障碍或精神病性障碍患者更易出现SSRI所致中枢神经系统激活症状
·自主神经系统（出汗）
·淤伤和罕见的出血
危及生命或危险的不良反应
·罕见癫痫发作
·罕见诱发躁狂
·罕见激活自杀观念和行为（自杀）（短期研究没有发现抗抑郁药与安慰剂相比可以增加24岁以上患者的自杀风险）
体重增加
·罕见
·有报告，但是无法预测
·可能体重减轻，特别是短期内
镇静
·罕见
·有报道但非预期
如何处理不良反应
·观察
·如果氟西汀所致激活症状，早晨服药可有助于减少夜间失眠
·剂量减至10mg，如果能耐受和有效就保持此剂量，或再加至20mg/d或以上，如果10mg/d无效但能耐受，可加至20mg/d或以上
·在数周之后才考虑转换或加用其他药物
处理不良反应，最佳的增效策略
·在使用增效手段治疗不良反应之前，最好先尝试换用另一种SSRI或其他抗抑郁药单一治疗
·曲唑酮或一种催眠药用于失眠
·安非他酮、西地那非、伐地那非、他达拉非可用于性功能障碍的改善
·安非他酮用于情绪平淡、认知迟缓或淡漠
·米氮平用于失眠、激越和胃肠道不良反应的治疗
·苯二氮卓类用于紧张不安和焦虑，特别是治疗初期和共病焦虑时
·许多不良反应呈剂量相关性（如剂量增加时不良反应加重，耐受性再产生时不良反应也再度出现）
·许多不良反应呈时间相关性（如在治疗初期、剂量递增时，但随着时间推移而逐渐消失）
·激活症状和激越可能与双相状态的诱发有关，特别是双相Ⅱ型混合激越时常出现自杀观念，需要增加锂盐、某种心境稳定剂或非典型抗精神病药，和（或）停用氟西汀
剂量和用法
常用剂量范围
·治疗抑郁和焦虑时，20～80mg/d
·神经性贪食，60～80mg/d
剂型
·胶囊10mg、20mg、40mg
·片剂10mg
·口服液20mg/5ml．120ml／瓶
·长效胶囊，90mg，每周一次
用法
·抑郁障碍和强迫障碍：起始剂量为20mg/d，晨服，数周后评定疗效后再考虑增加剂量，最高日剂量为80mg/d
·进食障碍：起始剂量为60mg/d，晨服，一些患者需要低剂量起始，经过数天的剂量滴定
使用注意事项
·氟西汀及其活性代谢产物的半衰期较长，数周内剂量变化并不能从血药浓度中显现，应延长剂量增加的时间和治疗停止后的清除期
·每天1次，常晨服，也可在其他时候，只要患者能耐受
·常用的是胶囊，难以半量服用
·偶尔少数患者使用80mg/d以上剂量
·口服液适用于<10mg/d剂量的患者，或个别耐受性较差的患者，可缓慢增加或减少剂量
·对部分患者，服用长效制剂可增强依从性
·焦虑、激越越严重的患者，起始剂量应越低，剂量递增也应更缓慢，并更可能需要合用曲唑酮或苯二氮卓类
·如果因无法耐受的焦虑、失眠、激越、静坐不能或激活症状出现在剂量递增或停用时，应考意到双相障碍的可能性，并应转换为一种心境稳定剂或一种非典型抗精神病药
过量
·单一药物过量时罕见致命危险；可见呼吸抑制，特别是伴酒精中毒、共济失调、镇静和癫痫时
长期使用
·安全
成瘾性
·无
如何停药
·由于氟西汀本身停用后体内浓度逐渐下降，不必逐渐减量，氟西汀及其活性代谢产物的清除半衰期可长达数周
药代动力学
·活性代谢产物（去甲氟西汀）的半衰期达2周
·氟西汀的半衰期为2～3天
·抑制CYP450 2D6酶
·抑制CYP450 3A4酶
药物相互作用
·曲马朵增加服用氟西汀患者发生癫痫的危险
·可能提高三环类抗抑郁药浓度，故对合用三环类或从三环类转换至氟西汀时应予密切观察
·当与单胺氧化酶抑制剂合用时可能导致致死性“5-羟色胺综合征”，故应禁止与单胺氧化酶抑制剂合用，单胺氧化酶抑制剂停用后至少14天才能使用氟西汀
·在停用氟西汀至少5周后才能使用单胺氧化酶抑制剂
·可能被高蛋自结合率的药物所取代（如华法林）
·与舒马曲坦或其他曲坦类合用时极少引起虚弱、反射亢进和运动不协调，但要求对患者进行仔细监测
·可能会增加出血风险，尤其与抗凝血药合并使用(如；华法林、NSAIDs)
·经CYP450 2D6酶的抑制，可能影响可待因的镇痛作用，使部分β-受体阻断剂和阿托莫西汀的血药浓度升高
·对CYP450 2D6酶的抑制，也可增加硫利达嗪的血药浓度，使得心律失常的风险增大
·可能降低地西泮或曲唑酮的清除而使其血药浓度升高
·对CYP450 3A4酶的抑制可能升高阿普唑仑、安非他酮和三口坐仑的血药浓度
·对CYP450 3A4酶的抑制可能使某些降脂药（如他汀类，特别是辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀的血浓度升高，而对普伐他汀或氟伐他汀的血药浓度井无影响，可能增加横纹肌溶解症的风险，氟西汀与他汀类合用时应仔细评估和监测）
·对CYP450 3A4酶的抑制，还可增加哌迷清的血药浓度，引起QTc间期延长和其他危险的心律失常
其他警告和注意事项
·在氟西汀停用5周内如加用或开始其他抗抑郁药治疗应谨慎
·有癫痫史患者应慎用
·双相障碍患者应与心境稳定剂一起使用
·用于儿童时应仔细评估药物带来的获益与风险，并确保在病史记录上准确描述和记录
·向患者及家属分发FDA和制药企业提供的药物手册
·警告患者及其照料者对可能出现的激活症状和不良反应迅速报告
·监测患者自杀观念是否增强，特别是儿童、青少年患者
禁用
·禁用于正服用单胺氧化酶抑制剂的患者
·禁用于正服用硫利达嗪的患者
·禁用于正服用哌迷清的患者
·禁用于对氟西汀过敏者
特殊人群
肾功能损害患者
·不必调整剂量
·不必通过血液透析来排除药物
肝功能损害患者
·应减少剂量或服药频率，可能为正常人的一半剂量
心功能损害患者
·初步研究认为氟西汀对此类人群相对安全
·SSRIs用于急性心绞痛或心肌梗死后抑郁患者，可降低心脏病发作和改善生存率
老年人
·部分患者可能对较低剂量更为适宜
·与安慰剂相比，抗抑郁药可以降低65岁以上老年人的自杀风险
儿童和青少年
·仔细评估抗抑郁药物治疗的获益与风险，并确保在病历上完整记录
·定期与患者直接交谈，监测不良反应，特别是治疗开始后最初几周内
·对已知或未知的双相障碍和（或）伴自杀观念的患者，应慎用，并予监测，告知患者的监护人存在转相或自杀风险增加的可能，有助于对患者及时提供保护
·已批准用于治疗儿童强迫障碍和抑郁障碍
·青少年患者常需使用成年人剂量，但儿童的剂量应略低
·服用氟西汀的儿童可能抑制其生长，长期效应尚未明确
妊娠
·属于C类风险药物[部分动物研究认为有不良反应，而人类尚无对照研究]
·妊娠时通常不建议使用，特别是妊娠初期前3个月内
·部分患者在妊娠期必须继续治疗，并未出现对胎儿有损害的证据
·来自对妊娠期服用氟西汀妇女的产后记录，未显示对婴儿有不良影响
·在分娩时可能增加孕妇的出血倾向和一过性易激惹或镇静
·必须权衡妊娠期治疗与否对母婴可能带来的获益和风险
·许多患者可能在妊娠期继续用药
·SSRI使用超过妊娠第20周，会增加新生儿肺性高血压的风险
·妊娠后期受SSRIs或SNRIs影响的新生儿可能出现住院时间延长、需要呼吸支持和鼻饲；所报道的症状与SSRIs或SNRIs的毒性作用有关，或可能为撤药综合征，包捂呼吸抑制、苍白、呼吸困难、癫痫、体温不稳定、喂食困难、呕吐、低血糖、肌张力低下或亢进、腱反射亢进、震颤、紧张不安、易激惹和持续哭吵
哺乳
·药物部分从母乳中排泌
·服用氟西汀的母亲在母乳喂养时，婴儿体内也存在氟西汀的痕迹
·如果婴儿变得易激惹或镇静，可能必须停止母乳喂养或停用氟西汀
·产后是抑郁障碍高危期，特别是以往有抑郁发作史妇女，故常需要在妊娠后期或分娩后继续服用抗抑郁药，以防止产后抑郁发作
·必须权衡抗抑郁药治疗与否可能对母婴带来的风险与获益
·许多患者在哺乳期所需继续抗抑郁药治疗
精神药理学特点
可能的优势
·适用于非典型抑郁（如睡眠过多、食欲增高）
·适用于疲劳和精力不足患者
·适用于共病迸食障碍和情感障碍时
·仿制品更为价廉
·每周服用1次的剂量能满足部分患者的需要
·适用于儿童强迫症或抑郁障碍患者
可能的不足
·伴厌食时的治疗
·伴焦虑、激越症状的患者的起始治疗
·伴严重失眠的患者的起始治疗
主要的靶症状
·抑郁心境
·精力、动机和兴趣
·焦虑（最终能缓解，但短期内可能使焦虑加重）
·睡眠障碍，包括失眠和睡眠过多（但短期内可能引起失眠）
要点
·为非典型抑郁的一线治疗选择，如睡眠过多、食欲亢进、精力不足、心境低落症状为主时
·使用中应考虑避免失眠的发生
·可能使认知和情感变得迟钝
·对惊恐障碍和其他焦虑患者而青，对氟西汀的耐受性不如其他SSRIs，特别是起始治疗阶段，应给予合并苯二氮卓类药物或曲唑酮
·半衰期长，其活性代谢产物半衰期更长
·5-HT2C受体的阻断可解释某些激活症状发生的机制
·5-HT2C受体作用也可部分解释与奥氮平合用是对双相抑郁和难治性抑郁的疗效，因为二者均具5-HT2C拮抗作用
·对性功能异常，可予安非他酮、西地那非、伐地那非或他达拉非进行增效治疗，或转换为非SSRI类治疗，如米氮平
·心境障碍可能与进食障碍共病，特别是青少年女性，氟西汀能有效治疗此类患者
·SSRIs对50岁以上女性患者缺乏疗效，特别是未同时服用雌激素的患者
·SSRIs对围绝经期妇女的潮热症状可能有效
·部分绝经后女性抑郁障碍患者对氟西汀合并雌激素的疗效要优于单用氟西汀
·老年患者对氟西汀无效时，应考虑是否存在轻度认知损害或阿尔茨海默病
·SSRIs在治疗抑郁时获得缓解的比率可能不及SNRIs类抗抑郁药
·氟西汀和奥氮平混合制剂可用于双相抑郁、精神病性抑郁和难治性抑郁障碍的治疗
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