如何读懂古人的医案 岳美中医案集

古人的书，往往简约而含蓄，言外之旨，话外之意颇多。医书更是如此。所以，有位前辈跟我说过这样一句话：“读书难，读医书尤难，读医书得真诠则难之又难。”为什么难呢？这些“难”到底是什么样子的呢？怎样才能克服这些“难”呢？如何读医书而得其真诠呢？这位前辈并没有说。我以读古人医案为例，谈谈自己读医书的感受吧：
古人写医案，意在表明自己的治疗思想，而治疗思想，正是一名优秀医师的灵魂，也是一本优秀医书的核心。所以，医案不同于病历。一份完整的病历，要尽可能详细地反映病人的信息，包括年龄、性别、来诊的日期、四诊的情形、拟用的方法以及开出的处方，如果有复诊，还得说明上一诊服药的反应以及复诊时的情况。但在医案上，这些信息就被砍掉很多。高明的医家整理医案，砍掉的是他认为众所周知的东西，留下的是他认为能集中反映他的治疗思想、医学创见的东西。所以，一位名医所写的病历，可能有很多，但他的医案，往往只有一小本，这一小本，正是核心，是精华所在。对于这些精华物质，我们是不能囫囵吞枣的，而要将其融化在我们自己知识体系的海洋中。
很多医案都只有一诊，没有复诊（这类医案比比皆是）。但实际上，这个病人很可能不止一诊。因为，只要是一个稍微复杂的病，治疗起来就是要分许多个阶段的，什么时候该守方，什么时候该加减药物，什么时候该换法换方，作者认为大家都应该知道，他无暇一一指明。只将治疗该病最核心的一诊拿出来，跟大家分享其治疗的理路。如果我们认为这个方子就管这个病，可以一直吃下去，不随证加减，不灵机变化，不稳妥善后，那就大错特错了。
当然，也有的医案记录了很多诊（《张聿青医案》、《丁甘仁医案》中有很多这类医案），后一诊往往说明服用前方后的变化，其意在突出自己对病程的驾驭和在药物加减、方剂变化中的经验。但即使是读这样的医案，也要注意，作者可能还是留了一手，删去了善后的疗程。他列举的几诊，仍是核心的几诊。
有的医案叫做“验案”，声明疗效很好（最典型、也最优秀的，是何廉臣主编的《全国名医验案类编》），这当然值得我们借鉴，也能增强我们学习的信心。但也有的医案，是不是验案还说不准：开完方子就算完，不说疗效如何。可能当时治病的时候，病人拿着方子走了再也没有消息，但医者觉得这个病处理得很好，能突出自己的治疗思想，所以把它整理下来，这也是值得学习的（如叶天士《临证指南医案》，我们可以怀疑它不是验案，但谁敢说它没有学习的价值？）。不管是不是“验案”，我们都不要从中套他的方子，而只能学他的思路。
有的医案，详举症状，其核心在突出辩证之法。像《文魁脉学》、《赵文魁医案》中，有很多“脉案”，完全根据脉象来断病，那就是为了突出脉诊，脉诊就是其核心。有的医案则不列症状，直接指明病因病机，然后处方，其意在突出如何根据病因病机处方用药（如尤在泾《静香楼医案》）。
有的医案中的处方，详细开列药物的剂量，意在突出其在用药剂量把握上的经验，如黄柏少用则苦以坚阴，多用则苦寒泻火，人参少用与多用功效亦不同，在处方上就非得表明剂量才能显示出处方的用意。有的医案处方则不列剂量，我们千万不要以为作者保守，故意不传剂量，而是因为不需要列剂量，只需要把要列出来就能表达他要表达的核心思想。具体到应用上，我们可以根据男女老幼，根据病情，自行掌握。有人说“中医的不传之秘在用药之量”，其实并非不传，而是无法传，药物的用量要我们在临床运用中去体会和把握。
很多医家还喜欢写出生动有趣的验案，刻画治病过程中的一些“花絮”、描摹病家情态（如徐灵胎《洄溪医案》、余奉仙《医家经验汇编》的前部分），这也是有其苦心的。这既是增强文章的可读性，寓医理于生活故事当中，又是在教我们体察人情。明朝著名医家李中梓的《医宗必读》中有一篇《不失人情论》，讲得非常详细，如：“富者多任性而禁戒勿遵，贵者多自尊而骄恣悖理：此交际之不同也。……有境遇不偶，营求未遂，深情牵挂，良药难医：此得失为之害也。有性急者遭迟病，更医而致杂投；有性缓者遭急病，濡滞而成难挽：此缓急之为害也。有参术沾唇惧补，心先痞塞；硝黄入口畏攻，神即飘扬：此成心之为害也。有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉……”而且，不同医家所接触到的患者群不一样，男女、老幼、贵贱、贫富，自不待言，就连病者对疾病的态度和治病的方式都是多种多样的。比如，有的患者，身体一有不适就来治疗，有的患者身体不舒服就忍着，忍到忍无可忍才去找医生；有的患者，症状一旦解决就不再复诊，有的患者，症状解决后，还会配合医生做充分的善后调理。正是从这类很生动有趣的医案中，我们可以学得人情世故，懂得如何去应对这些病人。如果认为这些医案是浮词藻绘，废话太多，那就是他就是不通人情世故的无趣之人了。

总之，读任何医案，皆当从作者着意处明其苦心，要重其所有，而不要则其所无，其所无者，我们可以用我们自己的知识体系去填充。医案中保留的内容，是作者的核心医医疗思想，是作者的医学精华，我们需要动用自己的学识，使这个核心丰富起来，在我们自己的医学知识体系中生根发芽，使这些精华融入我们自己医学知识的汪洋大海。这样，才算读懂了医案。不然，企图从医案中找出某方某法治某病，将永无进步。

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