爱华网皮质类固醇激素依赖性皮炎 怎么治激素依赖性皮炎
2 流行病学自1952年首次发现氢化可的松治疗某些皮肤病有效以后,激素已成为皮肤病治疗中最常应用的药物之一。国内自20世纪70年代以来,随着激素外用制剂的普遍应用,特别是强效制剂和强力渗透剂的不断问世,基层医生特别是非专科医生,对激素制剂的副作用缺乏了解,致使该药使用不当或滥用,导致激素性皮炎的发病率不断上升,现已成为继湿疹、银屑病、痤疮、荨麻疹之后的第五大门诊皮肤病。本病可发生于任何年龄,但以中青年女性为多,城市女性较多见,夏季症状严重。临床上造成激素性皮炎的激素外用制剂有皮炎平霜(地塞米松)、皮康王(氯倍他索)、肤轻松(氟轻松)、祛斑霜(氯倍他索)、皮康霜(曲安缩松)、恩肤霜(氯倍他索)、乐肤液(氯氟舒松)、复方康纳乐霜(曲安缩松),使用数量最少2支,最多46支,以3～20支为多。临床上造成激素性皮炎的原发疾病,依次为寻常痤疮、脂溢性皮炎、单纯糠疹、酒渣鼻、浅部真菌病、湿疹、光敏疹、局限性银屑病、化妆品皮炎、黄褐斑,有相当一部分农村女性,把激素当化妆品使用。近年来,该病发病率有逐年上升的趋势。
3 病因 因本病是激素外用所造成的副作用,所以本病的病因归根结底就是激素的滥用,造成激素滥用的原因有如下几方面。
3.1 对激素外用制剂缺乏了解,特别是对激素外用的副作用缺乏足够的认识,有些非专业皮肤科医生的药理知识欠缺。另外,制药厂家受经济利益的驱动,采用各种方式大作广告,夸大其疗效,采用诱导性强的商品名,如皮康王、肤轻松、皮炎平、祛斑霜、乐肤液、恩肤霜等,使患者听信药店推销人员和非专业医务人员的蛊惑而滥用。皮质类固醇激素具有抑制免疫反应的抗过敏作用,能迅速消除皮肤病的炎症反应,外用可以减轻充血和水肿,使瘙痒程度暂时得以缓解和消退,很快改善临床自觉症状和体征,很多患者一出现皮肤损害,不论其病因如何,也不管是否是激素的禁忌症,均自诊自用激素外用制剂。
3.2 药品选择不当 缺乏对激素外用制剂中所含药物成分及其功能效力强弱和效力持续时间的了解,激素效能越强,量越大,则发病越快,病情越重。强效的激素外用制剂最容易引起皮肤萎缩等副作用,例如皮康王和祛斑霜,其主要成分均含有最强效激素氯倍他索,这一特点并不为绝大多数使用者了解。对面部的单纯糠疹(白屑风),有很多人用肤轻松外涂,以替代化妆品,涂搽面部长达数年,发生严重的依赖性皮炎和星状瘢痕,甚至稍一间断即出现裂口、脱屑、瘙痒、渗液、糜烂、结痂、疼痛,非常痛苦。
3.3 适应症选择错误 激素性皮炎90%以上的患者为非皮质类固醇激素的适应症,有些甚至是外用激素的禁忌症。对于皮脂溢出的有关疾病,国外在70年代初的皮肤病专著中已明确指出不宜使用或慎用[1]。此外,如痤疮、酒渣鼻、单纯糠疹、浅表真菌病、黄褐斑等均不宜应用激素外用制剂。
3.4 用药部位选择不当 人体全身皮肤因部位不同,对激素吸收率不一样,面部附属器较丰富,激素靶细胞多,角质层薄,皮肤柔嫩,血运丰富,对外用激素较容易吸收,因而副作用也较易发生;腹股沟、腋窝、乳下等皱褶部位,出汗较多,潮湿,外用激素制剂容易吸收,最易发生皮肤线状萎缩。
3.5 用药时间过长 短期应用激素外用制剂,即可引起表皮萎缩,并可抑制真皮胶原的合成;长期外用,抑制了局部的免疫反应功能,极易导致或诱发细菌和真菌的感染与扩大。此外长期大面积外用,吸收的药物增多,可引起系统副作用,除面部发生多样性皮损及柯兴氏综合征的表现外,还可发生药源性糖尿病。
4 临床表现
4.1 体征 面部皮肤发生程度不同的萎缩、变薄、发亮、弥漫性潮红或皮肤红斑,或毛细血管扩张、局部肿胀、干裂脱屑,或痤疮样皮疹或酒渣样皮炎或皮肤萎缩纹或毛囊炎性脓疱。
4.2 症状 自觉局部瘙痒、烧灼样疼痛、紧绷胀感或干燥不适,上述症状遇热加重(如日晒、热浴、热蒸气熏蒸),遇冷减轻。
4.3 停用激素外用制剂后原发病加重,同时有明显的激素依赖性症状,即局部应用激素后病情迅速改善,一旦停药,少则1～2天,多者3～5天,发生比以前更严重的激素反跳性皮炎,甚至诱发细菌、真菌感染。
5 诊断与鉴别诊断
5.1 接触史 半个月以上的固定部位外用激素制剂史,特别是强效制剂并形成依赖性。
5.2 激素依赖性症状及反跳现象 即停药后发病,反跳加重,皮肤发红、灼热、瘙痒,严重者出现水肿,重复用药后症状减轻。
5.3 典型的皮肤损害 以红斑、丘疹、干燥及脱屑为基本损害的多样性皮损,难以用其他皮肤病解释者。
5.4 鉴别 需和寻常痤疮、过敏性皮炎、脂溢性皮炎、酒渣鼻等皮肤病鉴别。
6 治疗治疗原则:①彻底停用激素制剂,可采用渐退方式,如逐步降低激素的强度、浓度、延长使用间隔等方法,直到完全停用;②对症处理;③适当用药。
6.1 一般治疗
6.1.1 提高皮肤科医生的专业素质,要对各种激素外用制剂的成分、作用及副作用和不良反应有一个充分的了解,用药前必须明确诊断,严格掌握激素外用制剂的适应症,对诊断不清的皮肤病、各类感染性皮肤病应当禁止使用。
6.1.1.1 外用激素的适应症有各类湿疹、异位性皮炎、接触性皮炎、神经性皮炎、肛门瘙痒症、刺激性皮炎的后期、银屑病(尤其是面部和身体的皱襞部位)、瘀积性皮炎、钱币样湿疹等,这些疾病对激素外用制剂是极敏感的;而对于慢性盘状红斑狼疮、扁平苔藓、掌跖银屑病、天疱疮、大疱性类天疱疮、白癜风、环形肉芽肿、结节病、线状苔藓、胫前粘液性水肿、斑秃、肥厚性瘢痕等,应以局部注射为主,但外用也有一定的效果,对外用激素是低敏感性疾病[2]。6.1.1.2 外用激素的禁忌症有真菌病(癣)、湿疹或皮炎类皮肤病合并化脓时、皮肤结核、病毒性疾病(水痘、疱疹)、对激素过敏者;全身性疾病如高血压、糖尿病、活动性肺结核、甲亢、神经病,不宜长期大面积应用;面部、会阴部及股内侧等皮肤细薄皱褶部位慎用或不用,即使应用也不能用强效制剂。
6.1.2 正确掌握外用激素的用药方法,防止激素的滥用。
6.1.2.1 正确掌握外用激素的方法,尤其对慢性炎症性皮肤病,应同系统使用激素一样,即采用四阶段“开始量 减量 维持量停药”的循序渐进的原则,先用强效激素(如含氟激素:氯氟舒松、肤轻松、倍他米松、去炎松、地塞米松),一般不宜超过2周,使病情迅速得到控制。使用期间要严密观察,当取得疗效后,即改为低效的激素并经常更换制剂品种,更换部位,不可在固定的部位久用,然后用止痒剂或不含激素的安抚剂、润肤霜,如苯海拉明霜、炉甘石洗剂取代。且不可长期无限止的外用强效激素,以免形成激素依赖性皮炎。外用激素制剂治疗皮肤病,待皮损消退后即停药,复发时再应用。
6.1.2.2 尽量不用激素与抗菌素和/或抗真菌的复方制剂,如皮康王、皮康霜、派瑞松、新脚气药膏、祛斑霜等。
6.1.2.3 对于湿疹,外用激素无论是长期或短期应用,都应选择最弱的制剂,强效制剂仅在最严重的患者才予以应用;对银屑病,强效激素只能有期限的使用,一般不宜超过3个月;对脂溢性皮炎,国外皮肤病专著已经列为激素不宜使用或慎用,如果试用也应选用弱效制剂,面部绝不能用较强的制剂;面部盘状红斑狼疮,用较强效制剂,反应较好;手部外用激素因易被擦去,故应使用强效的制剂或与尿素合用,以增强吸收;外阴和肛周应选用弱效制剂,以免萎缩[2]。
6.1.2.4 不能把激素外用制剂当作止痒剂或化妆品长期应用,有病去正规医院诊断、治疗。
6.2 西医治疗
6.2.1 心理治疗 治疗开始时应向病人介绍本病的常识,使病人充分了解该病是可以治愈的疾病,以减少病人的恐惧,增强其治疗的信心,同时还应向患者交待治疗疗程(从2周起症状逐渐减轻,但皮肤萎缩和潮红的好转需1～2年),使患者有长期治疗的思想准备,以取得患者的信任和合作,配合医生坚持治疗。
6.2.2 递减法、减次法、替代法
6.2.2.1 对病程长、停药后反应剧烈者,采用递减法,直至戒断:①由强效制剂改用弱效制剂;②由高浓度改为低浓度制剂,例如由2%氢化可的松软膏改为1%氢化可的松软膏,或将原激素制剂外用药掺加市售的香霜、雪花膏、维生素Ｂ6软膏,使之由高浓度稀释成低浓度;③逐渐减少用药次数,延长使用间隔时间。例如第1周1次/ｄ外用,第2周隔日用药1次,第3周隔2日用药1次,以控制症状,以不出现反跳为宜,直至戒断;④在逐步减少及撤换激素的过程中,可适当选用其它皮肤外用制剂,如2%～3%硫黄软膏、维生素Ｅ霜、2%氧化锌软膏、赛庚啶霜等配合治疗,以促进患处皮肤的角质形成和减轻症状;⑤同时进行原发病的病因治疗。
6.2.2.2 对病程及用药时间较短者,停药后反跳较轻者,可嘱其停止外用激素制剂,并给予维生素Ｂ6软膏、炉甘石洗剂、3%硼酸溶液湿敷或不含激素的润肤霜。
6.2.2.3 上述疗法治疗的同时,常规剂量口服扑尔敏、赛庚啶、西米替丁。6.2.3 药物疗法6.2.3.1 羟氯喹 0.3～0.4ｇ/ｄ,分2次口服。羟氯喹可减低·皮肤对紫外线的敏感性,抑制补体的活性,从而降低补体依赖的抗原抗体反应;此外它还有一定的抗炎、抗组胺、抗5羟色胺和抗前列腺素作用[3]。
6.2.3.2 外用非激素抗炎药 ①舒肤林(丁苯羟酸乳膏)[4];②乙氧苯柳胺乳膏:本药对多种变态反应模型(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型)都具有明显的拮抗作用,疗效相当于氟轻松软膏,且无激素类药物的副作用(山东新华制药股份有限公司生产)[5];③氟芬那酸丁酯软膏(同联集团沈阳抗生素厂生产)。
6.2.4 对外用激素引起的反跳现象的处理 应和口服、注射激素引起的反跳现象一样,即恢复反跳前的激素用量或酌情加大剂量,待病情缓解后逐渐减量(可用低浓度制剂或减少用药次数),以后再改用低效激素或与其它药物联合应用,病情控制后再逐渐停药[6]。
6.3 中医治疗 祖国医学认为,激素所致的皮炎相当于中药毒,该药属于“热毒”,其产生的所有症状都和外来的风、热、湿、毒邪有关,因此治疗总的原则是凉血解毒为主,清热燥(利)湿、祛风止痒为辅。
6.3.1 进展期 辨证为热毒壅盛。审证要点是皮损为红斑、丘疹、毛细血管扩张、肿胀,局部灼热疼痛、瘙痒剧烈,口苦,便干,舌红苔黄,脉滑数。治则:凉血解毒、利湿消肿。处方:皮炎1号方加减(生地、丹皮、赤芍、银花、连翘、大青叶、紫草、黄芩、白茅根、白藓皮、甘草、蝉蜕)。面部红肿、热盛较重或伴月经提前者加生石膏、生山栀;月经延后者加茜草、益母草;月经有瘀块伴腹痛者加桃仁、红花;大便干燥者加大黄;面部脓头较多加蒲公英、紫花地丁。水煎,1剂/ｄ,早晚分服。原则上尽量不用外用药,如症状较重必须用时,可用外洗方(千里光30ｇ、苦参30ｇ、马齿苋30ｇ、冰片4ｇ),此方具有清热解毒利湿、收敛止痒的作用。
6.3.2 恢复期 辨证为血虚风燥。审证要点是皮色暗红,皮肤干燥、脱屑、紧绷不适,伴有瘙痒,手足心热,舌红少苔,脉沉细。治则:滋阴清热、润肤止痒。处方:皮炎2号方加减(玄参、生地、沙参、丹皮、石斛、地龙、丹参、连翘、银花、蝉蜕)。口干口渴加天花粉;便干加胡麻仁;鳞屑多加何首乌。对于恢复期的皮损,可外用蛋黄油加冰片、紫草油、紫锌油或用不含激素的润肤油或霜,如复方蛇脂软膏等。
7 预后只要诊断正确,治疗得当,患者对激素的依赖性可以得到克服。对药物造成的损害,能否治愈以及治愈所需的时间则受多种因素的影响,其中包括年龄、性别、皮肤厚薄、药物(激素)性质、用药部位、用药持续时间以及皮损类型等。临床实践证实:毛囊性丘疹、毛囊性脓疱及粉刺样皮损、肿胀等较易消除,一般需要3个月左右;弥漫性发红、血管扩张、皮肤萎缩、干燥、色素变化等治疗较困难,需要较长的时间,最少也需6个月的治疗,有的甚至达数年;而严重的皮肤萎缩纹,则是永久性损害,特别是老年人,是无法治愈的[4]。
8 护理
8.1 饮食不可进辛辣、腥膻、动风之物,更不能饮酒。
8.2 避免日晒,不可用热水洗脸,热水淋浴,更不可蒸桑拿。
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