爱华网| 脊柱脊髓损伤 |
脊柱骨折，以胸腰椎骨折脊柱骨折，以胸腰椎骨折多见，常伴有脊髓和马尾神经损 伤，严重影响伤者的劳动和生存能力。据统计发达国家发病率为28.3～45人/百万 人/年，我国发病率虽较低，约6.7人/百万人/年，但每年也有1万余人遭此损伤。 由于我国幅员辽阔，胸腰段脊柱骨折伤员在各地的分布并不均匀，在现代化的大都 市发病率较低，而在工矿企业、中小城市的发病率相对较高。 一、脊拄骨折的发病机理：
三、脊柱骨折的急救：
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5、运送中用硬板床、担架、不能用软床。禁止1人抱背，应2-4人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。
6、身体伤口部分进行包扎，冲洗伤口，止血，包扎。
四、脊柱骨折的诊断：
通过询问病人与检查前4条有其中一条，再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性，应按照集注骨折要求进行急救。
l、从高空摔下，臀或四肢先着地者
2、重物从高空直接砸压在头或肩部者。
3、暴力直接；冲击在脊柱上者。
4、正处于弯腰弓背时受到挤压力。
5、腰背部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、
6、双下肢有麻木，活动无力或不能。
五、辅助检查：
1．x线检查：脊柱正侧位、斜位，观察椎体有无压缩、裂缝、粉碎或移位，椎管和椎间孔有无变形、关节突、横突、棘突有无骨折，椎间隙有无变化，棘突间距是否等宽，生理曲度和椎体的排列有无变化，齿突与寰椎两侧块距离是否相等。
2．CT和MRI检查：对于了解骨折情况、脊髓损伤程度、有无压迫、决定是否手术等极为重要。
六、脊柱骨折的治疗原则：
1．早期治疗：按照脊髓损伤的病理改变，无论是不完全损伤还是完全性损伤应早期治疗，尤其是6小时内开始治疗，有很重要的意义。
2．脊柱骨折的复位与固定：单纯的、稳定的椎体骨折和附件骨折，可以通过保守治疗进行复位，对于不稳定性的或合并有神经症状的脊柱骨折，应考虑手术治疗，为脊髓恢复创造条件，同时可保持脊柱的稳定，防止其继续压迫脊髓。
3．脊髓损伤的治疗：包括脱水、激素、促神经损伤修复药物的应用，以及高压氧、低温疗法等。
4．预防及治疗并发症：呼吸系统并发症(肺栓塞)是脊柱骨折早期死亡的重要原因，泌尿系感染则是后期死亡的主要原因，应采取积极的预防措施。
5．功能重建与康复：部分截瘫肢体的功能，如手肌瘫痪、下肢剪刀步畸形等，可以通过矫形手术，重建手的部分功能。对于不能恢复的截瘫患者，通过多种锻炼康复措施、职业锻炼等，使之能乘轮椅活动，参加家庭及社会生活，成为对社会有用的人。
七、脊髓损伤的治疗技术
一）药物治疗：对于脊髓损伤的药物治疗，目前应用最多的是大剂量皮质激素，此类药物对消除脊髓水肿、改善脊髓微循环、防止再灌注损伤，对稳定溶酶体膜，提高神经元及其轴突对继发损伤的耐力均有一定的作用，为手术治疗争夺时间。临床上以应用大剂量甲基强的松龙(MP)为普遍。按照美国脊髓损伤学会的标准，于伤后8小时内应用大剂量MP，方法是第1小时首次冲击量为30mg/kg体重，于15分钟内静脉输入，继之5.4mg/kg体重/h，静滴，连续23小时，将其应用于急性脊髓损伤，严重不全瘫及全瘫，在影像学检查非横断损伤者。在一组脊髓损伤患者的对比治疗中发现：运动恢复方面MP与减压效果相近，但感觉恢复则MP组优于减压组，而恢复最好的是MP+减压组，特别明显的恢复是不完全脊髓损伤，恢复评分达70%以上，在完全脊髓损伤方面则三者差别不大。认为MP对脊髓损伤后的自由基继发损伤有抑制作用，而手术减压可缓解脊髓损伤水肿压迫，因此推荐MP+减压作为急性脊髓损伤治疗的优先选择。但大剂量激素的应用必须在短期内应用，而且应密切注意应激性溃疡等并发症的发生。
二）手术治疗： 脊柱脊髓损伤的手术治疗目的是最大限度地使神经损伤恢复，骨折复位固定，使脊柱稳定，无痛，允许患者早期活动。生物力学不稳及脊髓持续压迫是外科手术治疗的指征。对生物力学不稳定需行内固定，脊髓持续压迫需行减压。减压的方法有直接减压和间接减压，间接减压是通过骨折复位使脊髓减压，但不彻底。治疗的选择依赖于骨折的类型、脊髓损伤程度、损伤水平和时间。
1、后路减压内固定 在不稳定型骨折，脊柱畸形，椎体高度丧失，后凸成角，骨块突入椎管内，压迫脊髓。后路手术通过植入物撑开力在矫正后凸的同时恢复脊柱前、后高度，达到减压的目的。对于后路植入物的研究较早，目前开展已较广泛，按结构可分为棒系统和板系统，前者既有复位又有固定作用，而后者只有固定作用。早期的棘突钢板、哈氏棒、鲁氏棒目前已逐渐被各型短节段的椎弓根或椎体钢(椎体钉)等所代替。经椎弓根固定这一极有生物力学意义的途径，是脊柱外科植入物发展史的一场革命，它使脊柱达到了三柱固定的水平，而且固定节段短，仅需固定于损伤平面上下各一节段，因此其目前已被国内外学者所公认
2、前路减压内固定 脊髓损伤后产生永久性的细胞核及轴向传导束丧失，但仍残存一些神经组织，由于持续的压迫可阻止其再生。前路减压可增加轴浆流动，减少缺血，使神经功能恢复。McAfee等回顾了48例不全瘫病人，伤后48天行前路减压手术，其中50%可恢复行走，32例膀胱功能改善。前路减压手术可切除脊髓前方致压物质，使椎体在矢状面和额状面得到绝对扩大，椎体内固定器又可增加脊柱的稳定性，因而可以在直视下直接去除压迫因素，不需广泛切除骨质就可达到持久减压的目的。但是由于前路手术操作复杂，创伤大，并发症多，因此在选择时应慎重考虑，并非每个椎管有压迫的病人都适合做前路手术，能用后路手术解决的尽量用后路方法。只有在下列情况才考虑进行：(1)不完全性脊髓损伤，经检查明确有前方压迫无后骨块进入椎管者；(2)有前脊髓综合征者；(3)前柱损伤严重或爆裂骨折而后结构末完全破坏的不全瘫者；(4)某些瘫痪逐渐发生的晚期病例或陈旧必爆裂骨折者；(5)疼痛性进行性后突畸形或不伴神经功能障碍者；(6)已施行前或后路手术但减压复位不满意，仍有前方压迫。
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三）神经因子的应用 脊髓损伤的治疗迄今为止一直没有突破，主要由于下述几个方面相当困难：(1)保护损伤后和残存的神经元免于坏死；(2)促进神经再生；(3)神经元损伤的量和质的正确。其中最重要的是对神经再生缺乏有效手段，目前虽然已有大网膜移植、神经移植等方法，但总体效果远不令人满意。因此这几方面的研究已经成为最终解决脊髓损伤这一世界难题的关键。20世纪50年代以来神经营养因子(NTF)的发现为脊髓损伤的治疗带来了新的希望。NTF分为神经生长因子(NGF)家族和非NGF家族。NTF是神经系统最重要的生物活性因子之一，有促进和维护神经细胞生长、生存、分化和执行功能的作用。现在人们已经发现哺乳动物中枢神经元本身具有再生能力，在适当的条件下能发生轴突侧枝出芽和突触重建。脊髓损伤后神经再生失败的原因主要是损伤部位的微环境不利于脊髓再生修复：包括胶质增生、瘢痕形成、神经营养因子的缺乏和生长抑制蛋白的存在。由于NTF具有保护神经元、促进神经元分化再生的作用，目前已有许多实验将NTF应用到脊髓损伤，实验也证明NTF能促进脊髓损伤后神经元的存活和再生。但目前采用NTF治疗的最大障碍是多数NTF包括NGF不易通过血脑(脊髓)屏障，不能从血管给药，作为蛋白也不能从消化道给药，因此如何选择合适的给药途径和方法仍有待解决。因此这项技术目前仍处于研究阶段，有待临床的进一步探讨。
四）其它实验性方法 脊髓损伤后的再生和功能恢复是一个长期未能解决的问题，近年来，国内外一些专家、学者对其进行多方面的实验研究，就其本身的再生能力，所处的生长环境以及一些促进再生的因素方法阐述了各自的观点和看法，上述所提及的神经因子的应用就是其中之一。其它实验修复脊髓损伤的方法还有：①周围神经脊髓内移植；②胚胎脊髓移植；③雪旺氏细胞移植；④大网膜移植；⑤外周靶组织移植；⑥抑制胶质瘢痕形成；⑦用抗体阻断抑制蛋白的作用；⑧脉冲电磁场或高压氧治疗等。虽有一定的治疗效果，但不及神经移植，因此仍在积极进行实验探讨。但可以预料随着分子生物学的发展和应用，将会给脊髓损伤的患者带来福音。
八、脊柱骨折的康复护理：
为了让病人配合治疗与护理，尽可能地恢复全部或部分运动和感觉功能，减少并发症，提高生活质量，需按以下指导进行。
A、饮食指导
根据受伤部位和腹胀程度决定进食时间。一般来说，高位截瘫禁食l周后，进流质或半流质，2周后进软食。截瘫病人无腹胀时伤后3天可进半流质，逐渐过渡到软食。
B、体位指导：
1．颈椎骨折者颈部用砂袋或颈围颈托制动。
2．胸腰椎骨折后腰背垫枕起固定作用。
C、体温失调的处理指导：
颈脊髓损伤时，由于植物神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应能力，常出现高热或低温。高热时，一般采取物理降温，如用空调调节室温、冰敷、醇浴、温水浴、冰水灌肠等方法降低体温；低温时，用热水袋保暖，但温度应≤50℃．且用布袋包好，以防烫伤皮肤。
D．牵引指导：行牵引者按牵引指导。
E．并发症的预防：
1． 褥疮的预防：
(1)卧气垫床，每2—3小时翻身、按摩骨突处1—2次，以解除局部压力，改善血液循环。①翻身时保持头、肩、腰成一直线，以防脊柱扭曲而加重损伤。②若因受压过久，皮肤组织出现反应性充血则不主张按摩，以免导致更严重的损伤，可轻轻按摩发红皮肤的周围，促进局部的血液循环。
(2)平卧位需抬高床头时，一般不高于30度；如需半卧位时，应在足底部放一坚实的木垫或摇起床尾，屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以减少磨擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成磨擦力而损伤皮肤。
(3)保持床铺的严整，与皮肤接触的垫子松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑，防止擦伤、磨破皮肤。
(4)皮肤护理：①温水擦浴2次／日，以保持皮肤清洁，促进全身血液循环。②对瘫痪肢体及部位禁用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤。③对干燥、粗糙之皮肤可用肤疾散或爽身粉，以保持皮肤润滑，但勿在破溃和潮湿的皮肤上涂抹以免妨碍渗出，加重或引起感染。
2．肺部并发症的预防：
(1) 注意冬季保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。
(2)病情允许时自行刷牙，进食后漱口，以清除口腔内食物残渣和致病微生物，保持口腔清洁。
(3)采取吹气球和吹气泡等方法进行深呼吸训练。后者有一简便的方法：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡。
(4)有效地咳嗽及咳痰：①咳嗽方法是：深吸气，在呼气约三分之一时咳嗽，反复进行，使痰咳出。②病人有痰无力咳出时，可用右手食指和中指按压总气管，以刺激气管咳嗽。
3．沁尿系感染和结石的预防：
(1)保持会阴部清洁卫生：①每日抹洗2次。②大小便污染后即时抹洗，动作轻柔，勿擦伤皮肤。⑧对尿失禁的女病人用吸水性能良好的“尿不湿”，男病人则用阴芏套连接引流管及尿袋，以保持会阴部免受尿液浸渍。
(2)尿潴留病人应妥善固定导尿管及引流管的位置：①仰卧时，引流管不可高于耻骨水平；引流管从两腿之间通过而不可从身上跨过。②俯卧时，用枕头将上身垫高，20—30分钟／次。③翻身前，先夹紧引流管近端，后提起尿袋固定到翻身后身体侧，以防尿液逆流至膀胱引起感染。
(3)受伤后2周内持续引流尿液，以后每2—4小时开放1次，可预防感染和膀胱萎缩。若屎液出现混浊、有沉淀，则表示有感染，应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染。
(4) 多饮水，4000ml／日，有利于冲洗尿中沉渣。
(5)训练膀胱反射排尿动作，以预防尿道感染。当膀胱胀满时，病人可有下腹部胀满感或出汗及其它不适时，可用手按摩，挤压排尿。方法走：操作者可用右手由外向内按摩病人下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手紧按膀胱底，向前下方挤压膀胱，排尿时用左手按在右手背上加压，待尿不再排出时，松手再加压一次，力求把尿排尽。
(6)经常变换体位，进行力所能及的主、被动锻炼，以预防尿路结石形成。
4．大便的管理：
(1)预防便秘：①饮食调节见前述。②揉按腹部2—3次／日，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。
(2)大便失禁时，粪便浸泡肛门周围，易引起皮肤糜烂，应及时擦拭，在无肠道炎症的前提下，可在医生指导下定时服泻药起到清洗肠道的作用，同时饮食上避免刺激性食物．
5．肢体畸形的预防：
(1)用护足板或枕头、保护垫支撑足部，翻身时避免足下垂，可主动或被动运动踝关节避免畸形。
(2)每天最大幅度地活动髋部，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。
(3) 每日将膝关节完全伸直数次。
F．功能锻炼：功能锻炼包括己瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动。
1．利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备。
2．仰卧位或俯卧位的应积极锻炼腰背肌，其方法有：
(1)挺胸。
(2)五点支撑法：仰卧，用头部、双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，伤后1周可练习此法。
(3)四点支撑法：用双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状，伤后3—4周可练习此法。
(4)三点支撑法：双臂置于胸前，用头部及足部撑在床上，而全身腾空后伸，伤后3—4周可练习此法。
(4)背伸法：俯卧，抬起头，胸部离开床面，双上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿，伤后5—6周可练习此法。
3．病情稳定后尽旱开始起床、离床。
4，在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如支具、助行器等，下地练习站立和行走。
G．出院指导：
1．继续预防前述并发症。
2，继续功能锻炼。
3．从事力所能及的劳动。
2007年10月06日转自<北医三院骨科网.学术交流>
