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围手术期临床常用止血药及使用原则
围手术期出血是手术常见的并发症,严重者足以危及生命。除了手术无法彻底止血或止血不及时的原因外,机体凝血纤溶功能障碍也是出血的重要原因。正常的止血机制有赖于凝血系统、抗凝系统、纤维蛋白溶解(纤溶)系统、血管壁、血小板和血液流变学等结构与功能的完整性及它们之间的生理性调节和平衡。机体内自然的存在两种血液的生理过程,止血和凝血过程,任一环节的作用增强或减弱,都会破坏这种平衡,容易造成血栓形成或出血的发生。因此,临床医生必须根据患者具体的手术情况和出血原因,及止血药的不同作用机制和种类正确地选择止血药,并掌握应用时机,才能收到理想的止血效果,而避免滥用止血药物,引起血管栓塞等不良事件。现认为任何一个出血的患者只要其不存在血液系统疾病,在生理代偿的限度内不必给予过分的临床干预，如高血压脑出血患者在出血后其血液系统必然代偿的处于高凝状态,所以应用止血药不但无效,且易引起血管栓塞。其罪过并不在药物而在于用药的人.
应用止血药的绝对适应症是：患者的血液系统凝血功能有障碍或是大出血后凝血因子过度消耗的患者。我们都有这样的经历:处于月经期的女性不实行常规手术,但对于一些急症手术术中应用适当的止血药其效果是立杆见影的，大家还会有这样的体会:手术后止血药应用在外科是常规,但有一些血管性或是心外的手术术后却长期大量的使用抗凝药,而且也没见有明显的术后出血。什么原因？显然有人体自身的巨大的生理功能。简言之,目前临床上不单单存在抗生素滥用,同样止血药的滥用也应引起大家的重视。目前国内临床常用的止血药根据不同作用机制大体上可以分为5大类，现将各药物的作用特点及注意事项归纳如下。
1促进凝血系统功能的药物：该类药物能促进肝脏合成凝血酶原和其他凝血因子，或者提高它们的活性，或能促进凝血因子从贮存部位释放，进而加速血液凝固，主要用于手术前、后的预防出血和止血。
（1）血凝酶：是近百种的蛇毒中发现存在的一种丝氨酸蛋白酶，在凝血中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称类凝血酶，又称蛇毒类凝血酶，其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，包括血小板因子3，能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成和止血；其类凝血激酶样作用是由于释放的血小板因子3引起，凝血激酶被激活后，可加速凝血酶的生成，而促进凝血过程。本品可用于治疗和防治多种原因的出血。在临床中常用的有：立芷雪、注射用血凝酶（巴曲亭）、注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭），立芷雪和巴曲亭是巴西矛头蝮蛇凝血素酶。血凝酶用于各类外科手术预防出血时应于手术前1h肌注或15min静注1kU。但注意：DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3个月妇女不应使用；缺乏血小板或凝血因子(如纤维蛋白原等)的出血患者宜在补充所缺成分的基础上应用；原发纤溶亢进的出血患者宜配合应用抗纤溶药物；新生儿的出血宜配合应用维生素K。在用药期间,应注意观察患者的出血和凝血时间。本品虽无血栓形成风险，但仍应防止用药过量,否则疗效会下降。
（2）维生素K：维生素K1、K2为脂溶性，K3、K4为人工合成水溶性。维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子外，该药对痔疮引起的出血、产后出血、女性月经血量过多等也有很好的止血作用。临床主要用于维生素K缺乏症及低凝血原血症。
（3）酚磺乙胺：酚磺乙胺又称止血敏，是作用于血管的止血药，能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管透性，并能增强血小板黏附功能。本品常与缩宫素合用于儿娩出后的止血治疗。本品用于预防手术后出血应于手术前1-30min静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2h后再注射0.25g。此药的不良反应少，使用较多，但效果不甚确切。但要注意的是有血栓形成史者慎用。此外，不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂,也不要与氨基己酸混合注射。
（4）去氨加压素：去氨加压素为改变了的天然激素精氨酸加压素，使精氨酸加压素的抗利尿作用增加，减少了对滑肌的作用，从而减轻其增压的不良反应。静脉或皮下注射本品,可增加血浆内促凝血因子Ⅷ的活性2-4倍，也可增血管中血友病抗原因子，并释出纤维蛋白溶酶原激活物，而增强手术患者的凝血功能，减少术中出血量。本品对某些疾病如肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。但要注意此药的不良反应,如尿量减少,少病例可出现轻度血压升高，长时间使用应注意水、钠潴留情况，偶见短暂血压下降、心率加快、头痛、恶心。对血小板减少而导致的出血，本品无效。
2、抗纤维蛋白溶解药：该类药物主要通过抑制纤溶酶原各种激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，或者直接抑制纤维蛋白溶解，达到止血作用。临床上主要将该类药物用于治疗妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。该类药物主要包括止血芳酸(即氨甲苯酸)、止血环酸(即氨甲环酸、凝血酸、抗血纤溶环酸)、6-氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。该类药物对严重大出血，如癌症引发的出血则无效，且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病,如遗传性凝血因子异常引起的血友病等。使用该类药物时剂量要准确合理,如过量应用会诱发血栓形成，甚至造成心肌梗死；肾功能不良者、进行泌尿科手术后出现血尿及有血栓形成倾向的患者应禁用或慎用此类药物。使用该类药物后可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、嗜睡等不良反应。
3、降低毛细血管通透性药：该类药直接作用于血管平滑肌,增强小动脉、小静脉和毛细血管收缩力，降低毛细血管通透性，从而产生止血效果，主要用于毛细血管出血，对凝血过程无明显影响。目前，临床上常用的该类药物主要有卡络磺钠（安络血）和脑垂体后叶素。卡络磺钠主要作用机制是增加毛细血管弹性,降低通透性,增加血管收缩力；促进凝血因子的活性,主要是促进凝血酶的活性和纤维蛋白原的溶解,进而使出血部位形成血栓而达到止血作用。临床上该药主要用于治疗小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出血等。另外，该药对痔疮引起的出血、产后出血、女性月经血量过多等也有很好的止血作用。脑垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药，可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、小静脉,减少内脏血流量,促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用。临床上主要将该药用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症，还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血症状。该药应缓慢静脉滴注本品。用药后,如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等不良反应，应立即停药。患有冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压及动脉硬化的患者应禁用此类药物。
4、凝血因子制剂：该类制剂含有各种凝血因子，常作为替代和补充疗法,防治因凝血因子不足所致的出血。该类药物包括:人凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物、凝血酶、人纤维蛋白原、重组因子Ⅶ激活物等。注意：凝血酶不同于血凝酶，凝血酶是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。凝血酶严禁注射给药，只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC。
5、其他外用止血药：该类药物包括可吸收创面的止血封固剂、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白药、止血粉8号、止血消炎贴等。
此外，H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂（均注射给药）虽不是止血药，但对治疗消化道溃疡、急性胃豁膜损伤、食管曲张、静脉破裂、胃癌及各种应激性溃疡所致出血，均有确切疗效，有效率达95％一100%，可作为治疗应激性溃疡及其他消化道溃疡所致出血的首选药物。其作用机理：理论上任何上消化道出血患者抑制胃酸分泌都有利于止血，因为血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，新形成的凝血块在pH＜4.0的胃液中会迅速被消化。
外科、ICU和麻醉科医师掌握这方面的生理、病理生理和药理学的基础知识非常重要，尽量避免“病急乱投药”，这不仅达不到止血效果，还会加重出血的程度。需强调的是，药物止血对于出血性疾病只是辅助性治疗措施之一。临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，有目的使用。目前由于不谙药物性能，认为止血药可用于一切创面渗血的人仍很多，实际上用药不当可适得其反。围手术期应用止血药物必须有明确的凝血功能障碍实验室依据或临床依据，不提倡围手术期长期应用止血药物，应用应遵循以下几点：
1、必须要有用药指征：除凝血功能障碍外，以下几项为应用止血药的适应证:①已知凝血因子缺乏,如血友病；②有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血慢，或者术前检查凝血指标延长1倍以上；③年老体虚,有手术病史或出血病史者，而无血栓性疾病史者；④饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者；⑤大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；⑥术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以应用止血药物；⑦出血800mL以上，经补液使血液稀释者。
对处于高凝状态的患者,围手术期一般不需应用止血药；对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术，用药的思路应该考虑预防血栓形成；术前多有房颤，甚至有些有脑梗死、血栓的患者，止血药的应用当属禁忌。围手术期是否应用止血药物应根据患者体质，病情，凝血功能，手术大小、部位，术中具体情况而行个体化处理。
2、提倡术前、术中用,术后原则上不用：预防术间出血,使手术野更加清晰,避免血肿产生等,都应在术前用药。防止术后出血最关键的是术中彻底止血。对于术前凝血功能正常的患者，只要不是术中失血太多，其术后凝血功能应该没有太大变化，甚至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放，会造成术后凝血机制更高。另外，围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成，手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓塞等。对于某些手术，如心脏病患者的手术，术后一般不需应用止血药，而要加用低分子肝素钙抗凝。而对于术后引流较多的手术一般用止血药效果不佳。因此，提倡术前、术中应用止血药，术后原则上不用药，在排除手术止血不彻底的因素后根据药物的药理性质，止血的作用机制，严格掌握适应证，合理使用止血药。
3、严格掌握止血药的剂量，避免因剂量不当带来不良事件：过量应用抗纤维蛋白溶解药会诱发下肢静脉、脑及肺部血栓形成,甚至造成心肌梗死。过量应用蛇毒血凝酶会导致止血作用降低。有学者认为,重型颅脑损伤的患者，尤其是手术治疗的患者,大多数在手术中或手术后不同程度地应用止血药，在一定程度上促进脑梗死形成，提示临床使用止血药时应加以考虑。
