胎漏、胎动不安3 怀孕3个月有胎动吗

胎漏、胎动不安

妊娠期阴道少量出血,时下时止,或淋漓不断,而无腰酸腹痛者,称为胎漏,亦称“胞漏”或“漏胎”。若妊娠期出现腰酸腹痛,小腹下坠,或阴道少量出血者,称为胎动不安。

在妊娠早、中期发生胎漏、胎动不安者,常为堕胎、小产之先兆,相当于现代医学之先兆流产;若在妊娠中、晚期发生胎漏,也可能为前置胎盘的表现。

孕后见阴道流血,在汉代《金匮要略。妇人妊娠病脉证并治》中即有“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者”的记载。隋代巢元方《诸病源候论》始有“妊娠漏胞”、“妊娠胎动”、“妊娠卒下血”诸候,认为“劳疫气力”、“触冒冷热”、“饮食不适”、“居处失宜”、“行动倒仆或从高坠下”等因素均可致之。提出“漏胞者……冲任气虚则胞内泄漏,不能制其经血故月水时下”的病机,并在

“妊娠胎动候”提出“其母有疾以动胎,治母则胎安;若其胎有不牢固致动以病母者,治胎则母瘥”的分治原则。宋代陈自明《妇人大全良方.妊娠门》有“胎动不安”和“妊娠胎漏下血”方论,归纳了外感、饮食起居、跌仆击触、七情失宜、脾气虚弱等病因,指出:“轻者转动不安,重者必致伤堕”。已认识到胎漏、胎动不安可发展为堕胎。明代《景岳全书.妇人规》提出“父气薄弱,胎有不能全受而血之漏者”,“或因脾肾气陷,命火不固而脱血”之说。并指出:“凡妊娠胎气不安者,证本非一,治亦不同。”说明安胎应辨证施治。同时还要分辨是否可安之胎:“妊娠胎气伤动者……气轻者转动不安或微见血,察其不甚,速宜安之……若腹痛血多,腰酸下坠,势有难留者.无如决津煎、五物煎助其血而落之,最为妥当。”说明胎堕难留者不宜继续安胎。清代《傅青主女科。妊娠跌损》谓:“妊妇有失足跌损,致伤胎元,……人只知是外伤之为病也,谁知有内伤之故乎104‘唯内之气血素亏,故略有闪挫,胎便不安.”张锡纯《医学衷中参西录》则指出:“胎在母腹,如果善吸其母之气化,自无下坠之虞.且男女生育,皆赖肾脏作强。”

(主要病机)

胎漏、胎动不安之机制,有母体冲任不固、父体精气薄弱、胎元不健等三方面。隋代《诸病源候论》已指出“其母有疾以动胎”和“胎有不牢固以病母”,即母体和胎元之病因病理观。明代《景岳全书.妇人规》则补充了“父气薄弱,胎有不能全受而血之漏”的病机。首先提出父精不足,以致胎元不固的机制。

母体冲任不固的原因有肾虚、气血虚弱、 血热、外伤、症瘕伤胎等。而父体精气薄弱或胎元不健者,则往往胎元难安而殒堕.

现代研究表明,导致自然流产的主要有胚胎因素、母体因素、免疫因素和损伤等几方面。

胚胎因素:染色体异常、遗传性疾病(如地中海贫血、G6PD缺乏等)、孕卵发育异常(如卵子或(和)精于缺陷、或孕期接触放射线、重金属与其他有毒物质等)、或胎盘异常。母体因素:全身性疾患、内分泌功能异常(如黄体功能不全、甲状腺功能异常、糖尿病等)、子宫形态异常、子宫发育不良、宫颈功能不全、盆腔感染(如蜕膜炎)、盆腔或官腔内占位性病变等。

免疫因素:母胎界面之封闭性抗体不足、自身免疫性抗体损伤(如抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗dsDNA或(和)ssDNA抗体等)、母儿血型不合、抗精于抗体也可能是导致流产的原因。

创伤: 外伤、手术刺激子宫,引起宫缩,也可引致流产。

自然流产的原因复杂,有些病例可能存在多方面的致病因素,如夫妇双方的因素;也有部分病例原因不明.需作全面和系统的检查,以明确病因.

(诊断与鉴别诊断]

1.诊断要点 主要根据病史及临床表现,对疑难和复杂病例,需进行辅助检查.应尽量早期诊断,动态观察,明确病因.

(1)病史:停经史。应了解妊娠前后是否接触放射线、重金属或有机苯,有无使用碍胎之中、西药,以往有无堕胎、小产病史,或人工流产、引产史,曾生育或早产、晚期流产者,应询问婴儿或胎儿有无畸形。

(2)临床表现:妊娠后阴道少量出血,时作时止或淋漓不断,无腰酸腹痛者,是诊断胎漏的主要依据。若妊娠后腰酸,小腹轻微疼痛,或腰腹下坠,或伴有阴道少量出血,则是诊断胎动不安的临床依据。

(3)妇科检查。在消毒条件下进行检查,观察阴道出血是否来自宫腔,排除宫颈糜烂、息肉之出血。属胎漏、胎动不安者,子宫口应闭合,羊膜囊无膨出、未破裂,子宫增大、柔软,大小与停经月份相符,无压痛。

(4)辅助检查:协助判断胚胎或胎儿未殒或已殒。早期妊娠者,首选妊娠试验,可作HCG定性或定量测定,有助判断胚胎滋养细.胞功能。B型超声显像则有助判断胚胎或胎儿是否在于宫内存活,以排除异位妊娠、胎死不下(过期流产)等情况.此外,有条件者,还应检查可能导致自然流产的原因,如致畸因素(包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等)、遗传因素(包括染色体、地中海贫血、G6PD缺乏症等)、免疫因素(1ilt型抗体、磷脂抗体、抗精于抗体、封闭性抗体等)。

2。鉴别诊断

(1)与异位妊娠、堕胎、小产、胎死不下、葡萄胎等病症相鉴别(表20-1)。

(2)与激经作鉴别:激经又称盛胎、垢胎、妊娠经来。特点是在妊娠早期仍按月经周期阴道少量出血,无其他不适,亦无损于胎儿,随胎儿渐大而血自止。

(3)与子宫颈出血的鉴别:宫颈糜烂、息肉均可有接触性出血,常发生于性交后。妊娠早期因宫颈较充血,无房事也可能有少量出血,通过妇科检查可作鉴别。

此外,还要与内、外科疾病所致的出血、腹痛相鉴别。

(因、证、辨、治]

胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤,胎元不固.证候有虚有实,虚者多因肾虚、气血虚弱,实者多因血热、血瘀,也有虚实夹杂者.临床以虚证或虚实夹杂者多见。

辨证主要根据症状与舌脉.其主要表现为阴道出血、小腹痛、腰痛和腰腹下坠。根据四大症状的轻重变化,结合必要的辅助检查,判断病情的进退、胎元的存亡和预后.一般而言,阴道出血量少,色淡,质稀者,多属虚证;色深红或紫暗,质稠者,多属实证.下血量少,腰腹痛和下坠感轻微,脉滑者,则胎元未殒,宜安胎;若下血量多,腹痛加重,腰痛如折,阵阵下坠者,则已发展为胎堕难留,安之无益;若反复阴道出血,色暗,小腹冷痛,早孕反应消失,脉由滑转涩者,则为胎死不下之兆,应作进一步检查。

胎漏、胎动不安的治疗,以固冲任安胎为总则。安胎之法,应随证随人,灵活运用。但要注意时时维护胎元,避免使用碍胎、动胎之品。由于肾为先天之本,胞络系于肾,故安胎之中,须注意顾护肾气,以固胎元。但若胎元不正(异位妊娠、葡萄胎)或胎元已殒者,则急需下胎以救母。

1.肾虚证

病因病机 肾为先天之本,肾虚则胎失所系。先天禀赋薄弱,肾气虚不能固摄冲任,或后天久病伤肾,或屡孕屡堕,或孕后房事不节,均足以损伤肾气.《女科经论.引女科集略》:“女子肾藏系于胎,是母之真气,子之所赖也。若肾气亏损,便不能固摄胎元”。《景岳全书.妇人规》还指出:“父气薄弱,胎有不能全受而血之漏者.”夫妇双方或一方肾虚,

主要症状

出血 少量,淡红暗红 量增多鲜红 量少或停止 少量淋漓或大 无或色暗如咖 点滴状褐色 不规则出血,少量或大或鲜红 出血 啡 出血

下腹痛 无或轻 加剧 消失 加剧或减轻 无 少腹隐痛,突发剧痛 不明显,或为胀痛排出组织物 无 无 全部(孕囊、绒 部分 无 无,或仅有蜕膜组织 无,或有葡萄状胎块毛、蜕膜)

妇科检查

宫颈 未扩张 扩张或已破膜 已闭 扩张或有组织 闭或松 口闭、摇举痛 松,或有葡萄状胎块堵物堵塞 塞

宫体大小 与孕周相符 与孕周相符 正常或略大 较孕周小 较孕周小 较孕周小或较正常略 与孕周不符,多大于孕大周

附件 (一) (一) (一) (一) (一) 可有小包块 可有囊肿,不痛辅助检查

妊娠试验 (+) (士) (一) (一) (一) (+) 强(+)

B超 有胎心胎动 可有胎动或弱 无 残留部分妊娠 胚囊变形无胎 官腔内无胚胎,宫外 有葡萄状胎块组织 心胎动 (多在附件)有包块或孕囊

均可导致胎元不固。

主要证候 妊娠期阴道少量出血,色淡黯,质清稀,或小腹下坠、隐痛,腰痛,膝软,头晕耳鸣,神疲纳差,夜尿频数,或曾屡次堕胎,眼眶黯黑或有面斑,舌淡或淡黯,苔白,脉沉细滑或尺弱.

辨证依据 先天肾气不足,屡孕屡堕,或房劳、久病伤肾之病史;孕后阴道下血淡黯、清稀,腰膝酸软,头晕耳鸣,夜尿频数;舌淡黯,脉沉尺弱。

治法 固肾安胎,佐以健脾益气。

方药 寿胎丸(《医学衷中参西录》菟丝子、桑寄生、续断、阿胶)合四君子汤(《太平惠民和剂局方》人参、白术、茯苓、炙甘草)。

当代名医罗元恺认为胎漏、胎动不安以肾虚证最为常见,而肾为先天之本,脾为后天之本,补肾必须佐以健脾,先天与后天并重,肾以系胎,脾以养胎,则胎元可固。以菟丝子和党参为君药,各用20~30g。

若阴道出血较明显,偏于寒者,加鹿角霜、艾叶;偏于热者,加地榆、旱莲草、仙鹤草;腰腹下坠较甚者,加黄芪、杜仲;腹痛明显者,加木香、砂仁;夜尿多,加覆盆子、金樱子、益智仁;大便秘结,加熟地、肉苁蓉;脾肾气虚,神疲气短者,另炖人参6一lOg以大补元气。

2.气血虚弱证

病因病机 气以载胎,血以养胎,母体素体虚弱,化源不足,或久病、失血,气血亏损,或孕后劳倦过度、饮食失调,以致脾胃虚弱,气血匮乏,则无以营养胎元.《景岳全书.妇人规》:“凡妊娠之数见堕胎者,必以气脉亏损而然,..….盖气虚而提摄不固,血虚则灌溉不周。”

主要证候 妊娠期阴道少量出血,色淡红,质清稀,或小腹空坠、隐痛,腰痛,面色无华,心悸气短,神疲纳差,肢软乏力,大便不实,舌淡胖,苔白,脉细滑。

辨证依据 素体脾虚或气血虚弱,或久病、失血史,或孕后劳倦、饮食所伤的病史;阴道下血量少,色淡红,质稀,心悸气短,纳差便漉;舌淡胖,脉细。

治法 补气养血,固肾安胎。

方药 胎元饮(《景岳全书》人参、白术、杜仲、甘草、熟地、白芍、陈皮、当归)去当归,加黄芪、阿胶。
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当归辛温,走而不守,有阴道下血者,宜去之。气虚为主,小腹下坠者,重用黄芪,或加升麻;血虚为主,头晕肢麻,加首乌、阿胶;腰痛明显,加续断、桑寄生;恶心纳少,加砂仁、麦芽;大便溏泄,去熟地,重用白术,加木香、砂仁。

3.血热证

病因病机 热扰冲任,可致胎元不固。孕后感受热邪,或七情化火,或过用温燥之品,或素体阳盛、阴虚,热从内生,扰动冲任、胎元,则迫血妄行,冲任不固。《景岳全书.妇人规>>云:“凡胎热者,血易动,血动者,胎不安。”

主要证候 妊娠期阴道少量出血,色鲜红或深红,质稠,或小腹坠胀、灼痛,腰痛,面赤心烦,口干咽燥,或五心烦热,尿黄便秘,舌红或边尖红,苔黄或少苔,脉弦滑数。

辨证依据 素体热盛,或孕后感受热邪,或七情所伤病史;阴道出血鲜红或深红,质稠,面赤,烦热,口干;舌红,苔黄,脉数。

治法 清热凉血,养血安胎

方药 保阴煎(见“月经过多”节)。

若阴虚内热者,去黄柏,加女贞子、旱莲草、山茱萸;肝郁化热,烦躁易怒,加栀子、丹皮、郁金;若因孕期感受热邪或暑邪,当以清热解表为主,用银翘散、清暑益气汤之类。

4.跌仆外伤

病因病机 妊娠期间跌仆闪挫,直接损伤冲任、胞脉,以致胎元不固。《诸病源候论》:“行动倒扑,或从高堕下,伤损胞络,致血下动胎。”

主要证候 妊娠期外伤,阴道少量出血,色鲜红,质稠,或小腹坠胀,腰痛,舌质常或略暗,脉滑无力。

辨证依据 孕期外伤史;有阴道出血或小腹坠胀,腰痛等胎元不固的表现;脉滑无力。

治法 益气养血,和血安胎。

方药 圣愈汤(见“痛经”节).

阴道出血明显者,去当归、川芎之辛温动血,加阿胶、艾叶等;腰痛加杜仲、续断、桑寄生,小腹痛加香附、木香,或白芍、甘草.

5.血瘀症瘕

病因病机 素有胞中瘀滞结块(包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢良性肿瘤、陈旧性宫外孕等),孕后瘀阻胞脉、胞络,影响胎元,以致胎元不固。

主要证候 妊娠期阴道少量出血,色暗红,质稠,或小腹拘急而痛,腰酸下坠,或有堕胎、小产病史,舌暗红或有瘀点,脉弦滑。

辅助检查可见盆腔包块或子宫肌瘤。

辨证依据 有症瘕病史;阴道出血,色暗,小腹痛,腰酸下坠;舌暗或有瘀点。

治法 调和气血,固冲安胎.

方药 当归芍药散或桂枝茯苓丸合寿胎丸。

(1)当归芍药散(见“盆腔炎”节)加三七、丹参、益母草、川断。

少腹胀痛,腰痛者,加柴胡、香附、木香;兼带下多,色黄者,加败酱草、茵陈;虚实夹杂,头晕气短,腰膝酸软者,加桑寄生、续断、黄芪、首乌;胞中结块,加龟板、鸡内金、橘核。

(2)桂枝茯苓丸(见“妊娠腹痛”节)。

阴道反复下血,色暗,或有宫腔积血,而胎儿存活者,可在严密观察下用之。中病即止,不宜过用.

(多种疗法]

1.效验方

(1)补肾固冲丸(罗元恺经验方):菟丝子、续断、阿胶、鹿角霜、巴戟、杜仲、当归、枸杞、党参、白术、砂仁、熟地、大枣。

功用:补肾健脾,益气养血。

适应证:肾脾两虚证。胎漏、胎动不安,或有堕胎史。用于孕前调理和孕后安胎。

(2)助孕3号方:菟丝子、桑寄生、续断、黄芪、党参、女贞子等。

功用:补肾健脾安胎。

适应证,肾脾两虚证。胎漏、胎动不安或滑胎。

(3)安胎合剂(何子淮经验方):苎麻根、党参、炙黄芪、焦白术、熟地炭等。

功用:益气血,补肝肾,止血安胎。

适应证:气血虚弱证。胎漏、胎动不安。

(4)化瘀安胎汤:炒蒲黄、炒五灵脂、白芍、黄芩、白术、丹参、桑寄生、续断、菟丝子、炙甘草。

功用:活血化瘀,固肾安胎。

适应证:瘀血内阻而致胎元不固.

2.中成药

(1)滋肾育胎丸:功用和适应证同“补肾固冲丸”。

(2)孕康口服液

功用:健脾固肾,养血安胎.

适应证:脾肾两虚之胎漏、胎动不安、滑胎。

3.食疗方

(1)阿胶鸡子黄汤:阿胶12g,鸡蛋2个,红糖适量。

(2)桑寄生红枣茶:桑寄生30g,鸡蛋2个,红枣15枚,红糖适量。

(3)杜仲核桃汤:杜仲30g,核桃肉30g,精肉或排骨适量.

(中西医应急处理)

胎漏、胎动不安未作及时治疗,或失治、误治,病情进一步发展,则可致胎元内殒,出现胎堕难留、堕胎或小产等变证。胎堕难留或堕胎、小产不全均可出现阴道大量出血,是妇产科较常见的急症.

1。胎堕难留(难免流产) 多由胎漏、胎动不安发展而来。阴道出血增多,如月经量,甚至超过月经量,腹痛加重,呈阵发性,阴道坠迫感,腰痛如折。应在消毒外阴和阴道后进行妇科检查,如宫颈口扩张,或在宫颈管见羊膜囊堵塞,子宫与停经月份相符或略小者,即可确诊。应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

2.堕胎、小产不全(不全流产) 阴道出血增加,并有部分妊娠物排出,伴下腹痛,流血不止,甚可致出血性休克。妇科检查可见宫颈口扩张,有组织物堵塞,宫腔出血,子宫小于停经月份。应尽快清除官腔内残留的组织物。清宫或缩宫剂的使用参照本章第四节。

(预防及护理]

1.预 防

(1)婚前检查:按我国婚姻法规定,三代以内有血缘关系者不得结婚。婚前要求男女双方作体检,可及时发现生殖器官发育异常、遗传性疾患、传染性疾患和其它慢性疾病,以减少导致胎元不正、堕胎、小产的因素.

(2)孕前调摄。我国计划生育的政策要求少生、优生、优育,提高人口素质。育龄夫妇在孕前应避免接触有害物质,如放射性物质、有机磷、重金属等,不宜酗酒或大量吸烟,避免影响胚胎的早期发育。夫妇一方或双方有生殖道炎症者应在孕前治疗.曾有自然流产史者,应检查流产原因,并避孕3—6个月.若有甲状腺功能异常,自身免疫性疾患,心、肾功能不全者应待病情改善后再怀孕.

(3)孕期保健;妊娠期间应节房事、慎起居、适劳逸、调饮食、和情志。

节房事 早期妊娠(第1—3个月)和晚期妊娠(第7—9个月)均不宜房事.若不知慎戒,则耗伤肾气,触动冲任、胞宫,以致胎元不固。《产孕集》谓:“怀孕之后,首忌交合,盖阴气动而外泄则分其养孕之力而扰其固孕之权.”

慎起居,适劳逸 孕期应避免跌仆闪挫,或负重劳顿.以免劳伤冲任,耗损气血,内伤胎元。

调饮食 孕后要饮食均衡,营养充足,以利养胎。勿用碍胎之品(包括中、西药物),也不宜过用辛燥、生冷之品,以免内生寒、热,影响胎元。’

和情志 孕期应保持情志舒畅,抑郁、忧思、恼怒、悲伤均可影响气机,使气血逆乱,胎失载养。

2.护 理

(1)胎漏、胎动不安患者应卧床休息,禁止房事,避免情绪紧张、焦虑,注意饮食调养。

(2)密切观察证候变化,定期进行有关的辅助检查,了解胚胎或胎儿发育情况。若阴道出血增多,或腹痛加重,为胎堕难留之兆,则需明确诊断,并作相应处理。

(疗效判断标准] [国家中医药管理局:中药新药临床研究指导原则(第三辑)]

1.临床痊愈 治疗后阴道出血停止,腰腹疼痛消失,子宫大小与孕周相符,B超检查胚胎发育正常,基础体温保持黄体期水平。

2.显 效 治疗后阴道出血停止,腰酸腹痛明显改善,子宫大小与孕周相符,B超检查胚胎发育正常.

3。有 效 治疗后阴道出血停止,腹胀痛、腰酸坠症状有所改善,子宫大小与孕周相符,B超检查胚胎发育正常.

4.无 效 经治疗后,出血、腹痛、腰酸痛同前或加重,甚至流产。

(现代研究报道]

中医采用天然药物防治自然流产具有明显的优势.中药治疗着重于整体调节,疗效显著,无明显毒副作用,安全、简便、价廉,临床应用广泛,已显示了良好的社会效益与经济效益。

1.临床研究和机制探讨 各地中医名家在中医药安胎方面多有其独到之处,临床研究的报道甚多,取法于补肾或补肾健脾者较众.罗元恺、哈荔田等认为肾不载胎、脾失摄养为发病之关键,治疗应以补肾滋肾为主,同时辅以健脾而调理气血,使肾与脾,先天与后天相互支持,相互促进,以巩固胎元。在药理研究方面,目前认为补肾健脾药的药理作用主要有:①含大量维生素E,具安胎作用;②强壮、镇静作用,抑制子宫平滑肌收缩;③内分泌调节作用,提高妊娠期孕激素及其受体的水平,④具有雌激素样活性,促进子宫生长发育;⑤改善免疫功能,促进封闭抗体形成。

2。中西医病因研究和治疗进展 胎漏、胎动不安或反复自然流产患者约有40%原因不明,许多与免疫因素有关,对免疫保护不足所致的自然流产,目前国内外多采用白细胞主动免疫治疗。认为母儿间的免疫识别能力异常,妊娠后母体未能产生足够的保护性抗体(封闭抗体),可导致自然流产.采用静脉输入或皮内注射配偶白细胞的方法,刺激母体产生适当的免疫反应,产生保护性抗体,则可维持妊娠.中医药补肾健脾治疗能提高机体的免疫应答反应,从而起到安胎作用.自身免疫性疾患(如系统性红斑狼疮、磷脂抗体综合征等)者,体内产生高滴度的自身抗体,妊娠后,自身抗体在胎盘血管内皮聚集,形成抗原抗体复合物,引起血栓素(TXA2)与前列环素(PGl2)比例失调,甚则导致血栓血管炎、胎盘梗塞,可引起流产、死胎。也可发生妊娠高血压综合征、胎盘早剥。目前,西医多采用抗凝治疗,使用肝素、阿司匹林之类。中医辨证多属血瘀,可用活血化瘀法治疗。

血型不合(包括ABO、Rh系统)引起的同种抗体也可对胎儿造成不良影响,导致晚期流产、胎儿或新生儿溶血症.在孕期定期检查血型抗体,使用活血、清热、利湿的中药,能降低抗体滴度,避免流产或胎儿、新生儿溶血症。

现代医家结合其临床经验,分型论治,遣方用药,体现了中医传统理法方药的完整性。通过检索、统计1983~1997年间公开发表的中医药治疗自然流产的临床报道,现代医家多从脾肾两虚论治,其次为气血亏虚和血热,部分则从血瘀立论,均有其临床意义。中医药治疗的作用环节和机制,尚有待进一步深入研究。

  

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