美国医改-10年汇编 美国新医改

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美国医改-2010年

（民主自由汇编）

美国医改是民意的胜利

2010-03-24 00:57:34

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美国当地时间3月21日晚10时47分，美国众议院经过近10个小时的讨论和投票，最终以219票对212票的微弱多数，通过了历史性的医改法案，只待奥巴马签字，即生效成为法律。

说它是历史性法案并不为过，美国人把17%的GDP用在医疗卫生上面，可仍然有近4700万人没有医保，这在发达国家中绝无仅有，20世纪60年代约翰逊担任总统时，美国就启动过全民医保议题，一直到克林顿担任总统时希拉里挂帅医改，均以失败而告终。

如果把这几十年来的美国医改做个对比就会发现，奥巴马所面临的状况其实并不好——金融危机余波未平，美国经济增长乏力，失业率居高不下；而约翰逊在建设“伟大的社会”口号下推动包括医改在内的一系列改革，时机正佳；克林顿执政时期是美国经济最红火的阶段，政府也财力雄厚，更有资本和实力推动改革。

因此，值得思考的一个话题是：奥巴马究竟凭借什么赢得了医改？

首先，这里面有一个不可忽视的技术因素，即民主党在众议院占据多数席位，这让法案的通过有了基本的条件。本次投票，共和党人无一支持改革，民主党人33人“叛变”，但终究因为两党实力对比的不均衡，医改法案得以涉险过关。

两党实力对比只是原因之一，既然有33人“叛变”，也可能有更多的议员选择和共和党人站在一起。奥巴马得以过关，更重要的原因在于民意。因为每个众议员都代表有自己的选区，他可以违背奥巴马意愿自由投票，但他一般不能违背自己选区选民的意志。

也就是说，奥巴马要取得议员的支持，不能命令他们如何如何，而是必须让他所在的选区的选民支持医保改革，即争取民意支持。而反对改革的各色人等，也会用自己的方式争取民意。

在美国推行医改阻力相当大，美国人的原则是一向不喜欢政府管得太多，保险业、医疗业组成的既得利益集团抓住这一点游说、反击，大造舆论，把医改前景描绘得一片黑暗，说医改后中产阶级的医疗水平严重下降，公共医疗机构效率低下，压制竞争降低服务水平，这些言辞都抓住了美国人怕政府插手太多的心理和对政府机构的不信任，一度颇有市场。

既得利益集团的优势在于，他们影响媒体的手段多样，能够利用“专家”或从业者的身份现身说法，摆出一副为公众利益考虑的样子反对改革，实际上却是为了一己私利，一般人难以分清是非曲直。

奥巴马可以有两个选择：第一，凭借本党的优势，笼络住党内力量，再拉几个共和党人过来，内部协商解决，做一个向医疗保险业全面妥协的大杂烩方案；第二，把被既得利益集团拉过去的民意，给拉回来，让医改有广泛的民意基础，最大限度的减少妥协，保证改革的力度。

奥巴马选择了后者。他把普通百姓、医疗卫生机构人员、保险业人士请进白宫，宣扬医改方案；他到费城，到匹兹堡，到加州，发表演讲，向民众诉说医保给美国带来的好处，给美国人民带来的好处。他的演讲简洁、明快、通俗易懂，通过视频、微博传播，争取到了民意的支持。

可以这样打个比喻，既得利益集团在医保改革和民众之间，树立起了一道厚厚的屏蔽墙，让民众看不清改革到底是什么样子，而奥巴马政府所做的，就是有效地传递了改革的信息，绕开这道既得利益者的墙，实现了和民众的直接沟通。

有了民众的理解和支持，改革者便有了触动既得利益者的原始力量，而民意对医疗保险业以及相关政客的压力，也使得他们不敢太肆意妄为，更重要的是，这争取到了那些举棋不定的左右摇摆者。在美国，铁杆共和党和铁杆民主党的观念是难以撼动的，正是这些受民意影响的中间分子，决定了一些关键事务的走向。

反观约翰逊时期，总统和民众的沟通渠道远没有今天畅通，医改也未成为全民热点；克林顿时期，总统派“夫人”出马负责此事，把改革局限在内部的修修补补，也没有广泛的社会参与，因此断难撼动既得利益者。而奥巴马呢，为没有医保的“弱势群体”做事，既得利益者发动阻击，他通过沟通取得了社会中间阶层的支持，从而赢得改革。

如此看，表面上是奥巴马是医保的胜利者，但实际上他背后的民意才是真正的胜利者。

这说明民众的力量不可忽视，民意是一股无形的支持，如果当政者有决心推动有利于大部分民众的改革，并且善于解释、沟通，让民众理解改革的途径和目的，从而取得民意的支持，便有足够的力量对付那些貌似强大的既得利益集团。

奥巴马最后一次公开呼吁支持医改

2010/03/19 @ 10:01pm EDT

　　奥巴马呼吁支持医改法案。

3月20日消息 在美国医改法案即将投票前夕，美国总统奥巴马周五强烈呼吁议员们支持这一法案。他还到距离白宫几公里的维吉尼亚郊区，为呼吁支持而进行公开演讲。

医改对美国意义非凡，为了推动这一法案顺利通过，奥巴马甚至推迟原定访问印尼和澳大利亚的日程。

据海外媒体报道，在当天的演讲中，奥巴马形容经过一个世纪的斗争，对医改法案的辩论正进入最后阶段。他说这是事关美国是什么样的国家的问题，而不仅仅是昂贵的医疗保险价格问题。他说，“最后剩下的唯一一个问题是：我们要让让特殊利益群体再次得胜吗？还是我们将使这次投票成为美国人民的胜利？”

众议院将进行投票的这项议案将在10年间耗资9400亿美元。一些在财政方面持保守态度的民主党人因此对这一议案摇摆不定。但国会预算办公室说，由于在有些方面的节省，该议案能够将美国联邦赤字降低1380亿美元。

在奥巴马发表讲话前，众议院议长佩洛西在国会山前对记者表达了她的信心。她说，国会离为美国人民创造历史的日子又近了一天，她说: “让保险公司负起责任，让中产阶级能够负担得起，让更多更多的人能够得到医疗保险。”

共和党人坚持认为，该法案将导致联邦政府控制健保系统，带来更高的成本、赤字和债务，他们还严厉指责民主党人的计划，就是另外搭配一个有所不同的议案，在不经过投票的情况下通过参议院的版本。

众议院少数党领袖博纳说:“我知道总统在努力推销这份议案。他告诉民主党议员们说他的总统生涯将与此紧密相关。但是这次投票并不是为了保住一个总统任期，或是挽救一名政界人士，这关系到为美国人民做出正确的选择。”

民主党为了避免共和党在此后的参议院投票中阻止这份修改后的议案，采用了一种只要求简单多数的51票即可获得通过的程序。共和党对此强烈反对。

目前，奥巴马正在与民主党议员通话，敦促他们为该议案投赞成票。同时民主党领袖们也在尽力争取通过议案所需的216张赞成票。一些民主党党内人士仍然对该立法的长期费用表示担忧。另外一些民主党人士坚持认为，该议案中的条文不足以确保继续禁止联邦资金用于堕胎。

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奥巴马撂下外交主攻医改 若通过将创历史(组图)

2010-03-20 09:04来源:新京报我说两句(加入讨论)



3月19日,在美国弗吉尼亚州费尔法克斯的乔治·梅森大学,美国总统奥巴马就医疗改革发表演讲。



3月19日,在美国弗吉尼亚州费尔法克斯的乔治·梅森大学,美国总统奥巴马就医疗改革发表演讲。



3月19日,在美国弗吉尼亚州费尔法克斯的乔治·梅森大学,美国总统奥巴马就医疗改革发表演讲。

●在历经一年的立法波折后,奥巴马力推的“全民医保改革”案即将在国会面临最后的表决。

●美政府推动的历史性的“医保改革”将给美国3200万无医保者解决看病难问题,使得医保几乎覆盖全体美国人。

●为推行全民医保,美国中产阶级将获得税收减免,针对贫困群体的医保救助计划也将扩大。

综合新华社电美国总统奥巴马18日决定,将原定于本月对印度尼西亚和澳大利亚的访问推迟至今年6月进行,以便自己能留在国内全力推动医疗改革法案在国会获得通过。该医改法案将使全美医保覆盖率升至95%左右。

众议院即将表决最终案

白宫发言人吉布斯说,奥巴马对推迟访问印尼和澳大利亚感到失望和遗憾,但是他已经告诉这些国家的领导人,医改法案至关重要。吉布斯说:“总统认为,他现在应该呆在华盛顿把这件事完成。”奥巴马此前已将访问日期从18日推迟到了21日。

美国国会众议院民主党领导人18日公布最终版本的医疗保险改革法案,并计划21日安排众议院举行投票。众议院议长佩洛西和众议院多数党(民主党)领袖霍耶当天在国会公布这一法案。

将创造历史的医疗改革

佩洛西说,这一法案代表进步,一旦通过,将创造历史。霍耶说,他相信,众议院能在21日通过这一法案。

当天公布的最终版本法案实际上分为两个部分,分别为参议院去年12月通过的医改法案和国会民主党人旨在修正参议院法案部分内容的“预算协调”法案。由于民主党方面承诺在投票前给予国会议员及民众72小时时间评估法案内容,众议院最早要到21日才能就此举行投票。

同一天,美国国会预算局也公布了最终版本的医改法案预算评估结果,从而为国会众议院在本周末就该法案进行投票创造条件。

　　

白领得减税穷人得救助

国会 预算局说,该法案在生效后的第一个10年内有望使美国政府预算赤字减少1380亿美元,在第二个10年内减少约1.2万亿美元。同时,法案在生效后第一个 10年内将耗资9400亿美元。国会预算局说,通过向中产阶级提供税收减免及扩大针对低收入群体的医疗保险救助计划覆盖范围,医改法案将使目前3200万 没有医疗保险的美国人获保,从而使全美医保覆盖率升至95%左右。

今年1月份,民主党人失去参议院“绝对多数”席位后,奥巴马医改计划陷入 僵局。尽管民主党人依然保持参议院简单多数地位,但已不再具备可防止共和党人采用阻碍议事程序的60票多数。

不过,民主党人并未就此放弃, 希望通过“预算协调”这一特殊立法程序使医改法案获得通过。在这一程序下,只要得到简单多数、即51票支持就能使法案在参议院通过。

舆论

美 国媒体激辩“改革成本”

就改革带来的财政赤字问题展开论战,《纽约时报》呼吁妥协

面临提案者的沮丧、反对者的质疑,各方应该 摒弃分歧,都应具有妥协的意愿和良好的态度,毕竟美国确实需要一个全面的医疗改革。

最终版本的“医保案”终于出炉,美国各大媒体18日对此 展开论战,医疗改革的成本问题为焦点之一。

《纽约时报》发表社论,表达了对医疗改革的支持,同时希望两党摒弃分歧共同协作通过最终医改案。 社论称,对参议院版本的温和修改是可以理解的,那些在国会中试图抵制“医改案”的一些自由派人士应该意识到,这是目前在经济衰退中,可能获得通过,并带来 最大利益的“医保案”。一些对财政预算斤斤计较的鹰派也必须认识到,这个“医保案”也可比其他选择更能在最近几年持续减少财政赤字。

但《华 盛顿邮报》则对“医改案”减少赤字的说法持保留态度。该报称:“预算办公室长达25页的报告预计今后10年,将减少1380亿赤字……但他们的工作更多的 是艺术性,而不是科学性的。”该报认为,很多专家都对这个数字表达了不同的看法,因此不能肯定地说“医改案”会减少财政赤字。

《华尔街日 报》也发出疑问:“这个医改案要花这么多钱,怎么减少赤字呢?”该报还引述共和党议员的说法,对“医改案”可以创造更多就业岗位提出了质疑,这些议员认 为,“医改案”对私营保险公司的限制等将会削减就业机会,并降低工人工资。

但《纽约时报》提醒民众,面临提案者的沮丧、反对者的质疑等,各 方应该摒弃分歧,“都应具有妥协的意愿和良好的态度,毕竟美国确实需要一个全面的医疗改革。”(张乐)

奥巴马上任后,大刀阔斧地开始推动医 疗改革,立法进程一波三折。

医保改革命运多舛

2009年3月

奥巴马在白宫召开“医改论坛”,邀请各界人士共商 改革,并希望国会能在2009年末通过医改法案。为避免重蹈克林顿时期白宫主导医改惨遭失败的覆辙,奥巴马选择让国会起草法案。

2009年 8月

医改草案依然“难产”,原因是它遭共和党强烈反对。保守派和私人医保企业拒绝接受“公共医疗保险”的主张,称其为政府过多干预,会遏制 竞争。为此,奥巴马在多个城镇召开类似竞选拉票的“市政厅会议”,试图打消反对派对“大政府”的疑虑。

2009年11月

美 国国会众议院以微弱优势通过众议院版本医疗改革法案,奥巴马的医疗改革计划向前迈进重要一步。

2009年12月

美国国会参议 院通过了参议院版本的医改法案,作为对反对派议员的妥协,其中删去了奥巴马最初主张的“公共医保”计划。在参议院通过医改法案之后,国会两院将展开磋商, 形成统一文本。

2010年1月

医疗改革横生枝节,民主党人在马萨诸塞州参议员补选中的意外落败,这使得共和党议员可凭借60 票多数阻碍有关医改的议事程序。2月25日,奥巴马在白宫主持召开医改主题两党峰会,由于分歧巨大,7个小时辩论无果而终。

2010年3月

民 主党公布最终版本医改法案,并再次付诸国会表决。目前,参议院和众议院的共和党议员均反对这项医改方案,因此,医改案能否最终通过,将取决于民主党议员是 否团结一心。

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美参议院通过奥巴马医改案 全民医保实现在即 (12-25)

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众议院将通过医改法案-众院民主党领袖Hoyer

作者：李哲君

【财 经日报 3月19日 综合电】众 议院民主党领袖Steny Hoyer周五表示，民主党将在周日的投票中获得足够的支持通过医保改革法案。

在结束与众院民主党同伴的晨间会议后，他告诉记者：“我们将会得到(足够的)投 票。”

众院民主党计票官Jim Clyburn表示，“我已经感到很确定了，投票将在周日下午2点(东部时间)以后某个时间开始，法案也将会通过。”

医改立法若要在众 议院通过，至少必须获得216张投票。

国会预算办公室分 析师周四称，根据最新的法案，未来十年联邦赤字将会下 降，同时医保覆盖范围也将大幅增加。这使得众 议院通过该立法的可能性大大增加。

无党派性质的国会预算办公室估计，最新的法案将在未来10年中削减9400亿美 元的开支，并将医保范围扩大至3200万美国人，同期赤字还将减少1380亿美 元。

总统奥巴马周四再次推迟了访问印尼和澳大利亚的时间表，为医改立法的通过赢取更多的 支持。今天他将在弗吉尼亚就医改发表演讲。

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众院民主党公佈最终版本医改法案

2010/03/18 @ 04:28pm EDT

作者：王丰丰 杜静

3 月18日 综合电

国会众 议院民主党领导人周四公佈最终版本的医 疗保险改革法案，并计划周日安排众 议院举行投票。

众 议院议长佩洛西和众院多数党（民主党）领袖霍耶当天在国会公佈这一法案。佩洛西说，这一法案代表进步，一旦通过，将创造历史。霍耶说，他相信，众 议院能在２１日通过这一法案。

当天公佈的最终版本法案实际上分为两个部分，分别为参议院去年１２月通过的医改法案 和国会民主党人旨在修正参院法案部分内容的“预算协调”法案。

根据国会预算办公室当天公佈的评估结果，如果获得通过，这份最终版本法案将在１０年 内耗资９４００亿美 元，它在生效後的第一个１０年内有望使美国政府预算赤字减少大约１３８０亿美 元，在第二个１０年内减少约１．２万亿美 元。

由于民主党方面承诺在投票前给予国会议员及民众７２小时时间评估法案内容，众议院最 早要到２１日才能就此举行投票。总统奥巴马１８日决定再次推迟对印度尼西亚和澳大利亚的访问，以便留在国 内全力推动医改法案在国会获得通过。

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美国最新医保法案将在未来10年减少1300亿美元赤字

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2010/03/18 @ 10:48am EDT

作者：胡东

【财 经日报 3月18日 综合电】民主党助理官员周四援引一份国会预算办公室(CBO)的报告称，医 疗保险改革法案的最新版本将在未来10年中耗费9400亿美 元，并将保险覆盖范围扩展至3200万美国人。

该法案及CBO的预算分 析报告将在周四晚些时候正式公布，为最快将在本周末举行的决定性投票铺平道路。

华尔街日报援引两名民主党官员的话称，CBO预计将会宣布，最新法案在头十年会减少 1300亿美 元的赤字，在第二个十年中会再减少1.2万亿美 元的赤字。

CBO的预算分 析将给予民主党人必要的证据，说服意见不定的议员们支持这项法案。此前有许多议员表示，将会等到CBO的报告出炉后才会做决定。

这份最新的法案的初稿由总统奥 巴马亲自提出，当时白宫估计这份法案将在10年中耗资9500亿美元。

去年12月24日由参议院通过的医改法案和11月7日众 议院通过的版本在未来10年中分别将耗资8710亿美元和1.06万亿美元。

截至周四早晨，众 议院距离需要通过该项法案的216票还差10票。一些中间派的民主党人计划将在进一步研究该法案后再宣布是否支持，而他们的决定会在这项立法中。

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为什么美国医改也这么难？——美国医改的前世今生

李玲 北京大学经济学教授

美国总统奥巴马上任以来，一直在为其医改新政奔走呼号，最近几个月来，关于医改的报道和讨论也充斥着美国各大媒体。

分析美国的医改，对中国医改有特殊的意义。中国的很多改革，无论是经济、社会还是文化领域改革，都或多或少跟在美国后面。很多官员和学者，都言必称 美国经验。然而，似乎只有医疗是个反例。美国的医疗体制给我们提供的教训多于经验，我国新医改的进程反而走在了美国前面。

美国医疗体制存在的问题，是其社会经济诸多方面的因素综合导致的。既然我国很多改革都“以美为师”，那么美国医疗领域所出现的问题，也许也是我们必 须提前进行思考，防患于未然的。

一、美国为什么要医改？

美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出：

首先，美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但 是美国也是发达国家和大国中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。美国目前还有5000万人口没有医疗保险，依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与 高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。

其次，美国的昂贵的医疗费用使得有商业保险或者享有老年医疗保险和穷人医疗保险的患者也承担不起，因为即使有保险，个人也还要支付一定的比例。正如 我们前面文章中所分析的，有了保险之后，会推高医疗费用。随着医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，总之会使患者 负担更重。美国的媒体称之为医疗费用的螺旋式上升。奥巴马以他母亲为例，很多患者即使有保险，但在生命的最后时期，整天担心保险公司会以各种理由拒付，更 担心很多医疗项目报销不了而支付不起。

低效率问题主要体现于医生和医疗机构层面。当前，美国的医生花费了大量的时间和精力于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼的事务。而现行医保偿付体制 的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心，则倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。

更为严峻的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的掣肘。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险 和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。美国的医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是 损害美国企业竞争力的元凶之一。其实在此次金融危机之前，福特、通用汽车等美国大企业就已经因为医疗保险负担而难以为继。所以，奥巴马呼吁美国的医疗体制 再不改革，将拖垮整个美国；因此奥巴马将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础，由此可见奥巴马政府对于医改的重视程度和对改革持有 的战略高度。

二、美国医改要改什么？

建立全民医疗保障体系，是美国人的一个梦，尤其是美国民主党近一个世纪以来的梦想，也是很多美国经济学家和卫生学家所致力推动的。奥巴马的上台以及 当前所面临的严峻的经济危机，似乎给了美国一个极好的改革机会。

于是，奥巴马推出了他的医改方案，其宏伟目标同样是两个——“广覆盖”和“低成本”：为美国全民提供“可以负担得起”的医疗保险——广覆盖，不仅要 扩大保险所覆盖的人群，而且要扩大保险所覆盖的医疗内容，同时，通过信息化等手段控制美国整体医疗系统螺旋式上升的成本——低成本。奥巴马指出，改革将要 建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就 业岗位，增加实际工资，并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。一些医改的具体内容如：

** 政府应该严格管制商业保险公司的行为。应该规定保险公司不能“撇脂”，也就是必须接受所有申请者，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费。 而且应该防止保险公司缩小报销的项目，规定保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”(MINImum package of benefits)；

** 联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，而对于低收入者，应该有穷人医疗保险的适合人群；

** 政府应该压缩老人医疗保险支付给医院和其他医疗服务提供者的巨额费用，应该进行支付方式改革，以按价值付费方式(pay for value)代替传统的按服务项目和服务数量付费方式等。

三、美国为什么不办公立医院体制？

我们前面四篇文章的分析得出：仅仅实现全民医保只能解决一半问题，通过合适的医疗服务体系控制医疗成本才是长期更具挑战的任务，而公立医院作为合适 的医疗服务体系的主力是现实的需要，也是历史的选择。那么，也许有人要问：为什么美国不做公立医院体制呢？

确实有这样的建议，是去年的诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼提出的。Paul Krugman和Robin Wells在《The New York Review of Books》2006年的3月号上发表了题为“The Health Care Crisis and What to Do About It”的文章。文章分析认为，由于美国保险是主要是由私人保险机构提供，美国的医疗服务主要是由私人医院提供，增加了成本但是没有增加价值，美国的医疗体 系缺乏效率，为什么市场机制的作用发挥的最淋漓尽致的体系反而被认为没有效率呢？作者首先拿美国和加拿大、法国进行比较，说明公共医疗保险(public health insurance)比私人医疗保险更有效。统一的支付方(single payer)更容易控制医疗费用。作者接着拿美国国内的退伍军人的医疗保障方式进行分析，说明政府直接提供医疗服务更能有效的控制医疗费用。

从分析的逻辑和证据来看，结论已经非常明确了——分割的体系不如统一的体系，私人医疗保险不如政府医疗保险，政府医疗保险体制不如公立医院体制。

这种说法如果在中国，估计会被扣上“缺乏经济学常识”的帽子。但是，克鲁格曼毕竟是经济学诺奖得主，总不好说人家没有经济学常识了吧。经济学是一门 研究现实世界的学问，要以经验事实来说事，要灵活应用，不能把书本上学到的一些假设和概念当成圭臬。

但是，美国为什么没有演化出公立医院体系呢？克鲁格曼提到的两个重要原因，一是因为政府面临很多利益集团，尤其是保险、制药公司和医师协会的左右； 二是因为美国受自由市场意识形态的影响。下文将分析到，事实上，这两个原因是美国医改长期以来举步维艰的源头。除此之外，美国一直没有建立公立医院的机 会。从历史上看，首先建立公立医院的苏联、英国等国家，是在革命或者世界大战之后，百废待兴的基础上建立起来的，公立医院具有相当的重塑国家形象和人民精 神的政治职能。

四、美国医改为什么那么难？——美国医改的前世今生

虽然美国的医改似乎找准了一个极好的时机，但是，真正的推进还困难重重，争论还在继续，从6月至今，奥巴马已经在很多场合为其医改新政游说和辩论。 而争论的焦点集中在两个：1、这个庞大的医改计划所需的费用；2、这一计划将建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群。

美国国会预算办公室最早估计这次医改计划要耗资1万亿美元，这不免触动着经济危机中广大纳税人的神经，引起了极大的阻力。因为这意味着雇主将支付更 多的保费或者税收的增加。后来计划进行调整，瘦身到2000亿美元，但是，共和党和美国医疗协会的反对者们依然并不买单。

表面上看，争论的是关于这个计划的经济可行性。“广覆盖、低成本”，以中国的古话，就是又要马儿跑，又要马儿不吃草，难免让人捏一把汗。但是，还是 克鲁格曼，却对奥巴马充满信心，“要么就不做，要么就会两样同时成功”。更大的分歧在于奥巴马的全民医保，将通过建立一个政府运行的医疗保险项目的方式推 行，因为这触动了美国“自由市场”的价值理念，也触动了特殊的利益集团，尤其是保险业的利益。而这些将是美国医改推动致命的阻力，而且这也不是当前才有的 阻力，我们且来回顾一下美国医改的艰难历程。

一个最发达的国家花费了最贵的医疗费用却是唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家，每每与来自美国的专家开会，他们总是引此为耻。2006年，我 国政府组织制订医改总体方案，大幅度增加投入、提高医保覆盖面，我把这样的消息告诉美国的卫生经济学家时，他们通常会瞪圆眼睛，用一种赞叹而羡慕的口气 说，“哎呀，美国做不了这样的事情啊”！

是美国政府不想做么？非也。从1930年代开始，多少届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，可是至今为止，结果无不是血淋淋的失败。

是美国人民不想要么？非也。否则绝对无法解释从罗斯福、杜鲁门，肯尼迪，到克林顿、希拉里、奥巴马，都把医疗保障作为竞选演讲中的亮点。

那么，究竟是什么强大的力量，阻止了美国医疗保障制度的建设进程呢？一是意识形态，二是特殊利益集团。

(一)意识形态

美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般 的恐惧，这从两个历史细节可见一斑。

远在1935年1月17日，罗斯福总统首次在国会提出了实行由政府筹资的全民健康保险，会场上出现了经典的一幕，一个来自美国医疗协会的议员举着 《共产党宣言》站起身来喊道：“主席先生，这些内容都是从共产党宣言第18页抄过来的，我有原稿”。另一个例子是，1993年克林顿一上台，便大刀阔斧地 推行全民健保计划。感到自身既得利益岌岌可危的美国医生协会，雇佣了包括前总统里根在内的一批演员，在全国巡回表演，他们拿着苏联的镰刀斧头旗，播放着斯 大林检阅苏军的录像，告诉美国老百姓：如果让政府掌握医疗，美国就会从“自由世界”变成这个样子！

当然，美国并非没有明白的人，克鲁格曼就是一个。他在专栏中说到，“没有任何政府管制就能成功的医疗市场，在过去从未有过，在将来也永远不会有。” 而那些整日鼓吹全民医疗就是“计划经济”、“社会主义”的新自由主义原教旨主义者，恰恰是不懂得医疗体制的基本常识的，他们信奉的是，凡是国家要管的，就 是邪恶的。今日美国糟糕的医疗体系，正是在这种思潮推波助澜下不断强化的。

美国当前的医改计划，仍然面对这样的挑战，还是要面对“把政府之手拿开”(keep your government hands off my Medicare)的呵斥，然而克鲁格曼指出了他们的“无知”，如果没有政府之手，那么他们连现在的医疗保障都不会有，因为即使美国还没有开始新改革，但 雇主支付的商业医疗保险是政府强制才得以保证的，更何况老年医疗保险、穷人医疗保险是政府举办的。

这样的“无知”，同样在中国存在。例如，在我国医改的争论中，在2006年之前，“市场主导论”者的观点，是筹资和服务提供都不需要政府干预，既不 要“全民医保”，更不要“全民医疗”了；而2006年，当国家明确政府主导之后，“市场主导论”者居然一方面支持“全民医保”，另一方面继续高喊市场化方 向，殊不知，做“全民医保”，就一定是政府主导的，否则怎么做得成？

(二)特殊利益集团

比意识形态的作用更加巨大、更加现实的，是特殊利益集团。每个社会群体都可以有自己的正当利益，这不叫做“特殊利益集团”，所谓“特殊利益集团”， 是指占人口比例极小、但是对政策的影响力远远大于其占人口规模的集团，利用其政策影响力，极力维护有利于自己而有违于社会福利的政策。

哪些利益集团反对医改呢？那就要看看，医改损害了哪些集团的利益。美国医改要实现“低成本、广覆盖”，受到损害的利益集团主要有三个：

一是商业保险公司，因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和 调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘；

二是药品企业，要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小；

三是医生协会，与我国对医生的劳务报酬过低不同，美国医生是最体面的职业，医生协会也担心医改损害医生的利益。

纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、药品企业和医师协会作祟的结果。它们出于维护既得利益，组成强大的院外游说集团，通过国会和 政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。

杜鲁门任职期间，四次向国会发表关于建立全民医疗体系的演讲，号召为美国提供“人人都能负担”的医疗，这激起了美国医生群体的激烈反抗，他们宣称， 杜鲁门的计划是彻底的“社会主义化”，美国医疗协会在1948年12月的《美国医学协会杂志》发表措辞强硬的社论：“全民健康保险……体现了一切政治控制 的罪恶，违背了美国的传统，是走向全面国家社会主义的危险信号。美国医学协会坚决拒绝这样的计划。”在泛政治化的浪潮下，杜鲁门的改革计划最终不了了之。 美国医疗协会却底气越来越足，一次次阻挡建立全民医疗保险体系。

约翰逊任期内，致力于改善民生，被美国人称为“卫生和教育总统”，但他依然没有战胜美国医疗协会和中小企业主的利益团体，建成全国统一的医疗保障体 系。而只是建立了一个折中的老年和穷人医疗保险。这种分割的体系，对美国人造成了很不好的激励，许多在年轻时看不起病的人，只好等到65之后再去享受医 保，有研究表明这会导致“小病拖成大病”。

90年代初期，美国依然有近4000万在65岁以下的居民没有任何形式的医疗保险，而美国的全国卫生费用则以几何速度上涨，1992年即占全美 GDP的14%之多，个人平均医疗费用大大超出其他OECD国家，甚至达到原西德的2倍、英国的3倍。

1993年，克林顿成功上台的重要筹码之一，便在于其在竞选中向全美选民所承诺的，为所有美国人提供真正意义的健康保险。1993年2月17日，克 林顿在上任伊始发表国情咨文，计划在四年内由政府投入1750亿美元，为美国当时尚没有任何医疗保险的3700万人提供政府医疗保险，并向医疗领域引入 “有管理的竞争”，加强对成本的控制。然而，改革依然从开始之初，就受到共和党和利益集团的强烈反对。希拉里一上任主管医改，克林顿政府便遭到来自保险业 组织的指控。而他们更有分量的攻击方式，则是指责政府全民医疗保险将导致的巨大财政压力——与今天对于奥巴马医改的批评如出一辙。1993年9月22日， 克林顿正式向国会发表演讲，提出控制医疗成本。不论是医生、保险业主还是雇主，都极不情愿为这样的计划买单。改革计划出台之后短短数月，美国医疗协会、保 险公司和小企业主联盟等机构花费了数亿美元进行宣传，攻击希拉里的“大政府、高税收”是彻底“违背了美国中产阶级的道德观”。到了1994年夏季，共和党 的攻击和利益集团的嘈杂达到白热化，并大大催生了选民对医疗改革可能带来的税收负担的担忧，让克林顿和希拉里的努力不得不付之东流。

历史是不断重复的，当下奥巴马同样面临着诸多前任们类似的难题。不过，经济危机的出现，似乎为美国医改提供了更多的动力。不过，要真正在意识形态上 被大家接受，与特殊利益集团达成妥协，奥巴马政府还有很长的路要走。美国著名的卫生经济学家、哈佛大学David Culter教授就表示了他很大的担忧。如果奥巴马和他的前任们一样，不得不做出巨大的妥协，那美国的全民医疗保障的梦还只能继续。但如果奥巴马能够一举 建立覆盖全美国的医疗保障制度，那他将成为美国历史上划时代的人物。

说完美国医改的现实和历史，我们既要庆幸，又要警醒。阻挠美国医改推进的那些因素，同样有可能破坏我们的医改事业。读一读在我国医改中的争论，常常 会感觉到，许多说辞和美国国会那些利益集团的掮客们多么的一致。殷鉴未远，能否真正吸取美国人的教训，对我们还是艰巨的考验！

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美国会众议院今 日将表决奥巴马医改法

http://www.sina.com.cn2010年03月21日03:26新京报

唯一的问题在于：我们是打算让特殊利益群体再次获胜，还是打算让这次投票成为美国民众的胜利？如果投票失败……保险业界将继续猖獗。

——奥巴马

美国总统奥巴马19日发表演讲，呼吁美国国会众议院21日通过医疗保险改革法案。在多名民主党重量级人物动员下，一些先前反对医改法案的民主党 人眼下转而支持奥巴马。

挽起袖子演讲“拉票”

美国众议院民主党领导人18日公布最终版本医改法案，众议院定于21日对法案投票表决。

奥巴马19日在弗吉尼亚州费尔法克斯市乔治·梅森大学发表时长20分钟的演讲，为推动众议院通过医改法案争取公众支持。

演讲时，奥巴马脱掉夹克外套，将袖子挽起，呼吁众议员们放弃争吵、抓住机遇、创造历史。“这场争论不仅关系到医保成本，还关系到我们的国家形 象，关系到我们能否应对时代挑战、是否还有勇气给每一名公民一个机会。”

美联社报道，这是奥巴马两周内第四次、也是投票前最后一次在华盛顿以外为医改“拉票”。

“我知道这是一次艰难的投票。”奥巴马说，“我们将在这个周末做出一些历史性的事情，我们将革新美国医疗体系。”

众议长就像“捕猎者”

民主党眼下尚未在众议院确保通过医改法案所必需的216票，那些立场“摇摆”的众议员成为民主党领导人的重点游说对象。

按照白宫说法，奥巴马和众议院议长南希·佩洛西均加入“游说”行动。奥巴马为此推迟出访印度尼西亚和澳大利亚，自15日以来已游说至少36名众 议员。

民主党众议员史蒂夫·科恩说，佩洛西如“捕猎者”一般，寻找那些犹豫不定的众议员。

根据美国国会预算局18日公布的最终版本医改法案评估结果，如果医改法案获得通过，美国政府赤字有望在法案生效的第一个10年内减少1380亿 美元，在接下来10年内减少大约1.2万亿美元。

刘一楠(新华社专稿)

■ 分析

民主党命运“在此一举”

路透社分析，一些先前未打算支持医改法案的民主党人意识到，如果医改法案遭众议院否决，可能导致奥巴马今后难以推动任何重要立法。

这些民主党人认为，共和党对奥巴马的大部分提案一概否定，虽然民主党在参众两院均占据多数席位，但如果民主党内部产生分歧，那么奥巴马今后的执 政思路可能沦为空谈。

美国国会中期选举定于今年11月举行，届时将改选全部众议员、三分之一参议员、部分州长及州议员。美国历史上，执政党常在中期选举遭遇“滑铁 卢”，致使总统成为“跛脚鸭”。

美国智库“第三条道路”医疗与财政高级研究员戴维·肯德尔认为，如果医改法案获得通过，那么对中期选举产生何种影响将取决于医改实施情况及民众 反应。倘若医改法案遭众议院否决，民主党将遭受沉重打击，中期选举后可能失去参众两院多数席位。

(刘一楠)

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更新时间2010 年 3月 20日, 格林尼治标准时间21:30

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背景：美国"医改"改什么?

　　约有3000万美国人没有医疗保 险。

美国总统奥巴马将医改法案视为他上台后一个最重要的施政方案，为了在 周日国会投票前进行最后的拉票，甚至推迟了访问印尼和澳大利亚的行程。这场医改为什么推行起来那么困难，美国为什么需要改革医疗保险？

美国现有的医疗保障系统存在问题首先是成本。美国早在2007年在医疗保障方面的开支就达到2万2千亿 美元，在国民生产总值的16.2%，相当于其它发达国家的两倍。

另一个问题是现有医疗保障的覆盖率。美国政府2008年估计，在全国3亿人口当中，依然有4630万人 口没有得到保障。不过，这个数字包括920万没有公民身份的人，以及1800万年收入超过5万美元的人。

与此同时，还有几百万美国人的医疗保险额不够。

如果那些没有保险、或者保额不够的人不幸病了，他们需要自行支付医疗费用。美国一半的个人破产案例都在 相当程度上是高昂的医疗费用所致。

医疗成本的增加，也意味着政府在医疗福利方面的开支不断上升，从而成为导致美国财政赤字的主要因素。

虽然奥巴马一上任就提出雄心勃勃的医疗改革计划，但是由于各方对于应该如何改革以及如何执行没有共识， 因此阻力重重。

共和党认为，改革方案会令到医疗保障系统更加官僚化、更加昂贵。好多私人保险公司也担心自己的生意会被 政府抢走。

另一方面，由于今年11月美国将举行中期选举，民主党议员也担心投票赞成改革的话，可能会冒犯部分选 民。

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美国医改：“完美”逻辑与“不完美”假设

2010年02月24日 13:54 来源： 中国保险报 【字体：大 中 小】 网友评论(0)

从2009年1月20日的就职演说，到2010年1月27日的国情咨文演说，美国总统奥巴马再一次充分展示了他的演讲天赋。同时，其在两次演说 中都多次提及的医疗制度改革——奥巴马政府的旗舰政策，也分别于2009年11月7日和12月24日在众参两院获得通过。这标志着自1935年罗斯福政府 首次提出全民健康保险计划以来，美国 这个惟一没有实现全民医疗保险的发达国家，医疗制度改革可能即将取得历史性突破（按照美国法律，参众两院须消除两院文本之间的分歧，然后再次分别表决通 过，并由奥巴马签署后，才能成为法案并生效）。

但是，争辩仍在继续，质疑也从未停止。电视上对保险公司无情与贪婪的控诉，各个利益集团的“据理力争”等类似的节目和宣传仍然在轮番上演；关于医改利 弊与可行性的激烈争论仍占据主要报纸的首页；众议院投票中220票赞成、215票反对的微弱优势，以及参议院投票中民主党的全体赞成与共和党的全体反对， 反映的也不仅仅是简单的党派之争。正如奥巴马在国情咨文中所说：“这是一个十分复杂的问题，讨论的时间越长，质疑的人越多”。笔者认为，之所以医改方案会 引发如此广泛的争论和质疑，是因为在医改方案的“完美”逻辑背后是一系列的“不完美”假设。

美国医改逻辑的出发点是一个长期以来无可争议的事实：不得不改。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存 在的问题：（1）据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为 16％，远远高出其他国家水平（法国排名第二，为11％）；（2）2006年，美国人口出生预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七 （仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家）；（3）2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9％，在OECD国家中排名倒数第二（墨西哥 59.9％，土耳其数据缺失），其中公共和社会医疗覆盖率仅为27.4％，私人医疗保险覆盖率为65.2％，也就是说，目前美国仍然有约4600万人没有 医疗保险；（4）据世卫组织报告显示，1997年美国人均医疗支出排名第一，国民总体健康水平却排名第72位；（5）《美国医学杂志（American Journal of Medicine）》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1％是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。此外，不 久前，笔者一位室友因阑尾炎住院一晚，费用竟然高达3万美元，不禁让笔者惊叹美国医疗费用之贵。因此，简单来说，美国当前医疗体系可以用“高成本、低效 率”来概括。

虽然“不得不改”已经成为不争的事实，但是“怎样改”却成为一个一直争论不休的话题，这也使全民医疗几乎成为历届政府的竞选口号，却又最终都不 了了之。这是因为全民医疗不仅触动着保险公司、医药企业、医生协会等各个集团的利益神经，同时也触动着普通民众“自由主义”和“个人主义”的政治神经。但 是，此次奥巴马政府的医改方案通过一系列的“变与不变”的措施却给出了近乎完美的答案。其方案试图在不改变当前拥有医疗保险的个人的任何利益、不改变医疗 体系的基本市场格局、不增加任何税收和财政赤字等前提下，提高当前拥有医疗保险的个人的医疗保障稳定性和安全性；向没有或无法负担医疗保险的个人提供医疗 保险；降低医疗费用，提高医疗服务质量。也就是说该方案的目标是一种完美的“帕累托改进”。

为了实现医疗体系的“帕累托改进”，医改方案中出台了一系列的法案和措施：（1）保险公司不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付，不得给投保人 在某一年份或一生中能够得到的保险金赔付设定主观性的额度；（2）任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险；（3）建立非盈利公共医疗计划，促进市 场竞争，使个人和小型企业能够获得质优价廉的医疗保险；（4）为因健康问题而不能获得保险的个人提供低成本的保险保障；（5）降低公共医疗制度 Medicare和Medicaid的运营成本，对药品和保险公司的高成本保单征税；（6）要求保险公司在不提高保费的前提下负担投保人的日常检查和预防 费用，建议医生少开预防药物等。可以看出，这些措施又体现出一种近乎“完美”的逻辑：一方面，通过引入政府的公共保险计划，促进医疗保险市场竞争，从而提 高商业保险市场的运营效率，降低保险成本，提高服 务质量；另一方面，通过对现有医疗体系挖潜的方式，降低运营成本和医疗费用，为无法负担医疗保险的个人提供低成本的保险计划。

但是，如所有经济学模型一样，在这个“完美”逻辑的背后，却蕴含着一系列“不完美”的假设。逻辑之一：政府公共医疗计划的引入，可以促进商业保 险市场效率的提高。这一命题成立的前提是：美国保险市场竞争不充分，存在寡头垄断现象；同时，政府公共医疗计划可以成为商业保险的有效竞争对手。但是，美 国已经是世界上保险市场最发达、市场竞争机制最完善的国家之一，那么，以竞争促效率的空间能有多大？其次，政府公共医疗计划的目标群体是保费负担能力较低 的个人和小型企业，与保险公司的目标群体存在天然的差异，那么，政府公共医疗计划如何成为商业医疗保险的有效竞争对手？最后，商业保险公司的拒保拒赔现象 虽然有不合理的成分，但至少在一定程度上也是控制道德风险和逆选择的有效手段，在不真正实施强制医疗保险制度的前提下对保险公司拒保拒赔行为的严格控制又 如何保证商业保险公司的市场运营？

逻辑之二：现有公共医疗体系存在巨大的节约增效空间。笔者可以大体判断美国公共医疗体系运行的效率不高，但是挖潜的空间究竟有多大、挖潜究竟有 多容易、如何挖潜等不得而知。因为笔者没有长达2000页的医改方案，在奥巴马2009年9月最完整的一次阐述医改方案的国会演说中也没有找到具体的细 节，所以不敢妄加评论。只是笔者担心，如果挖潜不成功，巨额的医改成本又由谁来负担？不为医改增一分税的政治诺言又如何兑现？

【作者： 肖志光】 （责任编辑：张慧）

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美国医改计划总额高达8710亿美元

  
美国医改 

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