爱华网林毅使用中医外治法治疗肉芽肿性乳腺炎体会
林毅为广东省中医院乳腺科学术带头人，全国名老中医，广州中医药大学教授，国家中医药管理局乳腺病重点专科学科带头人，2次荣获全国卫生系统先进工作者，享受国务院特殊津贴，全国第二、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。林老师从事中西医结合乳腺病临床、教学及科研工作数十年，对乳腺良恶性肿瘤、增生性疾病、炎性疾病及疑难病症等有深入研究，总结中医及中西医结合防治乳腺病的新理论、新方法、新技术。
肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous mastitis，GM)又称肉芽肿性小叶性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等，是一种局限于乳腺小叶的慢性炎症性疾病。其病情复杂，余毒难清，缠绵不愈或反复复发，被称为“顽疾”，临床治疗颇为棘手，患者十分痛苦。目前，对于GM的治疗未形成成熟有效的治疗方案。林老师对此颇有研究，临床运用火针洞式烙口术、提脓药捻引流术等多种中医外治法治疗取得了较好的临床疗效，兹总结如下。
1 病因病机
目前仍不清楚肉芽肿性乳腺炎的发病因素。大部分患者为哺乳期后女性，部分有明确的乳汁淤积史，绝大多数患者在产后6年内发病，中位发病年龄为3年，提示乳汁淤积可能为该病的基础病因。使用皮质类固醇激素可迅速局限病灶，缓解症状，显示该病的发生发展与自身免疫性因素有关。
林老认为，本病多因饮食不节、情志不畅、乳汁淤积、外感六淫邪毒、冲任失调而发，肝郁气滞，热毒凝结是其主要病机。初起以肝郁脾虚痰凝为主要病机，女子乳头属足厥阴肝经，主疏泄，调节乳汁分泌，肝气郁结，失条达之性，气血津液输布失常，则化痰成湿；素体脾虚形肥，运化不利，痰湿内生，痰湿内阻，结于乳络，则成乳房结块。肝郁日久，郁而化热，热毒凝结，热盛肉腐成脓，形成脓肿。日久耗伤气血，气血虚无力脱毒生肌，则脓肿破溃，脓水淋漓，久难收口，形成乳漏，迁延难愈。
2 肉芽肿性乳腺炎的诊断
肉芽肿性乳腺炎好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，在非哺乳期发病。部分患者有外伤、感染或服用女性激素药物史。常发于单侧乳腺，也可双侧同时或异时发生。病变位置在乳腺的外周部，可累及多个象限，乳腺彩超、钼靶x线检查无特异性，肿块期易与乳腺癌混淆，粗针穿刺活检有助于鉴别诊断。
3 肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断
浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎有不少相似之处，如临床表现为慢性乳腺炎，好发于非哺乳期女性，可出现肿块、脓肿、窦道等症状，但两者的发病原因不同，临床表现又有所不同。浆细胞性乳腺炎患者多数有乳头内陷病史；病变主要累及乳头、乳晕的大导管，故病变位置在乳头乳晕区。
4 中医外治法治疗经验
《外科医镜》在流注治验篇中记有“以火针当头刺破，升丹纸捻引流，十数日收功”。明代汪机在《外科理例》描述了火针的形状、用途及操作方法，“火烙针，其针圆如箸，大如纬挺，头圆平，长六、七寸，一样二枚，燃蘸香油，于炭火中烧红，于疮头近下烙之，宜斜入向软处，一烙不透，再烙必得脓”。林毅教授深受古代火针排脓术的启发，勇于实践，以“脓成决以刀针”为指导，在传统火针的基础上独创火针洞式烙口术治疗各种乳腺炎的脓肿期。临床针具选择要求针尖锋利，针体均匀圆滑，粗细适宜，针体的长短粗细视脓腔大小深浅而定。脓腔小而表浅者，宜用短针细针；脓腔大而深者，宜用长针粗针。火针洞式烙口术操作简单，条件要求不高，火针烙口虽小，但烙口内壁产生焦痂附着，形成一个内壁光滑的圆形通道，不留死腔，引流通畅，排脓效果好。在后续换药治疗中，根据局部病灶的不同临床特点辅以搔刮、捻腐、冲洗、垫棉绷缚及中药敷贴等外治法。具体步骤如下：
4.1火针洞式烙口法的操作：定好体位：常用体位有平卧位、侧卧位和半卧位三种，选可以辐射各个脓腔的低垂位为穿刺点，尽可能地避开乳晕，切忌在乳晕取穿刺点。火针操作前，先做乳腺B超以确定病灶的位置、数目、大小、是否形成脓肿，定好进针方向及深度，如果病灶之间互不相通，可能导致引流不畅，可以开多个火针烙口。常规消毒铺巾，于进针皮肤及沿针道局部麻醉，通电打开电火针治疗仪，指按开关待火针头部发热发红后沿选好的穿刺点、进针方向及深度进针。乳房脓肿经火针刺烙，形成光滑坚实的通道，拔出火针，脓液即可自行排出，轻轻加压，使脓液尽早排尽。用刮匙搔刮脓腔壁和火针烙口管壁的水肿肉芽、坏死筋膜和瘀血等组织，再用棉捻多次捻除残余的坏死组织，以求彻底清除脓腐。以土黄连纱布湿敷引流口，注意用土黄连纱布隔开提脓药捻，避免提脓药捻与皮肤和乳头接触致其受到腐蚀。
4.2换药操作：肉芽肿性乳腺炎病变范围比较广泛，病灶之间可以互不相通，B超定位后，用探针从洞式烙口插向附近的病灶使之相通，然后向不同方向插入五五丹提脓药捻至病灶的基底部，尽量使各个脓腔或管道达到同时引流。每日换药需用刮匙搔刮，棉捻多次捻除，彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织。腐肉未净时，应适时用刮匙轻刮瘘管，以助祛腐生新。
4.3收口时机及操作：若脓腔及管道内无坏死组织，且为皮瓣红活的阳性疮面，B超探查无残留脓腔，血常规正常时，可予收口。对内腔较小和管道较短者，用棉垫或蝶形纱块直接加压绷缚；对内腔较大和管道较长者，用棉垫或蝶形纱块从上向下逐步加压绷缚，使新生肉芽组织从基底部生长，疮口暂保持开放，防止疮口浅表部组织过早粘连而致愈合不良。待脓腔及管道完全愈合后，用蝶形胶布牵拉收口。对于部分患者经过彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织后，局部周围组织水肿，刮匙搔刮时组织质地硬韧者，不必强求消除肿块，可用四子散药包热敷以化痰散结。
5 跟师体会
肉芽肿性乳腺炎是一种非细菌性非哺乳期慢性炎症，在肿块期极易误诊为乳腺癌，行肿块切除术后可以导致切口反复渗液，伤口愈合不良；在成脓期已被当成一般乳房脓肿而行切开引流术，由于坏死组织未彻底清除，引流口反复流脓，长期迁延不愈；溃后期容易误诊为浆细胞性乳腺炎、乳房结核而导致不当的治疗。正确诊断的关键在于对于本病的重视程度，好发于产后育龄妇女，非哺乳期发病，产后２～３年常见，肿块期行粗针穿刺活检确诊，成脓期溃后期通过引流口或溃口用刮匙刮取坏死组织送检确诊。
浆细胞性乳腺炎治疗手段主要有手术和口服肾上腺皮质激素。手术治疗虽然有减轻疼痛、缩短病程的优点，但是术后乳房外形变化大、手术瘢痕明显、麻醉和手术的风险、治疗费用较高等等诸多因素，使不少患者难以接受。口服肾上腺皮质激素能使病灶缩小甚至消失，但长期大剂量的激素治疗，导致机体免疫功能下降、肥胖等副作用，以及停药后疾病复发，是医生和患者都要顾虑的问题。林毅教授用火针洞式烙口术治疗急性乳腺炎成脓期、浆细胞性乳腺炎，取得了满意的效果。针对肉芽肿性乳腺炎，病变范围广泛、病灶之间互不相通，可以采取多个火针洞式烙口去腐清创引流，实践证明同样可行，本法治疗肉芽肿性乳腺炎，创伤小，出血少，乳房外形改变小，疗效确切。
治疗肉芽肿性乳腺炎应遵循外治为主、内治为辅的治疗原则，林毅教授认为肉芽肿性乳腺炎辨证当属阴证疮疡，相对于阳证，阴证疮疡存在着不同程度的气血虚弱证或脾虚湿盛证，脾虚无力运化水湿，痰湿内生；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚日久可至气血虚弱。特别强调在本病后期，内治以健睥益气和营为法，以促进伤口愈合，缩短病程。若脾胃虚弱予参苓白术散健脾益气，若脾虚湿困则予香砂六君汤或平胃散加减，脾虚湿热内蕴者予四君子汤合茵陈蒿汤加减，脾虚湿浊中阻者子四君子汤合三仁汤加减。
