接下来我们说说最严重的一种传导阻滞,就是三度房室程度阻滞,也叫做完全性房室传导阻滞,也就是每次冲动传到心房就再也不能往下传了,在房室之间阻断了。在心电图上就表现为每一个P波后面多没有随之而来的QRS波群,就是只有心房收缩,没有心室收缩。那岂不是心跳骤停了,放心,心脏本身有保护机制,就是如果由正常途径,也就是说由窦房结到心房再到房室结,到心室这个途径如果阻断了,人体就会启动应急程序,就是心室自己发放冲动而引起心室收缩,保证了基本的生命需求。
其实在正常情况下,除了窦房结里面的起搏细胞外,心脏传导系统中的其他细胞都有自己发放冲动的能力,只不过,能力较弱,发放频率低,例如房室结中细胞的频率大概每分钟40-60次每分,心室里面的浦肯野纤维的冲动是每分钟30-45次每分,那么平常窦房结是心脏起搏的总司令,房室结就像军长,左右束支就像下面的,师长,旅长什么的,大家跟着它的步调,所以其他细胞的冲动没能表现出来。当窦房结功能出问题,或者冲动不能下传时,心脏为了保证有及时的心室收缩,下面的这些军长,师长之类的就开始出来主持大局了,带动它下面的心肌细胞开始兴奋。
大家可以看看下面这张图,每一个P(红色箭头)波后面都没有按规律出现应该有的QRS波,而QRS波按照自己的节律按规律出现(按规律出现的五角星),QRS之间的间隔明显长于P波之间的间歇,说明心室兴奋收缩每分钟才40次左右,远远低于心房每分钟的兴奋次数。
三度房室传导阻滞时,QRS波可以是窄的,和正常的差不多,提示阻滞的的位置在希氏束上面,一般心跳在40次每分以上,相对而言稍微好些,如果QRS波是宽的,说明是心室发出的,阻滞的位置更加低,一般心跳在40次以下,更加危险。目前的指南认为,只要是三度房室传导阻滞,排除了可逆转的原因,就应该安装心脏起搏器,无论有没有症状,无论心室率是40次以上还是40次以下。
前面博文说到的高度房室传导阻滞,因为很有可能发展为三度,所以应该和三度同等对待,需及早安装心脏起搏器。
下次我们谈谈临床上最常见的完全性右束支传导阻滞。
林梓卿