爱华网华师一附中初中部学生医疗保险告家长书
尊敬的学生（监护人/家长）：
根据武汉市人力资源和社会保障局工作要求，在校学生将在学校办理2015年学生基本医疗保险参保、缴纳保费，为了使参保学生即时获得社会医疗保险保障，请您于2014年11 月28日前：
类1：提供新参保学生正确姓名和身份证号；（从未参保）
类2：缴纳2015年保费（60元）；（本校2015年续保学生）
类3：请到原参保学校（社区）停保后，提供参保学生信息，办理登记；（已参保但非本校学生）
逾期未类1提供学生信息/类2缴纳保费/类3按时停保而导致学生未能参保且不能享受医疗保障的任何责任、损失将由监护人/家长自行承担。
回执单
声明：本人已收到学校下发的《华师一附中初中部学生医疗保险告家长书》，并已阅读、理解告知内容。
类1：同意按所述要求向学校提供参保信息、并缴纳2015年医疗保险费60元。
类2：将按学校时限即2014年12月2日前到原学校（社区）停保，因逾期未办而导致的任何损失、责任由本人自行承担。
参保学生信息：（以户籍信息正确填写）
学生姓名:性别:民族:班级:
身份证号：
类3：不参保、不缴费、已参与其他医疗保障、本年不在学校参保学生填写（原因必填*）：
此处必须由家长/监护人书写原因： 以上所述为2015年不参保（不缴费）原因，因此而导致的任何损失、责任由本人自行承担。 |
家长（监护人）签字：
年 月 日
