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山东省妇幼保健机构分级管理 评审标准(试行) 评审标准(试行) 必备标准 说明: 以下五项指标中任何一项不达标, 即不能参加评审 每 ( 说明: 以下五项指标中任何一项不达标, 条不符合标准,该项为不达标) 项中有 1 条不符合标准,该项为不达标) . 一,特色执业 1.专职妇幼保健工作人员经费按全额预算管理方式拨付. 2.妇幼保健机构工作人员数≥0.5 人/万服务人口. ≥ 3.专职从事妇幼保健工作人员数≥0.15 人/万服务人口. ≥ 二,依法执业 1.遵守《母婴保健法》《执业医师法》《药品管理法》《献 , , , 血法》以及《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗事故处理 , , 条例》《妇幼保健机构管理办法》等相关法律,法规规定,无违 , 法无违规事件发生. 2.干部职工懂法,知法,守法. 三,安全执业 在评审期内未发生下列事件: 1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件发生. 2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件 发生. 3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处 罚的重大负性事件. -1- 四,诚信执业 以诚信对待病员,对待员工,对待社会,评审期内未发生以 下事件: 1.无虚假医疗广告,虚假医疗文书和虚假申报材料. 2.无重大医疗过失事件瞒报. 五,满意执业 1.有效实施知情服务和满意服务. 2.医院管理与医疗保健服务对象的满意度达到或高于合格 标准. -2- 基本标准 说明:十六项指标中十二项合格为基本达标( 说明:十六项指标中十二项合格为基本达标(每项中有 1 条 不符合标准,该项作为不合格) . 不符合标准,该项作为不合格) 一,功能定位 1.机构功能定位和性质明确,坚持妇幼卫生工作指导思想 方针和目标. 2.指导下级妇幼保健机构业务工作. 3.完成本辖区妇幼卫生监测,年报,数据收集,整理,汇总 分析与质量控制. 二,核定床位 1.开放床位能够满足辖区妇女儿童健康密切相关的基本医 疗服务需求. 2.妇科,产科,儿科床位数占总开放床位数的比例≥60%. 三,卫生技术人员配备 1.卫生技术人员占全院职工总数≥75%. 2.实际开放床位与护理人员比例达到或超过规定标准. 3.专业技术人员的职称比例适宜. 四,主要科室高级卫生技术人员配备 1.主要科室(部门,岗位)配备有高级卫生专业技术人员. 五,高学历(学位)卫生技术人员人数 1.高学历(学位)人数占卫生技术人员总数的比例达到相应 要求. 六,外聘卫生技术人员管理 -3- 1.外聘专(兼)职人员(含离职,退休人员)须具有中,高 级专业技术职务(具有专业技术职务证书和执业证书) . 2.外聘人员聘用手续齐全. 七,技术准入许可 1.前置许可技术服务项目均取得相应服务项目技术准入许 可和人员执业许可. 八,医学教育与人才培养 1.医学教育:为医学院校实践教学(实习)医院和/或研究 生培养基地. 2.接受进修:每年接收下级医疗卫生保健机构进修人员. 3.人才培养:有人才培养规划和年度培养计划,专业技术人 员定期进行三基培训与考核. 4.继续医学教育: 在职人员继续医学教育达到规定的学分要求. 九,信息管理 1.无孕产妇,婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报. 2.规范使用卫生行政主管部门许可的妇幼保健信息管理软 件和 IC 卡. 十,科研与成果 1.承担科研计划项目. 2.获得科技成果奖励或专利. 十一,价格与收费 1.收费项目明码标价. 2.住院病人实行一日清单制. 3.新开展项目的收费有物价部门的备案或审批文件. -4- 4.无违规收费现象. 十二,药品管理 1.执行《药品管理法》 ,药品管理政策及药品质量管理规定. 2.有规范严格的药事管理规定并得以实施. 3.药品收入符合卫生行政部门下达的业务收入比例规定. 4.执行药品招标的有关规定. 5.无假冒伪劣药品. 十三,手术管理 1.落实手术分级管理制度. 2.各级医师开展手术治疗活动符合职级规范和卫生行政部 门管理规定. 十四,医疗安全 1.有负责医疗安全管理监控的管理机构和专(兼)职人员. 2.有医疗事故防范与处理预案,职工知晓率为 100%. 3.对医疗事故和纠纷的处理符合有关规定. 十五,医疗工作效率 五项医疗工作效率指标符合规定要求: 1.出院病人平均住院日. 2.病床使用率. 3.病床周转次数. 4.医生人均每日负担诊疗人次. 5.医生人均每日负担住院床日. 十六,完成指令性任务 1.制定并实施突发事件应急预案,每年定期组织演练. 2.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完成率达 100%. -5- 奖励标准 说明: 以下七项为非必备指标, 达标者可获得相应奖励加分. 说明: 以下七项为非必备指标, 达标者可获得相应奖励加分. 奖励加分 一,建设规模 人均占地面积>60m2 且人均建筑面积>40m2. 设临床住院部的另增建筑面积>80m2/床位; 承担教学任务的按一个 40 人教学班额另增教学用房≥4m2/ 生和宿舍用房≥9m2/生; 申报甲等妇幼保健院的,以全院副高级以上专业技术人员及 在读统招研究生总数的 70%为基数,另增科研用房人均≥32m2. 二,人力资源 1.工作人员总数≥1 人/万服务人口. 2.专职从事妇幼保健人数≥0.3 人/万服务人口. 3.拥有市(厅)级及以上学术/技术人才称号的专业人才. 三,妇幼保健水平 1.孕产妇系统管理率≥95%. 2.3 岁以下儿童系统管理率≥90%. 四,教学水平 1.承担普通医学院校相关专业课理论与实践教学任务. 2.拥有妇幼保健相关专业博(硕)士研究生导师并带教博 (硕)士研究生. 3.申报并承办过高等级继续医学教育项目. 五,科技成就 -6- 1.获省(部)级二等及以上科技成果奖励(自然科学奖,技 术发明奖,科技进步奖,社科成果奖) ,或国家级科技成果奖励, 或发明专利. 2.获省部(级)及以上科研计划项目(科技支撑计划,863, 973,软科学,自然科学基金,社会科学基金) . 六,集体荣誉 1.单位荣获市(厅)级及以上等级先进集体表彰奖励. -7- 普通标准 分制) (1000 分制) 一,行政管理 200 分 一 机构规模与功能定位 1. 机构规模 设置临床住院部的妇幼保健机构,其开放床位能够满足辖区 妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务需求,妇科,产科,儿科 床位数占总开放床位数的比例≥60%. 有符合申请评审等级妇幼保健机构规模要求的工作人员和专 职从事妇幼保健工作人员. 2. 功能定位 妇幼保健机构功能定位和公益性质明确. 妇幼保健机构办院方向和宗旨明确. 贯彻执行国家妇幼卫生工作指导思想, 工作方针, 工作目标. 二 制度建设与组织管理 1. 制度建设 实行院领导分工负责制,有任期管理目标,建立失职与责任 追究制. 建立健全内部管理制度. 建立健全体现妇幼保健管理特色的各级各类岗位工作制度. 2. 组织管理 实行院,科两级目标责任制管理,有奖惩管理办法. 建立健全相应的内部管理组织,包括但不限于妇幼保健机构 -8- 学术管理委员会,孕产妇(婴儿,5 岁以下儿童)死亡病例评审 委员会,医疗质量管理委员会,病案管理委员会,药事管理委员 会,医院感染管理委员会,输血管理委员会,设备与物资管理委 员会,医学伦理委员会,安全管理委员会,健康教育委员会,继 续医学教育委员会等,职责明确,活动规范,运行高效. 建立健全各类工作人员岗位职责. 3. 规划与计划 按照上级卫生行政部门的要求,有中,长期机构发展规划和 年度工作计划,体现先进性,可行性和科学性,突出质量,安全 目标和公共卫生服务职能. 制订各项阶段性任务目标. 行政,业务各部门共同负责监督责任目标落实,有绩效与目 标偏差比较分析. 4. 院务公开 定期召开院务会,集体研究,民主决策机构发展重大事项, 并接受院内职工监督;对服务项目,收费标准,药品价格,住院 费用一日清单,服务流程,服务时限承诺等事项,通过各种方式 向社会公开,接受社会监督. 5. 应急管理 制定并保证随时启动突发事件(包括突发公共卫生事件, 灾害 事故, 医院内部发生的突发事件等)应急预案, 定期进行预案演练, 能够随时开展紧急医疗救援以及突发事件发生后的及时, 妥善处理. 职业道德, 6. 职业道德,医院文化与精神文明建设 党委(党总支,党支部)班子健全,工作制度,学习制度健全. -9- 工会,共青团组织健全,有工作章程和工作制度,职责明确, 活动规范. 加强医德医风建设,贯彻《医务人员医德规范与实施办法》 , 有实施方案及措施. 医院文化建设与精神文明建设目标明确,内容切合实际,特 色和成效显著. 三机构设置 1. 职能科室 职能科室与现代妇幼保健机构管理需求相适应,行政管理, 业务管理与后勤保障管理科室的设置与申请评审等级妇幼保健机 构的职能需求相适应. 2. 保健科室 设置与妇幼保健职能相适应的保健业务科室,包括但不限于 妇女保健科,儿童保健科,生殖健康科(临床与保健双跨科室), 健康教育科,信息科(职能与保健双跨科室)等一级业务科室, 以及与申请评审等级妇幼保健机构职能需求相适应的二级专业科 室设置. 3. 临床科室 设置对妇幼保健职能具有依托和支撑作用的临床业务科室, 包括但不限于设置妇科, 产科, (新生儿科) 生殖健康科(临 儿科 , 床与保健双跨科室)等一级临床业务科室, 其下设有与申请评审等 级妇幼保健机构职能相适应的二级临床专业科室. 4. 医疗保健技术科室 设置适应并满足妇幼保健机构职能需求的医疗保健技术辅 - 10 - 助科室,包括但不限于设置药剂科,检验科,放射科,超声科, 心电图室,病理科,理疗室等医疗保健技术科室. 四 人力资源管理 1. 配置适宜 各科室人力配备合理并满足工作需要.专业技术人员具备相 应岗位的任职资格. 2. 结构合理 医疗,保健,护理,医技人员的数量,梯队,学历,职称和 知识结构合理,能够满足妇幼保健与临床各项业务工作的需要. 3. 管理到位 实行岗位职务聘任制,有相应的专业技术人员聘用制度和年 度考核评价管理制度,程序规范,记录严谨. 五科技管理 1. 管理措施 明确院长或业务院长分管科技管理工作,科技工作列入院长 年度考核指标; 有中,长期科技发展规划和年度科技工作计划,科技管理制 度健全,有相应的科研经费和科技政策支持. 2. 重点学科建设 有重点学科管理办法或促进政策. 有学科建设计划和实施记录. 3. 适宜技术推广 积极推广妇幼保健与临床,优生优育,计划生育等方面的适 宜技术. - 11 - 科技工作数量与质量 4. 科技工作数量与质量 评审周期内发表论文,出版专业著作,立项科研课题,获奖 科技成果和授权专利等符合相应评审等级质量及数量要求. 六教育管理 1.普通医学教育 1.普通医学教育 是医学院(校)实践教学医院及/或实习医院及/或研究生培 养基地(教研室设置标准,数量,专兼职教学人员专业,数量, 研究生导师等级,数量等符合相应标准要求) . 承担医学院(校)妇幼保健及相关专业理论课教学,毕业实 践教学,学位论文指导任务. 2.专业人才培养 2.专业人才培养 有人才培养规划和计划,有专业技术人员梯队建设制度,有 专业技术人员的业务学习和培训组织实施记录, "三基三严" 考核 人人达标. 承担下级妇幼保健机构及其他医疗保健机构专业技术人员进 修任务. 3.继续医学教育: 3.继续医学教育: 继续医学教育 有继续医学教育管理制度并组织实施. 年职工继续医学教育经费≥全院业务收入的 0.5%. 为首申报并承办过继续医学教育项目. 在职人员继续医学教育达到规定的学分要求. 七信息管理 1. 机构设置 有专门机构(包括但不限于妇幼卫生信息分析室,图书室, - 12 - 统计室,病案室,计算机室或网络管理室)和专职人员统一负责 信息管理工作. 2. 制度建设 有机构信息化建设规划,年度计划,建立健全妇幼保健机构 各项信息管理工作制度 3. 信息化标准 医院信息管理系统(HIS)和妇幼卫生信息管理系统(MHIS) 建设符合《医院信息系统基本功能规范》和卫生行政主管部门对 妇幼保健信息基本管理功能要求. 4. 信息服务 根据卫生行政部门下达的任务要求及辖区妇幼保健工作需 要,收集,整理,分析,储存本辖区妇幼保健及本院(所,站) 临床诊疗服务信息,开展不同层次,不同时限的信息资料分析并 定期向上级卫生行政部门报告. 各类妇幼保健信息收集,录入,处理正确. 对各项指标定期进行统计分析,统计报表及时,完整,规范. 图书,期刊满足妇幼保健,临床医疗,教学,科研,管理等 的工作需要,提供电子阅览和文献检索服务. 5. 信息支撑 运用科学的分析程序和方法进行分析:包括但不限于纵向月 与月,季度与季度,年与年等之间的比较,横向机构内部(科与 科) ,机构外部(与其他医疗保健机构间)的比较,与科学标准的 比较,能及时找出存在问题与不足,提出改进措施与方法. 应用信息资料进行监测分析:由具备经验,知识和技能的专 - 13 - 业人员,系统地汇集,分析数据,提出管理,体系和程序方面的 创新性改进. 监测分析的频率适宜, 能满足妇幼保健院的工作需求. 6. 技术辐射 承担本单位信息系统建设,软(硬)件管理与维护任务,负 责培训,指导,监督下级机构及其人员开展妇幼卫生信息化建设 与系统运行. 向下级机构及其人员提供妇幼卫生与医院诊疗信息分析方法 指导与技术支持. 7. 病案管理 病案书写与管理符合并贯彻卫生部《医疗机构病历管理规 定》《病历书写基本规范》和《山东省医疗护理文书书写规范》 , . 病案室人员配备,管理与服务设施符合要求. 建立健全标准化病历管理规范及程序(包括但不限于病案回 收,复核,编码,计算机信息采集,病案上架,查阅与借阅,其 它应用等) ,确保病案信息资料的正确,完整和安全. 病案室实行计算机管理,用 ICD-10 进行疾病与手术分类管 理,建立快捷查询系统,定期编,发病历质量分析报告(报表) . 为医疗,教学,科研提供相关服务;按规定复印或复制病历资料, 保护患者隐私. 有专人对病案内在质量进行监控. 二,妇幼保健管理 300 分 一妇幼保健管理 1. 保健管理 明确院(所,站)长或业务院(所,站)长分管妇幼保健工 - 14 - 作,保健组织(机构)健全,人员配备合理. 有切实可行的妇幼保健工作中,长期规划和年度工作计划, 并组织实施. 有完善的妇幼保健工作制度,工作常规及质量评价标准,并 组织实施. 依照《母婴保健法》及其实施办法,协助卫生行政部门完成 妇幼保健专项技术服务的准入培训,认证,监督,管理等法律规 定的工作. 注重妇幼保健人员的技术培训与考核管理. 2. 群体保健 掌握辖区内妇女, 儿童健康状况及影响群体健康的主要因素, 协助卫生行政部门开展群体保健工作的管理,为卫生行政部门制 定本辖区妇幼保健工作规划,技术规范提供科学依据和建议. 开展辖区内的孕产妇,婴儿和 5 岁以下儿童死亡及出生缺陷 监测,评审工作,开展孕产妇和儿童系统化管理,制定和实施辖 区内高危孕产妇,婴幼儿急救转诊系统管理,掌握辖区内流动人 口孕产妇,儿童死亡率及主要死因变化趋势,协助卫生行政部门 分析,制定干预措施并组织实施. 落实婚前,孕前,产前,听力和新生儿疾病筛查的三级预防措 施和各项筛查的网络管理.围绕降低出生缺陷的发生,影响妇女儿 童群体健康的主要因素, 开展与妇幼卫生工作有关的流行病学调查, 为制定规划和干预措施提供依据,有针对性地开展防治工作. 依法开展妇女系列保健,儿童系列保健,优生优育,计划生 育技术,预防艾滋病母婴传播等服务,管理,指导,监督辖区内 - 15 - 托幼机构的卫生保健工作. 做好辖区内妇幼卫生信息收集,整理,统计,分析,监测, 评估,报告和反馈,指导工作. 制定和落实职工健康保健制度,设立职工健康档案. 3. 基层指导 协助卫生行政部门制定辖区内妇幼保健人员培训计划,并组 织业务培训和考核. 接受下级妇幼保健机构人员进修学习,指导下级妇幼保健机 构开展科研活动,帮助下级开展新技术,新项目. 了解掌握辖区内妇幼保健机构的人员, 技术和工作开展情况, 结合实际对下级妇幼保健机构进行业务指导,技术监督,管理和 质量评估,并向同级或上级卫生行政部门书面报告. 定期召开例会(包括但不限于妇女保健,儿童保健,健康教 育,婚前保健等内容) . 每年至少举办一次基层妇幼卫生信息管理人员培训班.经常 深入现场指导基层妇幼保健机构信息化工作,建立健全妇幼卫生 信息资料档案并实行档案规范化管理. 对承担国家和省级妇幼卫生监测项目的基层单位进行管理, 培训,指导和质控. 4. 健康教育 根据妇幼保健目标,协助卫生行政部门制定健康教育计划并 组织实施, 为下级妇幼保健机构开展健康教育活动提供示范和指导. 制作健康教育传播资料并提供给下级妇幼保健机构或基层医 疗卫生机构使用. - 16 - 开展妇幼卫生宣传周(日)活动,并结合妇幼保健重点工作 及新的服务项目开展多种形式的健康教育活动. 二妇幼保健技术 1. 妇女保健 各项制度,规范和技术规程健全,有科室全面质量管理与持 续改进实施方案. 开展院内孕产妇,围产儿死亡及出生缺陷监测工作,参与辖 区内孕产妇死亡评审. 开展辖区内孕产妇系统管理,高危妊娠管理,危重孕产妇急 救转诊系统管理及工作质量控制工作. 开展孕妇营养咨询指导,孕产妇贫血的监测工作. 开设优生遗传咨询门诊,开展优生遗传咨询服务. 开展青春期保健,婚前保健,孕前保健,孕期监测,围产期 保健,产后康复,乳腺保健,更年期保健和女职工保健等妇女保 健服务. 开展妇女常见病普查和诊治,妇科肿瘤的早期诊断及乳腺病 防治. 掌握辖区内妇女疾病的流行趋势,并制定控制预案. 开展妇女心理卫生保健技术服务和妇女保健健康教育工作. 2. 儿童保健 各项制度,规范和技术规程健全,有科室全面质量管理与持 续改进实施方案. 开展辖区婴儿和 5 岁以下儿童死亡监测,儿童死亡分析. 开展儿童系统保健,生长发育监测,儿童营养咨询与评价, - 17 - 儿童心理卫生保健,早期发育促进与体弱儿管理,儿童口腔(眼, 听力)保健和早期康复,水浴训练等基本儿童保健服务. 开展儿童常见病(佝偻病,腹泻,肥胖症,贫血,营养不良, 维生素缺乏,儿童注意力缺陷综合征等)预防和治疗服务. 掌握辖区内儿童疾病的流行趋势,制定控制预案. 新生儿疾病筛查与听力筛查 3. 新生儿疾病筛查与听力筛查 严格执行《新生儿疾病筛查管理办法》《新生儿疾病筛查血 , 片采集技术规范》《新生儿疾病筛查追访与管理技术规范》《新 , 和 生儿疾病诊治技术规范》 开展新生儿疾病 , (苯丙酮尿症和先天性 甲状腺功能减低症)实验室检测,阳性病例确诊,治疗和康复. 严格执行《新生儿听力筛查技术规范》 ,开展新生儿听力筛 查,阳性病例确诊,治疗和康复. 筛查网络管理(制度,职责,技术规范)科学,标准,实验 室标准化建设符合 《新生儿疾病筛查实验室检测技术规范》 要求. 掌握辖区新生儿疾病筛查,诊断,治疗,转诊情况. 负责辖区新生儿疾病筛查人员培训,技术指导,质量管理和 相关的健康宣传教育. 承担辖区新生儿疾病筛查有关信息的收集,统计,分析,上 报和反馈工作. 4. 产前筛查与产前诊断 严格执行《产前诊断技术管理办法》 ,筛查机构设置,筛查 网络建设,业务范畴符合规范.开展产前筛查与产前诊断工作所 需要的专业技术,技术设备,技术人员和许可手续等基本条件符 合要求. - 18 - 开展与产前诊断相关的遗传咨询,包括但不限于常见染色体 病,先天性心脏病,神经管畸形,单基因遗传病,超声下可见的 严重肢体畸形等的产前筛查和诊断. 接受开展产前检查或助产技术的医疗保健机构发现的,拟进 行产前诊断的孕妇转诊,对诊断有困难的病例及时转诊. 开展预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育和健康促进 工作. 负责辖区内开展产前诊断技术和产前筛查医疗保健机构的 技术管理和质量控制工作. 承担辖区产前诊断技术人员的培训和继续教育,负责对开展 产前筛查的医疗保健机构的业务指导工作. 统计和分析产前诊断技术服务有关信息,定期向同级及上级卫 生行政部门报告; 对确诊阳性病例进行跟踪观察, 定期讨论疑难病例. 建立健全技术档案管理和追踪观察制度,依法管理产前筛查 与产前诊断档案. 三部分妇幼保健指标 1,婚前医学检查率 2,孕产妇保健覆盖率 3,孕产妇系统管理率 4,高危孕产妇管理率 5,住院分娩率 6,孕产妇死亡率 7,7 岁以下儿童保健覆盖率 8,3 岁以下儿童系统管理率 - 19 - 9,5 岁以下儿童死亡率 10,母乳喂养率 11,新生儿疾病筛查率 12,新生儿听力筛查率 13,出生缺陷发生率 14,妇女病查治率 三,临床医疗管理 300 分 一医疗制度管理 1. 组织管理 有业务院(所,站)长分管,医务科或业务科具体负责,医 务(业务)科长具有临床医疗高级职称任职资格. 2. 规划与计划 有业务发展规划,年度工作计划,季度工作重点,每月业务 工作检查记录与总结评价. 3. 核心制度 有健全的医疗工作制度(包括但不限于首诊负责制度,三级 医师查房制度,疑难病例讨论制度,会诊制度,危重患者抢救制 度,手术分级制度,术前讨论制度,死亡病例讨论制度,分级护 理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,交接班制度, 技术准入制度, 临床用血审核制度等) 人员职责和切实可行的医 , 疗操作规程(编印成册) . 4. 质量控制措施 院(所,站) ,科室质量管理第一责任人明确,实行质量管理 责任追究制. - 20 - 建立健全医疗质量管理组织, 并能有效履行对医疗质量指导, 检查,考核,评价和监督职能,有效控制,及时发现医疗质量问 题并提出改进意见. 临床医疗质量管理标准和规范健全 (编印成册) 有全面质量管 , 理与持续改进实施方案(包括检查标准,考核方案及改进措施等) . 质量控制措施覆盖但不限于危重病人管理,围手术期管理, 输血与药物不良反应, 有创诊疗操作等关键环节流程管理, 急症, 手术,重症监护单元(ICU)等重点部位有专门监管制度和措施. 有效实施全员持续质量改进教育培训,考核,建立健全医务 人员业务技术档案.应用临床路径,循证医学等现代医学理论, 指导临床医疗质量管理工作. 二技术准入管理 落实医疗技术审批,准入,应用,监督,评价制度,建立健全 前置准入医疗技术档案,有前置准入医疗技术意外应急处置预案. 严格新技术,新业务准入与管理,有新技术,新业务管理考 核制度.新技术,新业务档案完备率达到 100%. 医疗技术,科研项目符合伦理道德规范. 落实重大,新开展手术的审批和手术分级管理制度. 实行专业人员技能准入制度:专业技术人员实际工作技能达 到相应岗位任职资格, 需持证上岗的专业技术人员全部持证上岗. 三医疗安全管理 1. 安全制度 组织健全,有专(兼)职医疗安全监控,管理人员. 有医疗事故争议登记制度,医疗安全报告制度. - 21 - 定期召开院,科医疗安全工作会议. 全院性医疗安全教育每年≥2 次,卫生技术人员听课率≥90%. 2. 争议事件处置 制定并实施 《医疗事故防范与处理预案》 全员知晓率达 100%. , 医疗安全事件争议处理(有初步答复意见并达到与患方有效 沟通)符合时限要求. 医疗安全事件处理程序符合法律法规和卫生行政部门管理规 定,有处理意见及或结论(包括但不限于对已定性医疗事故责任 人的处理) . 3. 安全效果与改进 医疗安全评价: 患方投诉中涉及医疗质量与安全的投诉比例, 医疗纠纷进入事故鉴定,诉讼程序的例数及占纠纷总数的比例, 结案医疗安全事件赔偿数额占业务收入的比例符合相应等级妇幼 保健机构基本标准要求. 医疗安全改进:改进患者辨识的准确性,改善临床警示系统 的有效性,提高使用高危险药物和各项医疗保健技术的安全性. 四临床医疗技术 1. 产科医疗技术与管理 产程处理技术: 鼓励全产程陪伴分娩的人性化产时保健服务, 杜绝滞产,严格控制剖宫产指征,降低剖宫产率. 胎儿监护技术: 宫内感染, 宫内缺氧, 胎儿生长发育监测情况. 孕产妇危急,重症抢救工作:孕产妇重症监护室(MICU)设 备,人员,工作规范符合要求. 能够对各种产科危重病人做出正确诊断,监护与处理,包括 - 22 - 但不限于心,肺,脑复苏,各种休克,羊水栓塞,子痫,弥漫性 血管内凝血(DIC) ,产科出血,产科感染,产道损伤等. 2. 妇科医疗技术与管理 掌握妇科常见疾病的诊断与治疗技术,重点包括但不限于卵 巢恶性肿瘤的处理原则, 妇科恶性肿瘤的化疗指征和用药合理性, 子宫内膜异位症的诊断与处理. 妇科手术治疗技术:包括但不限于复杂子宫全切除术,广泛 子宫切除术及盆腔淋巴清扫术,经阴道子宫切除术,外阴广泛切 除术,人工阴道成形术. 妇科内窥镜应用技术:包括但不限于阴道镜检查,宫(腹) 腔镜下手术. 3. 儿科医疗技术与管理 正确处理各种新生儿疾病及疑难病例,开展危急,重症新生 儿疾病抢救工作,有新生儿重症监护室(NICU) ,设备,人员,工 作规范符合要求. 正确处理各种普通儿科疾病,开展儿童重危急诊的抢救. 有新生儿窒息复苏技术规范,程序和设备,开展复苏技术的 有关人员经过专门培训. 4. 生殖健康技术与管理 正确实施常规生殖健康医疗保健技术: 包括但不限于内分泌, 子宫输卵管造影检查,腹腔镜诊断技术. 正确开展各种常规计划生育手术,手术规范,并能正确处理 复杂计划生育(医疗保健)技术相关并发症. 开设男性不育,女性不孕专科门诊,不孕症诊治,药物促排 - 23 - 卵治疗,经批准开展人工授精,体外授精胚胎移植技术. 五门急诊管理 1. 组织管理 有业务院(所,站)长分管,门诊部或业务科具体管理,科 室主任由高级职称医师担任. 门诊环境布局包括但不限于门急诊接诊室, 抢救室, 观察室, 治疗室,手术室,观察室等,诊疗流程合理,服务设施齐全方便, 急救设备,药品齐全,功能完好,放置规范. 有门诊质量控制组织和工作制度,门诊各科室,各部门质控 标准完善,有门诊质量全面考核措施并组织实施. 2. 门急诊功能 具备以人体健康为主导, 以妇幼群体健康为中心, 医防并举, 多学科融合,全员参与的门急诊服务功能. 具备承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援能力, 有院前急救,门急诊就诊病人紧急情况处理等预案,有实施记录. 依据工作量和就医需求, 合理安排专业技术人员坐诊和应诊, 急诊岗位值班人员做到 24 小时坚守工作岗位;急诊确诊能力强, 二线值班人员(中级职称以上人员)接到呼叫信号后 5 分钟内到 现场,外地急诊会诊达到 20 分钟内出诊. 3. 急诊水平 急诊人力,环境,设备配置体现妇幼群体,特别是孕产妇,新 生儿急诊的服务特色, 急诊场所醒目位置张贴急救常规或急救提示. 有高级医师主持或指导急诊工作. 急诊人员掌握通用急诊抢救常规,重要疾病抢救常规,急诊 - 24 - 抢救工作及时,有效. 4. 门急诊文书 有规范的门急诊文书,包括但不限于门急诊登记日志,申请 单书写,门急诊病历及留住院观察病人住院病历,门急诊处方. 六医院感染管理 1. 组织管理 依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织, 配置人员,专职人员上岗培训合格. 医院感染控制管理组织定期召开会议,研究制定医院感染管 理工作计划,定期举办全院医院感染管理知识宣传,教育,定期 进行医院感染管理成效分析和年度工作总结. 落实医院感染的监测, 诊断和报告制度, 开展医院易感人群, 高危因素监测;监测资料和信息统计,报告应用计算机管理,感 染部位发病率,漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准. 2. 管理措施 实施医院感染卫生学监测, 定期公布医院感染管理监测数据. 消毒灭菌原则, 方法, 程序, 材料, 效果符合规定 (标准) 要求. 消毒药械, 一次性医疗器械和器具符合国家有关规定, 证件齐全. 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素. 有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法, 具体措施并组织实施. 3. 重点科室管理 重点科室(包括但不限于母婴同室,婴儿沐浴室,分娩室, 手术室,人流室,MICU,NICU,检验科,供应室等)的医院感染 控制管理符合规范标准. - 25 - 七护理管理 1. 组织管理 护理管理组织体系健全,责任明确. 护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确. 设置护理质量管理委员会,进行护理质量管理. 2. 制度管理 有健全的护理工作制度(包括但不限于护理分级管理制度, 查对制度,行政查房制度,标本送检及检查登记制度,抢救制度, 交接班制度,教育培训制度,技术考核制度等) ,岗位职责,护理 常规,操作规程等文件或手册. 各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确. 全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度, 岗位职责, 护理常规,操作规程. 3. 护理人力 各级各类护士的资质,各岗位的技术能力达到规定要求. 各护理单元护士的人力配置原则与标准明确,病房护士与床 位比,MICU,NICU 护士与床位比,医院护士总数占卫生技术人员 的比例符合规定要求. 有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施. 4. 护理质量 建立并实施基础护理质量评价标准,妇幼保健专科护理质量 评价标准. 建立护理质量责任追溯机制,定期与不定期对护理质量进行 运行效果评价,并体现在持续改进过程中. - 26 - 按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件 书写,定期进行护理文书质量评价. 5. 护理专业技术与服务 临床护理工作体现人性化服务, 体现患者知情同意与隐私保护. 实施爱婴医院长效管理,爱婴医院成效得以长期保持,巩固 和发展. 基础护理与等级护理措施到位. 护理技术操作(包括但不限于静脉输液,吸氧,吸痰,新生 儿沐浴,引流管护理,心肺复苏等)符合"省时,省力,无菌, 安全,有效"的原则要求 为住院患者的用药,治疗提供规范服务. 有规范的围手术期患者术前访视, 术后支持服务制度与程序, 并组织实施. 提供适宜的康复和保健指导. 各种医技检查的护理措施到位. 6. 护理安全管理 建立并实施护理差错报告和管理制度,有护理安全意外事件 防范与处理预案,护理人员知晓率 100%. 能够应用对护理差错评价的结果,改进相应的运行机制,工 作流程和工作制度. 7. 重点科室护理管理 产房,手术室,门诊输液室,中心供应室等重点科室有专门 的护理工作流程,工作制度,技术规范,操作常规,临床沟通与 患者安全细节管理规范标准. - 27 - 八输血质量与安全管理 1. 法制管理 知晓和实施《献血法》《采供血机构和血液管理办法》《临 , , 床输血技术规范》等法律,法规和行政规章的有关规定,无非法 采供用血事件发生. 建立医院输血管理组织,工作制度(包括但不限于输血申请 与会诊制度,输血前告知制度,临床输血用血报批制度,登记制 度,输血前检验和核对制度) ,技术操作规程,有质量考核指标, 实施措施,信息反馈与改进记录. 2. 能力建设 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力. 严格输血适应症,开展成分输血,成分输血比例符合要求. 开展术中自体血回输技术. 3. 质量管理 定期召开输血管理会议,研究控制与提升临床用血管理工作 质量. 有控制输血感染的方案以及检测措施,应急预案. 有输血反应及输血感染疾病的登记报告,调查处理和救治方 案,实施措施与成效评估. 九麻醉科 1. 组织管理 建立健全麻醉管理工作制度,麻醉科主任具有高级专业技术 职务任职资格,麻醉医师是执业医师,有上岗资质. 设立麻醉恢复室并执行恢复室工作制度(或有重大手术病人 - 28 - 麻醉后的复苏措施) . 2. 技术服务 配备麻醉机及满足相应等级妇幼保健机构常用手术需要的麻 醉器材,有麻醉技术常规. 术前会诊,麻醉准备充分,术中麻醉意外处理及时,正确, 术后访视规范. 有规范的心,肺,脑复苏程序,具备心肺复苏技术. 有抢救设备和急救用品,包括但不限于深静脉穿刺包,气管 插管用具,呼吸机等,抢救药品≥20 种. 监护设备性能良好,使用正常,如血氧饱和度监测,呼吸心 电监护. 3. 质量管理 有病人抢救处理登记记录. 使用全省统一的麻醉记录单,合格率达到或超过规定标准. 严格执行麻醉技术操作常规,麻醉效果优良率达到或超过规 定标准. 十医疗质量与工作效率部分统计指标 1,入院诊断与出院诊断符合率 2,手术前后诊断符合率 3,临床主要诊断与病理诊断符合率 4,病房危重病人抢救成功率 5,无菌手术切口甲级愈合率 6,活产新生儿死亡率 7,新生儿卡介苗接种率 - 29 - 8,新生儿乙肝疫苗接种率 9,门诊处方合格率 10,门诊病历书写合格率 11,X 光摄片甲级片率 12,甲级病案率 13,护理技术操作合格率 14,基础护理合格率 15,护理文件书写合格率 16,成分输血使用率 17,急救物品完好率 18,住院产妇死亡率 四,医疗保健辅助技术管理 100 分 医疗保健辅助技术科室分别从组织管理(制度建设,设备设 施,人员资质) ,服务项目功能,质量控制等几个方面进行评价, 同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适 当区别. 一特检科 1. 超声检查室 建立健全工作制度,人员职责,操作规程,严禁非医学需要 的胎儿性别鉴定, 并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示. 人员资质:诊断医生是执业医师,有相应医疗设备上岗资格 证书,医师职称及数量符合工作需求. 开展项目:开展妇科,产科和胎儿生物物理监测或彩色多普 勒常规超声检查;开展产前超声诊断;开展成人和新生儿心脏及 - 30 - 上腹部超声检查;开展妇女乳腺超声检查;开展胎儿心脏,新生 儿颅脑和少女性早熟超声检查. 质量管理:报告文书和检查登记清晰,规范,完整;超声诊 断与临床诊断符合率达到相应等级标准;有临床随访登记;医疗 机构间检查结果互认. 设备保养与完好:万元以上设备完好率≥95%,要求有保养, 维修登记记录. 2. 心电图室 建立健全心电图室工作制度,人员职责,操作规程;诊断医 生必须是执业医师,有相应医疗设备上岗资格证书,医师职称及 数量符合工作需求. 质量管理:心电图报告书写清晰,规范,检查登记完整;疑 难图像登记存档保管;心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等 级标准;医疗机构间检查结果互认. 设备保养与完好:万元以上设备完好率≥95%;有保养,维 修登记记录. 二检验科 1. 组织管理 落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗机构临 , 床实验室管理办法》等有关规定.特殊检验项目专业技术人员持 证上岗,检验科主任符合任职资格要求. 临床检验实验室集中设置,统一管理,资源共享. 临床检验实验室布局与流程安全,合理,符合医院感染控制 和生物安全要求. - 31 - 由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果. 2. 服务项目 临床检验项目满足临床需要,能提供 24 小时急诊检验服务. 遵循规范的程序进行标本收集,确定,处理,安全转送以及 销毁工作. 对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度,按规定时间 出具报告. 3. 质量管理 实验室质量管理标准统一,按规定开展室内质量控制,参加 室间质量评估.不出具无质量控制的检验报告(包括但不限于临 床检验项目,科学研究项目) . 检测方法, 仪器操作须有临床化学检验标准操作程序 (SOP) , 专业人员均知晓并执行. 实验室设备定期进行常规检查,维护和校准,及时淘汰不合 格的设备与试剂. 辖区内医疗机构间检验结果互认. 三病理科 1. 组织管理 建立健全规章制度,岗位职责,人员配备资质合格,有效, 仪器设备,设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求. 2. 服务项目 病理工作能够满足妇幼保健,临床医疗及教学科研工作需要. 由经过培训,掌握技术,适应环境和经验丰富的人员负责检 查并解释检查结果. - 32 - 病理报告及时,准确,规范,实行审核制度. 出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书. 3. 质量控制 遵循规范程序进行标本收集,确定,处理,安全转送以及销 毁工作,标本,病理切片,蜡块和送检单保存符合规定. 执行上级医师复片和科内阅片制,疑难病理执行区域中心专 家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制. 冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%,病理诊断与临床诊断符 合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求. 参加室间质量控制及培训活动,辖区内医疗机构间检查结果 互认. 四放射科 1. 组织管理 落实《放射诊疗管理规定》等规章制度,有操作规程及临床 随访制度. 放射诊断专业设置,设备及设施满足临床需求,人员梯队合 理,放射诊断服务工作人员持证上岗,提供 24 小时急诊服务. 2. 服务项目 开展与妇女,儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项 目,包括但不限于常规透视与摄片,乳腺透照检查,子宫输卵管 造影,胃肠道普通造影和钼靶检查. 3. 质量管理 各类影像资料质量 (包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率, 甲级片率等)符合要求,报告及时,准确,规范,有审核制度. - 33 - 有放射诊断服务质量控制标准,有医学影像质量评价与改进 措施并组织实施,辖区内医疗机构间检查结果互认. 4. 职业防护 有设备保养,维护,检修与应急保障,定期检测等制度,环 境与人员防护达到标准. 五药剂科 1. 组织管理 执行和落实《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条 , 例》《处方管理办法 , (试行), 》《医疗机构药事管理暂行规定》 和 《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规和行政规章规定. 药剂部门布局合理,管理规范,能为患者提供安全,及时, 人性化服务. 依法配备经过资格认定的药学技术人员(药师,药士,技术 员)监管药品的采购,储存和调剂,无非药学技术人员从事药剂 技术工作. 2. 服务规程 药品召回制度健全,规范. 制定标准调配操作规程,药师审核,调配处方,实行双人复 核制度,临床用药调配,调剂正确. 建立肠外,肠内营养药物配置质量管理规范,包括但不限于 对备药,配置,核对与运输等环节和流程的要求. 3. 服务项目 按照国家基本药物目录制定临床常用药物目录及用药规范, 供应能满足相应等级妇幼保健机构完成妇幼保健与临床基本医疗 - 34 - 功能需要的药品. 有突发事件药品供应应急预案并有效实施,保证 24 小时内 药品供应渠道畅通. 建立临床药师制,开展以合理用药为核心的临床药学工作, 包括但不限于药学专业技术人员参与临床合理用药指导,评价和 监督, 为患者提供合理用药咨询服务, 积极推广个体化给药方案. 开展药物安全性监测,包括但不限于药物不良反应,用药失 误,滥用药物等内容.指导医师开展药物不良反应监测和报告. 定期出版药讯,为临床提供最新药品信息. 4. 质量管理 制定,知晓并实施药剂调剂差错防范与处理预案,调剂差错 按规范程序报告有关部门. 加强特殊药品管理,包括但不限于麻醉药品,精神药品,医 疗用毒性药品,放射药品的购置,保管,发放与使用. 不使用无批号,过期,变质药品和未经批准擅自生产,销售 的制剂. 有管理放射性,毒,麻,精神药品和常规用药储存,处理, 配发的制度和程序,并组织实施. 五,后勤保障管理 100 分 一财务管理 1. 组织管理 财务管理科室独立设置,严格执行《会计法》 《预算法》 , , 《物价法》等法律法规,按需科学设置会计岗位,统一负责财务 收支,核算工作. - 35 - 岗位职责明确,工作制度健全. 建立规范的经济活动决策机制和程序,重大项目集体讨论后 按规定程序报批. 2. 财经纪律 严格执行国家有关财会,物价管理法规和纪律,建立内部财 务管理和内部稽核,控制制度. 财务监督和审计监督制度健全并严格执行,对违反财经,物 价纪律事件处理及时,记录清楚. 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制. 3. 财会核算 按照国家财会管理有关规定设置会计科目,建立账簿,进行 会计核算,编制会计报表. 按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定,科学, 合理,真实,完整地编制相应等级的妇幼保健机构收支预算,并 严格执行. 严格执行国家价格政策,严格管理医疗,保健服务收费和药 品价格. 贯彻"建设节约型社会"和"勤俭办一切事情"的方针,加 强经营管理,开展成本核算(包括但不限于对药品,材料,设备 等物资的内部成本核算) 努力降低医疗保健服务成本和药品, , 材 料消耗. 二设备管理 1. 组织管理 设备管理组织健全,有分管院(所,站)长,有专门管理机 - 36 - 构和专职管理人员,专业技术人员持证上岗. 实行计划管理,公开招标管理. 10 万元以上设备购置有可行性论证. 2. 设备配置 具有与妇幼保健院功能相适应的,先进的配套设备. 3. 维护管理 医疗仪器设备设专人保管,进,发货验收管理制度与实施记 录健全. 有设备定期保养,维修制度并组织实施,现用设备完好率 100%,设备使用率高. 三环境管理 1. 组织管理 环境管理机构健全,有分管院(所,站)长,责任人员明确. 有健全的卫生,秩序管理制度和奖惩措施,并组织实施. 2. 景观管理 机构环境幽静,交通便利,周围有与占地面积相适应的绿化 区域,院内道路硬化,布局合理,整洁卫生,外观美化. 3. 卫生管理 院内卫生设施整洁卫生,便利使用,门诊与病房隔离,保健 与医疗区域整洁,安静,舒适,安全. 门诊,住院部等保健,医疗区域有禁止吸烟标识. 院内厕所管道通畅,消毒保洁. 医疗废物及污水处理,有毒气体排放符合有关规定. 四基建管理 - 37 - 1. 建设规划 有经政府批准的基本建设总体规划. 建筑选址,布局,设计合理,符合部颁妇幼保健机构及医院 建筑规范要求,无违章搭建,无危房. 2. 建筑规模 人均占地面积≥50m ,人均建筑面积≥36m .其中,未设立 临床住院部的妇幼保健机构其保健用房不低于总建筑面积的 50%; 设立临床住院部的,另按床位标准增加建筑面积,增加床位面积后 的保健用房,且应保障保健工作人员人均工作用房面积≥20m . 承担教学任务者,按一个教学班额(40 人)另增教学用房. 承担研究生教学和/或科研任务者另按研究生和专职科研人 员数增加科研用房. 3. 建筑布局 各部门的建筑布局及人流,物流流向合理,室内采光,通风, 色彩符合卫生学要求. 4. 特殊建筑管理 对易发生危险的设备,物品及其用房,如放射科,检验科, 高压氧仓,锅炉房,消毒供应室,供氧室,配电房,手术室,同 位素和细菌室等,有特殊管理措施并组织有效实施. 5. 水,电,气设施管理 水,电,气设施良好,做到三通(水通,电通,气通) ,无 三漏(漏水,漏电,漏气) ,有水,电,气应急供应备用方案且能 紧急状态下有效启用. 五后勤管理 - 38 2 2 2 1. 组织管理 有分管院(所,站)长和健全的后勤保障管理机构. 有岗位职责和工作制度,并有健全的安全操作规程. 有后勤各类人员的培训计划. 特殊工种持证上岗. 2. 服务管理 服务管理 后勤保障服务工作形式和实效能够满足相应等级妇幼保健 机构的工作需要. 向住院患者提供符合营养学要求并能够辅助治疗的膳食,其 种类,质量能够满足患者需要. 主动及时为全院科室服务,做到三下(下收,下送,下修), 两满意(职工满意,病人满意). 提供安全巡逻,安保服务. 消防管理规范符合有关法律法规及卫生行政规章的要求,有 消防应急预案并能有效实施. 门卫服务管理与人群流向引导服务管理规范. 有人群紧急疏散援助服务预案并能有效实施. 车辆服务管理规范,高效(包括但不限于外部车辆管理) . 电梯服务与管理规范到位,符合相关规定. 电话服务与管理及时,规范,高效. 报刊,信函,递送件收发管理及时,规范,高效.
