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心律失常的鉴别诊断摘自网络

发表者：唐光军 (访问人次：1697)

心律失常的鉴别诊断

一、快速性心律失常

（一）早搏山东省煤炭泰山疗养院心血管内科唐光军

早搏是临床最常见的心律失常类型，它是指在正常或异位心律的基础上提早发生的一种心跳，也常称之为期前或期外收缩。根据引起早搏的异位兴奋点所在部位的不同，分别称之为房性、交界区性和室性早搏，其中以室性早搏最为常见，房性次之。有时同一人的早搏来自两个或两个以上的部位我们称之为多源性或多灶性。早搏可以偶然发生，也可以有规律发生，每间隔1、2、3……个正常心跳出现一个早搏，我们分别称之为二联律、三联律、四联律等。三个或三个以上早搏连续出现便称为心动过速。早搏虽然很常见，任何人在一生中都很难避免发生，但大多数情况是无害的，即所谓“功能性”或“良性”，仅少数为严重心律失常的前兆。

发生早搏时患者可无任何感觉，也可表现为心医（突然的心脏“下沉”感或咽部顶塞感，偶有“干咳”表现者，这与早搏时心脏收缩顺序改变刺激气管有关L如不频繁，很少引起头晕、黑、晕厥等血流动力学改变。查体时除了原发心脏病的表现外，早搏的体征主要是听诊时规律心跳中突然提前发生的心音，伴艄一心音亢进，其后常伴随一比较长的代偿间歇，因早搏时心脏排血减少而使脉搏触不到，即脉间歇。早搏时患者的主诉以及查体的体征虽然对判断是否早搏很有意义，但若区别其来源则须借助于心电图或动态心电图检查。

1、房性早搏房性早搏是指异位兴奋点位于心房的早搏，其心电图特征是：①提前出现的异形外P（P）波；②P-R间期≥0．12秒；③QRS波群形态一般正常，但在伴有室内差异传导时可以表现为异常形态，或因激动在房室交界区被阻滞而表现为 P波后无 QRS波群（房性早搏未下传）④早搏后的代偿间歇常呈不完全性。

典型房性早搏通过心电图不难确定，但存在室内差异传导时应注意与室性早搏鉴别，鉴别点可以概括如下：

（1）QRS波形：室内差异性传导（简称差传）的QRS波群常呈RBBB（右束支阻滞）图形，即①Vl导联QRS波群呈三相波形（rSR、rsR或rsi）者多为差传，呈单相（R）或双相（qR、RS或QR）者室性早搏（简称室早）可能性大②V1导联 QRS波群起始向量经常变化或与正常 QRS起始向量相同者差传可能性大，起始向量固定不变且与正常QRS起始向量不同者室早可能性大。③早搏的QRS波形不固定者差传可能性大，形态固定者室早可能性大（多源性室早除夕）。

（2）QRS波群与P波的关系：差传的QRS波前一定有P波，而室早的 QRS波前无 P或P波。

（3）心动周期长短：一般心搏的不应期长短与前一个心动周期长短成正比，即长心动周期后的早搏容易出现差异传导，而室性早搏则无此规律。

（4）配对间期：差传的配对间期常不固定，而室早的配对间期常较固定，但据此判断有时出现错误。

总之，要区分房早伴差异传导与室性早搏必须综合考虑以上各点才能作出比较准确的判断，单凭一点判断难免出现错误。

2、交界区性早搏交界区性早搏是指起源于房室交界区组织的早搏，l％床比较少见，其心电图特征是①提前出现的正常形态的QRS波群NRS波偶因室内差异传导而变形h③逆行P波可以出现在早搏的 QRS波前（P-R间期＜O．12秒）人也可以出现在QRS波后（R P间期＜O．20秒）或融合于QRS波中；③代偿间歇可以完全也可以不完全。

交界区性早搏应注意与房性早搏鉴别，两者的主要区别点为早搏的QRS波前有无P波，P波是否逆行，P`-R间期是否＞O．12秒。

3、室性早搏室性早搏是临床最常见的早搏类型，其心电图特征为：①提前出现的宽大畸形的QRS波群；②其前无P波或P波；③代偿间歇常为完全性。

室性早搏的QRS波变形明显，临床最容易判断，但房性早搏伴室内差异性传导时QRS波群形态变化也比较大，应注意互相鉴别（见前述）。

现将心电图上分析早搏性质的程序总结如下：

＞0.12秒房性早搏

有 P`间期＜0.12秒

早搏 P`波＞0.12秒交界性早搏

有 P`间期

＜0.12秒室性早搏

（二）心动过速

心动过速是指一系列快速[而匀齐的心律，这也是临床比较常见的心律失常类型，根据起源不同，常将心动过速分为窦性、房性、交界性、室性几种类型。不同起源的心动过速其临床表现及预后存在很大差别，如窦性心动过速虽可见于器质性心脏病者，但更常见于功能性心血管病或甲状腺功能亢进、发热、药物影响等非心血管病者；而室性心动过速常见于器质性心脏病患者，且可对患者血流动力学产生严重影响，甚至诱发室颤引起死亡，因此，及时而准确的判断心动过速性质，对指导临床治疗并改善预后有积极意义。

1、窦性心动过速成人窦性心率超过100次／min即为窦性心动过速，其病因中除了各种器质性心脏病及心力衰竭者外，更常见的是生理性因素仅运动、激动、交感神经兴奋等）和其他系统疾病（如高热、甲状腺功能亢进、药物影响等）。

发生窦性心动过速时患者症状的轻重取决于患者发作前的基础心率、基础心脏功能状态及发作时的心率，，心功能越差、基础心率越慢、发作时心率越快者症状越明显。患者可有心悸、气短、胸痛、烦躁不安等症状。查体可以发现颈动脉搏动增强、心尖搏动有力、心律规整。心率增快（成人100－160次／min）,心尖部可听到收缩期吹风样杂音，心率变慢时杂音可以消失。窦性心动过速应注意与房性心动过速及规律的2：1心房扑动鉴别。

（1）窦性心动过速与房性心动过速的鉴别；①发作起止；窦性心动过速（以下简称窦速）者起止均呈逐渐变化，而阵发性房性心动过速（简称房速）者起止突然；②P波形态：窦速发作时与发作后的P波形态相同，而房速时不同；③心率：窦速时心率一般＜160次/min,面房速时心率常为160-220次/min；④发作后心电图：窦速发作后心电图常无房性早搏，而房速终止后心电图常有房性早搏；⑤刺激迷走神经反应：窦速时按压颈动脉窦或刺激咽部可使心率减慢，但不能恢复到正常心率，而房速成时可使发作终止或无效。

（2）窦性心支过速与心房扑动鉴别：①窦速时心室率易变且变化范围较大(100-160次/min)心房扑动2:1传导时心室率则比较固定(150次/min);②窦速时心电图有明显P波且存在等电位线,而房扑时P消失,代之以扑动波(F 波),无等电位线;③病因:窦速既可见于心脏病者,也可见于健康者,而房扑很少见于健康人,尽管临床有些患者暂时未发现病因,但经过一段时期观察后终止发现其病因。

2、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）是指起源于心房或房室交界区的心动过速，包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速两种，由于两者在临床表现和处理原则上昀无明显差异，且由于心率较快，心电图上P波与前一心搏的T波融合，故常统称为阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速起病突然，患者有突发心悸、气短感，心室率过快的甚至可以出现眩晕、恶心或晕厥。发作时查体可以发现脉搏细数而规律，心室率在160-220次/min，心脏听诊心律规整、心率快而匀齐，常常只能听到第一心音，而不能听到第二心音，第一心音强弱一致。

阵发性室上性心动过速的发伯时间长短不一，可数秒或数分钟，也可长达几小时、数日乃到数月，不至数月，不过一般不超过两周。发作频度因人而异，少的数年发作一次，多的可每天发作多次。发作时体位突然改变、深吸气、刺激咽部。按压眼球、按摩颈动脉窦等都可使发作突然停止。

阵发性室上性心动过速的心电图特点为一系列快速（160－220次／min）而匀齐（RR间隔之差＜0.1秒）的QRS波群，形态一般正常，但当激动在心室内存在差异传导时，也可出现QRS波变形；阵发性房速者有时可在QRS波前见到P波，阵发性交界性心动过速时也可在oRS波群前或后见到逆行P波，但常因PT融合而不易区分。

阵发性室上性心动过速应注意与下列心律鉴别：

（1）窦性心动过速：见前述。

（2）心房扑动（AF）：心房扑动尤其2：1规律传导者有时难与阵发性室上性心动过速区别，可以根据下列几点进行鉴别：①合并器质性心脏病：阵发性室上性心动过速常无，心房扑动常有；②刺激迷走神经反应：可使阵发性室上性心动过速发作突然停止或无效，心房扑动多数无效；③心房率：阵发性室上性心动过速时160－220次／min，心房扑动时250－350次／min；④心电图等电位线：阵发性室上性动过速时P－Q－S－T间可见等电位线，心房扑动时则无等电位线；⑤房室传导比例：阵发性室上性心动过速时多为1：1心房扑动时多为2：1或3：1、4：1，极少1：1；⑥心室率：阵发性室性心动过速时为160－220次／min，心房扑动时常为150次／min或更低。

（3）室性心动过速：阵发性室上性心动过速同时伴室内差异传导时因为QRS也变形，故须与室性心动过速鉴别（后述）。

3、阵发性定性心动过速（PVT）阵发性室性心动过速是临床比较少见但非常重要的心律失常，因其多见于器质性心脏病患者，且有诱发室颤之可能，所以临床比较重视。阵发性室性心动过速时根据心室率不同，对患者血流动力学影响也有很大差异，轻者信感轻度心悸或完全无不适之感，重者可出现气短、心前区区疼痛、血压下降甚至发生晕厥或抽搐（阿-斯综合征）。查体患者心率常增快（150－200次／min），多数在160次／min左右，心律比较规整，但有心室夺获时也可不规整；第一心音强弱变化很大（房室脱节所致心室充盈水平不一引起人收缩压高低不一，有时可以听到第四心音，刺激迷走神经对阵发性室性心动过速无影响。

阵发性室性心动过速的心电图特点为： ①一系列快速的室性异位心律，频率150－200次／min，QRS波宽大畸形，心律可略不规则（RR间隔之差可达 0.02－0．03秒）②房室脱节:波与QRS波无关，且P波频率低于QRS波频率；③心室夺获和室性融合波；心房和心室虽然各自独立跳动，明然的心房激动到达房室交界区时正值后者已脱离不应期，激动便可传到心室，引起一次正常的心室激动，这一心跳叫心室夺获；有时窦性激动到达心室时恰好室性异位起搏点也发生；二者相遇于心室，共同激动心室，这便形成了室性融合波。心室夺获和室性融合波的发现强烈俄阵发性室性心动过速的存在。

阵发性室性心动过速应注意与下列心律鉴别：

（1）阵发性室上性心动过速伴室内差异传导：在这种情况下你哪宽大畸形，可与阵一发性室性心动过速相混，但阵发性室上性心动过速伴室内差传者多见于青年人、常元器质性心脏病史、发作时心室率较快（160－220次／min）、心电图QRS波规律而均匀，RR间隔之差＜0.01秒、V1导联QRS波多呈三相波P波与QRS波有密切关系、从无心室夺获和室性融合波、刺激迷走神经可以终止发作或无效等这些特点均与阵发性室性心动过速不同。

（2）特殊类型空腔心动过速；室性心动过速除了上述典型阵发性室性心动过速者外，临床尚有并行心律性室速动速性室性自主心律、尖端扭转性（多形性）室速、双向性室速等特殊类型。①并行心律性室速是指窦房结与室性异位起搏点交替控制心室且室性异位起搏点具备并行心律特点（保护性传入阻滞）的一种心律失常，常见于窦性心动过缓的患者，其室性异位心律的频率常在50次／min左右。②加速性室性自主心律是指室性异位兴奋点连续发放激动，控制心室收缩，心室率高于心室固有频率但达不到阵发性室性心动过速者，患者心室率常在60－100次／min范围内，常伴房室脱节（心房率略低于NY 室率）并可出现心室夺获或融合波，虽可与窦性心律交替出现，但无并行心律特点。③尖端扭转性室速（TDP）：是指多形室性波成

串出现，且QRS波尖端方向经3－10次心搏后以基线为轴发生180o旋转者，此扭转并非可见于全部导联，尤以胸导联表现明显，一般反复2－3次后便可自行中止发作，该患者常伴Q-T间期延长。④双向性室速：指发作时QRS波方向交替出现1800旋转的心动过速，心室波形（QRS波）比较一致，其他特点类似于阵发性室性心动过速，常见于洋地黄中毒患者。

（三）扑动或颤动

扑动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，变为快速而规律的蠕动，严重影响心房或心室排血功能的一种状态。扑动常为暂时性或过渡性心律失常，之后或演变为颤动或经适当处理恢复为窦性。

心房扑动的心房率（F波频率）为300次／min左右（250-350次／min但这些激动仅部分（2：l－41）传到心室，尤以2：l传导最常见，故心房扑动时患者心室率常为150次／min左右。心房扑动的诊断主要依靠心电图，其心电图特征为：P波消失，代之以规律而匀齐的扑动波（F波），心室率根据房室传导比例是否固定，可以规则，也可不规则，但呷波形态一般正常。心房补动在临床上应注意与窦性心动过速、阵发性室上速等鉴别（见前述）。

心室扑动则是临床最为严重的心律失常，常为临终前的心律。发作时心脏完全失去排血能力，血流动力学方面等同于心脏停搏，故临床上表现为脉搏、心音消失、意识丧失，血压为0。心电图特点为连续而规律的正弦样曲线，无法区分QRS-T波，也无法表明为正向或负向波，扑动频率常为180－250次／min。心室扑动也常为暂时性，多数很快转为心室颤动，也有少数转为室速。

心室扑动应该注意与室性心动过速鉴别，后者心室率也常在 180次／min左右，但QRS波清楚，波间有等电位线，QRS波与T波也能区分清楚，QRS波时限较心室扑动波时限短。

颤动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，代之以不规则的细微颤动，使心房或心室失去排血能力。根据发生部位，常把颤动分为心房颤动（简称房颤）和心室颤动（室颤）两种。

心房颤动为临床比较常见的心律失常类型之一，查体时根据典型“三不等”体征往往可以确立诊断，即心音强弱不等、心律绝对不整、脉率与心率不等（脉搏短绌）。但临床应根据心电图检查确定诊断，其心电图特征为：P波消失，代之以不规则（大小和间隔）的颤动波（f波），f 频率为350－600次／min，心室律绝对不规则，QRS波群形态类似于正常，但各波之间受心室充盈程度不同及f波影响而略有差异，伴有室内差异传导者也可呈宽大畸形状而类似于室性异位心律。

心室颤动是临床最为严重的心律失常，心电图上P－QRS－T波完全消失，代之以不规则的颤动波，颤动波之间无等电位线。心室颤动和心室扑动一样，往往也是患者临终前的表现。

（四）预激综合征

预激综合征是指窦房结发出的激动不仅通过正常房室传导系统下传心室，附有烟搬动通过房室结以外的通道（旁道）以短路方式提前传抵心室，造成部分心室肌额除极的现象。

本征可见于任何年龄，并且发病有一定程度的家族性。患者器质性心脏病证据可有可无，临床上多数因其他情况做心电图检查时被发现，部分因发生阵发性室上速而被查出此征。预激综合征多无症状，预后一般良好，但也有不少人发生并发症，常见的为阵发性室上速、房颤、房扑和房性早搏。其中尤以阵发性室上速最为常见，其发生率为36％－64％，发生机制几乎皆与激动折返有关。

预激综合征的心电图特点是：①P-R间期缩短（＜0.12秒）;○2预激波（△a波）；指波群增宽（0．10－0．12秒）；③预激波（△a波）；指QRS波群起始部变粗钝或有挫折。另外根据胸导 QRS波方向将预

激综合征分为A、B两型：

A型：V1 V2及V5 V6的QRS波主波方向向上。

B型：V1V2的 QRS主波方向向下，V5 V6的QRS波主波方向向上。

典型预激综合征通过心电图检查即可确诊，当预激图形间歇发生时不要误诊为束支传导阻滞；而合并阵发性室上速时，尤其呈房室交界区逆传型者对RS被群增宽畸形，容易与阵发性室速相混，此时可以根据下列几点鉴别：①发作时心室率：预激者常＞200次／min，阵发性室速者常＜200次／min；②病史：预激者多有心动过速发作史，而室速者多有器质性心脏病史；○3心电图 P波：预激时可有 P’波，且 P-P平间距＜R-R间距的50%，室速时房室分离或无P波；④心电图 QRS波：预激时形态变异大，可见 δ波，室速时形态基本相同；⑤R-R间期：预激时均匀一致（R-R间隔之差＜0.01秒），室速时轻度不均（R-R间隔之差0．02－0．03秒）；⑤发作前后心电图：预激者可发现预激波（也可间歇发生），室速者可见图形相似的室性早搏。

二、过缓性心律失常

（一）窒性心动过缓

窦性心律的心率在60次／min以下称窦性心动过缓，简称窦缓。迷走神经张力过高、心肌炎、心包炎、缺血性心脏病、颅内压增高、高血钾、阻塞性黄疽、甲状腺功能减退症、伤寒等均可引起窦性心动过缓，临床一些药物如洋地黄、β-受体阻滞剂、新斯的明、胺碘酮等应用不当也可引起本症。窦性心动过缓但心室率＞40次/min者，血流动力学变化不大，一般无临床症状；严重窦性心动过缓（心率＜40次/min）可引起心、脑、肾等重要脏器供血不足表现，如胸闷、心前区疼痛、头晕、乏力A黑、尿少等，严重时可发生晕厥。

窦性心动过缓的心电图表现比较简单，即首先符合窦性心律的两个特征（P波形态及方向正常、P - R间期＞0．12秒），但P波频率＜60次/min。窦性心动过缓应注意与下列心律鉴别：

1、二度窦房传导阻滞当发生 2：1窦房阻滞时，P-QRS频率较窦性频率减少一半，临床症状及心电图表现很像窦性心动过缓，怀疑此症者可以根据阿托品试验或运动试验加以鉴别，窦房阻滞时（2 ：1传导者）静脉注射阿托品或运动可使心率突然增加二倍，但窦性心动过缓时采用上述方法虽也可提高患者心率，但不会使心率突然增加二倍。

2、房性早搏未下传尤其频繁房性早搏二联律未下传时，极易误诊为窦性心动过缓，这时须靠仔细观察T波形态（有无变形包括变尖、变圆钝、双峰、切迹等），寻找隐匿P波来加以鉴别，必要时与以往心电图比较。

3、二度房宣传导阻滞2：1下传尤其同时伴有窦性心动过速时，P-T融合或P波紧随前一心动T波出现，容易误诊为双峰T波伴窦性心动过缓，鉴别诊断主要是提高对本现象的认识，必要时辅以运动或阿托品试验，通过心率变使T-P分离，或通过改善房室传导功能促进激动下传来加以区别。

（二）塞性停搏

窦房结因某种原因而暂时不能发出激动的现象叫窦性停搏，心电图上表现为一段时间内P－QRS－T波的消失，其后可以继发交界区性越搏或恢复窦性心律。

窦性停搏可由于迷走神经反射引起，但更锡见的（尤其老年人）还是由于窦房结起搏功能障碍所致。患者临床症状的有无或轻重决定于摩性停搏的时间及潜在起搏点代替发放激动（逸搏）的能力。

窦性停搏和窦房阻滞在心电图均为一段无心搏区，两者的区别点主要是观察此长间歇的长度是否基本心动周期的整倍数，如果两者成整倍数关系则窦房阻滞可能性大，反之则窦性停搏可能性大，但超过基本心动周期2倍以上的长间歇，临床几乎都首先考虑窦性停搏。

三度窦房阻滞虽也可出现长间歇，但单凭心电图不能与窦性停搏区别。

（三）房室传导阻滞（AVB）

心脏激动在房室交界区传导过程中受阻的现象叫房室传导阻滞，这是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞。根据阻滞的程度不同而分三度。

1、一度窦性或心房激动能全部经交界区传到心室，但传导时间延长，心电图表现为P-R间期延长（＞0.20秒）

2、二度指心房激动部分下传心室，部分在交界区受阻的现象。心电图表现分为两型：

I型指伴有文氏现象的二度房室传导阻滞，即 P-R问期逐渐延长，直到一次心房激动被阻滞而不能下传心室，然后PR间期恢复最短，以后逐渐延长，如此往复。

血型是指在P-R间期固定（正常或延长）基础上，室上性激动在交界区突然受阻而不能下传，心电图上表现为P波后 QRS波群的突然脱落。

3、三度房室传导阻滞是指心房激动（或窦性激动）完全不能传抵心室的现象。此时心房激动受窦房结控制，而心室激动受交界区以下起搏点控制，房、室活动完蛐节。心电图上表现为P波和QRS波均有自己的节律，但两者互不相关，一般P波频精快于 QRS波频率。

临床许多原因可以引起房室传导阻滞，尤以先天性心脏病、风湿性或病毒性心肌炎、冠心病、药物作用或电解质紊乱影响以及手术或射频消融所致的房室传导组织损伤最常见。

一度房室传导阻滞因不引起患者血流动力学明显改变，故无临床症状，但在P-R间期过度延长或心率偏快致T-P融合时，心电图改变应注意与交界区心律鉴别，鉴别方法有二：①仔细观察T波形态细微差异，寻找隐匿P波证据；②运动或用药改变心率使P-T分离。

二度房室传导阻滞者往往有心脏漏搏感，2：1下传者应注意与窦性。已动过缓相区别（见前述）。

三度房室传导阻滞者的症状取决于心室率的快慢以及患者基础心脏功能状态。一般心室率的快慢与心室起搏点的位置有关，越靠近房室交界区者QRS波群形态越接近正常，心率越接近60次／min，并且心律越稳定；越靠近传导系统远端对QRS变形越明显，心率越慢，心律也越不稳定，甚至导致心搏骤停引起患者阿 - 斯综合征发作。

【房颤 - 寂静的杀手】上北京安贞医院心内科主任马长生

?

? 北京安贞医院心内科主任马长生做客《健康北京》

? 马教授被誉为我国“房颤第一人”

什么是心房颤动？

心房完全不规整地跳动。300到500次一分钟叫颤动，结果造成心脏也在不规整地跳动，这就叫心房颤动。年轻人心慌气短大多不是心脏病，多是早搏，年轻人很少患房颤。

? 房颤是中老年病，每增加十岁，患病率增加一倍。

? 多数患者有症状，经常会感觉到心慌，气短，胸闷。少数房颤患者没有症状，那就到医院做心电图，心电图能准确查出是否房颤。

? 房颤有什么严重的后果？

一般来说房颤，又有高血压，糖尿病，那么在未来五年，十年，每年出现脑栓塞的可能性是5%到6%。脑栓塞老百姓叫卒中。

一旦发生脑栓塞，就会出现轻者嘴歪眼斜，几天或者一星期好了，严重的就要住院就是偏瘫了，遗留后遗症，甚至于终生卧床不起，寿命就会大大地缩短。

小血栓就嘴歪眼斜，叫一过性的脑缺血或者小栓塞。大栓塞就造成脑梗死。

? 哪些房颤患者更容易患脑血栓

有一个积分，你分越高越容易脑栓塞。

?　　?

如2分每年患病率是4-5%，最高分是6分。

? 正确对待房颤远离脑血栓

? 房颤不容忽视，要按时服药或手术治疗。

房颤犯病在大多数情况没有危险性，快则几分钟慢则几小时就好了，如果你有经验的话就不用老去医院，要么吃片药，要么冬天在屋里面就忍着也行，到天亮再去医院也行，或者不去也好了。

房颤：看不见的隐形杀手

名医档案

李东玉，中国医科大学附属盛京医院心脏外科主任，教授，主任医师，医学博士。中国医师协会心血管外科分会委员，辽宁省心血管外科学会副主任委员。《中国临床康复》杂志常务编委。从事心血管外科工作20年，并在印度阿波罗医疗集团总院心脏中心学习和工作。完成各种复杂先心病和瓣膜手术4000余例，率先在省内大规模开展冠心病的外科治疗，独立完成东北首例心脏不停跳下冠状动脉搭桥手术。率先开展冲洗射频“迷宫”手术治疗心房颤动。获全军科技进步二等奖1项。发表国家级论文10余篇。2001年被评为全国省级医院优秀医生。2004年被评为辽宁省百人层次优秀人才。

阅读提示：心房颤动（房颤）是最常见的心率失常，占致死性心率失常的第二位。人群中患病率约0．5～1．0%，70岁以上人群患病率高达10%。房颤的患者具更高的发病率和死亡率，被称为“看不见的杀手”。针对房颤的治疗，李东玉主任为您解答。

一问什么是房颤？

心房颤动是心房快而无序的搏动，与心室无关。现在认为它是由多重交错的波状折返型电活动产生。此种不稳定的电活动可使心房的颤动达350次/分以上。房颤主要的危害是影响心脏的输出量。心房颤动时，心房无有效收缩不能充盈心室，心室率变得不规则，依不同患者可出现心动过缓或心动过速，但心室率总是低于心房率。合并快速心室率的房颤患者，心脏的输出量可降低30%以上。

由于缺乏心房收缩，血液淤积于右房，易致血栓形成，中风的危险性增加。患者的房颤可分为三类：突发性的持续性的或永久性的（也被称为慢性的）。突发性房颤可自然终止。持续性房颤不能自愈，需要转律。永久性房颤既不会自愈，又对转律无反应。随着时间推移，患者的突发性房颤可进展为慢性房颤。需外科治疗的房颤，多属于慢性房颤。

二问房颤为什么会发生？

房颤不是独立的疾病，可以并发许多其他的心脏病，如风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心肌病、缩水性心包炎等，可以说所有的心脏病都可以发生房颤，另外甲状腺功能亢进也可以发生房颤，我国目前主要以风湿性心脏瓣膜病为主发生房颤。

三问房颤有什么症状？

80%的房颤患者出现相应症状。每当心跳加快时，患者多描述为心悸或胸闷不适。如果没有其他心脏病，且房颤时心跳又基本正常，病人可以没有任何症状，如果房颤引起心跳过快，病人会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌等，如果有其他的心脏病，就会加重心脏病的症状，尤其会加重心衰。

四问房颤的发生男女有别吗？

的确。总的来说，男性的发病率高于女性（21.5%∶17.1%），但女性更容易感觉到心脏节律不规则并感到不规则心跳。年轻人房颤中，男性居多，且在房颤发作时症状明显，年轻女性多感到心脏“偷停”。老年女性较别人更倾向于发生房颤，而年轻时正相反。

五问为什么要治疗房颤？

心房颤动本身不是致死的病因，但房颤引起的脑卒中、脏器肢体栓塞、心功能恶化却是病人致死、致残的重要原因。

一项中风患者病因机制的研究分析发现，心源性栓塞占32.1%，其中67.1%的患者为房颤患者。预计约有21.5%的脑中风患者是由于房颤所致。另外研究发现房颤引起的脑卒中与非房颤患者的脑栓塞相比，其预后更差。因为房颤的存在，患者并发脑卒中的危险成倍增高，发生脑卒中后致死、致残的比例明显增高，因此，对房颤的病人应积极治疗。

六问房颤有哪些治疗方法？

心脏复律：直流电复律治疗，对于减轻早期房颤患者的症状及恢复心脏功能效果明显，对晚期患者的电复律成功率下降，疗效取决于房颤病程的长短，心房扩大程度和患者年龄。

药物治疗：抗心律失常药用于维持复律后窦性心律。也用于控制房颤时的心室率。

植入装置：房室结消融同时植入永久心脏起搏器，通过控制房颤时的快速不规则的心室率消除症状。

导管消融：消融手术是使用经静脉导管以灼烧心房内的小片区域，破坏促成房性心动过速的心肌细胞。

外科治疗：手术通过在心房中建立线性损伤，以分离或打断造成房颤的折返通路，同时保护心房的运输功能。目前外科治疗的手术方法叫“迷宫”手术。

七问什么是迷宫手术？

即在心房里创建了一个“迷宫(maze)”，手术通过在心房中建立线性损伤，以分离或打断造成房颤的折返通路，同时保护心房的运输功能。这是唯一一种能够减轻房颤导致的心动过速、血栓栓塞和血液动力学损害三种生理性后遗症的外科疗法。

目前采用射频消融系统进行线性消融，取代多个手术切口的方法，是世界先进的治疗房颤的技术。手术损伤小、成功率高、时间短、医生和患者都愿意接受。

室上性心动过速的病理表现及成因，怎样治疗和预防？

阵发性室上性心动过速是一种常见的心律失常，它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现。此病常见于没有器质性心脏病的人，年轻人多于老年人，女性稍多于男性，现以证明阵发性室上速与某种先天性心脏结构异常有关，而这种微小结构上的改变，大多数情况下不经特殊检查是发现不了的。

症状：病人在平静状态下，没有任何先兆，心跳突然加速，脉搏多在160---240次/分，小孩可达300次/分，这种心跳也是突然恢复正常。发作持续时间长短不一，短则几秒，长则几天，多数病人发病后可自行终止，少数病人必须用药后才能终止。其它症状轻重不一，轻时可只有心慌、憋气、头晕、乏力，重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重，取决于发作时心率的快慢，是否有其他心脏病及病人的耐受程度。

诊断方法：发病时心电图可做出诊断。不发病时心电图可能正常，到医院做诱发试验，诱发后做心电图确诊。有些病人不发病时心电图为预激综合征或短PR征，有助于诊断。心电图为预激综合征或短PR征，但并不发病者就不用治疗。

治疗：

（1）发病时的简易治疗：用指轻压眼球或颈动脉窦，用筷子刺激咽部引发恶心（对于非医学工作者建议采用此法），有的病人可用此法终止发作。
房颤什么叫房颤

（2）药物治疗和预防：某些药可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。

（3）导管手术治疗：目前最佳的选择是射频消融术。射频消融术就是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺股静脉、股动脉、或锁骨下静脉，把电极导管插到心脏里去，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放100KHz——1、5MHz的高频电流，在很小的范围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，无痛，不需全麻，局部组织损伤均匀，范围小，边界清楚，容易控制。与药物治疗相比，射频消融不是暂时性预防或终止心动过速的发作，而是一次性根治，不再需要使用抗心律失常药物；与外科手术比，它不需要开胸，不需要全麻，病人无痛苦，操作方法简便；总之，它是一种安全有效，简便易行的治疗方法。

注意：此病在没有根治前不能从事特殊职业，如驾驶、潜水等，以免突然发病时出意外情况。

心律失常病理、分类、诊断、检查和治疗

心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12～1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10秒）。

病因

心律失常原因1激动起源异常2激动传导异常3激动起源异常和传导异常同时存在。可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。

病理变化

[与心律失常有关的心脏解剖和生理]

（一）心脏起搏传导系统心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心

心律失常

脏的起搏传导系统。

心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。房室结位于房间隔底部、卵圆窝下、三尖瓣内瓣叶与冠状窦开口之间，向前延续成房室束。房室束又称希司束，近端为主干或穿入部分，穿过中心纤维体，沿室间隔膜向前直至隔的肌顶部分（分支部分）。先分出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三支系统。穿入部分经过中心纤维体时，位于二尖瓣与三尖瓣环之间，分支部分则至室间隔膜部、肌肉部和主动脉瓣邻近。左束支后分支粗短、较早呈扇形分支；左束支前分支和右束支细长，分支晚，两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦肯野纤维网，深入心室肌。

窦房结与房室结间有边界不清的前、中、后三条结间束连接。结间束终末连接房室结的部分，与房室结、房室束主干合称房室交接处（亦称房室交界或房室连接处）。

心房肌与心室肌之间有纤维环，心房兴奋不能经心肌传至心室，房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路。

心脏传导系统的血供：窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室速分支部分、左束支前分支和右束支血供来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。

窦房结和房室结有丰富的副交感神经分布。前者来自右侧迷走神经、后者来自左侧迷走神经。

（二）心肌的电生理特性心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。

1.自律性部分心肌细胞能有规律地反复自动除极（由极化状态转为除极化状态），导致整个心脏的电-机

心律失常

械活动，这种性能称为自律性，具有这种性能的心肌细胞称为自律细胞。窦房结、结间束、房室交接处、束支和浦顷野纤维网均有自律性；腔静脉和肺静脉的入口、冠状窦邻近的心肌以及房间隔和二尖瓣环也具有自律性，而心房肌、房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性。

自律性的产生原理复杂，现认为是自律细胞舒张期胞膜有钠离子和（或）钙离子内流、钾离子外流，钠和（或）钙离子内流超过钾离子外流时，膜内负电位渐减，达到阈电位，产生自动除极，形成动作电位。

心肌细胞的自律性受下列因素影响：①最大舒张期膜电位；②阈电位；③自动除极的坡度。当最大舒张期膜电位减小、除极坡度变陡、阈电位接近静止膜电位时，自律性增高；反之，自律性低下。三者中以除极坡度影响最大。正常心脏以窦房结的自律性最高，其它具有自律性的心肌舒张期自动除极未达到阈电位前，已被窦房结下传的冲动所激动，分别被称为最高起搏点和潜在起搏点。

上：位相4除极坡度由a→b，自律性减低

下：阈电位自1转为2（少负），自律性降低最大舒张期电位自1转为2（少负），自律性降低最大舒张期电位自1转为2（更负），同时阈电位自1转为2（少负）自律性更低

2.兴奋性（即应激性）心肌细胞受内部或外来适当强度刺激时，能进行除极和复极，产生动作电位，这种性能称为兴奋性或应激性。不足以引起动作电位的刺激称为阈值下刺激，能引起动作电位的最低强度的刺激称为阈值下刺激，能引起动作电位提了低强度的刺激称为阈值刺激。心肌细胞的兴奋性高低以阈值刺激强度衡量，刺激必须强于阈值才能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性低下，弱于阈值的刺激即能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性增高。

动作电位及其产生原理：心肌细胞静止时细胞膜内呈负电位，相对稳定。这是由于细胞内钾离子浓度高于细胞外20～30倍，钾离子外流，带出阳电荷，而同时不易通过细胞膜的分子较大的阴离子则留在细胞内，阻止带阳电荷的钾离子外移之故。阈值刺激促使心肌细胞兴奋，产生动作电位。首先细胞膜上的快钠通道开放，由于细胞外钠离子浓度高于细胞内10～20倍，膜内电位又负于膜外，钠离子快速大量涌入细胞内，使膜

心律失常

内负电位迅速转为+30～+40mV，形成动作电位的位相0（除极）。随后，钠通道部分关闭，钠离子快速内流中止，钾离子外流，膜电位开始下降（位相1，起始快速复极）。继而钙离子和钠离子缓慢内流及钾离子缓慢外流，膜电位改变少（位相2，缓慢复极）。随后钾离子外流加速，膜电位快速下降至静止膜电位水平（位相3，终末快速复极），而舒张期静止膜电位即称为位相4。自律细胞位相4钠离子内流（浦顷野细胞）和（或）钾离子外流衰减（窦房结细胞），使膜电位渐减，达到阈电位时即形成自动除极。非自律细胞的位相4膜电位恒定。自位相0起始至位相3结束所需时限称为动作电位时限。近年随着心肌细胞电生理研究的深入，电压钳和斑片钳技术的应用，对心肌细胞膜的离子通道及其离子流情况又提出了一些新概念。

窦房结和房室结的动作电位曲线与其它部位不同，具有以下特点：位相0除极缓慢、振幅低，位相1、2不见，位相4除极坡度陡，静止膜电位和阈电位均低（静止膜电位-40～-70mV，阈电位-30～-40mV，而心室肌等则分别为-90mV与-60mV），动作电位时限短。近年来已证实这两处的位相0除极是钙离子和钠离子缓慢内流所形成，因而被称为慢反应细胞。其它部位心肌细胞除极由钠离子快速内流形成，因而又称快反应细胞。两种细胞的电生理特性有显著不同：慢反应细胞自律性较高、传导性能差，易发生传导障碍；而快反应细胞则传导性能可靠。

心肌细胞的兴奋性受下列因素影响：

⑴膜电位：膜电位低于-55mV时，任何强度的刺激均不能使心肌细胞兴奋（或应激），膜电位-55mV～-80mV间，强于阈值的刺激才能引起细胞部分或完全除极；其中-55mV～-60mV间细胞部分除极产生的兴奋不能传布至邻近细胞。-60mV～-80mV间，细胞除极产生的兴奋虽可传布，但与正常相比，位相0除极慢、振幅低，且动作电位时限短，因而应激性低，传导速度慢。心肌细胞除极后，其兴奋性随复极程度而改变，膜电位恢复至-55mV前为绝对不应期，膜电位恢复至-60mV前为有效不应期，-55mV～-80mV间为相对不应期。相

心律失常

对不应期开始前有一个短暂的易惹期（或称易损期），在此期间外来刺激易形成折返和异位心律。

慢反应细胞的不应期可延续至复极完毕之后。动作电位时限延长时，不应期相应地延长。心率缓慢、低钾和奎尼丁类药物作用使动作电位时限延长，也使不应期相应延长。

⑵膜反应性：不同膜电位时心肌细胞的除极反应，称为膜反应性，可用膜反应曲线表示。在同一膜电位，心肌细胞位相0除极速度快且振幅高的，膜反应性强，兴奋性高，其膜反应曲线左移；反之，则膜反应性弱，兴奋性低，膜反应曲线右移。

⑶静止膜电位与阈电位间差距：心肌细胞静止膜电位接近阈电位时，兴奋性高；反之，则兴奋性低。

3.传导性心肌细胞有将冲动传布到邻近细胞的性能，称为传导性。影响传导的因素有：①被传冲动的有效程度（动作电位位相0除采速度与振幅）；②接受冲动的心肌细胞的应激性；③心肌纤维的物理性能，如对冲动传布的阻力，后者受纤维直径，纤维走向与结构的一致性以及细胞间闺盘大小与分布等因素影响。若冲动本身的有效程度高，接受冲动的心肌细胞应激性也高，或心肌纤维直径大且走向和结构一致，闺盘阻力小，则传导速度快；反之，传导缓慢。房室结细胞位相0除极速度慢、振幅低，结内心肌纤维走向与结构不一致，因而冲动传导缓慢

分类

［心律失常的分类］自律失常（cardiac arrhythmia ）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

一、冲动形成异常

（一）窦性心律失常① 窦性心动过速；② 窦性心动过缓；③ 窦性心律不齐；④ 窦性停搏。

（二）异位心律

1 ．被动性异位心律① 逸搏（房性、房室交界区性、室性）；② 逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。

2 ．主动性异位心律① 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；② 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）；③ 心房扑动、心房颤动；④ 心室扑动、心室颤动。

二、冲动传导异常

1 ．生理性干扰及房室分离。

2 ．病理性① 窦房传导阻滞；② 房内传导阻滞；③ 房室传导阻滞；④ 束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。

3 ．房室间传导途径异常预激综合征。

按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。本章主要依据心律失常发生部位、同时参照心律失常时心率快慢进行分类，对常见心律失常的临床表现、心电图诊断、处理加以讨论。

按发生原理

按发生原理，心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。这种分类方法主要根据实验研究结果，在临床诊断技术目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下，实用价值不高。此外，某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同，如由异常自律性引起的室性早搏，可由折返机制而形成持续型室性心动过速。

按心律失常时心率的快慢

按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。这两种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。

心律失常发生机制

（一）自律性增高、异常自律性与触发活动致冲动形成的异常

具有自律性的心机细胞由于自主神经系统兴奋改变或其内在的病变使其自律性增高，导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞由于心肌缺血、药物、电解质絮乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。触发活动（triggered activity)是由一次正常的动作电位所触发的后除极并触发一次新的动作电位而产生持续性快速性心律失常。

（二）折返激动、传导障碍致冲动传导异常

当激动从某处一条径路传出后，又从另外一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，是所有快速心律失常最常见的发生机制。冲动在折返环节内反复循环，产生持续而快速的心律失常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，也可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不适应期所致者称为病理性传导阻滞。

诊断

心律失常性质的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。

发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了解心室搏动率

心律失常

的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。心率缓慢（＜60次/min）而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。心率快速（＞100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min，心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。不规则的心律中以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多；慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。

颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时，找出P波与QRS波群的起源（选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联）。P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。

发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

心律失常的并发症

心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动，大多预后良好；但QT延长综合征患者发生室性过早搏动，易演变为多形性室性心动过速或心室颤动，预后不佳；预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时，除易引起严重血流动力改变外，还有演变为心室颤动的可能，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，因而预后尚好。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命。房室结内阻滞与双束支（三分支）阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别，前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好，但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。

心律失常应该做哪些检查

心电图

(1)体表心电图：是心律失常诊断的最主要手段。临床上采用12导联心电图。可以从心脏的立体结构方面

心律失常

判断心律失常的性质和部位。然而12导联心电图由于记录时间短，不容易描记到短暂心律失常的图形。所以临床上常常采用P波清楚地导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联)较长时间描记，便于捕捉心律失常。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时，找出P波与QRS波群的起源(选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联)。P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显的导联的长记录。 (2)食管心电图：可以清晰描记P波，对12导联心电图P波记录不清楚的患者，很容易获得P波信息，有助于正确诊断。

(3)心电图监测：为克服心电图描记时间短，捕捉心律失常困难的缺点，人们采用心电图监测的方法诊断心律失常。

①床边有线心电图监测：适用于危重患者。

②无线心电图监测：便于捕捉患者活动后心律失常。

③动态心电图：也称Holter心电图，连续记录24h或更长时间的心电图。它的出现解决了只靠普通心电图无法诊断的心律失常问题。通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发作的心律失常。

④电话心电图：将心电图经过电话的途径传输到医院或监控中心，有助于了解患者工作和生活时的心律失常情况。

(4)体表His电图：采用心电的滤波和叠加等方法，记录到的His电图，能帮助分析心房、His束和心室电图的相互关系和顺序，辅助复杂心律失常的诊断。

(5)体表心电图标测：采用数十个体表电极同时记录心脏不同部位的心电图，便于分析心律失常的起源点以及传导顺序和速度的异常，尤其对异常通道的诊断有价值。 (6)信号平均心电图(signal averaged ECG)又称高分辨体表心电图(high resolution body surface ECG)，可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础，因而记录到心室晚电位的病人，其室性心动过速、心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。

心脏电生理

临床电生理研究是采用心脏导管记录心脏内各部位心电图，并且用脉冲电刺激不同部位心肌组织的一种

心律失常

心律失常研究方法。是有创性电生理检查目的是为了更好的了解正常和异常心脏电活动的情况，对复杂心律失常做出诊断，并且判断心律失常的危险程度和预后，以及协助选择治疗方法和制定治疗方案。这种方法可以十分准确地反应心脏电活动的起源和激动的传导顺序，对于临床诊断困难或用其他方法无法发现的心律失常有着非常重要的诊断和鉴别诊断价值。

运动试验

运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。抗心律失常药物(尤其是致心室内传导减慢的药物)治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速，可能是药物致心律失常作用的表现。

其他检查

心室晚电位、心电图频谱分析、心室率变异分析、运动心电图和倾斜试验都有助于复杂或某些特殊心律失常的诊断。此外，超声心动图、心脏X线、ECT、CT和MRI等对于器质性和非器质性心律失常的诊断有着不可低估的价值

心律失常的辅助检查

(1)心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时，找出P波与QRS波群的起源(选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联)。P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。

(2)动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发作的心律失常。

(3)有创性电生理检查除能确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质外，还能在心律失常发作间歇应用程序电刺激方法判断窦房结和房室传导系统功能，诱发室上性和室性快速心律失常，确定心律失常起源部位，评价药物与非药物治疗效果，以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。

(4)信号平均心电图(signalaveragedECG)又称高分辨体表心电图(highresolutionbodysurfaceECG)，可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础，因而记录到心室晚电位的病人，其室性心动过速、心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。

(5)运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。抗心律失常药物(尤其是致心室内传导减慢的药物)治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速，可能是药物致心律失常作用的表现。

西医治疗

病因治疗

病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。

药物治疗

药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。

目前临床应用的抗心律失常药物

目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）。

1．第一类抗心律失常药物又称膜抑制剂。有膜稳定作用，能阻滞钠通道。抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。又根据其作用特点分为三组。Ⅰa组对0相去极化与复极过程抑制均强。Ⅰb组对0相去极化及复极的抑制作用均弱；Ⅰc组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作用较弱。

2．第二类抗心律失常药物即β肾上腺素受体阻滞剂，其间接作用为β-受体阻断作用，而直接作用系细胞膜效应。具有与第一类药物相似的作用机理。这类药物有：心得安，氨酰心安，美多心安，心得平，心得舒，心得静。

3．第三类抗心律失常药物系指延长动作电位间期药物，可能系通过肾上腺素能效应而起作用。具有延长动作电位间期和有效不应期的作用。其药物有：溴苄铵、乙胺碘呋酮。

4．第四类抗心律失常药物系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有：异搏定、硫氮艹卓酮、心可定等。

5．第五类抗心律失常药物即洋地黄类药物，其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒毛旋花子甙K＋、地高辛等。

除以上五类抗心律失常药物外，还有司巴丁、卡泊酸、门冬氨酸钾镁、阿马灵、安地唑啉、常咯啉、醋丁酰心安、心得宁等。

非药物治疗

包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤，电消融，射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动，用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结的最高起搏点。为了保证安全，利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，称为同步直流电复律，适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。

晚近对严重而顽固的异位性快速心律失常，如反复发作的持续室性心动过速伴显著循环障碍、心源性猝死复苏存活者或预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者，主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后，静脉内或口服抗心律失常药，根据药物抑制诱发心律失常的作用，判断其疗效而制定治疗方案。药物治疗无效者，结合临床电生理对心律失常折返途径的定位，考虑经静脉导管电灼、射频、冷冻、激光或选择性酒精注入折返径路所在区心肌的冠脉供血分支或手术等切断折返途径的治疗。

中医疗法

心律失常属于中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”等范畴，多由于脏腑气血阴阳虚损、内伤七情、气滞血瘀交互作用致心失所养、心脉失畅而引起。中医治疗方法分为药物和针灸及耳穴电针治疗等。

中药治疗

通过分型辨证选用适宜的中药，对于改善上述症状、控制病情有较好的疗效，一般可分下列几型辨治：

一、若患者表现为心悸气短，神疲自汗，头晕目眩，失眠多梦，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉细弱等，证属气血不足、心脉失养，治宜益气补血、养心安神。可选用归脾丸，此药由人参、黄芪、白术、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯神、木香、炙甘草、大枣等组成，每次服1丸，每日3次。其它如人参养荣丸、柏子养心丸等也可参考选用。

二、若患者表现为心悸不宁，心中烦热，失眠梦多，头晕耳鸣，面赤咽干，腰酸盗汗，小便短黄，舌质红，苔薄黄，脉细数等，证属心阴亏虚、心失所养，治宜滋阴降火、养心安神。可选用天王补心丸，此药由生地、元参、天冬、麦冬、当归、丹参、人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志等组成，每次服1丸，每日3次。其它如朱砂安神丸、安神补心丸等也可参考选用。

三、若患者表现为心悸气短，面色苍白，少气无力、怔忡，声低息弱，劳累后尤甚，胸中痞闷，入夜为甚，畏寒喜温，甚则肢厥，小便清长，舌质淡苔白，脉沉缓等，证属心阳不振、气血运行无力、心失所养，治宜温补心阳、安神定悸。可选用加味生脉饮，此药由人参、麦冬、五味子、黄芪、附子等组成，每次服1支(10毫升)，每日2～3次。其它如荣心丸、补脑丸、扶正增脉冲剂等也可参考选用。

四、若患者表现为心悸胸闷，时有胸痛，痛如针刺，或向后背、上肢放射痛，唇甲青紫，舌质有瘀点或瘀斑，脉涩或有结代等，证属心脉痹阻、心失所养，治宜理气活血、通脉安神。可选用心舒宝，此药由刺五加、丹参、白芍、山楂、郁金等组成，每次服2片，每日2～3次。其它如舒心口服液、心可舒片等也可参考选用。

五、若患者表现为心悸气短，多梦易醒，善惊易恐，坐立不安，畏风自汗，情绪不宁，恶闻喧哗吵闹，舌淡，脉细弱等，此属心虚胆怯、扰乱心神，治宜益气养心、镇惊安神。可选用宁志丸，此药由人参、茯苓、茯神、远志、柏子仁、酸枣仁、琥珀、石菖蒲、当归等组成，每次服1丸，每日3次。其它如琥珀养心丹、安神定志丸等也可参考选用。

针灸耳穴电针疗法

耳针

(一)取穴

主穴：内分泌、心、交感、神门、枕。

配穴：皮质下、小肠、肾，心动过速加耳中，心房颤动加心脏点。

心脏点位置：屏上切迹微前凹陷后下缘。

(二)治法

一般心律失常均取主穴3～4个，酌加1～2个配穴。中强刺激，留针1小时。如为阵发性心动过速，取耳中为主穴，配主穴2～3个，留针30分钟～1小时；心房颤动取心脏点为为穴，加配2～3个其他穴位，留针30分钟，手法应轻，以防晕针。留针期间，均宜行针2～3次。每日治疗1次，重者日可2次。

(三)疗效评价

治疗70例各类心律失常，平均有效率为58～100％[5，6]。

耳穴压丸

(一)取穴

主穴：心、小肠、口、神门、三焦。

(二)治法

每次取3～4穴，先用耳部信息探测仪,在在所选耳穴区探及阳性反应点,然后在7×7cm之伤湿止痛膏中央放一粒王不留行药籽,贴于耳穴上,按压5分钟致耳部发热。每日按压3～4次，3～4日换贴1次。

体针(之一)

(一)取穴

主穴：分为2组。1、心俞、内关；2、厥阴俞、神门。

配穴：早搏加三阴交，心动过速加足三里，心动过缓加素｛1｝，房颤加膻中、曲池。

(二)治法

主穴每次一组，据症加取配穴。患者取卧位，背俞穴应在穴之外方2分处呈45°进针，斜刺向脊柱，深1～1.5寸，得气后，提插捻转，使针感向前胸放射，以补法或平补平泻法刺激3～5分钟起针；四肢及胸部穴位，深刺，予以中强刺激，平补平泻，留针20分钟，隔5分钟运针1次。如为心动过缓，留针5～10分钟。每日1～2次。

体针(之二)

(一)取穴

主穴：分3组。 1、鱼腰；2、内关；3、迎香。

鱼腰穴位置: 眉的中心。

(二)治法

病人静卧，接心电监护仪。上述三组穴位任选一组，均取双侧。迎香穴用2寸针向外下沿鼻唇沟斜刺1.5寸，提插捻转数次，以后每隔2分钟提插捻转数次；内关穴快速进针,给予中、强度刺激。上述2组留针20分钟。鱼腰穴用1.5寸针平刺入皮下0.5寸,得气后留针3分钟,中间行针1次,呈中度刺激。如无效改用药物治疗。

电针

(一)取穴

主穴：内关、间使、郄门、三阴交。

配穴：足三里、心俞、膻中、肾俞。

(二)治法

主穴交替选用，每次二穴，效果不显加取配穴。进针得气后，接通G6805电针仪，连续波，频率每分钟120次，强度以病人能耐受为度，通电15～30分钟。每日1～2次。

饮食疗法

方1：枣仁粳米粥

组成：酸枣仁15克，粳米100克。

用法：酸枣仁炒黄研成细末。将粳米煮粥，临熟下酸枣面，空腹食用。每日1～2次，1周为1个疗程，可连服数个疗程。

功效：养心安神，滋阴敛汗。

主治：心律失常，属阴虚火旺型，心悸不宁[1]，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，午后潮热，盗汗。

方2：莲子粳米粥

组成：莲子30克，粳米50克。

用法：先煮莲子如泥，再人粳米煮作粥，空腹食用，每日早晚各服1次。

功效：补血养心，益气安神。

主治：心律失常，属心血不足型，心中悸动不安，神乏无力，面色无华，失眠多梦者。

方3：万年青茶

组成：万年青25克，红糖适量。

用法：将万年青加水150毫升，煎至50毫升，滤出汁。反复两次。将二汁混合，加人红糖，1日内分3次服完。每日1剂，连用1周。

功效：活血化瘀止痛。

主治：心律失常，属心血瘀阻型，心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，舌质紫暗有瘀点，脉涩或结代。

来源：民间验方。

心律失常预防保健

完全预防心律失常发生有时非常困难，但可以采取适当措施，减少发生率。

（1）预防诱发因素一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁，严重关注，频频求医，迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治，常造成喧宾夺主，本末倒置。常见诱因：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。

（2）稳定的情绪保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人要以平和的心态去对待，避免过喜、过悲。过怒，不计较小事，遇事自己能宽慰自己，不看紧张刺激的电视，球赛等。

（3）自我监测在心律失常不易被抓到时，病人自己最能发现问题。有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状，如心悸感，摸脉有“缺脉”增多，此时及早休息并口服安定片可防患于未然。

有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。如“阵发性室上性心动过速”病人，发作后立即用刺激咽喉致恶心呕吐，或深呼吸动作，或压迫眼球可达到刺激迷走神经，减慢心率的目的，也能马上转复。

（4）合理用药心律失常治疗中强调用药个体化，而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药、改量。这样做是危险的。病人必须按医生要求服药，并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常，所以，应尽量少用药，做到合理配伍。

（5）定期检查身体定期复查心电图，电解质、肝功、甲功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。

（6）生活要规律养成按时作息的习惯，保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量，量力而行，不勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动，可做气功、打太极拳。洗澡水不要太热，洗澡时间不宜过长。养成按时排便习惯，保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活，不饮浓茶不吸烟。避免着凉，预防感冒。不从事紧张工作，不从事驾驶员工作。

预后

心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动，大多预后良好；但QT延长综合征患者发生室性过早搏动，易演变为多形性室性心动过速或心室颤动，预后不佳；预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时，除易引起严重血流动力改变外，还有演变为心室颤动的可能，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，因而预后尚好。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命。房室结内阻滞与双束支（三分支）阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别，前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好，但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。五招缓解心动过速

心动过速分生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心律加快为生理性心动过速;若高热、贫血、甲亢、出血、疼痛、缺氧、心衰和心肌病等疾病引起心动过速，称病理性心动过速，又可分为窦性心动过速和阵发性室上性心动过速两种。　无心脏病者一般无重大影响，但发作时间长，每分钟心率在200次以上时，因血压下降，病人发生眼前发黑、头晕、乏力和恶心呕吐，甚至突然昏厥、休克。冠心病病人出现心动过速，往往会诱发心绞痛。

突发心动过速时，千万不要过分紧张，因为紧张情绪往往会使症状加重。你不妨试用以下几种方法来缓解症状。

1.呼吸憋气法

嘱深吸气后憋住气，直至不能坚持屏气为止，然后用力作呼气动作。

2.刺激咽喉法

用手指或压舌板刺激咽喉部，引起恶心、呕吐，可起到终止发作的作用。

3.压迫眼球法

闭眼向下看，用手指在眼眶下压迫眼球上部，先压右眼。同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫，切勿用力过大。

4.压迫颈动脉窦法

患者处于平卧位，家属帮助压迫一侧颈动脉窦(在甲状腺软骨水平，颈动脉搏动处压向颈椎)，每次10～20秒，无效时换另一侧。压迫时动作宜轻巧，不宜用力过猛，同时应摸脉搏以监测心率。

5.潜水反射法

可强烈兴奋迷走神经，对小婴儿更有效。方法是用5℃左右的冰水浸湿毛巾或冰水袋敷整个面部，每次10～15秒，一次无效时可每隔3～5分钟再试1次。

心律失常各种中医治疗方法

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