爱华网心源性猝死
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定义：心源性猝死(SuddencardiacdeathSCD)是指由心脏原因引起的自然死亡，从先兆症状发生1小时内，产生意识丧失。猝死发生前可有或无心脏病表现，其发生的时间是无法预测的。心源性猝死定义中最重要的内容是“自然的”“快速的”和“不可预测的”。关于心源性猝死的定义一直是有争议的，因为临床医生、流行病学家、病理学家以及科学家看问题的角度以及理解病理生理的机制不同。
心源性猝死大约经历四个阶段，①先兆症状，②起病，③心脏骤停，④生物死亡。因为造成猝死的直接原因是心血管功能的紊乱或丧失、不能维持大脑的血供而广：生意识丧失。关于从症状发牛至意识丧失的时间定义以往有不同看法，有建议：24小时、6小时、2小时等。目前较一致的看法为l小时，猝死前几天或几个星期可发生一些症状。但不一定是与心源性猝死发生的直接相关的特异性症状。先兆症状是指直接与猝死发生相关的特异性症状，通常是发生在猝死前24小时之内。生物死亡是指由心脏骤停引起的直接后果。一般发生在几分钟之内。但是由于现代医疗技术的进展，应用生命支持设备，如呼吸机等，在人体及大脑病理生理发生不可逆损害后可以维持长时间的生物存活，在这种情况下，猝死的要领应该是心脏骤停产：生的直接临床和病理的后果，而不包括外界干预因素。从伦理来说，生物死亡是最终的绝对的死亡定义。
猝死原因及流行病学
因为冠心病的发病率在世界不同的国家和地区各有不同，因此在世界范围内难以估计心源性猝死的发生率。在美国心源性猝死的发生率在30一40万／年，这一死亡率占每年美国心血管病总死亡率的一半以上。美国Kuller等报告，在城市死亡率调查中约12％的死亡是突然发生的(2小时内)，而88％的突然的自然死亡是山心血管病引起的。这一结果与大规模的前瞻性调查Framinghamstudy的结果相似。Framinghamstudy显示在长达26年的观察中，在总死亡中13％是突然死亡(1小时)，而且75％突然的自然死亡是由心血管病引起的。此外，冠心病死亡中，50％是突然发生和不可预测的<症状发生至此亡在1小时内)。以上数字并不适用于其他冠心病发病率较低的国家。但有趣的一点是，近几年美国冠心病的死亡率有所下降，而猝死发生率没有改变。在考虑防卜心源性猝死的策略时，两个基本的决定危险人群因素小容忽视：①危险人群组的规模，②暴露于危险因素的时间，在美国非选择的成年人群中，每年心源性猝死的人数超过30万人，若以总人口表示，则每年心源猝死发生率在1—2／1000(0．1～
o．2％)，这—猝死人群包括心源性猝死为第——次临床表现及那些可能已经存在高危因素的人群亚组发生了猝死。任何干预总人群猝死发生率的策略，不仅要针对l／l000的人群，而且还要针对99／1000没有发生猝死的人群。这样的话，所花费用与危险人群受益比是非常有限的。在某些特定的危险亚组人群中，猝死发生率远远高于普通人群，有的甚至高出10倍以上。然而，即使是这些危险人群亚组，仍然规模庞大，针对这些人群亚组进行干预的问题很多。因此，只有筛选更特异的危险人群亚组，进行针对性预防或干预，将更好地使危险人群受益。暴露危险因素的时间相关性。研究表明，发牛心血管事件后的存活者最易发牛心源性猝死的时间通常在18个月内，冈此，危险人群中发生猝死有一定的时间相关隆。
(一)年龄、遗传、性别和种族
1．年龄
发生猝死有两个年龄高峰，一个是在婴儿出生6个月期间(婴儿猝死综合征)，另一个是在65岁至75岁之间。在成年人群中冠心病总死亡率随冠心病的发生率增加而增加，H-与年龄增长平行。但不可预料的突然死亡随着年龄增加而下降，Knll等报道76％的冠心病患者发生不可预测突然死亡是在20—39岁。Framingham临床试验资料表明，62％的冠心病患者死亡是突然发生的，不町预测的，发生于45～54岁年龄组，特别是在男性，在55—65岁年龄组，猝死发生率为42％。年龄因素不仅影响冠心病猝死的发生率，而且影响所有其他的心血管疾病所致的猝死，猝死发生率在年轻人组高于老年人组。
2．遗传
心源性猝死在某种程度是冠心病的一种表现，而某些遗传因素与冠心病的发生有关，因此，遗传非特异地影响心源性猝死的发生。在心源性猝死的病因中，一些不常见的病因与遗传有关，例如先天性长QT间期综合征，肥厚性梗阻性心脏病，以及家族性婴儿和青年人猝死等。遗传性心脏传导系统异常已被证明有发生心源性猝死的高度危险性。家族系谱分析QT综合征使我们更进一步理解了某些基因与猝死的关系。目前先天性QT综合征的基因研究取得厂明显的进展，为将来的基因治疗展现了乐观的前景。
3．性别与种族
不同性别发生心源性猝死有明显差异，男性发生率高于女性可能是因为男性冠心病发生率高于女性。在Framingham研究巾，随诊14年的结果表明，由冠心病导致的心源性猝死占男性死亡率的59％一65％。随访20年的结果显示，由冠心病引起的心源性猝死男性患者比女性患者高38％。在其他院外猝死的前瞻性研究中观察到同样的结果，Kuller等报道，在40—64岁人群中男性猝死者占死亡人群的75％。在美国进行的研究比较了几个不同种族，主要是黑人与白人的冠心病猝死发生率，结果是有争议的。研究显示，移居美国的日本男性冠心病发病率高于日本本土的男性。因此，就冠心病猝死发生率的影响因素而言，环境因素叮能比种族因素更重要。
(二)生理病理危险因素与心源性猝死
高血压是一个明确的导致冠心病的危险因素，同时也是心源性猝死的有意义的危险因素，但收缩期血压增高的水平与冠心病猝死的发生率无关。另外，也没有观察到血胆固醇浓度与冠心病猝死的发生率相关。各种心电图异常中左心室肥厚和非特异的ST—T改变，它们均与冠心病猝死率没有相关性，只有心室内传导异常与猝死发生相关。大多数研究表明，心源性猝死的危险因素也是冠心病的危险因素。理由足①在美国，大约80％的心源性猝死足由冠心病引起的。②冠心病的危险因素容易被确认，因
为它们是持续作用的。但是，导致致命的心律失常的或血流动力学异常的危险因素是暂时的。
(三)生活方式与社会心理因素
吸烟与冠心病有很强的相关性，Framingham研究表明在30～59岁年龄组中，吸烟者每10年猝死的危险性增加20％～30％，并且是直接导致冠心病猝死的几个危险因素之一。Framingham等在研究310所医院心脏骤停幸存者中发现，在此后3年巾，继续吸烟者心脏骤停再次发生率为27％，而其中的戒烟者，其发生率为19％(户<o．05)。肥胖是第二个影响冠心病猝死发生的因素。Framingham研究表明，随着体重的增加，冠心病猝死的发生率从39％增加至70％。冠心病总死亡率也随着患者体重的增加而增加。流行病学调查显示，较少体力活动者中冠心病死亡危险性增加。然而Framingham研究表明，较少体力活动与猝死没有显著的相关性，但剧烈的体力活动与猝死率增加相关。社会心理因素可影响心源性猝死。Rathe等记录和观察表明，近期工作、家庭、及个人和社会因素的改变可影响心肌梗死和猝死的发生。在冠心病事什发牛前6个月，环境改变特别是意外打击与心源性猝死相关。在一个女性猝死的人群研究中，与对照组相比，不结婚的、有较少孩子的、与丈夫有较大教育水平差别的妇女较易发生猝死，另外有过心理治疗史、吸烟、酗酒的妇女猝死发生率高于对照组。Ruberman等报道了2320例心肌梗死存活男性心理因素对猝死总死亡率影响的研究结果，在厶除已知的危险因素，如室性期前收缩等因素，发现孤独和生活高度压力明显增加了猝死以及总死广率。这些心理因素可依教育水平不同而逆转，在早期的研究中发现，心肌梗死后伴有同样程度的室性早搏的男性患者，低教育水平者猝死率比高教育水平者高30％，但有趣的是教育水平与再发心肌梗死无相关性。在生活方式调查中发现，低教育水平者中吸烟、酗酒、体重超重者相对增多，而参加体育运动较少。Framingham研究提示A型性格的人冠心病以及猝死的发生率增高。
猝死与既往冠心病
20％～25％的冠心病患者，心源性猝死为第一临床表现，既往有心肌梗死者更有多达75％的患者死亡是突然发生的。临床表现和无临床表现的心肌梗死者有如此之高的猝死发生率使得人们寻找和研究预测心肌梗死后以其他冠心病临床表现者发生猝死的因素。
(一)左室射血分数
左室射血分数明显下降对于慢性缺血性心脏病患者是一个最强的预测因子，射血分数等于或低于30％是一个独立的心源性猝死危险因子，但是它的特异性不高，还依赖于心律失常等其他因素。
(二)室性早搏
大多数室性早搏对于无心脏病者是良性的，预后是好的。但对于年龄超过30岁，室性早搏在某些亚组人群可能高度提示冠心病以及猝死的危险性。特别对于心肌梗死后出现频发的形态多样的室性早搏，猝死的危险性明显增加。很多研究均强调“频发”和“多形”的室性早搏有高度危险性，但如何分级没有统一标准。以往多采用室性早搏>10个川、时作为危险性标准，高危险性室性早搏包括：多种形态室性早搏，成对出现，较短的偶联间期(RonT现象)等，许多研究的结果是基于动态心电图的观察。
早期的药物干预研究结果不明，特别是对于减少死亡率方面证据不足，心律失常抑制试验(CAST)的目的是为了验证抗心律失常药物抑制室性早搏，对于心肌梗死后患者预后的影响，但结果出人意料，首先，随机的安慰剂对照组死亡率低于抗心律失常药物组。此外，英卡胺组，氟卡胺组死亡率高于对照组3倍。因此，英卡胺、氟卡胺这两种Ic类的药物对于心肌梗死EF大于40％的室性早搏患者有相反的效果。心肌梗死后心功能不全和室性早搏是主要的危险预测因子。在心肌梗死后出现多形性室性早搏以及左室心功能不全均是最有力的独立的预测猝死的危险因子。心肌梗死后
出现频发室性早搏具有猝死的危险，当出现左心功能不全，其危险性进一步增加。
心源性猝死的病因
在西方国家，80％的心源性猝死是由冠心病引起的，即使在冠心病发病率不高的地区和国家，仍然是猝死的主要病因，因此，充分理解冠心病与心源性猝死的关系，在猝死发生前予以识别以及治疗干预，有助于减少猝死的发生。
(一)冠状动脉异常
虽然非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常并不常见，但一旦发生，具有较高的心源性猝死的危险。非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常包括先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞，冠状动脉硬化，冠状动脉机械损伤或梗阻。先天性的冠状动脉畸形，如左冠状动脉源于肺动脉者并不少见，如果不进行外科手术纠正，婴儿发生猝死的危险性很高。其他先天性畸形，如左冠状动脉起源于主动脉的蝶窦也具有心源性猝死的危险。此外，冠状动脉先天性狭窄、发育不良等虽较为少见，也具有较高的猝死危险。
冠状动脉栓塞最常见于主动脉瓣以及二尖瓣病变产生血栓，栓子也可以来自于外科手术操作或心导管操作。发生冠状动脉栓塞主要症状和临床表现是心肌缺血或心肌梗死。发生猝死的原因大多为栓塞导致急性心肌缺血而引起的心肌电生理异常，而发生猝死。Kawasaki病可导致冠状动脉症而猝死，多发动脉炎累及冠状动脉也可引起猝死。
冠状动脉的机械损伤及梗塞也是引起猝死的原因之一，马凡氏综合征出现冠状动肪夹层(可伴有或不伴有动脉夹层)具有较高的猝死危险。其他较少见的原因，包括主动脉瓣粘液瘤脱垂，撕裂或穿孔阻塞冠状动脉开口均町导致猝死。
冠状动脉痉挛可引起严重的心律失常及猝死，冠状动脉痉挛可发生于粥样硬化或正常冠状动脉。与冠状动脉痉挛或狭窄病变有关的无痛性心肌梗死，可能是一部分不能解释的猝死的原因。不同类型的是无痛性心肌缺血(例如完全无症状的、心肌梗死后的，以及无痛的及心绞痛混合型的)具有不同的临床预后及表现。
(二)心室肥厚
左心室肥厚是一个独立的心源性猝死危险因素，其他合并的猝死原因有心律失常等。导致心室肥厚的病因包括；高血压、心脏病(伴有或不伴有动脉粥样硬化)、瓣膜心脏病、梗阻性或非梗阻性肥厚性心肌病、原发肺动脉高压伴右心室肥厚等，上述原因均有导致心源性猝死的危险，特别是严重肥厚易于产生心律失常而致死。
(三)肥厚性梗阻型心肌病
早期的临床及血流动力学研究已经证实了肥厚性梗阻型心肌病有发生心源性猝死的危险性，两组较大系列的研究得出了相似的结果，Goodwin等在对254例肥厚性梗阻型心肌病患者平均随访6年，观察到48例死亡，其中36例(67％)为突然发生的。Sha}等对190例肥厚梗阻型心肌病患者随访中，死亡之中49例有26例为猝死(55％)。这些心脏骤停存活者与其他病因引起者的猝死者比长期预后略好，在一组研究中，平均随访7年，心脏骤停幸存者再次发生骤停者为33％(11／33)。虽然年轻发病者、有家族史者、症状严重者，似乎有更大发生猝死的危险性，但在个体病例无特异预测猝死的临床指征。研究表明，约54％的猝死发生于无心功能异常的患者。最初认为肥厚性梗阻型心肌病发生猝死的机制是左心室流出道梗阻的结果，但最近研究表明，致命性的心律失常是这些患者的主要猝死原因。研究证明这些患者进行动态心电图检查时大多出现室性早搏或短阵室性心动过速，或在心电生理检查中诱发出致命性心律失常。然而稳定的无症状的、非持续室速对于猝死的预测价值有限，而多形的有症状的非持续性室速具有更强的预测价值。问题是心律失常是否为肥厚的心肌产生血流动力学异常而导致电生理异常结果。研究表明，非梗阻性肥厚性心肌病患者具有发生心律失常的高危险性以及猝死的危险性，提示心肌肥厚本身起着重要作用。Stafford等报道运动相关的猝死发生于非梗阻性肥厚性心肌病患者，在电生理检查中可诱发心室颤动。在35岁以下运动员中，肥厚性心肌
病是猝死的最主要原因，而35岁以上的运动员，缺血性心脏病是最常见猝死的原因。
(四)扩张型心肌病和心功能衰竭
对于充血性心力衰竭的治疗进展改善了该类患者的长期预后，可是部分血流动力学稳定的心衰患者猝死并未减少。研究资料表明，多达40％的心衰患者死亡是突然发生的，猝死发生的危险性随着左心功能恶化而增加。心律失常机制(VT／VF及心动过缓、心脏停搏)与猝死相关。对于心肌病患者，心功能较好者(1级或Ⅱ级)总死亡率较心功能差者(Ⅲ级或Ⅳ级)低。可是，猝死在心功能较好者发生率更高。心肌梗死后，室性心律失常与射血分数降低都是导致猝死的危险因素，对于慢性充血性心衰的石究主要集中在缺血性、特发性、以及酒精性心肌病。
(五)急性心力衰竭
任何原因引起的急性心功能衰竭，如果没有及时的干预治疗，均可导致循环衰竭才身以及继发的心律失常。关于心律失常的电生理机制，有人提出与由希—浦氏和(或：心肌纤维的急性拉长有关，也有人提出，神经—体液因素对心律失常发生起重要作用，但目前尚未充分证实。急性心功能衰竭通常由急性大面积心肌梗死、急性心肌L炎、瓣膜性心脏病，以及机械原因如肺动脉大块栓塞等因素所造成。
(六)致心律失常性右室发育不良
室性心律失常在致心律失常性右室发育不良患者具有较高的发生率，特别是反复发生的室性心动过速，虽然室性心动过速的症状在许多年前已经认识，但对其发生猝死的危险性并没有充分认识。孤立性右心室心肌病与致心律失常性右室发育不良具有相似的组织病理特点，也许二者是同一疾病的不同类型，右心室心肌病具有发生猝死的高危险性。
(七)瓣膜心脏病
在外科治疗瓣膜心脏病以前，主动脉瓣狭窄曾经是非冠心病猝死的主要原因之一。Campbell在1968年报道70例主动脉瓣狭窄死亡者之中44例是猝死，主动脉瓣置换术的临床应用减少了猝死的发生，但由于心律失常，人工瓣膜失灵，或同时伴有冠心病，使得瓣膜置换术后的病人仍存在猝死的危险。有人报道主动脉瓣膜置换术后死亡的298例患者中，62例为猝死(21％)成为瓣膜置换术后第二大死亡原因。手术后猝死发生在3周内最常见，一个月以后明显减少。然而与以前相比，瓣膜置换术还是显著地降低
了猝死的发生率。另一个研究报道分析了单纯主动脉瓣狭窄患者接受人工瓣膜置换手术后，猝死的发生率仅为o．3／年，．且占最后总死亡率的18％。在对主动脉瓣膜置换术后患者的随访中发现，室性心律失常发生率很高，特别是在主动脉瓣狭窄，或多瓣外科手术后，猝死发生与室性心律失常以及血栓形成或栓塞有关。血流动力学变化并无明显关系。其他瓣膜狭窄猝死发生率很低，瓣膜关闭不全，特别是慢性主动脉瓣关闭不全或急
性二尖瓣关闭不全，可以引起猝死，但危险性远远低于主动脉瓣狭窄。二尖瓣脱垂有较高的心律失常发生率，但猝死的发生率非常低，并低于先天性心脏病。与猝死有关的最常见先天性疾病为先天性主动脉瓣狭窄和Eistnmen8er左右血液交通。后者猝死的原因主要与严重的肺血管病变有关，此外，虽有Eistnmenger综合征的母亲在生产时存在猝死的高危险性。经过外科手术纠正的先天性心脏畸形，特别是在法洛氏四联症、大动脉转位等手术后。患者后期发生猝死主要与致命性心律失常有关，这些患者手术后出现心律失常时应该及时监测和治疗，以减少猝死的发生。
(八)电生理异常
获得性房室结及希—浦系传导障碍以及房室旁路传导是两类结构异常、可能与心脏性猝死有关的疾病。流行病学调查显示冠心病患者出现室内传导障碍是几个导致猝死的危险因素之一。一个典型的临床例子是前壁心肌梗死伴有传导阻滞患者在梗死后30天内具有发生室颤的高度危险性。Lie等报道47％的住院后期发生室颤的患者为前间壁心肌梗死伴有束支传导阻滞。希—浦系原发纤维化(Lengres病)或继发性机械损伤(Le—
vis病)常出现室内传导阻滞，但较少发生心源性猝死。当确认患者有猝死的危险时应及时置人12,b脏起搏器。先天性房室传导阻滞或室内传导阻滞的患者发生猝死的危险性不大，但先天性室内传导阻滞进行性恶化时，则猝死的危险性增加。WPW综合征及Maham束导致的旁路前传通常不是致命的，但若合并心房纤颤、旁路不应期短时，可导致快的心室率而诱发心室颤动。
(九)长Q---T间期
Q-T延长综合征是一个功能异常的、可能由神经因素引起的可导致致命性的心律失常的临床综合征。由遗传产生的Q--T延长综合征有两种类型，一种伴有耳聋称为Lange—Nielsen综合征，另一种不伴有耳聋称为Rimano—Ward综合征。有些长Q--T间期患者中不出现致命性心律失常，而另一部分患者则可出现有症状的致命性的室性心律失常，特别是尖端扭转性室速。对已经发生过尖端扭转性室速者，应给予积极治疗，防止猝死的发生。近来，Q--T延长综合征的基因研究已取得进展。获得性Q—T间期延长大多由于抗心律常药物，电解质紊乱，中枢神经系统损伤等引起。象先天性Q--T延长一样，可出现尖端扭转性室速而导致猝死发生。Q--T间期正常儿茶酚依赖的致命性心律失常可以用p阻滞剂治疗。先天性Q—T延长可能与交感神经失衡有关，Lowm等报道精神上意外打击可引起心律失常以及猝死，流行病学资料也显示行为异常与猝死相关，特别是容易感情冲动的女性，可能发生猝死。听觉异常与猝死有关已经有报道，在一些先天性Q--T延长综合征患者中，听觉异常已被证明与猝死有关。一些尖端扭转性室速与正常心跳的偶联间期较短，这种情况有家族性倾向，与自主神经异常有关，12导联心电图上O--T间期正常但心室颤动及猝死发生率较高。
(十)婴儿猝死综合征和儿童猝死
婴儿猝死综合征发生于婴儿出生在6个月内，常见于男婴，其发病率占所有出生儿的o．1％～0．3％。因为死亡是突然发生的，许多年来，人们一直怀疑心源性是其主要原因，但最近研究发现，呼吸中枢异常可能是很重要的原因。许多猝死婴儿出现一种“睡眠呼吸暂停”现象。如果呼吸暂停时间延长，则可导致缺氧以及心律失常。观察发现，这种呼吸在睡眠中暂停的现象多发生于早产婴儿，提示可能呼吸中枢发育不全，而导致呼吸异常。尽管目前研究集中在呼吸机制，但仍未得出结论，其他原因如心律失常仍不能排除。相当一部分婴儿猝死仍可能是心源性造成的。其原因包括先天性房室传导及室内传导系统发育不全，以及房室旁路等。发生于儿童的猝死常常与心脏病有关，一个研究报道在1～2l岁的猝死者中，至少25％确定是由心脏病引起的，约25％猝死儿童发生于先天性心脏病外科手术后，另外?5％中，一半以上有以下疾患：先天性主动脉瓣硬化狭窄、Eisenmenger综合征，肺动脉狭窄或闭锁。
(十一)其他猝死原因
运动员在剧烈运动中发生猝死并不常见，但因为运动员所从事的职业以及在社会上的影响，一旦发生猝死，引起人们高度重视，以往对于猝死的原因一直有争议，经过研究，闩前证实，大多数发生猝死的运动员，伴有没有被发现的心脏异常，如梗阻性或非梗阻性的肥厚型心脏病，主动脉瓣狭窄，以及最常见的冠状动脉病变。这些原因在运动员死后被证实。另外根据一个美国空军飞行员调查，相当一部分在运动中猝死的飞行员患有心肌炎。但也有一部分患者，在死亡之后病理检查中以及在生前检查中，既未发现任何心脏结构异常，也未在生前提示任何功能异常。由特发性心室颤动引起的猝死发生于一小部分既无心脏功能也无结构异常的人群。但有限的研究资料表明，一部分心脏正常患者，实际上存在亚临床的心脏异常。在东南亚地区，一种特发性室颤通常发生于年轻的健康人。这种突然发生的死亡趋向发生于夜间患者睡眠时。曾经有人怀疑是某些中毒的因素引起患者死亡。后来越南战争结束，一部分越南和老挝人移居到美国，仍然发生类似的死亡，后经证实这种突然发生的死亡是由心室颤动引起的。应用心电生理检查，在一部分患者中，可以诱发出快速的室性心律失常。此外基因检查亦发现了一些异常，推论此病可能与遗传有关。
