《谦斋医学讲稿》气血痰湿治法述要 气血讲稿

秦伯未,现代著名医家,作品还有《清代名医医案精华》、《内经类证》等。该书目前可见1978年上海科技出版社的版本。

《谦斋医学讲稿》气血痰湿治法述要

一 气病治法治疗气病的大法,分为①补②疏③升④降四类。气虚则补,气滞则疏,气陷则升,气逆则降。

(一) 补 气中医治病极重视气,气的名目也相当多,可分为三个方面:

一个是生理方面的,认为人体内脏活动最重要的是元气,亦叫“精气”。为了区别各部分的气的作用以便说明问题,在胸中(肺)称“宗气”,在中焦(脾胃)称“中气”,在下焦(肾命)称“真阴”“真阳”二气,还有属于体表(卫分)的气称“卫气”等。

二是病理方面的,指内脏发生病变后所表现出来的某些病理现象,如肝病呈现胁满,少腹作胀,称为肝气;胃病呈现饱满,中脘痞闷,称为“胃气”等。

三是病邪方面的,如六淫中寒邪、湿邪也称寒气湿气等。所说补气的方法,都用于第一类亏损的证候。肺主周身之气,脾主中气为后天之本,故补气着重于补肺脾两经,而补中气尤为常用。气与血有密切关系,补气药常与补血相结合。又因气属职,在极度气虚时常与扶阳药同用。补气药易于壅滞,一般对中焦有痰湿者不用但必要时也能补气与化痰、理湿同用。又因气虚不运而胀满的,用“塞因塞用”法,亦宜稍佐理气。

1 培补中气法适应证:精神疲倦,面色萎黄,懒言音低,四肢无力,消化不良,大便溏泄泻等。常用药:黄芪 党参 白术 炙草 茯苓 山药 扁豆中气属于脾胃,一般所说中气虚弱症,多指脾胃薄弱而引起的功能衰退现象。往往先见食欲不振,大便溏薄;从而营养缺乏,而色萎黄;进一步精神疲倦,行动懒怠,言语低微,脉象濡缓。所以培补中气以脾和胃为基础,常用四君子汤为基本方。前人在脾胃虚弱症上运用四君子汤极为广泛,大概可分为三类:一类是扩大组织,加强补中的作用,如六神散之加入扁豆、粳米、山药;一类是结合其它补虚的方剂,形成偶方的组织,如八珍汤之加入四物汤;而另一类是照顾兼症,变作标本并治的方剂,这一类比较复杂,如异功散之加陈皮行气,六味异功煎之加陈皮、干姜行气止呕,香砂六君子汤之加木香、砂仁、半夏、陈皮化痰止痛,四兽饮之加半夏、陈皮、草果、乌梅化痰截疟,七味白术散之加木香、葛根、藿香化湿热,启脾丸之加山药、陈皮、莲肉、泽泻、山楂消疳积等。在这些用法中可以看到,凡是脾虚所产生的病证,都可在四君子汤的基础上进行加减。但脾胃虚弱不等于中气虚弱。中气虚弱的特征,表现为神疲困倦,懒言声低,自觉气短,甚至行动即喘促,这就必须加入补中益气的药物。黄芪为补中气的主药,味甘气温,气厚于味,治疗中气不振,清阳下陷,有温养生发的功能。常与党参并用。它的区别是:党参培元气,主要在补中;黄芪补中气,兼能实表。所以久泻脾虚生化不及等,当以党参为主;如有形羸气乏,自汗亡血等,则以黄芪为主。同时,黄芪升举有余偏于阳分,气虚阳虚宜升提者最为合适。有人用补中益气汤升提,只注意升麻、柴胡而忽略了它的基本力量,是不够全面的。

2 补养肺气法适应证:肺痿,久咳,声低音怯,呼吸气短等。常用药;黄芪 山药 北沙参 麦冬 五味子 冬虫夏草肺司呼吸而主皮毛,肺气充盛,则呼吸调畅,皮毛致密。因此,肺气不足的临床表现,多为呼吸气怯,咳嗽声微,皮毛不固,多汗畏风,在补肺益气的治法中,应照顾到固表收敛。另一方面,肺能输布津液,气弱则津液不行,汗多亦能伤津,故补养肺气经常照顾肺阴。又因脾肺为母子之脏,益母能使子实,故补肺亦常结合补脾,称“培土生金法”。这种从肺脏本身的气阴及其与内脏的相互关系来治疗,在肺痨病中最为明显。至于与滋肾药同用,多属于兼有阴虚内热的证候,称为“金水相生法”。

3 益卫固表法适应证:表虚多汗,汗出恶风,及容易感冒等。常用药:黄芪 白术 浮小麦 麻黄根 煅牡蛎肺主卫气,卫气出于下焦。故卫虚皮毛不固,多汗恶风,轻者从上焦治疗,一般用牡蛎散(牡蛎、麻黄根、浮小麦、黄芪)加减,以牡蛎等固涩止汗治疗主证,即以黄芪益气固表。重者汗出不止,称为亡阳,用附子芍药甘草汤治下焦。这说明补益卫气,黄芪和附子为主药,芪附汤就是这两药组成的。附子芍药甘草汤用白芍,由于多汗亦能伤津亡阴,出现小便少,四肢挛急等症;如果未到伤阴阶段,不须用此。前人对一般益气固表大多用黄芪,例如玉屏风散(黄芪、防风、白术)治表虚易感风邪,感冒后邪恋不解,用黄芪为君;当归六黄汤(当归、黄芪、生熟地、黄连、黄柏、黄芩)治血虚火旺,内热盗汗,也是以黄芪固表和滋阴泻热同用。我治体弱患者不耐风冷侵袭,常发生关节酸痛,用桂枝汤加黄芪,效果良好,也是在调和营卫的基础上着重固表。

4 温补肾气法适应证:畏寒,四肢不温,腰冷酸痛,吸气困难,小便频数不禁等。常用药:附子 肉桂 熟地 山萸 山药 枸杞子 巴戟天肾中阳气即命门之火。前人认为命门为人生最重要的部分,命火一熄,则全身机能均停止,故气虚到急救时期,均以附子补火为主。元气虚结合人参,中气虚结合白术,卫气虚结合黄芪,就是参附汤,术附汤和芪附汤。但肾与命门有密切关系,所谓水火之脏。我还认为命门本身就有阴阳是二气,故温补肾阳必须滋补阴,常用的桂附八味丸即六味地黄丸加附子、肉桂,可以明显看到在补阴基础上扶阳了。

(二) 疏 气调气、舒气、理气、利气、行气,名称不同,轻重不一,总的说来都是调畅气分,《内经》所谓“疏气令调”。中医重视气的作用,疏气方法在治疗上也就用得相当广泛,认为气机调达,其它方面的障碍无疔减轻或消失。所以多数病证的处方,不论补剂、消剂、下剂,包括化痰、利湿、活血等方面,均有疏气配合,这是一个特点。气分郁滞的原因多以七情为多,其次是痰湿等阻滞引起。故一般所说的疏气,常用于肝胃两经。因肝气易被情志刺激而郁结或横逆,胃气亦易受痰湿阻滞而发生胸腹胀满等现象。疏气药大多辛香而燥,重用、久用能耗气、散气和消耗津液,对血虚、阴虚以及火旺等证,均当慎用。

1 疏肝理气法适应证:胸膈痞闷,两胁、少腹作胀作痛,嗳气,矢气等。常用药:郁金 香附 柴胡 青皮 橘叶 延胡疏肝理气药常用于肝气横逆,以行气、散气为目的,收效比较迅捷。但这些药的性味大多辛香而燥,且有耗伤正气的流弊,使用时必须注意两点:肝脏内寄相火,气逆则相火易动,轻者为内热,重者能变肝火冲激,故应斟酌病情,适可而止。其次,肝脏以血为体,以气为用,体和用有密切关系,肝气太过能使肝血暗伤,用理气药也须防止伤血,血虚则气更横逆,有些肝气病往往愈疏气愈加剧,便是为此。处方时可酌加白芍护阴,参考四逆散,(柴胡、枳实、甘草)和柴胡疏肝散(柴胡、陈皮、白芍、川芎、香附、枳壳、甘草)等成方。肝郁证系肝气郁结,气郁亦当疏气。但肝气横逆是气的作用太过,肝气郁结是气的作用不及,根本上有所不同。虽然肝郁经久也能化为肝气,但在顾及结的时候不能与横逆同样治疗。很明显,肝郁症状为抑郁寡欢,多疑善虑,胸膈不畅,并影响心脾,闷闷少食,懒于活动,心慌心怯,失眠多梦,不同于肝气为病,一般治疗多用逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨姜)和血舒气及健中调理。又有越鞠丸(香附、苍术、山栀、川芎、神曲)为解郁的名方,认为气顾及则湿郁,湿郁则热郁,热郁则痰郁,痰郁则血郁,血郁则食郁,相因而病,故用香附理气,川芎调血,苍术去湿,山栀泄火,神曲消食,有痰再加贝母。这五郁相因的治法,应该理解其用意,不必固执其成方,尤其是逍遥散治血虚之郁,越鞠丸治气实之郁,必须分别清楚。

2 和胃理气法适应证:脘腹胀满痞痛,嗳噫吞酸等证。常用药:半夏 陈皮 茯苓 枳壳 砂仁 蔻仁 木香 乌药 厚朴 佛手 藿香胃气以和降为贵,逆则消化传导失职,引起脘腹胀满作痛,等一系列症状,从原因来说,与七情刺激和受寒及痰湿内阻有直接关系;从内脏的影响来说,与肝胆和大小肠的关系最密切。因此,和胃理气的药最多,必须根据具体病情选择使用。一般以温胆汤加减。温胆汤即二陈汤加枳实、竹茹,有理气和中有祛痰化湿作用,湿重者可加厚朴,胀痛剧烈者可加木香、乌药,此外还有香附、神曲、大腹皮、槟榔、枳壳等。均可随证采用。中医治病,以常从一个脏腑联系到其它脏腑,特别是治疗气分病,在理气方面联系更广,还考虑到其它原因和发展的后果,因而它的处方有主有次,并不是单纯的理气了。

(三)降 气降气,是使上逆之气得以平顺,所以又称平气,顺气。多用于肝气上逆,胸脘胀闷欲绝,胃气上逆,呃逆不止,及冲气上逆和痰浊上壅,肺气不降等证。降气,宜于实证,不宜于虚证;宜于暂用,不宜于常用。

1 降气宽胸法适应证:气逆胸膈,窒息欲绝,及气厥昏倒等。常用药:沉香 枳实 槟榔 乌药 木香这方法用于七情气逆,病情比较严重,如胸膈胀闷,气塞欲绝,更重的可出现厥逆昏仆,称为“气厥”。故用药较峻利,一般用五磨饮子(木香、枳壳、乌药、槟榔、沉香),以下气救急为目的,体弱的可加入人参,即四磨饮(槟榔、沉香、乌药、人参)法。凡降气不能离开理气的基础,其它理气药如郁金、香附之类,仍可采用。气逆证由于气机阻滞,极易兼见痰浊结聚,或阳气郁遏,呈现虚冷心腹绞痛症状,因而降气又和消痰温中等结合,如七气汤(厚朴、半夏、紫苏、茯苓、姜、枣)、四七汤(肉桂、人参、半夏、甘草、生姜)用半夏、茯苓、肉桂之类,但目的在于降气,不同于于痰喘治法。假如痰壅满闷,呼吸喘促,不能平卧,主因在于痰,痰不消则气不降,多用苏子降气汤(苏子、前胡、半夏、厚朴、橘红、沉香、当归、甘草)加减,称为“降气化痰法”。必须补充,降气宽胸以下行为顺,如由肾虚不固,气逆喘促,伴见头汗、尿频,脉象浮数无力,当用七味都气丸(熟地、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、五味子)、人参蛤蚧散(人参、蛤蚧尾)等,从下元滋补收敛,称为“纳气法”,不仅治法完全不同,而且禁用降气。

2 降气止呃法适应证:胃气上逆,作呃不止。常用药:丁香 柿蒂 刀豆子 生姜 陈皮 厚朴呃逆连声不止,以胃寒为多,一般采用丁香柿蒂汤,用丁香温胃,柿蒂苦涩降气。此证最易损伤中气,久病及年老患者须防胃气垂败,可加人参、生姜。此外,寒重的可用吴萸、干姜,痰湿重的厚朴、半夏亦常用,主要还是从原因治疗。噫气频作,常觉胸膈痞结,亦属胃气上逆,宜旋覆代赫汤,以旋覆、代赫镇逆,生姜、半夏辛散,人参、草、枣甘缓。因由胃气弱而不能和降,故必须镇逆、辛散、甘缓三者相结合,单用降气,只能治标,不能治本。

3 平降冲气法适应证:脐下动气筑筑,气冲咽喉不得息,胸膈窒塞,心慌汗出,筋脉拘急等。常用药:熟地 当归 白芍 菟丝子 枸杞子 紫石英 沉香冲气指冲脉之气上逆,其见证为脐下跳动,自觉有气上升,胸膈窒塞,甚则难于出声,手臂麻木痉挛状。引起冲气上逆的原因,有寒有热,有虚有实,故也能出现心悸、汗出、头眩、筋惕肉瞤等证,因而前人根据症状分类,有冲气犯心、犯肝、犯肾的说法。我认为主要由于血亏而下焦虚寒。因冲脉为血海,上灌诸阳,下渗诸阴,血海空虚,即气逆上僭。故妇科多见,治疗禁忌汗下,宜在温养血脉的基础上,稍入沉香降气。沉香温而不燥,能直达肾经,效果最好。不可因为病见于上,用一般的降气药。与冲气证类似的有奔豚证,奔豚证有两种:一种是肾脏寒水之气上逆,脐下跳动,有气从少腹上至心,心悸不宁,用桂枝加桂汤或苓桂甘枣汤。另一种是肝脏气火上逆,症状较为危急,气从少腹上冲咽喉,使人窒塞欲死,治宜泄肝降气用奔豚汤(当归、川芎、半夏、葛根、李根皮、芍药、生姜、甘草)加减。正因为奔豚证也由于气逆,所以《金匮要略》称为“奔豚气”,气字极有意思。

(四) 升 气升气法常用于中气下陷,故多在补中的基础上加入升提药,很少单独使用。升气有时作为升胃中清气之用,有时也与降气药同用,用来升降气机,实际上是调气的一法。升气既有升提的作用,不宜于虚火和实火上逆证候,用之更助火势上炎。

1 升提中气法适应证:懒怠少气,大便溏泄不止,及妇科崩漏,白带不断。常用药:黄芪 党参 白术 炙草 升麻 柴胡 陈皮这是补中益气汤法。补中益气汤本来不是用来升提的,据李东垣《内外伤辨惑论》所说,主要是治饮食劳倦。因饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤,加上喜怒忧恐,劳役过度,损耗元气,故以补中和益气为主。方内用升麻、柴胡的意义是,二药苦平味薄,阴中之阳,能引黄芪、甘草甘温之气上升,补卫气散解而实其表,又能缓带脉的缩急。所以升提中气必须以补脾胃为基础用补中益气汤而加重升麻用量,可以达到升提目的。如若只认为升麻、柴胡有升提作用,会失本意。凡升性的药多兼散,故又有升散法,如升麻葛根汤(升麻、葛根、芍药、甘草)的升散阳明,因偏重在表证,即偏重在散外邪,治伤寒中风发热口渴,头痛身疼及发斑欲出不出等证。其它如柴葛解肌汤(柴胡、葛根、羌活、白芷、黄芩、白芍、桔梗、石膏、甘草)、柴胡升麻汤(柴胡、黄芩、升麻、前胡、葛根、桑皮、荆芥、赤芍、石膏、豆豉、生姜)等,与此同类。这些多与发散退热药同用,不与补中益气药同用,所以升气与升散有根本的区别。也可体会到升提的药物有柴胡、升麻、葛根、桔梗数种,实际上均是表散解热药,因有上升的性能,利用来协助升提,这是配伍的一种方法。

2 升降气机法适应证:邪郁上焦,咳痰不利,胸膈痛闷等。常用药:桔梗 枳壳 柴胡 前胡桔梗与枳壳,柴胡与前胡,药性一升一降,杏苏散(紫苏、杏仁、前胡、桔梗、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草)和败毒散(羌活、独活、川芎、薄荷、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、甘草、姜)等方内均曾同用。凡外感咳嗽多日不已,咳嗽不爽,胸闷隐痛,用这升降法来调畅上焦气机,胜于一般的顺气止咳。推而广之,如金沸草散(金沸草、麻黄、荆芥、前胡、半夏、赤芍、甘草)治痰多咳嗽之证,麻黄和金沸草宣肺下气同用,亦有升降意义。此外,泻利证常用升清降浊法,如以葛根升胃中清气,又以枳实降肠中浊邪,都属于升降的范围,而目的各不相同。

气血痰湿治法述要 二、血病治法

血分病的治疗大法,分为①补②行③止三类。血虚则补,血瘀则行,血出则止。

(一) 补 血

心主血,肝藏血,补血方法以心、肝两经为主。

心为肝之子,肝为肾之子,故补心多兼补肝,补肝又多兼滋补肾阴,所谓虚则补其母。

气为阳,血为阴,根据阳生阴长的理论,血虚证在严重的情况下,补血方内亦常用补气药。

补血药多滋腻,脾胃薄弱者容易引起消化不良,食呆、大便不实者慎用。一般补血方内常脾健胃和中之品,便是防止影响消化。

补血药内有偏于辛温的,在血虚内热或有肝阳等证者当忌。

1 滋肝养血法

适应证:消瘦,目眩,面色不华,不耐烦劳等一般血虚证。

常用药:当归 白芍 阿胶 首乌 潼沙苑 菟丝子 龙眼肉

养血通剂为四物汤。四物汤内地、芍、芎、归的配合,前人譬作春夏秋冬四个不同的气候,认为不单在加减上,而且在用量的轻重上,均能改变其性质。例如单用或重用地、芍,便是偏于滋阴;单用或重用芎、归,便是偏重活血。因此一般用作养血的用量,熟地、当归较重,白芍次之,川芎又次之;在不用熟地的时候,白芍的用量又往往重于当归。这是四物汤平补血虚的大法。但在一般补血方内均以归、芍为主,结合首乌、阿胶、潼沙苑等一类药物。

在这基础上,加入牡蛎、菊花、钩藤、天麻的清镇,便为“养血潜阳法”,治血虚肝阳上扰,头眩眼花,两太阳偏痛;严重的加入生地、龟板等,为“养血熄风法”。

在这基础上,加入麦冬、红枣、枣仁、茯神补心安神,便是“养血安神法”,适用于心血不足,神不安舍,心悸易惊,失眠易醒。

在这基础上,加入熟地、山萸、枸杞子等,便是“滋肾养肝法”,为养血的进一步治法。用这治法时,有因肝虚而肾阴亦不足,有肾本不虚,因肝虚久不复元而借助于母气,总之养肝为主,滋肾为辅,目的必须明确。

2 益气补血法

适应证:严重贫血,及血虚气分亦虚的证候。

常用药:黄芪 当归 白芍 党参 熟地 阿胶

益气补血是在补血剂内加入益气药,所谓有形之血生于无形之气,亦即阳生阴长的意义。其目的仍在补血,不同于气血双补。著名方剂如李东垣的当归补血汤,黄芪用量五倍于当归,仍称补血。气血双补法如八珍汤,以四君子汤补气,四物汤补血,与益气以补血的要求不同,治法的名称亦跟着不同。总之,治法根据证候,目标明确,用药才有分寸。倘然强调无阳则阴无以生,及有形之血不能速生,无形之气所当急固,随便在补血方中加入补气药,是不符合于治疗法则的。

(二) 止 血

止血法用于出血证,首先应分别部位。因为鼻出血和大小便出血的内脏和病因不同,血出久不止者又多与中焦有关。

治出血,不重在止血而重在治其出血的原因。一般以血得热而妄行,故清血法比较多用。又因气为血之帅,血随气行,故常用顺气或补气以止血、摄血。

止血方内不能都用止血药,止血药也要分辨其性味及主治,前者有凉性止血,温性止血,及补血或化瘀止血,后者有用于一般止血和限用于局部出血。

血证初起,禁用大剂凉血止血,防止瘀血内停;挟有紫黑血块者为已有瘀血,更忌用单纯止血剂。寒凉药久用,并易警惕伤脾阳,脾阳伤则愈不能统血归经。

1 清热止血法

适应证:心、肺、肝、胃有热所引起的一般吐血、衄血等。

常用药:生地 赤芍 丹皮 黑山栀 黄芩 黄连 银花炭 侧柏叶 山茶花 藕节 茅花 茜草 仙鹤草

凡外感温邪和内伤志火,均能使血热妄行。这种出血以吐、衄为多,血色多鲜红,治宜清泄血分之热,勿急急止涩。成方中治吐衄的清热解毒汤,用生地、赤芍、丹皮清热为主,再分别用黄连、山栀、黄芩、连翘、黄柏等清心、肺、肝、胃之热,在一般出血热证,可以依据它来加减。上面所举的常用药便是从本方选择,加入了一些常用的止血药。使用止血药必须注意出血部位,例如:鼻出血多用茅花,吐血多用侧柏叶、茜草、藕节,以及小便血多用蒲黄、小蓟,大便血多用槐花、地榆,妇科月经过多多用陈棕炭、血余炭等。

清热止血为最常用治法,假如风热证上出现鼻衄、咳血,症状不严重,不须抓住血证作为重点,只要在桑菊饮(桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、甘草、芦根)、银翘散(银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、牛蒡、桔梗、竹叶、芦根、甘草)等方内加入止血药照顾。所以研究成方必须留心其加减法,如银翘散指出:“衄者去荆芥、豆豉、加茅根、侧柏炭、黑山栀”;桑菊饮指出:“邪初入营加玄参、犀角,在血分去薄荷、芦根,加入麦冬、生地、玉竹、丹皮”。不难体会,一经加减就是一个止血方了。倘然从血证疗,便会束手束足,或者用了一大堆炭药。

2 益气止血法

适应证:便血久不止及妇科崩漏等。

常用药:黄芪 党参 炙草 熟地 阿胶 炮姜炭 陈棕炭 煅龙牡 血余炭

这里指的气指中气,中气主升,有提挈能力。故因气虚而血出不止,称为脾不统血,补中气来止血,也称“补气摄血法”。中气属于脾,脾性喜温,补气摄血多属甘温一类。这种方法常用于便血经久不止,血色黯黑,及妇科崩漏等证。例如黄土汤(灶心土、熟地、白术、附子、阿胶、黄芩、炙甘草)治便血,固本止崩汤(人参、黄芪、白术、熟地、当归、炮姜)治血崩昏晕,均以甘温补中为主,佐以养血收敛。我治胃和十二指肠溃疡用黄芪建中汤,对出血和防止出血,将生姜改炮姜,再加阿胶,也是这个意思。因此出血证使用益气法,再分两类:一种是脾胃虚寒,气不摄血,根本由于中气不足,如黄土汤证是;一种是血出过多,中气大伤,有气血两脱之势,如固本止崩汤证是。但不论是属于哪一类,除血虚外多有气短食少,行动疲乏,脉象虚细等气虚证。即使用独参汤治大吐血,也必具气促、头汗、怔忡等虚脱现象。一般出血证不用补气,尤其有内热者忌用。

3 平肝止血法

适应证:肝脏气火上逆,吐血、呕血、衄血等。

常用药:白芍 广郁金 枳壳 青黛 丹皮 焦山栀 生石决 降香

缪促淳说过:吐血有三诀:一是宜行血不宜止血,血不循经络,由于气逆上壅;二是宜补肝不宜伐肝,养肝则肝气平而血有所归;三是宜降气不宜降火,气有余便是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出之患。我体会虽分三诀,只是一个平肝法,故这方法在肝病中用得较多。如果肝病一见出血,遽予凉止,往往出现胸胁痛;再认为气滞而破气,往往伤肝血而血更不止。

4 清肺止血法

适应证:肺虚内热引起的咳血。

常用药:马兜铃 甜杏仁 海蛤壳 川贝母 侧柏叶 藕节 仙鹤草 百合 北沙参 麦冬

一般见到咳血,均有延成肺痨的顾虑,因而处方侧重于清补宁络。其实有很多由火气和风热引起的,只要按照清热止血法治疗。如果经久不愈,出现肺虚症状,始用沙参、麦冬等清补;虚甚而血不止的,并可加入生地、阿胶、白芨之类。前人对于咳血证极其重视,方剂甚多,但治疗原则是一致的。在这原则下,或结合补气,或结合滋肾,或结合清肝,就有许多具体治法和得杂的方剂。

5 祛瘀止血法

适应证:跌打损伤,内脏出血,瘀血内停的胸胁刺痛等。

常用药:当归 赤芍 桃仁 红花 三七 郁金 丹皮

这方法多用于呕血盈口色紫,及内有瘀血,一方面当止血,一方面又当祛瘀。但主要是在于祛瘀。因为瘀血不去则血不归经,所以伤科有许多止血药实际上和血、活血药。这里牵涉到一个用炭药止血的问题。《本草纲目》上曾说:“烧灰诸黑药皆能止血”,后来有很多止血药均炒成炭,即使不以止血目的药也炒成炭用。我以为有些止血药应归用炭,有些药炒黑后会减低或作用改变性质。前人有十灰散(大小蓟、侧柏叶、荷叶、茅根、茜草、大黄、山栀、棕榈、丹皮),也的四生丸(侧柏叶、荷叶、艾绒、生地),不可一概而论。

(三) 行 血

行血包括活血祛瘀,通经和络。由于血得寒则凝滞,一般多用温性药药物。又因气行则血行,气滞则血滞,故常与理气药同用。

内脏癥瘕,经络痹痛,以及妇科月经闭阻,外科疮疡等证,虽然原因不一,均与营卫流行不利和气血凝滞有关,活知散瘀在所常用。

无论活血、祛瘀,多在和血的基础上进行,所以一般方剂并不峻猛;如欲大剂逐瘀,常与攻下法结合。

1 理气活血法

适应证:脘腹刺痛,妇科痛经与月经后期等之属于气滞瘀凝者。

常用药:当归 赤芍 桃仁 红花 香附 延胡 金铃子

气为血帅,活血常与理气结合,这是行血剂中最常用的治法。活血中的理气药又以香附为多用,前人尝用一味为末,治血凝气滞引起的杂证,称为独胜丸。但既以活血为主,应与血药配伍,如当归汤是。

胁痛久则入络,可于这类药内加入柴胡、青皮,一面作为引经,一面亦能疏气。叶天士曾用逍遥散去白术加入香附治胁痛,一味药的出入,作用便改变,可谓心灵手敏。

2 温经活络法

适应证:经络受寒,气血运行不利,四肢痹痛。

常用药:当归 川芎 红花 威灵仙 桂枝 苏木 羌活 川乌 草乌 姜黄

四肢痹痛都因风寒湿邪侵袭经络,然与气血凝涩不利有密切关系。故一般用辛温祛邪的同时,常佐和血行血之品,以期达到温经活络的目的。活血用当归、红花、苏木,祛邪用桂枝、秦艽、羌独活、川草乌,其它能走四肢经络的如桑枝、丝瓜络、威录仙、海风藤、络石藤、伸筋草、千年健等,均在采用之列。

咳嗽吐血引起胸膺掣痛,惯常在治咳方中加入桃仁、郁金。因为郁金为气中血药,桃仁祛瘀而有润下作用,其目的亦为和络。

妇科冲任受寒,经阻腹痛,或后期量少色瘀,用延胡索散(延胡、肉桂、当归、川芎、蒲黄、乳香、没药)祛寒行血,也叫温经法,含义不同。同时,妇科月经病用行血法,一般以芎归汤为主,酌加泽兰、茺蔚子、川牛膝、红花、月季花等。

3 攻逐祛瘀法

适应证:蓄血、癥瘕等属于血块内停者。

常用药:当归 桃仁 红花 大黄 穿山甲 赤芍 五灵脂 蒲黄 王不留行 三棱 莪术

逐瘀的方剂甚多,并且有相当猛峻的,非必要时不可孟浪。上面所举的几种逐瘀药,在一般血瘀证上足够应用。我认为在和血的基础上行血,在行血的基础逐瘀,这是一个原则。再从瘀阻的原因,或加温药散其寒凝,或加气药疏其郁结,这是处方的方法。必须指出,前人用逐瘀法比较慎重,王清任善用逐瘀,亦以行血为主。如果见到一点瘀血症状,便用逐瘀来尝试,是不合理的。

三湿病治法

湿的治疗,主要分①化、②利、③逐三个大法。轻者在中焦者用化,较重者在下焦者用利,积而成水则用逐。

(一) 化 湿

湿分外湿、内湿。感受雾露或淋雨等,病在于表者为外湿,属于外感范围。一般所说的内湿,多指过啖生冷肥甘及脾不运化所引起的内生之湿。也有居处潮湿,或常在水边生活不讲卫生,发生下肢浮肿等病,虽然病从外来,但已浸淫入里,治疗上亦归入内湿范围。

脾恶湿,胃恶燥,故湿证以脾脏为主。但胃虽恶燥,由于内湿多自饮食不节得来,与胃有直接关系,并且湿证初起,往往先见胃症状,因而治疗上脾胃并重,认为湿证多属中焦。

湿为阴邪,性最粘滞,用药宜于香燥,可分两种:一种芳香化湿,能理气郁舒,用于湿阻轻证;一种苦温燥湿,燥性较烈,用于湿浊较重证候,总称为化湿。

湿与热结合,叫做湿热,由于两者的性质不同,一经结合之后,如油入面,极难速解。一面清热,一面化湿,并依湿和热的孰轻孰重,用药亦或多或少,称为“清化”。

化湿药虽能除湿,亦易耗伤津液,宜适可而止。并且湿性凝滞,消除缓慢,如果香燥过分,往往湿未尽化,津液先伤,反成僵局。

1 芳香化湿法

适应证:胸闷、饮食纳呆,口淡,泛漾欲恶,舌苔白腻等。

常用药:藿香 佩兰 陈皮 砂仁壳 白蔻壳 佛手 川朴花

芳香化湿药比较平淡,临床常用而很难找一成方为例,可能是前人认为没有记载价值的缘故。我认为不论外感杂病经常伴见这些湿证,而且必须照顾,不能视为轻描淡写。浅轻的湿邪,既不需燥,又不能利,譬如桌上微尘,只要拂而去之。但微湿不去,能影响气机和消化机能,因气机和消化机能障碍而更使湿邪停留,所以芳香是化湿的第一步。如果湿邪较重,出现胸脘痞闷,身体困倦,食呆呕恶,舌苔厚腻,则宜进一步香燥化湿,用除湿汤加减。燥湿以平胃散为通剂,除湿汤即平胃散加半夏、茯苓、藿香,常用的化湿剂不能离开这法则。如兼外湿表邪,可加紫苏、防风、羌活一类,常用的藿香正气散(藿香、紫苏、白术、白芷、半夏、陈皮、桔梗、大腹皮、茯苓、甘草)便是这样组成的。

2 苦温燥湿法

适应证:食呆、消化迟钝,嗳噫吞酸,中脘痞闷,在便不实,舌苔白滑粘腻等。

常用药:苍术 厚朴 干姜 草果 砂仁 茯苓

芳香化湿和进一步香燥化湿,都用于湿浊停胃,苦湿燥湿则偏重于脾。胃湿和脾湿原是一种,因脾和胃的性质不同,胃湿多由湿浊暂时郁遏,芳化宣通,郁滞即解;脾湿多由中阳虚弱,不能健运,必须温化,即使也有脾阳暂时被郁,亦宜照顾其本,加强化湿的能力。且必须明确脾湿多偏重于寒,与单纯的湿有所不同,用药只有与脏气结合,则疗效较速,这是治疗中的一个关键。所以进一步可用桂枝,加强温通力量,称为“辛温苦燥法”,如苓姜术桂汤便是。

凡治中焦湿邪较重的,可以结合利尿,一般多用茯苓,亦可用泽泻、车前。

3 清化湿热法

适应证:胸闷心烦,口渴不多饮,小便短赤,舌苔黄腻,脉象濡滑而数,以及暑湿、湿温证等。

常用药:藿香 佩兰 蔻仁 苡仁 黄芩 厚朴 滑石 通草

湿热证以中焦阳明为主。由于湿为阴邪,热为阳邪,结合后出现矛盾症状。一般从三仁汤(杏仁、蔻仁、苡仁、滑石、竹叶、厚朴、半夏、通草)加减。吴鞠通曾说过:湿温证不象寒邪的一汗即解,温热的一凉即退,氤氲弥温,不宜重药,用三仁汤轻开肺气,气化则温化。他还指出:不可用辛温发表药,用之则蒸腾上逆,变为神昏;不可用大下,用之则脾气下陷,变为泻泄;不可用柔润药,用之则锢结不解,愈治愈坏。所以治湿热证只宜清化,即一边清热,一边化湿。但由于同一种病中湿和热有轻重,或侧重于清,或侧重于化,必须很好掌握。据我个人经验,能侧重湿邪,使湿邪先去,收效比较迅捷。并有几种药值得提出:一是黄连,寒能清热,苦能燥湿,一药两用;一是菖蒲,辛香化湿,不同于温燥;一是茵陈,清化湿热,能引湿下行而不伤阴。成方中如甘露消毒丹(藿香、蔻仁、茵陈、黄芩、滑石、菖蒲、连翘、木通、射干、薄荷、川贝),亦配合得相当周密。

治疗湿热还有几个应当注意的证候:一是湿遏热伏,表现为舌苔厚腻,舌尖舌边红绛,用化湿药不可太香燥,防止助热烁津,苔变干燥;倘已干燥而苔仍厚腻,色带深黄或焦黄,可在清化内酌加石斛、瓜蒌,舌润则苔自化。二是湿浊蒙窍,表现为胸闷,神识似明似昧,或有谵语,系浊邪蒙蔽,不同于温病的热入心包。《温病条辨》虽然指出用最轻的至宝丹去秽浊,但不如《温热经纬》用神犀丹(金汁、犀角、生地、菖蒲、紫草、银花、连翘、黄芩、玄参、豆豉、花粉、板蓝根)为佳,具有清营解毒,化浊透发的作用,不离清化原则。

(二) 利 湿

利湿是使湿从小便而去,这中内湿的唯一出路,所以李东垣曰:“治湿不利小便,非其治也”。但是利小便法侧重于湿在下焦,所以应下一转语:“治湿不分三焦,非其治也”。

利湿可分淡渗及通利:淡渗是取淡味渗利,常与化湿结合,不以利小便为主要目的;通利则着重于下焦,以利小便为主。

利湿太过,亦能伤阴,并使大便困难。

1 淡渗除湿法

适应证:温热内蕴,或湿阻肺脾,气机不宣的证候。

常用药:苡仁 通草 茯苓 赤苓 冬瓜皮

淡渗药不以利尿为主要目的,故很少单独处方,常在芳化剂内加放一二味。且多数用于湿热证。湿热内阻,不能过于利尿,只宜轻淡微渗,宣通湿邪,例如黄芩滑石汤(黄芩、滑石、蔻仁、茯苓皮、大腹皮、通草、猪苓)。

2 通利小便法

适应证:湿停中下焦,小便短少不利,大便泻泄等。

常用药:茯苓 猪苓 泽泻 车前子 汉防己

单纯的利尿药,多以四苓散(白术、茯苓、猪苓、泽泻)为主。或加肉桂即五苓散,助膀胱气化;或去白术加滑石、阿胶,即猪苓汤,利湿热。

利尿都在化湿的基础上进行。湿浊中阻,不仅使小便短少,还能影响大便溏薄,及脘腹痞满等。吴鞠通有五个加减正气散方,足供用药参考。这五个方剂是:一加减正气散(藿梗、厚朴、陈皮、杏仁、神曲、麦芽、茯苓、大腹皮、茵陈)治三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽;二加减正气散(霍梗、大豆黄卷、厚朴、陈皮、茯苓、防己、通草、苡仁)治湿郁三焦,脘闷便溏,身痛、舌白,脉象模糊;三加减正气散(霍香、厚朴、陈皮、杏仁、滑石、茯苓皮)治秽湿着里,舌黄、脘闷、气机不宣,久则酿热;四加减正气散(霍香、厚朴、草果、陈皮、神曲、山楂、茯苓)治湿秽着里,邪阻气分,舌白滑,脉右缓;五加减正气散(霍梗、陈皮、苍术、厚朴、谷芽、茯苓、大腹皮)治秽湿着里,脘闷便泄。这里指出了化湿、利湿在临床上的具体运用,也说明了治疗湿证应注意脾胃和三焦的关系。

一般利尿多用于小便黄赤短少。假如小便不通的癃证,小便点滴涩痛的淋证,便不合式。癃证的治疗,由于肾阳虚而膀胱气化不及者,用熟地、苁蓉、附子、巴戟、肉桂、山等温化下元;因膀胱热结,气痹不通者,用冬葵子、木通、车前、通天草、猪苓、枳壳等疏导。癃证水湿内聚,不得排泄,脘腹胀满,病情极其严重者,前人也有用葱管导尿的治法(今天当然要改进)。淋证多由湿热下注,用瞿麦、扁蓄、木通、萆薢、海金砂等,药多偏于苦寒泻火清利。

(三) 逐 水

逐水用于水湿蓄积,浮肿,腹满作胀,大小便癃闭等证。

逐水法大多峻猛,损伤元气,宜于体实证实,用时须郑重。

1 疏水逐水法

适应证:水肿水胀,二便癃闭,形气俱实的证候。

常用药:甘遂 大戟 芫花 商陆 牵牛 椒目

这里拟举舟车丸(黑丑、大黄、甘遂、大戟、芫花、青皮、橘红、木香、轻粉)为例。十枣汤(甘遂、大戟、芫花、枣)已为泻水猛剂,此则在十枣汤内去红枣之甘缓,再加泻水行气药,可谓猛上加猛,这种专以泻水为主的治法,在临床上必须慎用。凡治水显当利小便。肿势严重,利水不应,才用开泄大肠逐水,譬如夏禹治水,凿河开渠,所以还有其他逐水的名方取禹功、浚川、疏凿等命名,顾名思义,可以理解是急于排水的一种措施,不是常法。费伯雄曰:“逐水自前阴出者得生,自后阴出者必死。”但用逐水药多从后阴出,也有泻后见好的,只在虚证用之多不效,实证用之腹满消而复起者亦不治,主要在于中气功败坏与否。

2 健脾逐水法

适应证:肢体浮肿,腹胀,小便少,伴见中气不中者。

常用药:白术 干姜 茯苓皮 大腹皮 槟榔 厚朴 木香 葫芦瓢

脾虚不运,水湿内停,其特点为大便通利,小便不长,不能用泻下法。实脾饮(附子、白术、炮姜、茯苓、甘草、厚朴、大腹皮、木香、豆蔻、木瓜、姜、枣)温运中焦为主,佐以行气,导湿下行,最为合理。并且通过这方剂,可以理解治疗水湿不是单纯的一个治法,应把多种治法适当地结合起来

四痰病治法

痰病治法,主要分为①化、②消、③涤三类,一般均用化,较重用消,留而不去则用涤。

(一) 化 痰

痰证常见于咳嗽,故化痰以肺为主。由于痰的生成,间接与脾胃虚弱及湿浊停聚有关,故化痰常又同和胃、健脾结合。

痰的种类,有风痰、寒痰、热痰、湿痰,有因外邪引起的,也有属于内因的。因而一般治法有宣化、清化、温化之分。

化痰中往往伴用开肺药,除疏散外邪外兼有促使排痰的作用。

化痰的禁忌比较少,因为见痰治痰,辨别寒热,均较简单。问题在于化的含义是逐渐消除,收效比较慢,不宜操之过急,、;同时要注意痰的成因和本质,前人所说“见痰休治痰”,便是指此。

1 宣肺化痰法

适应证:外感风寒,喉痒咳嗽,痰多薄白等。

常用药:牛蒡 前胡 苦桔梗 光杏仁 象贝母 半夏 橘红 胖大海 蝉衣

外感咳嗽以祛除外邪为主,故宣肺散邪,结合化痰,便是宣肺化痰法。在个感证上常用的化痰止咳药不外上面所举的几种。祛邪方面,散风宜辛平,可用防风、荆芥;散寒宜辛温,可用紫苏、麻黄。临床外感咳嗽并不是重证,处方可以简化一些,三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)轻开肺气,又能顺气,所谓“轻能去实”,疗效良好。只要在这方剂上分辨风寒、风热,适当加味,就成为辛温、辛凉的治法了。

2 清化痰热法

适应证:肺有痰热,咳嗽痰粘不爽,口燥咽干等。

常用药:桑叶 蝉衣 光杏仁 川贝母 胆星 橘红 枇杷叶 瓜蒌皮 地枯萝

这些药物在清化痰热中仍有宣散性质,因为一般痰热多由风热、风温形成,初起治法不离清宣范围。很可能发展为高热,咳嗽胸痛等,可结合泻白散(桑皮、地骨皮、甘草、粳米),并可加入黄芩、知母和石膏等以清肺泻肺。倘若只纯粹属于痰热恋肺,只须清肺化痰,百合、海蛤壳、马兜铃、天竺黄、竹沥,及王孟英常用的雪羹汤(海蛇、荸荠),均可采用。

附带说明燥痰的治法。燥是六气之一,亦属于外邪,常见夏暑刚退,秋凉初起的时候,所谓秋燥。另一方面,一般热证耗伤津液,也能出现枯燥现象,所谓火之余气。前人对此均另立治法,而燥与热的性质有共同之点,治疗燥痰也可在这基础上加减。

3 燥湿化痰法

适应证:咳嗽,胃呆恶心,舌苔厚腻等一般痰浊证。

常用药:制茅术 厚朴 半夏 陈皮 茯苓 苡仁

燥湿用平胃散,化痰用二陈汤,是通用方。将这两方结合起来称为平陈汤,便是燥湿化痰法。一般化痰药偏重在肺,此则重在脾胃,因为痰湿的根源在于脾胃运化不及;并且湿性凝滞,气能行湿,化湿痰不能离开理气,如厚朴、陈皮等燥湿化痰,均有行气作用。

二陈的成为著名的化痰通治方,主要在于半夏能化湿痰,配合茯苓除湿,陈皮利气,甘草和中,气顺湿除,痰浊自蠲。湿重者固然可以配合平胃散,有热者也可能配合清热,如清气化痰丸,就用了半夏、茯苓、橘红,加胆星以助半夏化痰,枳实、杏仁以助橘红平气,再加黄芩、瓜蒌清热。温胆汤即二陈汤加竹茹、枳实,虽然名为温胆,实际上还是化痰和胃为主,胃气和则少阳之气自然调畅。

4 温化痰饮法

适应证:痰饮咳嗽,畏寒,气短喘促,不能平卧等。

常用药:桂枝 白术 茯苓 炙甘草 干姜 半夏 五味子 鹅管石 细辛

痰饮是痰证中一个特殊证候,也叫饮邪、水饮。痰饮的特征是,一般痰证均由咳嗽引起,惟独痰饮咳嗽是由痰饮引起。原因是脾阳虚弱,不能化湿,积湿生痰,影响肺气的肃降。故治法必须温运和中,从根本着手,《金匮要略》所谓“病痰饮者,当以温药和之”。

上面所说的燥湿化痰亦偏于温,但与温化痰饮的性质有根本的不同。湿痰系暂时的,温化痰除便达到了治疗的目的;而痰饮乃由于脾衰弱形成的慢性病,须从健脾扶阳来制止痰浊的产生,不是暂时化痰所能解决的。

(二) 消 痰

痰浊内恋,不能化除,则用消法。化是着重在痰浊的原因,使其自然消失;消是强迫使其排除。因此消痰法含有克伐的意思,多用能损伤元气,体弱者亦宜谨慎。

痰浊凝滞经络,如瘰疬等,亦用消法,因其症状坚硬有形,也叫软坚法。

哮喘证喉中有拽锯声,亦以消痰为主,使痰降则气自顺,与顺气化痰又有不同。

1 消痰平喘法

适应证:痰浊阻肺,咳嗽气喘,呼吸有声等。

常用药:白芥子 莱菔子 苏子 射干 厚朴 猪牙皂角

《谦斋医学讲稿》气血痰湿治法述要 气血讲稿
痰浊内阻,妨碍呼吸,气逆喘促,甚至不能平卧,多用消痰以期缓解。一般用三子养亲汤(白芥子、苏子、莱菔子),三子除消痰外均有下气作用,亦可与导痰汤之类结合。消痰是一种治标之法,多用于化痰无效和痰浊上壅的时候,也有用猴枣粉急救者。

哮喘发作时,痰堵咽喉,声如拽锯或如水鸡声,严重的张口抬肩,目脱汗出。多为实证,并且多由寒邪引发,热证较少。重者用冷哮丸(白矾、猪牙皂、半夏、胆星、麻黄、紫菀、细辛、川椒),轻者用清金丸(猪牙皂、莱菔子)。此证极为顽固,不同于一般的痰喘,也不可与其它气喘含混。治疗上虽然以消痰为主,应当结合治本,并适当地佐以宣肺或泻肺。

2 消痰软坚法

适应证:痰核、瘰疬等。

常用药:象贝母 僵蚕 海藻 昆布 山慈菇 半夏 夏枯草

痰核和瘰疬等多由肝胆逆气与痰浊郁结而成,故消散中应佐疏气。又因其多生于肝胆经部位,往往伴见郁热,常用柴胡、夏枯草,取其具有解郁和引经作用。至于破溃后兼见潮热、咳嗽、妇女经闭等虚劳现象,当全面考虑,不能专与消法。

(三) 涤 痰

涤是荡涤,有攻逐之意义。顽痰、痰饮停聚,化之不去,消之亦不去,始用此法。

用荡涤法后,粘痰多从大便而出,药峻的能使泄泻不禁,故非体实者尤其中气虚弱及孕妇,不呆轻用。

1 荡涤痰涎法

适应证:痰饮粘涎壅塞,呼吸不利,或停留胸胁作痛,及癫狂证等。

常用药:礞石滚痰丸 控涎丹

涤痰药多峻利,临床上常用成药,如礞石滚痰丸(青礞石、沉香、大黄、黄芩)、控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)等。控涎丹攻逐水饮粘涎,礞石滚痰丸荡涤痰火,用量均应适当掌握。比较和缓的为竹沥滚痰丸(竹沥、姜汁、青礞石、半夏、橘红、甘草)。但礞石辛寒而燥,前人曾用此一味治小儿急慢惊风,痰粘壅塞,称为夺命丹,可见其攻逐的力量。用汤剂荡痰相当于逐水法,轻者如葶苈大枣泻肺汤,重者如十枣汤。

2 搜逐风痰法

适应证:中风昏愦,痰涎上壅等。

常用药:生南星 川乌 生附子 木香

中风证多猝然昏愦,痰涎上壅咽喉,极为危险,常用三生饮(生南星、生川乌、生附子、木香、人参)法,以南星散风除痰,川乌、附子温经逐风寒,皆用生者,取其力峻行速;佐木香行其逆气;又因邪气所凑,其气必虚,故加人参以扶正。这是一种急救法。苏醒之后口眼歪斜,半身瘫痪等后遗证,用牵正散(白僵蚕、白附子、全蝎)、大秦艽汤(秦艽、羌独活、防风、白芷、细辛、生地、黄芩、石膏、川芎、当归、白芍、)以及大、小活络丹,广义地说,均是搜风逐痰以和络。

附带谈一谈涌吐痰涎法,涌吐和荡涤恰恰相反,但目的同为迅速排痰,如中风用稀涎散(皂角、白矾),先使吐出粘涎,以便进药。这里说明了痰浊壅阻,不论用涤用吐,都是急则治标,不在急救阶段内必须慎用

  

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