爱华网炎症性肠病(IBD)是一组病因尚不明确的慢性非特异肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。随着近年我国经济快速发展，人们的饮食结构、生活环境和生活方式发生了巨大改变。IBD的发病率和患病率也在不断增加。但IBD的临床诊断和鉴别诊断相当困难，有文献报道。UC和CD的漏诊率分别高达32.1%和60.9%。因此，IBD的鉴别诊断问题日益引起临床医师的高度重视。
一、UC与CD的鉴别诊断
在西方国家，IBD的鉴别难点主要为UC和CD之间的鉴别。UC和CD在临床表现、X线检查、内镜和组织学检查等方面均有明显不同(见表1)。某些患者病变局限在结肠且既具有UC又具有CD的某些特征，临床上将这类患者诊断为未定型结肠炎。CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。尤其是CT肠道造影(CT enteroclysis)或CT肠动描记法(CT enterography)和磁共振肠道造影(MR enteroclysis)或磁共振肠动描记法(MR enterographv)检查，能很好地观察肠壁厚度以及各种小肠黏膜病变。可用于UC和CD的早期诊断。血清学标记物核周型抗中性粒细胞抗体(pANCA)和酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测也有助于两者的鉴别。Reese等旧对60项研究进行荟萃分析显示，联合检测ASCA(+)/pANCA(-)诊断CD的敏感性和特异性分别为54.6%和92.8%。而pANCA(+)/ASCA(-)诊断UC的敏感性和特异性分别为51.3%和94.3%。
二、IBD与感染性结肠炎的鉴别诊断
我国IBD的鉴别难点主要是与感染性结肠炎的鉴别。活动期UC和感染性结肠炎的临床表现，如腹痛、腹泻、黏液脓血便等有共同之处，故难以鉴别。在国内将UC误诊为感染性结肠炎者占21.6%，这就需要结合病史、临床症状、内镜表现、病理及其他实验室检查结果综合判断才能将两者鉴别。
1．活动期UC与感染性结肠炎的鉴别
病史和临床特点：UC多在20～40岁时发病，病程多超过6周，具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受累范围和炎症程度有关，可伴有不同程度的全身症状、关节、皮肤、眼、口、肝胆等肠外表现。急性感染性结肠炎常有流行病学史。如不洁饮食、疫区居住史、出国旅行或长期应用抗生素等。可发生在各年龄组，病程一般不超过4周。症状多在l、2周内消散，其病因主要为志贺菌、沙门菌、大肠杆菌、结核杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、空肠弯曲菌、巨细胞病毒、血吸虫、隐孢子原虫或溶组织内阿米巴感染等。经抗生素治疗后少有复发；但慢性感染者可迁延不愈，持续数月甚至数年，除慢性血吸虫和溶组织内阿米巴感染所致的肝脏肿大或肝脓肿外，感染性结肠炎肠外表现较为少见。
结肠镜检查：UC病变多从直肠开始，呈连续性分布。感染性结肠炎病变分布不均匀，溃疡大小不一。形态多变。溃疡间的黏膜可能正常或呈发炎的颗粒状。特异性的表现有助于感染性结肠炎的诊断，如阿米巴结肠炎早期可见隆起性、灰黄色、帽针头大小的点状坏死或浅溃疡．晚期可见烧瓶状溃疡，血吸虫肠病患者可见血吸虫结节．伪膜性肠炎时肠黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜等。
组织病理学检查：黏膜活检进行组织病理学检查是鉴别诊断感染性结肠炎和UC的可靠手段。在感染性结肠炎急性期。黏膜隐窝多数正常，固有膜和隐窝上皮以中性粒细胞浸润为主；在感染性结肠炎恢复期．常见嗜中性粒细胞浸润的隐窝炎，固有膜内大量浆细胞和上皮内淋巴细胞浸润，可伴有隐窝结构破坏，这就与UC很难鉴别，但组织活检示病原体阳性有助于感染性结肠炎的确诊，如发现阿米巴滋养体或包囊、血吸虫卵等。
粪便微生物检查：连续3次以上采用显微镜检查新鲜粪便或留取粪便进行微生物培养对于感染病原体的诊断非常重要，如粪便中发现阿米巴滋养体和包囊可确诊阿米巴感染：发现血吸虫卵或尾蚴可确诊血吸虫病肠炎：粪便培养志贺菌属阳性可确诊细菌性痢疾等。通过聚合酶链反应(PCR)等基因诊断技术来检测粪便培养物或活检组织中微生物的DNA，可对致病微生物作出快速检测嗍。但当UC并发感染时也可在其粪便中检测到病原体．应抗感染治疗后观察疗效并随访予以鉴别。
血清学诊断：pANCA对UC的诊断有较高的特异性。而研究显示单纯阿米巴结肠炎患者pANCA阳性率仅为14.2%，其他感染性结肠炎患者pANCA均为阴性。在阿米巴结肠炎患者血清中检出阿米巴抗体的阳性率可高达80%～90%。酶联免疫吸附测定(ELISA)目前仍为血吸虫病诊断的首选试验。
在鉴别诊断闲难时，除连续多次进行粪便检测(每周3次以上)、粪培养行ELISA或PCR、多点活检(尤其是凹陷部位)外。还可使用抗生素进行试验性治疗，不但可鉴别UC与感染性结肠炎，还可改变重症感染患者的预后。
2．CD与肠结核的鉴别
CD与肠结核在临床表现和内镜检查等方面非常相似，且具有特异性诊断肠结核价值的干酪样坏死的检出率仅为22%，而两者治疗和预后迥异，因此两者的鉴别诊断是消化科医师面临的最棘手的问题之一。鉴别要点见表2。
另外，从病变处取材培养结核杆菌结果阳性以及取材作动物接种有结核改变均对肠结核有确诊价值，有手术指征者应手术探查采取标本病理活检确诊。手术活检标本不但要取病变肠段，还应取周围多个肠系膜淋巴结。
近年各国学者也在致力于寻找鉴别诊断的特异性实验室指标，其中ASCA是酵母菌细胞壁甘露聚糖的血清反应性抗体，被认为是特异性的CD血清标记物。Kim等报道，肠结核患者血清ASCA-IgG阳性率为7%，明显低于CD患者的49%，提示ASCA-IgG在肠结核和CD的鉴别诊断中具有一定价值。近年来，针对结核杆菌特异性蛋白的T细胞γ-干扰素释放试验(IGRA)已被普遍用于结核杆菌感染的诊断。国内应用最多的是结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)，该方法对活动性结核和潜伏结核均具有较高敏感性。新近韩国学者的研究显示，在40例T-SPOT.TB阴性的肠道炎症性疾病患者中，38例确诊为CD。1例为白塞病，1例为非特异性结肠炎，无患者出现肠结核，即肠结核阴性预测值为100%。该技术可能成为肠结核与CD鉴别的一项很有前景的检查，值得深入研究。CT、MRI、超声和放射性核素等检查有助于CD与肠结核的鉴别诊断，尤其适于探测肠壁增厚、病变范围、瘘管形成或合并脓肿、肠外病变等。
三、IBD与非感染性结肠炎的鉴别
1．白塞病：白塞病是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性多系统性疾病。临床上以口腔、外生殖器、皮肤溃疡以及眼色素膜炎为主要特征，可同时累及关节、心血管、消化道、神经系统等。也可以回肠末端或回盲部溃疡为主要症状。激素治疗有效，这就与CD难以鉴别。两者鉴别要点：确诊白塞病必须有反复发作的口腔溃疡和上述其他两项特征，内镜下，白塞病溃疡好发于回盲部(上、下50cm内)，呈圆形、卵圆形或不规则形，溃疡较深呈穿透性、边界清楚、周边隆起，溃疡间互不融合，无CD典型的纵行溃疡、鹅卵石样改变、非于酪样肉芽肿、肠腔狭窄和瘘管形成等表现。从溃疡的特点、边缘情况及其病变分布等三个方面，能将92%的CD与白塞病鉴别开来。
2．肠道淋巴瘤：原发性结直肠淋巴瘤占消化道淋巴瘤的10%~20%。以男性患者为主，分为B细胞源性和T细胞源性，其中以B细胞淋巴瘤为主。T细胞淋巴瘤较为少见。以腹痛、体质量减轻为主要表现，多在回肠末端发病，其次为空肠，需与CD加以鉴别。两者鉴别要点：与CD相比，肠道淋巴瘤临床表现较重，进展更快，可出现难以控制的高热，晚期可发生肠穿孔、恶病质等并发症。尤其是结直肠T细胞淋巴瘤，预后更差。内镜下，B细胞淋巴瘤以肠腔肿块、肠套叠多见；而T细胞淋巴瘤以多发溃疡、浸润性损害为主；糖皮质激素作为诱导活动性CD缓解的重要治疗手段，对肠道淋巴瘤患者仅短暂起效或无效。CD和结直肠淋巴瘤的临床表现均缺乏特异性，内镜和组织病理学检查是确诊依据，反复、多块、深取活检对两者的鉴别诊断至关重要。
3．缺血性结肠炎：缺血性结肠炎是由于结肠供血不足或回流受阻引起结肠壁缺氧损伤所致。表现为腹痛、血便等。好发于老年人。多伴高血压病、动脉硬化等病史；突然起病，病程短；腹痛突出，有时较剧烈，鲜血便。病情变化快；可有左下腹或全腹压痛，有时左骼窝可触及“肿块”。肛指检查指套带有血迹。内镜检查好发部位在结肠脾曲附近，很少累及直肠。短暂缺血时可见肠黏膜充血、水肿、节段性红斑、纵行溃疡和褐色黏膜坏死结节形成。当肠壁严重缺血坏死时，黏膜可呈灰白色或黑色，全层黏膜增厚、管腔狭窄。肠壁有假膜、假息肉或假瘤形成。这时应避免继续探查以免发生穿孔。组织病理学检查见小血管内血栓形成，巨噬细胞内含铁血黄素沉着和炎性肉芽肿形成；螺旋CT造影见动脉闭塞现象、侧枝血管形成及结肠供血减少等均支持缺血性结肠炎的诊断；详细询问病史、完善检查不难与活动性UC鉴别。
4．放射性结肠炎：放射性结肠炎患者有放疗史。在照射过程中或照射后发病。表现为腹痛、腹泻、黏液血便。晚期放射性结肠炎，尤其是最初症状不严重．直到放疗结束后数年才就诊者易被误诊为UC。鉴别要点：慢性放射性结肠炎多有自限性，但持续时间往往差异很大，从3个月到30年；内镜检查示：放射性结肠炎受累肠道受照射区域的影响，可从回肠至直肠、乙状结肠，多见肠瘘和肠腔狭窄，肠壁可见溃疡形成，表面附有灰白色苔样坏死物等，组织学检查可见病变累及肠壁全层、黏膜上皮异常增殖、血管内膜下出现多量泡沫细胞等；详细询问病史可明确诊断。
5．显微镜下结肠炎：显微镜下结肠炎是一组以慢性腹泻为主要表现而肠镜和钡剂灌肠检查正常或无特异性改变，只有结肠组织活检才能诊断的疾病。一般包括胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎两种，约占慢性腹泻的10%。典型病例主要表现为难治的慢性水样腹泻，呈间歇性或连续性；内镜下结直肠黏膜可在正常范围内，而在活检组织学检查中，胶原性结肠炎可见肠黏膜上皮下有一条增厚的无细胞纤维带，电镜可证实由胶原纤维组成；淋巴细胞性结肠炎可见上皮下淋巴细胞数目增多以及固有层淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润。完善内镜和组织学检查后不难与IBD鉴别。
目前IBD的诊断和鉴别诊断仍是一个难题。在临床工作中，应详细询问病史、进行常规检查和结直肠检查，并行黏膜活检，对初发病例、临床表现和结肠镜检查不典型的患者，须随访3-6个月，并多次粪检和培养以及多点活检和染色。结合临床、病理改变、观察期的病情变化和治疗转归情况作出正确诊断和鉴别诊断，以最大程度地降低临床漏诊率和误诊率．从而最大限度地使IBD患者获益。
