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对弓形虫的恐惧真的是正确的吗？
因为很多人不会看完这么长的文章，还有各种标题党，所以先把这篇文章要论述的结论写在前面：饲养宠物不会增加人类感染弓形虫的风险，不能因此将弓形虫感染的可能作为拒绝养宠物或是弃养宠物的理由。
从事兽医行业以来，发现有很多很多的各种错误观念在整个社会观念中”以讹传讹“，其中甚至有很多我们自己的同行因为不是特别了解，因此有意无意的给动物主人也传播甚至强化了某些错误的认识和观念。而这些观念中，流传最广、误解最深，同时给我们的宠物造成最严重伤害的莫过于“弓形虫恐惧”的错误观念在社会中的错误流传。和所有的事情一样，不了解或是一知半解是造成恐惧和害怕的根源，只有加深了解和传播正确的观点才能够解决这样的误解。现在网络上已经有很多的文章在传播有关弓形虫的正确认识，但是其中又混杂有很多的错误和似是而非的观点，或是并没有特别具体的给出建议或是意见类的讨论，最终还是造成有意识希望了解更多的人得到诸如”还是不能养宠物，因为宠物会传给人弓形虫，尤其是如果家里有孕妇或是准备怀孕的话“的错误印象，尤其是还有很多”人医“在对这样的”人畜共患病“一知半解的基础上发表误导的观点或是已经被证实错误的观点（有的所谓的”人医寄生虫专家“，他们在回答采访问题前有看过相关的文献资料吗？还是记者完全误解了专家的解释？），所以即使现在已经有很多有关弓形虫的文章，但是我还是希望能够在总结我现有了解和资料的基础上，对弓形虫感染和相关检查的问题进行尽可能全面的总结，并尽可能用非教科书式文章的方式总结出对我们宠物临床诊疗和推广正确观念两者有帮助的观点，其中还有很多问题是我个人过去被询问到过很多次，确定知道这些肯定是很多人会有误解和不确定的观点，因此希望能够尽可能全面的有讨论到。
陈宇驰
德国纳博科临（LABOKLIN）动物临床检验实验室
- 什么是弓形虫？
一句话总结：弓形虫是全世界都有的一种使用人类裸眼看不到的寄生虫。
弓形虫是一种单细胞的细胞内球虫类寄生虫，现在已经发现弓形虫可以感染包括犬，猫和包括人类在内的绝大部分温血动物，并且在全世界范围内均存在。因此从感染可能性而言，在中国的所有地区，所有的动物都是有可能感染到的。但是之后也会讨论到，所有人所有地区都有感染风险，并不代表这就是高危险类别的传染病。
2.弓形虫的感染途径
一句话总结：犬猫人都会感染弓形虫，但感染途径和传染性不同。
（本图翻译自“JanetAmundson Romich, Understanding ZoonoticDiseases”,2007年第一版）
所有的动物都会感染弓形虫，但是只有猫科动物才是这种寄生虫的终末宿主（只有在终末宿主中才能繁殖），而其他的所有动物可以感染弓形虫，但是只会成为中间宿主（虫体在这些动物体内无法发育到成熟阶段）。弓形虫会具有3种具有感染性的阶段：1.速殖子（存在于组织中），2.缓殖子（存在于组织包囊中）和3.芽孢子（存在于粪便中的卵囊中），这就是我们所普遍了解的弓形虫能够通过接触有感染的猫排出的粪便，或是食入含有包囊的组织而造成感染的来源。这里需要分开讨论猫如何被感染，如何排出感染性卵囊，另外其他动物（主要是人）如何被感染的问题。
猫科动物是弓形虫的唯一终末宿主，作为非动物园工作的兽医，并且平时其实很少能够接触到其他的野生猫科动物，所以我们宠物医师主要关心的就是家猫的感染途径。猫因为很少有食粪症的情况，因此猫发生弓形虫感染大部分为食入感染有弓形虫的啮齿动物（老鼠等）或是鸟类而造成。当猫食入这些含有感染性囊胞结构的动物组织后，弓形虫会发生我们称为肠道内复制的感染方式，弓形虫囊胞结构结构中的缓殖子会由于囊胞结构在肠道中被消化而释放出来，这些缓殖子在肠道中能够穿入小肠的上皮细胞中开始进行有性繁殖，最终产生具有壁层结构的卵囊结构，这样的卵囊结构则将会随着粪便排出体外。这个从食入感染弓形虫的组织或是卵囊结构（其他猫的粪便）到新感染猫开始排出卵囊大概需要72小时的时间（但最长可能需要10天左右），整个卵囊排出过程可能持续10-14天左右。刚排出的卵囊是不具有感染性的，其需要1-5天的时间(最长可能21天）才能完成出芽的过程产生感染力。这样的孢囊结构具有很强的环境抵抗力，有报告称最长可在环境中维持18个月的生存力。
在这个时期，感染的猫通常不会表现出任何临床症状，感染会持续进行（部分弓形虫会穿透至肠壁的深层结构，并以速殖子的方式增殖，然后速殖子将从肠道扩散到身体的其他部位），直到大概2周左右猫将会发展出相对应的免疫力，这时机体的免疫系统能够识别出虫体结构，但是此时在细胞内生长的缓殖子则会发展出包囊壁结构，造成免疫系统只能杀死在细胞外生长的速殖子，而无法发现被囊肿壁结构保护的缓殖子结构。这样形成的卵囊结构大多存在于肌肉和神经系统中，可能猫终身都会携带，并且如果在猫的抵抗力下降时再次活化造成感染。
而在除猫科动物以外的其他所有动物（包括犬和人），这些动物无论是通过食入了带有感染囊胞结构的组织感染弓形虫，还是通过摄入了含有孢囊结构的卵囊（来自粪便成分）感染弓形虫，都只会发生肠道外复制的感染方式，含有缓殖子的囊胞结构（来自组织）或是包囊结构（来自粪便）在肠道内被消化释放后，将会感染到肠道的上皮结构，在肠上皮中通过无性繁殖的方式产生8-16个月牙形的速殖子，随后被感染的细胞破裂，速殖子将被释放至细胞外并进一步通过血液和淋巴液感染到其他的组织结构（速殖子在肠道环境中会很快被灭活）。这样的速殖子可以在其他的任何细胞中（中枢神经系统，肌肉和内脏器官）复制繁殖，只要寄生的细胞不破裂（细胞破裂后会造成局部的组织坏死），他们可以终生持续存在。
3.弓形虫造成的临床症状
一句话总结：如果是幼年动物或是免疫抑制的动物发生疾病，需要考虑到有弓形虫感染的鉴别诊断可能。
和其他很多病变不同的是，弓形虫感染后很少会引起直接的特征性临床症状表现，其临床症状表现是由于速殖子在不同组织中造成的局部细胞破坏引起，因此急慢性程度和严重程度很大程度取决于不同组织中速殖子的分布和增殖状况，其中很大部分取决于动物免疫系统限制速殖子分布的能力。因为正常的成年动物的免疫系统都能够有效的控制速殖子的扩散，所以大部分动物感染弓形虫后都是表现出亚临床症状的表现。
如果是怀孕猫发生了经胎盘感染的情况，则小猫可能发生死胎或是流产的情况，存活下的小猫则可能发生食欲和精神状况不佳的情况，还可能出现对抗生素治疗无反应的发热的情况。因为弓形虫病变可能造成肺部，肝脏和中枢神经系统的坏死，因此小猫还可能表现出呼吸困难，黄疸，腹水和神经症状的表现。
如果是免疫系统功能不完善的幼年动物或是有免疫抑制的成年动物（例如感染猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒的成年猫）感染弓形虫，速殖子可能发生全身性的增殖和扩散，可能会造成诸如间质性肺炎，心肌炎，肝坏死，脑膜脑脊髓炎，脉络膜视网膜炎，淋巴结增大和肌炎，最多10%的动物还可能表现出神经症状（转圈运动，斜颈，转圈运动，癫痫和动作不协调），但是与这样的症状对应的临床表现（发热，腹泻，咳嗽，呼吸困难，黄疸，癫痫）都是并不具有特征性表现的，因此一般是对于有弓形虫感染风险（吃非商品化的日粮，或是能够接触到老鼠，或是能够捕鸟的猫，或是有在外自由活动可能的犬猫）的幼年动物或是免疫功能缺陷的动物（或是使用免疫抑制药物的动物），如果出现这样的临床症状，需要考虑弓形虫感染或是再活化所造成的症状可能性，就需要进行相关的检测以判断是否有可能为弓形虫感染的可能。
感染弓形虫的犬的症状表现模式和猫的稍有不同，幼年犬感染后通常表现出全身性的症状，会导致出现发热，体重减轻，食欲不振和呼吸困难的症状，偶尔还能够见到动物表现出腹泻和呕吐的表现。而成年犬的症状表现多为局灶性的感染（主要涉及肌肉系统和神经系统），但是如果动物表现出了癫痫，共济失调，轻瘫或是肌无力的表现，则多代表中枢神经系统表现出了弥散性的炎症。
总体而言，如果是急性感染期的动物，表现出的症状表现多为呼吸道和/或中枢神经系统的症状表现，而如果是慢性或长期感染的动物，则多表现出炎症性的表现。
4.弓形虫的诊断
一句话总结：如果要诊断是否有弓形虫感染，目前最有意义的测试还是检测血清的Ig G和IgM抗体水平。
进一步讨论诊断方法前需要明确的第一个诊断要点是目前没有任何一个诊断测试能够特异性的诊断出弓形虫感染，动物感染弓形虫的诊断是在结合病史，临床表现和多种测试结果基础上得到的综合性诊断。
在实验室诊断方法中，血常规，生化，尿液检查和常规影像学检查都没有特征性的表现，特别是无法和其他病变造成的变化相区分，因此对动物感染弓形虫的情况主要是通过血清学的抗体测试进行判断。之前有提及到，弓形虫感染后的临床症状并不具有特征性，很多动物感染后都不会表现出任何症状，因此很难通过表现出的临床症状得到临床诊断。对于活体动物，可以进行的检测项目包括间接血凝实验，间接荧光抗体测试，乳胶凝集测试或是ELISA血清学测试；而对于死亡的动物而言，可以进行组织压片检查以直接检查是否存在速殖子，或是进行组织学切片以检查是否存在速殖子和/或缓殖子的包囊。
在临床表现健康或是有发病表现的并感染了弓形虫的犬猫之中，在他们的血清，房水和脑脊液中都会产生针对弓形虫的特异性抗体，但是有抗体的生成并不能直接与临床发生的弓形体病直接联系起来。没有任何血清学的测试能够准确预测一只血清测试为阳性的猫何时会开始排出卵囊。因此如果要通过检查猫的粪便中的卵囊来排除弓形虫的感染状况，在排除感染的可能之前需要每隔一周采集一次粪便样本，连续检测3次粪便中的卵囊存在情况，如果均为阴性才能排除感染的可能（感染后的猫排出卵囊的阶段仅有1-2周的时间）。但是使用粪便漂浮法检查卵囊的方法取决于操作人员对弓形虫卵囊的检出度（卵囊大小为10-12微米）和检测样本的代表性，并且弓形体的卵囊同猫也会感染的非致病性哈氏哈蒙德原虫和达林贝斯诺孢子原虫的卵囊在形态大小上相同，无法通过显微镜检查进行区分，因此使用粪便漂浮法检查弓形虫的敏感性和特异性均不佳，如果可能，使用PCR对粪便进行检查能够具有更好的特异性和敏感性。
额外再提及一下，因为过去我们接到过很多询问是否可以检测犬的粪便测试是否有弓形虫的要求，因为所有动物中，只有猫科动物为终末宿主，狗和人都是中间宿主，因此狗并不会通过粪便排除弓形虫的卵囊，因此对狗进行弓形虫的粪便PCR检查是没有意义的。
任何有感染弓形虫风险存在的猫，如果发生葡萄膜炎，发热，肌肉病变，肌肉病变，黄疸，胰腺炎，免疫抑制治疗无效的炎性肠病，中枢神经系统病变和呼吸道病变，都应该考虑进行弓形虫病的血清学测试以检查是否有弓形虫的感染情况。如果是有感染弓形虫风险的犬，表现出发热，肌肉病变，中枢神经系统病变和呼吸道病变，也应该考虑进行弓形虫病的血清学测试。不过总体而言，犬感染弓形虫后会发生临床症状的发生几率要远远低于猫的发生几率。
血清抗体测试：
有多种不同的方法可以用于检测弓形虫抗体，这些方法包括ELISA，间接荧光抗体测定，蛋白质印迹法，Sabine-Feldman染色试验和之前提及到的多种凝集测试。
通过上述的方法可以检测很多种不同的抗体，现在检测得最多的是IgM和Ig G抗体。通过实验性的让猫感染弓形虫后发现，80%没有表现出任何临床症状的猫会在2-4周后产生针对弓形虫的特异性IgM抗体（IgG的抗体需要在感染3-4周后才会产生），但这种抗体在感染后的12-16周左右就会转变为阴性。因此如果动物能够检测出增高的IgM抗体滴度（高于1：256的滴度水平），这样的表现则是建议近期感染弓形虫的可能性。另外有报道称在有临床症状表现的猫中，房水或是脑脊液中会特异性的存在IgM抗体，如果能够在房水和脑脊液的样本中检测出高于1：64的IgM抗体滴度能够高度建议近期感染弓形虫的可能。
而在一个研究中，有93.3%表现出临床症状的猫能够检测出IgM抗体滴度的存在，而在60%的猫中能够检测出Ig G抗体滴度。在某些表现出临床症状的猫中，其阳性的IgM抗体滴度能够持续存在超过16周的时间；而这样的猫常常会同时感染猫免疫缺陷病毒或是发生眼部弓形体病。表现或不表现临床症状的犬偶尔会具有可检测出的IgM抗体滴度，但是目前还不清楚其具体的感染后IgM抗体滴度变化曲线。通过实验性的感染具有亚临床症状的猫，大部分的猫会在4周后在血清中出现通过ELISA检测能够测试出的IgG抗体滴度。这样的阳性Ig G抗体滴度通常能够持续数年的时间。曾认为单一的高IgG抗体滴度提示有近期感染弓形虫或是正在感染弓形虫的阶段。但是曾有报道称在实验性感染弓形虫的猫病例之中，在5年后仍然能够检测出高于1：16384的抗体滴度。因此仅在一个血清样本中发现的高IgG抗体滴度仅能提示动物有接触过弓形体，并不能证明是近期感染或是正在感染期。只有发现IgG抗体滴度表现出升高的情况才能证实是近期感染或是正处于感染期。但是从IgG抗体滴度出现阳性结果至其达到最高滴度值仅需2-3周的时间，因此仅有这么很短的一段时间段内可以检测到IgG抗体滴度的升高现象。很多感染弓形虫病的猫会表现出轻度的临床症状，他们大多都是在IgG抗体滴度达到最大值后才进行检测测试。因此如果检测没有发现Ig G的升高现象，或是检测时正好处于抗体水平从Ig M至IgG转化的阶段，而导致没有检测出阳性的Ig M抗体滴度，都不能排除弓形虫感染的可能性。
此外还要注意的是，因为某些健康的动物会具有较高的血清抗体滴度，而某些感染弓形虫的患病动物反而会具有较低的血清抗体滴度，所以不能依据抗体滴度的高低来判定是否动物是处于感染弓形虫病的临床阶段。而且因为猫感染弓形虫后是无法完全排出弓形虫的虫体的，动物终身都会是抗体滴度阳性，因此在临床病变消退后是无法通过检测抗体水平来判断疾病改善情况的。
结果判读：
感染弓形虫后应该能够在血清，房水或是脑脊液中产生相应的抗体。近期感染或是活性感染阶段的弓形虫感染病例应该能够在发现IgM抗体滴度高于1：64或是IgG抗体滴度升高4倍或4倍以上，或是有在房水或是脑脊液中检测出弓形虫抗原的存在。但是因为健康的感染动物也会在血清，脑脊液或房水中具有弓形虫特异性抗体，因此不能仅仅凭借实验室抗体测试的结果就判断动物是临床感染状态的弓形虫感染情况。判断一个动物是临床感染状态的弓形虫感染病例需要结合考虑以下的4条标准：
- 检测出为感染状态的血清学抗体水平；
- 具有符合弓形虫病的相关临床症状；
- 排除其他的可能病因；
- 对针对性的治疗反应良好或是符合预期情况。
在患有葡萄膜炎病变的猫之中，有18.6%的猫的房水中能够通过PCR检测出弓形虫抗原的存在，但是在通过实验感染的健康猫的病例中也能够在房水和血液中通过PCR检测出弓形虫抗原的存在，因此无法通过PCR测试100%的准确检测出动物是否是临床感染阶段的弓形虫感染。
告诉动物主人的信息：
a.弓形虫抗体的测试为反映动物有未接触过弓形虫，阳性结果不代表动物对动物主人有传染的风险。
- 如果IgG滴度结果为阳性，但是动物无临床症状，说明动物之前有感染过弓形虫，但是现在已经具有免疫力，这时已经不会排出感染性的卵囊，而且能够具有对弓形虫的免疫抵抗力（至少1年，一半以上的猫有最长6年的免疫力）。
- 如果IgM的滴度结果为阳性，说明动物现在正在活性的感染期，可能有排出卵囊的可能，如果是猫，可考虑采集粪便进行弓形虫PCR测试。
- 如果Ig G和IgM的滴度结果均为阴性，建议动物没有感染过弓形虫，之后可能会被感染，需要考虑按照后续提及的建议避免感染的风险。
- 如果动物表现出符合弓形虫引起的临床症状，同时有较高的测试抗体滴度（IgM)，可考虑立即进行针对弓形虫的治疗。
- 总体而言，如果猫的血清IgG结果为阳性，说明这个猫对动物主人的安全性比抗体测试结果为阴性的猫更为安全
5.弓形虫的治疗
一句话总结：弓形虫感染可以治疗，但是周期比较长。
因为弓形虫的病例通常并不会表现严重的临床症状，因此一般不需要住院治疗。只是如果动物表现出神经症状，或是表现出严重的虚弱或是伴发的临床症状，才是需要进行相应的对症支持治疗。
针对弓形虫感染的特异性治疗药物为克林霉素（犬猫均为12.5mg/kg,PO,BID)，整个治疗周期为3-4周，但是建议在临床症状完全消失后继续使用2周的时间。在开始使用克林霉素治疗2天后，就可以考虑评估临床症状是否有改善，因为如果诊断正确，用药2天后开始弓形虫引起的临床症状就应该开始缓解。在2周左右，弓形虫引起的葡萄膜炎就应该完全的消退，神经症状也应该开始有所改善。如果改善情况不如预期，或是动物使用克林霉素后出现呕吐或是腹泻的副作用，或是神经症状没有改善，可考虑改换使用其他治疗药物（磺胺甲氧嘧啶（犬猫均为15mg/kg,PO,BID)-但磺胺甲氧嘧啶会造成贫血，白细胞减少和血小板减少，因此需要每2周监控一次
6.弓形虫的预防
一句话总结：弓形虫没有疫苗，只能靠各种措施减少被感染的风险。
针对犬猫的弓形虫感染，据我目前查到的所有现有资料和文献，现在世界范围内还没有有效的疫苗可以给犬猫使用（国内的那个“号称”进口的弓形虫疫苗，有任何文件证明有效性吗？)。因此针对弓形虫感染的预防，主要是要避免接触让犬猫接触弓形虫的感染源，现在的主要建议措施有：
- 避免给犬猫喂食生肉或是没有完全煮熟的肉类。肉类应该在沸水中蒸煮至少15-20分钟。如实在担心，给猫饲喂干猫粮或是罐头猫粮（请不要买散装的或是品控水平不明的山寨品牌）。
- 尽量室内饲养，不要让犬猫（特别是猫）有只有捕猎老鼠或是鸟类的机会。
- 每天清理猫砂，并定期用沸水清理猫砂盆
- 因为蟑螂和苍蝇可能体表携带弓形虫，因此做好环境的控制能够有助于减少感染的风险。
7.弓形虫对人的风险
一句话总结：养猫的人和宠物医生群体感染弓形虫的风险和其他不养任何宠物的人相等。
这个担忧其实是大部分动物主人放弃宠物或是被劝说不养宠物的原因，但是问题在于这个原因是完全不成立的。猫如果在排出感染性卵囊的阶段，确实会造成接触到粪便的人被感染弓形虫，但是从现有的报告中，某些地区60%的人会测试出IgG的滴度水平阳性（说明有感染过弓形虫），但从进一步的调查中发现，大部分的病人被感染都是由于接触了被感染弓形虫的动物肉品（猪肉，牛肉，羊肉等），而由于接触宠物猫排除卵囊感染的病例相比低到可以忽略的程度。因此过去曾经有建议过不要让怀孕妇女和严重免疫抑制的病人（如艾滋病人，有器官移植的病人等）养猫，但是现在在美国疾控中心（CDC）的正式推荐意见中，已经去除了这条意见，因为养猫并不增加这类特殊人群感染弓形虫的风险（现在还能看到有国内发表的文章中，或是人的医生给的意见中说孕妇最好不要养宠物，这个真实反应我们的科普教育和继续教育实在做得非常不到位）。
至于很多人担心弓形虫的卵囊会粘附在动物的毛发表面，因此接触都可能造成感染，这也是有些无谓的担心了。弓形虫的卵囊很难粘附在毛发上，而且猫的定期理毛行为往往在卵囊孵化到可以感染的阶段之前就已经移除掉了这样的卵囊成分，因此基本很难通过接触动物的毛发就被感染到弓形虫。目前的调查结果显示，养猫的人和宠物医生群体感染弓形虫的风险和其他不养任何宠物的人完全相等，换句话而言，你有没有养宠物，和你会不会感染弓形虫是没有关系的（在上海地区的调查显示，大部分血清抗体测试显示有感染过弓形虫的人，感染弓形虫的途径是吃了没有完全煮熟的肉类食物或是接触了带有弓形虫包囊的生肉--有人看到过在菜市场中那些买肉的人裸手抓着生肉看来看去的情景吗？这些人有多少会在之后仔细洗手的？）。
要避免或减少人感染弓形虫的风险，现在的主流推荐意见有：
- 不要吃生肉或是没有很好的煮熟的肉类。肉类都应该在沸水中蒸煮15-20分钟；不要在肉没有煮熟前尝味道，拌肉馅时不要尝生肉试咸淡；不要去吃生鱼片；
- 不要喝未经巴氏消毒或是超高温灭菌的牛奶；
- 不要吃没有清洗的蔬果；不喝没有煮沸的水；
- 生熟案板分开，并且处理过生肉的器具用清洁剂和热水清洗；
- 做园艺工作或农活时带手套，做完后洗手；
- 吃饭前洗手，尤其是小孩；
- 环境灭蝇和灭鼠，注意环境卫生；
- 生肉在零下20度的冰柜中冷冻24小时以上再食用。
- 不要让怀孕妇女和严重免疫抑制的病人（如艾滋病人，有器官移植的病人等）去清理猫砂盆（特别如果这个猫是非完全室内饲养的猫，并且血清抗体测试结果为阴性的话）。
曾经在我解释了一堆养宠物很安全，不增加弓形虫感染风险的情况后，有一位问问题的人继续义正言辞的责问我：“退一万步讲，即使确实如你所讲，但是不能否定弓形虫确实是人畜共患病啊，确实有可能会有宠物感染弓形虫然后传染给动物主人的情况啊？即使可能性只有0.0001%，如果不养宠物的话不就能降低这0.0001%的风险吗？”。您知道人有很多风险大很多的会在人和人之间传播的疾病吗？比如流感？比如肝炎？比如耐药菌感染？您要断绝和其他所有人的接触吗？还是您想消灭所有患传染病的人？您如果有这种想法，如果还没有养宠物，请不要养宠物了。如果您已经有养了宠物，您不能用这个”降低0.0001%的风险“为借口抛弃你的宠物，这么做是不正确不道德并且可耻的。
