爱华网YG—001：医院感染管理制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。
二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。
三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行各自在医院感染管理中的职责。
四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。
五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。
七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。
九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。
十、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
十二、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。
十四、总务科负责污水污物管理，并达到国家有关要求。
十五、每年年底由医院感染管理科根据全年各科工作情况，对工作表现突出的集体与个人，拟定表彰方案提呈院领导审批后实施。
YG—002：医院感染管理委员会工作制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
三、研究并确定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
四、研究并确定的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
五、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
八、其他有关医院感染管理的重要事宜。
九、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
十、会议由感染管理委员会主任主持。
十一、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；
十二、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。
十三、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。
YG—003：医院感染培训制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、全体人员必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、标准等知识的培训。
二、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
三、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
四、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。
五、新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。
六、医院感染管理科每年进行全院性医院感染知识培训1～2次；每年至少进行抗菌药物合理应用讲座一次；各科室每季度组织医务人员进行医院感染知识培训一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。
YG—004：消毒灭菌管理制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。
二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，一般病人使用后的医疗器械和物品，在去除明显污渍后直接放入器械回收箱；传染病人或特殊感染病人用过的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器械回收箱，由供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
六、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。
七、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂或灭菌剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。
八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
十、甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
YG—005：环境及消毒灭菌监测制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、压力蒸汽灭菌
（一）工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。
（二）化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
（三）B-D试验：每日一次。
（四）生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。
二、紫外线
（一）日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。
（二）强度监测：每半年一次。
（三）监测仪器每年校正一次。
三、消毒剂
（一）化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。
（二）生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
四、内窥镜
（一）各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。
（二）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
五、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。
六、污水、污物
（一）污水余氯每日2次监测。
（二）每月进行粪大肠杆菌监测。
（三）每月进行一次致病菌监测。
七、重点科室环境按照《重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》的要求进行监测。
附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表
YG—005：环境及消毒灭菌监测制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
附件：
重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表
科 室
监测项目或物品
监测频率
耳、眼病区
空气（内镜室）、物体表面、医务人员手
每月一次
耳镜、喉镜、鼻镜表面
每季一次
使用中的灭菌剂（戊二醛）
每季一次
肾移植
空气（监护室）、物体表面、医务人员手
每季一次
心外ICU
空气（监护室）、物体表面、医务人员手
每月一次
I C U
空气（监护室）、物体表面、医务人员手、湿化瓶水
每月一次
手 术 室
腹腔镜、小儿膀胱镜、鼻窦镜、食道镜、支撑喉镜
气管镜、关节镜、椎间盘镜、脑室镜等镜腔
每月一次
（抽查）
空气（2间）、物体表面、医务人员手
每月一次
产 房
空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手
每月一次
产 科
婴儿洗澡台面
每季一次
消毒供应中心
空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手
每月一次
压力蒸汽灭菌器的生物监测
每周一次
低温灭菌器生物监测
每日一次
无菌物品抽检
每月一次
儿内科（ICU）
空气（监护室2间）、物体表面（暖箱内壁）、医务人员手
每月一次
血液净化
空气（透析间2间）、物体表面、医务人员手
每月一次
透析用水、入口液
每月一次
血液内科
空气（监护室）、物体表面、医务人员手
每季一次
口腔科门诊
空气（诊室）、物体表面、医务人员手
每月一次
手机内腔水
每月一次
车针
每月一次
压力蒸汽灭菌器的生物监测
每周一次
耳鼻喉门诊
空气（内镜室）、物体表面、医务人员手
每月一次
耳内窥镜、鼻内窥镜、喉内窥镜表面
每季一次
使用中的灭菌剂
每月一次
儿外实验室
使用中灭菌剂
每月一次
消化内镜
空气（胃镜室、肠镜室）、物体表面、医务人员手
每月一次
胃镜、肠镜等内腔
每月一次
使用中的灭菌剂
每月一次
YG—005：环境及消毒灭菌监测制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
科 室
监测项目或物品
监测频率
膀胱镜室
空气（ 内镜室）、物体表面、医务人员手
每月一次
膀胱镜镜腔
每月一次
使用中的灭菌剂
每月一次
妇科门诊
空气（内镜室、手术室）、物体表面、医务人员手
每月一次
宫腔镜内腔
每月一次
使用中的灭菌剂
每月一次
呼 吸 科
（肺功能室）
空气（内镜室）、物体表面、医务人员手
每月一次
电子支气管镜镜腔
每月一次
使用中的灭菌剂
每月一次
介入中心
空气、物体表面、医务人员手
每月一次
急 症 科
空气（手术室）、物体表面、医务人员手
每月一次
儿科门诊
使用中消毒剂（酒精）
每月一次
检验科（门诊）
空气（采血室）、物体表面（治疗室台面）、医务人员手
每季一次
使用中的消毒剂（碘酊）
每月一次
病房化验室
空气（采血室）、物体表面（治疗室台面）、医务人员手
每季一次
血 库
空气（工作间）、医务人员手
物体表面（冰箱内壁）
每季一次
每月一次
感染性疾病科
空气（诊室）、物体表面、医务人员手
每季一次
门诊手术室
空气（手术间）、物体表面、医务人员手
每月一次
各病区、门诊加药室
空气
每月一次
YG—006：医院感染病例监测及报告制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内网上填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染科；病人出院时主管医师应填写在《医院感染病例登记本》。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。
二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。
三、各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。
四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。
五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例督促报告。
YG—007：医院感染暴发的报告与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。
二、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。
三、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。
四、建立有效的医院感染监测制度，按照《医院感染监测规范》的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。
五、发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定时间内向有关部门报告。
六、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，门诊部应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
七、确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。
八、暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。
YG—008：医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度
生效日期：2009年12月9日 修订日期： 2011年8月1日
一、监测范围
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、报告及流行病学调查
为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：
（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。
（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。
（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。
（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照2011年版《山东大学第二医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施》、《山东大学第二医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。
（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；
（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。
三、其它耐药菌管理
根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。
四、多重耐药菌预防控制措施
针对院内多重耐药菌感染日益加重的情况,在暴发流行时,首位工作是防范控制暴发流行,而不是被动地治疗病人。防范措施主要有：
（一）加强医务人员的手卫生
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应YG—008：医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度
生效日期：2009年12月9日 修订日期： 2011年8月1日
当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
如：医护人员在处理每例病人前都要消毒,由于工作太忙,洗手不方便,可以采用合理的消毒液如70%酒精)擦手消毒来切断病人之间的传播。治疗病原菌而不是污染菌或定殖菌,隔离病原菌而不是隔离病人,发生病原菌传播的根源不在病人而在医护人员。医护人员不要将一例病人的病原菌带给另一例病人,而是采用消毒液擦手的方式几秒钟内杀灭各种细菌包括耐药菌),从而切断耐药菌在医院和病室内的传播;
（二）严格实施隔离措施
对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
（三）切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（四）加强医院环境卫生管理
各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
（五）加强抗菌药物的合理应用
各临床科室医务人员应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
（六）加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。
YG—009：医院消毒药械管理制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、医院消毒药械必须根据医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见，由药学部、设备部统一购进，购进的消毒药械必须具备中华人民共和国医疗消毒药品和器械注册凭证。每次进货必须进行质量验收，监督进货产品质量，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业一致，并按有关要求进行登记。
四、药学部、设备部负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、产品名称、数量、价格、规格、单价、产品批号、生效期、供需双方经办人姓名等，并将生产厂家生产许可证、卫生许可证、生产企业所在省（市）级以上卫生部门近期（三个月）检测、卫生学评价报告书存档备查。
五、严格保管，库房存放，阴凉干燥，通风良好，存放与地板架上，离地面20厘米，离墙10厘米。不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部门。
六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。
YG—010：一次性使用无菌医疗用品管理制度
生效日期：2008年10月8日 修订日期： 2011年5月12日
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》，《工业产品生产许可证》，《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部分颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥10厘米；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药学部和设备采购部门。
八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须统一收集、集中焚烧，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
十一、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。
YG—011：医务人员手卫生与监管制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。
二、手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。
三、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。
四、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。
六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。
七、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。
八、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
九、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。
十、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：
（一）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（五）接触患者周围环境及物品后。
（六）处理药物或配餐前。
十一、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。
十二、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。
十三、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。
十四、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。
十五、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
十六、手卫生合格标准：
（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2
（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2
YG—012：医务人员职业安全防护制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。
二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。
（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。
六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40℃以下再开箱，以防炸裂。
七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。
八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。
YG—013：医院感染的分级防护管理制度
生效日期：2001年5月26日 修订日期： 2011年5月12日
一、医务人员应遵循以下内容：
（一）工作人员上岗着装符合要求工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。
（二）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。
（三）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
三、医院感染实行分级防护的原则
（一）基本防护
1.适用对象：在医院传染病区、发热门急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
2.防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
3.防护要求：按照标准预防的原则。
（二）加强防护
1．防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员医、护、技、工、勤);转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。
2．着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣进入传染病区时)、防护镜进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩进入传染病区时)、手套医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套进入传染病房或病区)。
（三）严密防护
1．防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。
2．防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
YG—014：医疗废物处置管理制度
生效日期：2004年12月17日 修订日期： 2011年5月12日
一、贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规。
二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反《医疗废物管理条例》的行为发生。
三、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。
四、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。
五、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。
六、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。
七、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
八、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。
九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。
十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。
YG—015：被服管理制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、 后勤保障部负责院内被服的供给、收集、发放，委托并监管洗衣方对院内被服洗涤、清点、运送、周转等各项工作。
二、各病区负责病人被服的发放使用。
三、医院感染管理科负责被服类各项管理流程的监督与指导。
四、洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区：污染区包括污染被服收集、分检、处理、消毒等场所；清洁区包括干净被服缝补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所。严格禁止污染区物品进入清洁区及人员逆流往返。
五、病区管理：每个病区污物间应备有足够的衣被收集袋（桶），分别收放有明显污染的病人衣被、一般病人衣被、手术衣被，并放置于收集袋（桶）内。衣被收集袋（桶）应保持密闭。污物间须保持常关并专人管理。严禁污染被服存放于清洁区、走道、消防通道等区域。严禁在病房内清点污染性衣物。传染病房污染衣被经预处理消毒后方可运出病区，工作人员应戴手套和口罩，穿隔离衣。
六、被服转运：下送及收污均使用密闭车辆，车辆专用，不得混用，并有明显清洁及污染被服的标志。收污车辆每日应使用含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接运隔离病房、烧伤病房及有明显污染衣被后的推车应用1000mg/L有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。
七、清洗周期：各病区窗帘、围帘须保持干净、整洁。根据实际情况至少半年清洗一次，如遇特殊污染情况需及时清洗。如遇拆洗，需保证备用物资交替。
八、为确保被服洗涤质量，降低感染风险，医院感染管理科、后勤应根据消毒流程及标准每季度对被服洗涤单位进行现场作业及日常工作记录检查，监管内容包括一般衣被的洗涤消毒；特殊感染如隔离病房和烧伤病房的衣被消毒；有明显血、脓、便等污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨烫、折叠、储存衣被流程；洗衣机（池）的消毒流程等。
YG—016：医院感染管理与消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
二、灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。
三、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
四、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
五、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
六、手卫生执行卫生部2009年下发的《医务人员手卫生规范》。
七、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
八、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
YG—017：普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、各科门诊医师、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度。
二、每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时，每接触一个病人前后均应使用速干手消毒剂消毒双手，当手部有明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间不少于15秒。
三、每个诊室设置流动水洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品或者设施。
四、门诊大厅应设置预检分诊处，病人体温≥38℃以上者应到发热门诊就诊。
五、体温计用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。
六、消毒液均应注明开启日期，有效期内使用，小瓶复合碘、酒精消毒液每三天更换1次，大瓶消毒液每周更换一次，速干手消毒剂每月更换一次，无菌蒸馏水每天更换一次。
七、治疗盘每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周消毒一次；压脉带一人一用，送供应室集中处置。
八、室内通风每日两次，每次30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通。
九、诊室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，地面要湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治疗室、换药室、注射室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地，用后拖把清洗悬挂晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，干燥保存。
十、诊室桌子、椅子、凳子、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布，每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，被肝炎病毒污染时用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒液擦拭。用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，悬挂晾干，干燥保存。
十一、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专人收集、运送。
十二、下班后认真洗手，更换衣物。
YG—018：急诊科医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、急诊科与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室。
二、 每个诊室设置流动水洗手设施、配备清洁剂、配备合格的速干手消毒剂、应配备干手物品或者设施。
三、在实施标准预防的基础上，根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施，接触传染病人后要用快速手消毒剂消毒手，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套。
四、建立预检制度，发现传染病人或疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治。做好必要的隔离与消毒，就诊病人体温≥38℃以上转发热门诊。
五、健全医院感染管理，加强日常清洁、消毒制度。保持各诊室空气新鲜，诊桌、诊椅、平车、轮椅、台面等物体表面每日清洁不少于2次，被血液、体液污染时及时消毒处理。
六、急诊抢救设备及治疗用品应在有效期内使用，使用后按一人一用一消毒或灭菌处理并清洁干燥保存。一次性医疗卫生用品严禁重复使用。
七、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求24小时内上报医院感染病例，并认真做好消毒隔离。
八、急诊注射室、输液室、治疗室管理按有关规定执行。
九、医疗废物处置符合有关规定。
YG—019：感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、门诊管理
（一）门诊独立设区，有明显标识。
（二）严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉。
（三）医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。
（四）入口处有专人分诊、进行检诊、测体温和介绍就诊须知，发热病人带口罩，家属及陪同者在诊区处等候，如病情需要时，经医师同意可留一人陪同。
二、感染性疾病科门诊空气消毒
（一）无传染病人时
1．开窗自然通风。
2．紫外线照射消毒，每日2-3次，每次30分钟。
3．动态紫外线循环风定时开启
（二）有传染病人时
1．开窗自然通风。
2．有人情况下，动态紫外线循环风持续运行。
三、地面及物体表面消毒
（一）地面要湿式拖扫，有疑似病人时用1000mg/L含氯消毒液喷洒或拖地，每日2次。
（二）桌、椅、窗台、柜、门（把手）、治疗车等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。
四、其它物品的消毒
（一）每个诊室备有听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后消毒，体温计用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
（二）呼吸治疗装置使用一次性管道，用后按医疗废物处置，反复使用的接头等部件送供应室集中处置。
（三）病人吸氧用一次性湿化瓶、鼻导管等，用后按医疗废物处置。
（四）运送传染病人的平车使用后用2000mg/L含氯消毒液喷洒消毒作用30分钟。
（五）工作人员使用后的隔离衣、刷手衣等，装入双层污衣袋扎紧袋口，密闭车交洗衣房集中处置。
（六）排风系统过滤网、空气净化器过滤网定期用2000mg/L含氯消毒剂清洗。
五、病人排泄物、分泌物的处理
（一）留观病人床旁设置加盖容器，装足量2000mg/L含氯消毒液，用做病人呕吐物、分泌物的随时消毒，作用时间30-60分钟，倒入厕所。
（二）排泄物：
YG—019：感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
1．尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混匀，放置2小时，倒入厕所。
2．粪便：每1份粪便加漂白粉5份搅匀，放置2小时，倒入厕所。
六、污物的处理
（一）感染性疾病科门诊所有垃圾均为医疗垃圾。
（二）用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它废物装入黄色垃圾袋内，不可超过3/4满，扎紧袋口。
（三） 交接时在污染口，用1000mg/L含氯消毒液喷洒，然后套第二层黄色垃圾袋，扎紧袋口。
（四）注明警示标识。
（五） 垃圾置于双层黄色塑料袋内，医疗废物处置符合有关规定。
七、终末消毒
留观室病人出院、转院后，留观室空气、物体表面、床单位等按照上述有关具体消毒方法进行终末消毒。
八、医护人员防护
（一）感染性疾病科门诊的工作人员应严格执行上级规定的着装要求，并执行区域性防护流程，各区要明确标出防护服的穿戴步骤。
（二）与病人近距离操作时戴护目镜，吸痰、气管切开、气管插管等操作时，要戴全面型呼吸防护器。
（三）每接触一个病人后马上洗手或卫生手消毒（包括收费、化验、药房工作人员）。
（四）严格洁、污路线，不得逆行，避免造成污染。
（五）下班要沐浴更衣后方能离开感染性疾病科门诊。
YG—020：普通病房医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、每一病区要成立临床医院感染管理小组，根据医院感染管理各项规章制度制定本病区的医院感染监测措施和消毒隔离制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，建立本病区医院感染病例登记本，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素要采取有效控制措施，出现医院感染暴发流行时应及时向医院感染管理科报告。
三、病房环境要整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。病区治疗室、换药室紫外线照射每日一次，每次>30min，每周用无水酒精擦拭灯管一次；循环风消毒定时开机，做好记录。
四、病人的安置应实施标准预防原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
五、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，病房地面要湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治疗室、换药室、注射室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。用后拖把清洗悬挂晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，干燥保存。
六、病区桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，悬挂晾干，干燥保存。病床每天要湿式清扫，一床一套。病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。
七、病人衣裤、床单、被套、枕套，每周更换1-2次，被褥、枕芯、床垫要定期消毒清洗。禁止在病房、走廊清点被服。
八、病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。
九、弯盘、治疗盘、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。血压计的袖带每日紫外线照射消毒。所有消毒处理有记录。
十、病人餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒。
十一、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专人收集、运送。
十二、严格探视陪住制度，特别是疾病流行时要加强病房管理。
十三、对传染病病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十四、下班后认真洗手，更换衣物。
YG—021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、组织管理
（一）医院除传染科隔离病房外，普通病房原则上不收治传染病患者。
（二）填写传染病报告卡，上报医院门诊部。
（三）住院期间确诊或疑似的传染病患者按以下原则处理：主管医师怀疑患者为传染病时，立即采取相应隔离措施并请感染科医师会诊；感染科医师会诊后认为必须转专科医院治疗的病例须报告医务部，由医务部联系专科医院医师进行相应会诊，根据需要决定是否转诊；专科医院医师会诊后认为需要转院的患者应立即转院治疗；未转院的其他传染病患者在确诊或转院前，严格执行消毒、隔离措施。
（四）对于某些特殊时期的特定传染病，根据国家和当地政府相关法律法规及规定执行。
二、病区环境：传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。
（一）门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。
（二）病区：应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴）。病房要分设小病室，不同病种病人分别安排在不同隔离病室。在病室内部应按严密的隔离原则进行建筑，内设卫生间及防护门。通道走廊墙壁上设有两层传物窗，工作人员可以不进入病室而传送饮食、药品等（轻病人）。病区内需设专用消毒间。
（三） 其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。
（四）门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。
（五）感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。
（六）病室定时通风换气，每日进行空气消毒；扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。
三、病员消毒隔离制度
（一）病人住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入。
（二）病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出，病人活动最好是局限于污染区内。
（三）严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴及探视。特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。
四、工作人员消毒隔离制度
（一）严格无菌操作
（二）医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用皂液、流动水洗手。
YG—021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
（三）医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。
（四）进行护理、治疗操作时做到先感染后传染。
（五）污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。
（六）病人所接触的一切用物应固定专用。
（七）使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。
（八）用过的物品、器械应，定点存放，传染病人的布类必须装入双层黄色垃圾袋内送洗。
（九）防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。
（十）工作人员不得向其他病区借、换物品。
（十一）应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患者进行指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理。
（十二）化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检。
（十三）病人出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理。
YG—022：手术室医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、手术室的建筑布局、功能划分和空气净化要符合中华人民共和国（GB5033-2002）《医院洁净手术部建筑技术规范》，做到洁污区域分开，功能流程合理。区域标识明确，有实际屏障。设清洁通道和污染通道，消毒物品由清洁通道进入，污染物品经污染通道送出。分别设工作人员出入口与病人出入口。并设隔离手术间。
二、手术室墙面、地面无裂隙，表面光滑，排水管道通畅，便于清洗和消毒，排水口不暴露。
三、加强手术室入、出口管理，进入手术室人员必须严格遵守手术室规章制度，按规定通道出入。
四、进入手术室工作人员要更衣、换鞋、戴口罩、帽子，出手术室必须更换外出衣、鞋。手术人员拖鞋每日用消毒液浸泡消毒。
五、手术间，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
六、清洁工作必须采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。
七、每月对手术间空气、物体表面、手术人员手进行细菌培养，留存监测资料。
八、手术患者穿干净病号服（门、急诊病人空穿一次性隔离衣）由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋入内，交换车上铺单（防水、防渗漏），保持清洁，一人一换。接送隔离病人平车应专车专用，严格消毒。
九、手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严禁无关人员入内。污染手术及传染病人手术禁止参观。减少开启通向走廊的门，严防污染空气进入。
十、手术室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
十一、手刷一人一用一灭菌。手术用具及物品必须一用一灭菌。
十二、麻醉病人所用一次性导管及面罩严禁重复使用。
十三、连台手术要重新刷手更换手术衣和手套。
十四、手术器械等物品用后，由手术护士进行初步冲洗，送消毒供应中心集中处置。
十五、 加强空气净化系统管理，每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭，每周对排风口过滤网清洁一次，新风口初效过滤网每周一次清洁，中效过滤网3个月更换一次，高效过滤网1-2年更换一次，有记录。
十六、 医疗废物分类收集处置符合有关规定。
YG—023：消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、 供应室应当设置在相对独立的区域，建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，区域划分清楚，区域间有实际屏障，物品由污到洁，空气由洁到污，不交叉，不逆流。
二、工作人员上岗时应佩戴必要的防护用品。
三、布局合理，分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行；天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、每月进行空气培养、物体表面和医护人员手监测，灭菌物品每月进行抽样灭菌效果的监测，留存监测资料。一次性物品索要厂家每批次的监测报告合格后发放。
五、灭菌物品应有明显标志，详细注明打包者姓名、灭菌锅的锅次、锅号、灭菌物品名称、灭菌日期、失效期等六项信息，有效期内发放使用。
六、收污与下送车应严格分开，标识明确，每次使用后清洁消毒，定点存放。物品运送过程应使用密闭车辆，禁止在病区内清点。
七、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
八、消毒员应持《中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证》上岗，定期培训。
九、医疗废物处置符合有关规定。
YG—024：ICU医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
在普通病房管理的基础上达到以下要求：
一、布局合理，明确划分治疗区、监护区、医护人员办公区等，保持清洁安静。
二、 设置流动水洗手设施、洗手图、配备清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或设施。
三、严格控制出入人员，工作人员进入ICU应衣帽整齐、戴口罩、换鞋。
四、严格无菌技术操作，认真洗手，接触血液、体液、分泌物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束脱掉手套应后洗手。
五、患有感染性疾病人员不得进入ICU。
六、每月进行空气、物体表面、医护人员手的监测，符合医院Ⅱ类环境标准。留存监测资料。
七、加强抗感染药物应用的管理，加强细菌耐药性的监测，防止病人发生抗菌药物相关性腹泻和耐药菌的产生。
八、对特殊感染或多重耐药菌感染病人应严格执行消毒隔离制度。
九、各类物品分别放置，无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品和消毒剂。
十、一次性医疗卫生用品严禁重复使用。每个床单位所用血压计、听诊器、床头物品、吸氧、吸痰装置等禁止与其他病人交叉使用。
十一、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手或卫生手消毒。
十二、病人转出、出院或死亡，应对床单元进行终末消毒。
十三、医疗废物处置符合有关规定。
YG—025：检验科医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、布局合理，工作区与生活区分开，设置清洗、消毒间，并有明显的标记。
二、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽、穿隔离衣、戴口罩、戴手套，必要时穿胶鞋。
三、设置流动水洗手设施、洗手图、配备清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或者设施。
四、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒，桌面等物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，在进行检验工作时应避免污染；工作结束进行消毒处理。
五、超净台必须保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭及紫外线照射消毒，并有使用记录。
六、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血应做到一人一针一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前应后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。
七、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
八、废弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求处理。
九、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。
十、报告单应消毒后发放。
十一、医疗废物处置符合有关规定。
YG—026：输血科医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、设有清洁区和污染区，分区明确。
二、工作人员上岗衣帽整洁。
三、落实卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强临床用血管理。
四、严格试剂管理，所用试剂必须取得药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记。
五、每日紫外线照射消毒一次，每次1小时，并有记录。
六、储血冰箱每周清洁消毒1次，并有记录。
七、保持桌面、地面清洁，操作台、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染时用1000-1500mg/L含氯消毒液擦拭。
八、每季度对空气、医务人员手进行环境卫生学监测，每月对冰箱内壁进行致病微生物和霉菌监测，留存监测资料。
九、 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
十、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
十一、医疗废物处置符合有关规定。
YG—027：产房医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，有实际屏障。
二、医务人员进入产房必须洗手、戴口罩、戴帽子、更衣、换鞋，患呼吸道感染、皮肤感染的工作人员应暂时停止产房工作。
三、产房应保持清洁整齐、空气新鲜，温度在24℃～26℃，湿度50%～60%，空气、物体表面应达医院Ⅱ类环境标准。
四、接送病人车辆应用交换车。平车、待产床、产床上铺防水床单，每个病人使用后用1000mg/L含氯消毒液擦拭，产垫、无菌单、被服一人一换。待产床及产床每个病人使用后用500mg/L含氯消毒液擦拭床栏等表面，如被血液、体液污染可用1000－2000mg/L含氯消毒液擦拭。
五、严格无菌操作，接生前刷手，水龙头采用非手触式，手刷一人一用一灭菌，一次性手刷严禁重复使用。
六、产前病人进行HBV、HCV、HIV检查，设隔离待产床和隔离产床，传染病人的胎盘必须放入双层黄色垃圾袋并做好标识。待产床、产床及房间进行终末消毒处理。
七、 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
八、每月进行空气、物体表面、医护人员手监测，留存监测资料。
九、医疗废物处置符合有关规定。
YG—028：母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、病区环境整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。室内温度保持在24℃～26℃，湿度保持在50%～60%。
二、落实手卫生，病室内设置非手触式洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品，床旁配备速干手消毒剂。医务人员在接触母婴前后应严格洗手或手消毒。
三、病区母婴床、桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布，每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，悬挂晾干，干燥保存。病床每天要湿式清扫，一床一套。病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。
四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。
五、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他母婴隔离。要按照传染病管理有关规定实施单间隔离，并采取相应消毒措施。尽量使用一次性物品，非一次性物品用后送供应室消毒处置。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。
六、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。
七、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。
八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
九、医疗废物处置符合有关规定。
YG—029：新生儿室医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、新生儿病室应当设置在相对独立的区域，建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。无陪护监护室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。
二、环境要清洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。室内温度在24℃～26℃，湿度50%～60%，空气、物体表面应达医院环境Ⅱ类环境标准。循环风紫外线消毒定时开机，做好记录。
三、落实手卫生，病室内设置非手触式洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品，床旁配备速干手消毒剂。
四、医务人员进入新生儿室必须洗手、戴口罩、戴帽子、更衣、换鞋，严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
五、早产儿室与隔离室分开，配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。
六、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
七、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换、清洗、消毒，一次性呼吸机管路用后焚烧，重复使用呼吸机管路用后送供应室集中处置。
八、蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
九、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
十、患儿使用后的奶嘴、奶瓶等由供应室统一回收、清洗、消毒或灭菌；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。
十一、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。
十二、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。使用一次性诊疗物品，非一次性物品应一人一用一灭菌，不得交叉使用。确诊为传染病人的，应转至专业医院治疗。
十三、医务人员在诊疗过程中实施标准预防，严格执行无菌操作技术。
十四、每月进行空气、物体表面、医护人员手、暖箱内壁的环境卫生学监测，留存监测资料。
十五、医疗废物处置符合有关规定。
YG—030：口腔科医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天工作结束后进行环境清扫。
三、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
四、普通诊疗器械、器具、用品用后送供应室集中处理，口腔科专用器械可在科内处置，处置及监测应符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求。
五、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
六、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
七、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
八、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，取牙片持物钳应一人一用一灭菌。
九、医疗废物的处理应符合有关规定。
YG—031：内镜室医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、内镜室布局合理，设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。
二、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录与保存、个人防护等。
三、诊疗床单每天更换，有污染随时更换。
四、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。灭菌内镜的诊疗应在Ⅱ类环境内进行。
五、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、防护面罩、手套、胶靴等。
六、内镜清洗消毒符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》要求：水洗→酶洗→清洗→消毒或灭菌→冲洗。
七、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应进行高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
八、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
九、每日诊疗结束，清洗槽、酰洗槽、冲洗槽，充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒液擦拭，消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗。
十、消毒后内镜每季度进行生物监测，灭菌后内镜每月进行生物监测，消毒液浓度按时监测，并做好记录。
十一、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
十二、每月进行空气培养、物体表面和医护人员手的监测，留存监测资料
十三、医疗废物处置符合有关规定
YG—032：导管室医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、导管室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域内标志明确。
二、医务人员进入导管室要戴口罩、帽子、换鞋，外出要穿外出衣、鞋。
三、严格遵守无菌操作规程，手术过程穿无菌手术衣、戴无菌手套、帽子及口罩。
四、导管室使用的一次性医疗用品由医院采购部门统一购置，科室不得自选购入。
五、一次性导管及相关附件应编号，记录使用情况，严禁重复使用一次性医疗用品。
六、重复使用的器械用后送供应室集中处置。
七、严格限制导管室参观人员，每台导管手术参观人数不得超过4人，参观人员应遵守导管室消毒隔离制度。
八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
九、手术台罩单一人一用一更换。
十、严格执行清洁、消毒、隔离制度，桌面、地面等物体表面每日擦拭及紫外线照射，并有记录。
十一、每月进行空气培养、物体表面和医护人员手的监测，留存监测资料
十二、医疗废物处理符合有关规定要求。
YG—033：血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、血液净化室要布局合理，严格区分清洁区、污染区及隔离病人净化间。血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。
二、医务人员进入清洁区要穿工作服、戴帽子、戴口罩、换鞋，严格洗手。
三、严格无菌技术操作规程，进行有创诊断和治疗性操作时要戴无菌手套，接触病人血液、体液、呕吐物、排泄物时应戴手套，在接触下一病人时应更换手套并洗手。
四、血液净化室使用的一次性医疗用品、消毒液及浓缩液应符合国家有关规范，证件齐全。
五、病人进入透析治疗间应更换病号服、拖鞋，外来人员未经允许不得进入清洁区，必要时应更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩方可进入。
六、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
七、护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照乙肝和丙肝阴性的患者。
八、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。
九、HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。
十、每月对空气、物体表面、医务人员手及透析液进行监测，留存监测资料。
十一、医务人员定期体检，严格防护。
十二、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
十三、对透析病人进行体温监测，出现发热要结合临床症状做血培养，查找感染源。必要时对透析机增加监测点。
十四、急诊病人按疑似病人使用隔离机器透析。
十五、医疗废物处置符合有关规定。
YG—034：呼吸系统医院感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人，按标准预防执行。
二、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。
三、限制应用抑制意识的药物治疗镇静药，麻醉药、。
四、安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。
五、绝对卧床病人每2小时翻身、拍背1次。
六、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。
七、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。
八、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人尤其胸部和上腹部手术、早期下床活动。
九、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
十、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。
十一、气管内导管采取高压蒸汽灭菌，定时更换。
十二、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时1次。
十三、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。
十四、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。
十五、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。
十六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加水可使用新制备的灭菌水，每天更换；
十七、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
十八、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。
十九、尽可能减少或消除口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。
二十、减少经手传播造成的交叉感染：医护人员在接触血液、体液、分泌物、排泄物及被上述污染的物品后，要戴一次性手套，脱手套后要洗手；接触人体从污染部位到清洁部位时，或接触另一病人要洗手；按六步法用肥皂加流动水洗手，特殊污染时用快速手消毒剂或消毒毛巾擦拭双手。
二十一、一次性吸痰管严禁重复使用。
二十二、病人用的吸氧装置等要一用一消毒，湿化液应为无菌水，每日更换。
二十三、尽量使用一次性气管插管；在病情允许情况下尽可能早的拔除气管内插管；在拔插管或
YG—034：呼吸系统医院感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。
二十四、使用雾化吸入器，采用无菌溶液；超声雾化器中使用的无菌药液仅限同一病人使用，每次喷雾后需对喷雾器消毒，无菌水冲洗，干燥保存；不同病人使用同一雾化器前，需对雾化器进行高效消毒剂消毒。
二十五、严格按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》清洗、消毒支气管镜。
二十六、对使用机械性通气的病人、脑外科、腹部外科、心血管外科术后等具有高危感染院内肺炎的病人进行监控。
二十七、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。
YG—035：泌尿道医院感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、严格导尿指征。只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。
二、在导尿和留置期间的护理操作前后均应洗手。
三、在导尿过程中必须严格执行无菌技术操作规程。使用无菌导尿管和闭合式无菌集尿系统。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管；
四、 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管：减少导尿管留置时间，每天要检查导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿；如果导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。
五、加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，尽可能减少、缩短导尿管和集尿袋的操作频率和时间；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
六、集尿袋需放置在低于病人耻骨联合的位置，并及时清空袋中尿液：保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用病人各自的专用容器，分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒。
七、留取尿标本时，不应打开集尿系统，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性，尽量减少尿液监测频率。
八、预防尿路感染：不主张常规使用抗菌素，不主张常规在尿道口使用抗菌药物软膏；发现当病人有尿路感染征兆时，应开始使用抗生素治疗之前就先更换导尿管。
九、保持导尿管通畅：导尿管和引流管均应避免扭结；尽可能避免冲洗，如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因如凝结物的生成、，应及时更换；不主张常规膀胱冲洗和频繁更换导尿管。
十、做好会阴部及尿道口的清洁、消毒及皮肤护理：插管后，用碘伏消毒尿道口周围皮肤粘膜，每天2次，每天更换尿袋1次。
十一、插管病人的空间隔离，为减少交叉感染发生的机会，感染病人和非感染病人不应住同一房间。
十二、加强医护人员的在职培训。
YG—036：导管相关血流感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、质量控制和持续培训：
留置导管的过程中，实施标准化的插管操作及护理操作；对血管插管的医师和护理血管导管的护士进行相关教育和培训，内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。
二、对病人进行全面评估，认真选择穿刺点，以减少静脉炎和感染。
三、严格无菌操作，认真落实手卫生制度。穿刺和护理前，仔细洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，穿刺点皮肤要严密消毒，严格执行无菌操作规程；
四、认真做好穿刺点敷料的护理：若为无菌纱布，每天更换一次；若为专用贴膜，国产贴膜每天更换一次；3M贴膜一般每周更换敷料2次；敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。
五、做好导管的护理。外周静脉导管：建议每间隔72—96小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管：包括PICC、血液透析用导管等，无须常规更换导管，通常置管不超过30天为宜。如果穿刺点出现化脓提示感染时，立即拔除。当患者出现菌血症时，但感染源不太可能是静脉导管时，不要常规地拔除导管。如果怀疑患者存在导管相关感染，不可以通过导丝更换导管；尽量缩短置管天数。
六、输液装置与药液：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换；
七、透析患者最好进行血管造瘘或者血管移植，透析用的导管，不要用于其他操作。
八、病原学检查：根据血培养的操作规范积极送检血培养。
九、预防感染用药：穿刺前和留置血管内导管过程中，不要常规全身使用抗生素来预防。
YG—037：手术部位医院感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。
二、手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。
三、尽量缩短等待手术时间。
四、做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。
五、加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。
六、控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。
七、手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。无论手术大小，严禁不刷手直接戴无菌手套手术。
八、改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。
九、尽量缩短手术持续时间。
十、加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。
十一、换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。
十二、根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。
（一）术前30分钟～2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。
（二）根据手术切口类别预防性使用抗菌药物；
Ⅰ类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。
Ⅱ类切口：术前与术中用药同Ⅰ类切口，术后72小时内可重复使用。
Ⅲ类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。
十三、改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。
YG—038：皮肤软组织医院感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、保护皮肤的屏障功能
对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。
二、提高机体的抵抗力
积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。
三、合理选用抗生素
无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。
YG—039：消化系统医院感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、严格洗手，洗手是控制胃肠道感染最简单、最重要的措施，护理病人前后，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手。
二、严格器具消毒和保管，病人使用的餐具一律由配餐员收回、清洗、消毒、保管。严禁放在卫生间及其他位置。饮食餐具、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用。
三、医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染。定期对营养室工作人员、配餐员进行健康检查与食品卫生培训。
四、住院病人统一配餐，避免外来饮食，严格食品管理，以免造成医院感染发生。
五、发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，做好消毒处理，切断传播途径。必要时转感染性疾病科或传染病院治疗。
六、合理使用抗菌药物，加强用药过程中监测，对不良反应等要综合考虑，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻。
七、消除相关危险因素，严重基础病病人及老年病人，因胃肠道操作和不合理用药会改变胃肠张力和内环境而增加发病危险性，在处理这些病人时应尽量减少和避免相关危险因素。
八、遵守操作规程，胃肠道的操作应尽量采取无菌操作，减少不必要的污染。
九、改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。
十、保护易感人群，婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能。
YG—040：产褥感染的预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、加强孕期保健，积极纠正贫血，治疗各种孕期并发症。
二、作好对孕妇的卫生宣传教育：注意营养和维生素的摄入；临产前2个月内勿行盆浴，避免性交。
三、严格无菌操作是控制产褥感染的关键：产房以及接生用具应该严格消毒;所有与产妇接触的人必须戴口罩，呼吸道感染患者及带菌者均应调离产房;助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血;仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，剥离残留的胎盘。
四、落实手卫生，为产妇做检查前后应严格洗手。
五、产褥期应保持外阴清洁：每天会阴护理2次，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒。
六、鼓励产妇早期活动，有利于机体的恢复和子宫的复旧。
七、加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染：限制探视人数：所有用具、被褥均须消毒，床垫应在日光下曝晒。
YG—041：新生儿医院感染预防与控制制度
生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日
一、新生儿病室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。
二、新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。
三、新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。
四、新生儿病室工作人员进入工作区要换室内、工作服、工作鞋。
五、建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测；针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。
六、新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：
（一）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。
（二）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
（三）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。
（四）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
（五）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
（六）患儿使用后的奶嘴、奶瓶由供应室统一回收清洗、高温或高压消毒、
（七）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒
七、新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。
八、新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
九、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。尽量使用一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒
十、医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。
十一、新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
