心肌梗死 心肌梗死康复治疗

心 肌 梗 死

心肌梗死是冠状动脉急性闭塞,血流中断,心肌因严重而持久缺血所致相应部位坏死。临床表现为胸骨后或心前区持久剧烈疼痛、急性循环功能障碍、血清心肌酶活力增高及心电图特异性变化,可发生心律失常、休克、心力衰竭或心源性休克。也有一部分患者,特别是老年及糖尿病患者,临床表现不典型,只表现为轻微不足道胸痛或胸闷,呼吸困难,恶心呕吐,或上腹部疼痛等。临床应引起高度重视。心肌梗死多发生于40岁以上,女性则以更年期后为发病高峰,属于中医学“真心痛”、“厥脱”的范畴。《内经》曰:“年四十而阴气半”,即说明此年龄段气(阳)、阴(血)均有不同程度的损伤,由于气(阳)之不足导致了瘀血、痰浊的产生,在此基础上,如遇感受寒邪,情志过激,暴饮暴食,疲劳过度等,又可使痰瘀随上逆之气机阻于胸中,使心脉痹阻,疼痛由此而作。《灵枢。厥论》叙述了心梗危急重的特点,如:“真心痛,手足青至节,、心疼甚,旦发夕死,夕发旦死。”《金匮要略》以宣痹通阳为主治疗心梗,创用了乌头赤石脂丸等方剂,临床上至今仍有指导意义。《世医得效方.心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通的方法,“治卒暴心痛”(\后世不断总结前人经验,提出活血化瘀、益气活血、补肾活血等方法,临床取得了比较好的疗效。

急性心肌梗死病情重,变化多,近年来临床研究结果证实,中西医结合治疗急性心肌梗死的病死率低于单纯西药治疗组,故发病的早期,即应积极进行中西医结合治疗。而且中医中药在心梗恢复期和防止再梗的过程中,均取得满意的疗效。

[病因病理]

(一)中医学认识

中医学认为,本病属于本虚标实之证,虚指气、血、阴、阳之不足,实乃瘀血、痰浊、气滞。病变部位主要在心脾肾。发病原因有外邪及内伤。外邪以寒邪为主,寒邪侵犯人体,脉管受寒,或寒凝胸中,心阳不振,鼓动血脉之力不足,使心脉瘀阻;久食膏粱厚味,.损伤脾胃,致痰浊内生,上犯心胸,导致闭塞不能;七情内伤,情志抑郁或思虑过度,均可使心肝之气郁结,气行不畅而气滞血瘀,或气郁化火,火灼阴液,化为痰浊,阻滞心气,或损伤心气,心气亏虚,运血无力,则血脉循环不畅而瘀滞;年老体衰,脏腑本虚,肾阳虚不能鼓舞心脾之阳,脾阳不足,寒湿内生,阴乘阳位,致胸阳不展,气机不畅,心脉瘀阻;肾阴虚使心肝之阳偏亢,津液受伤,导致气滞血瘀。以上种种均可使心脉瘀阻,不通则痛,而发为心痛之证。心痛一旦发展为真心痛,则为重症。疼痛剧烈者,邪实往往比较突出;疼痛不典型者,则多以正虚为主。真心痛由于病情严重,易衍生很多病证:如气虚血少。心失所养可出现心动悸、脉结代;阳气不足,水气内停,凌心射肺可出现心悸、咳喘而不能平卧;心气心阳耗损甚者,可骤然出现心阳暴脱。

(二)西医学认识

基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致),造成管腔严重狭窄和心肌血供不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。具体是:

(!)管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。

(2)休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减。

(3)重体力活动、情绪过分激动或血压剧升,致左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧量猛增,冠状动脉供血明显不足。

(4)饱餐(特别是进食过多脂肪时)后血脂升高,血液粘稠度增高,血小板粘附性增强,局部血流缓慢,血小板易于集聚而致血栓形成。

(5)睡眠时迷走神经张力增高,使冠脉痉挛;上午冠脉张力高,机体应激反应性增强,易使冠脉痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死。

(三)中西医结合研究 .

随着中医、中西医结合研究的深入,尽管心肌梗死的中西医病机尚未发现具体的直接对应关系,但中西医病机之间还是存在一定的关系。

(])寒凝血阻型心梗,血液流变学检查几乎全表现出血液粘稠度增高;大部分病例表现为舌下静脉曲张、紫暗等。经过活血化瘀治疗后,二者皆可得到改善,从而亦为开辟中药溶栓治疗得到启发和研究的不断深入。 ,

(2)各种虚损的心梗病人,出现病人血清中的一氧化氮和一氧化氮合成酶的含量减少,经过补益治疗后,可以升高血清一氧化氮和一氧化氮合成酶,从而发挥舒张血管、降粘、调节血脂、扩冠等作用,抑制内皮素调节其基因表达。 。

(3)同时,根据药物的不同功效,亦进行了中药对心脏作用的机制研究,并根据其刁;同作用,能更直接地选用疗效较好的药物。

[临床表现]

与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关、,

(一)先兆

有50%一81.2%患者在发病前数日有先兆症状。

(!)稳定型心绞痛变为不稳定型。 .

(2)新突发心绞痛,发作频繁、程度重、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显+,

(二)症状

1.疼痛 是最先出现的症状,多发生于清晨。典型者为胸骨后或心前区剧烈勺持久的疼痛超过30分钟,常是压榨、窒息或烧灼样疼痛.含服硝酸甘油无效。部分病人町表现在上腹部、下颌部、左肩背部。少数特别是老人及糖尿病患者可无疼痛,…开始即表现为休克或急性心力衰竭.

2.全身症状 发热,由坏死物质吸收所引起.,一般在疼痛发作后24—48小时出现,体温在38C:左右,很少超过39C、,持续约1周。

3.胃肠道表现 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,肠胀气亦不少见,重症者可发生呃逆。与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。.

4.心律失常 见于75%一95%的患者,多发生在起病1一2周内,而以24小时内最多见。 .

5.心力衰竭 主要是急性左心衰竭,发生率约为32%一48%。可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。 .

6.低血压和休克 疼痛期中血压下降常见,未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝,甚至昏厥者,则为休克表现。休克多在起病后数小时至l周内发生,见于约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要,有些患者尚有血容量不足的因素参与。 ‘

(三)体征 、

!.心脏体征 心浊音界可轻中度增大;心率多增快,少数亦可减慢;心尖部第]心音减弱;可出现第4心音(心房性)奔马律,少数有第3心音(心室性)奔马律;10%一20%患者在起病第2—3天出现心包摩擦音,为反应性纤维性心包炎所致;心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,为二尖办乳头肌功能失调或断裂所致;可有各种心律失常。

2.血压 除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者,血压可降至正常;起病前无高血压者,血压可降至正常以下,且可能不再恢复到起病前的水平b

3.其他 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他特征。、

[并发症]

心律失常、心源性休克、泵衰竭为急性心肌梗死最常见的主要并发症。其他并发症还有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等。 .

[辅助检查]

心电图和心向量图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都

有帮助、,

(一)心电图

1。特征性改变 有Q波心肌梗死者,其心电图表现特点为:

(1)宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

(2)ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

(3)丁波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

在无Q波心肌梗死者中,心内膜下心肌梗死的特点为:无病理性Q波,有普遍性SI、段压低≥(川nlV,但aVR导联(有时还有V.导联)-、段抬高,或有对称性T波倒置。

2.动态性改变 有Q波心肌梗死者的特点为:

(1)起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波.

(2)数小时后,sI段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波,同时R波减低,为急性期改变。Q波在3—4天内稳定不变,以后70%一8(]%永久存在。 :

(3)如不进行治疗干预,ST段抬持续数日至2周左右,逐渐回到基线水平,丁波则变为平坦或倒置,是为亚急性期改变。

(4)数周至数月后。丁波呈V形倒置,两支对称,波谷尖锐,为慢性期改变。T波倒置可永久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复()无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死:先是ST段普遍压低(除avR,有时V.导联外),继而T波倒置,但始终不出现Q波.ST段和T波的改变持续存在1一2天以上。

(二)心向量图 。

有QRS波的改变、ST向量的出现和T环的变化。其中以QRS环的改变最有诊断价值。用心向量图诊断心肌梗死并不比心电图更具有特异性,需结合临床资料综合考虑。

(三)放射性核素检查

目前多用单光子发射计算机化体层显像来检查,新的正电子发射计算机体层扫描可观察心肌的代谢变化,判断心肌的死活可能效果更好。

(四)超声心电图

切面和M型超声心电图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

(五)实验室检查 ,

(1)起病24—48小时后白细胞升高,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血沉增快,均可持续1—3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。

(2)血清心肌酶含量增高,常做3种酶测定:①肌酸激酶在起病6小时内升高,24小时达高峰,3

—4日恢复正常;②天门冬酸氨基转移酶(AS丁,曾称GO了)在起病6一12小时后升高,24—48小时

达高峰,3—6日后降至正常;③乳酸脱氢酶(LDH)在起病8一lO小时后升高,达高峰时间在2—3

日,持续]一2周才恢复正常。其中CK的同工酶CKMB和LDH的同工酶LDHl诊断的特异性最高,

前者在起病后4小时内增高,16~24小时达高峰,3—4日恢复正常,其增高程度能较准确地反映梗死

的范围,其高峰出现时间是否提前有助于诊断溶栓治疗是否成功。

(3)血和尿肌红蛋白增高,其高峰较血清心肌酶出现早,而恢复则较慢。此外,血清肌凝蛋白轻链

或重链增高。肌钙蛋白l或丁m出现和增高也是反映急性心肌梗死的指标。

[诊断要点]

(1)胸骨后或心前区持久剧烈疼痛的症状和体征。

(2)虽无剧烈疼痛,但有急性循环功能障碍的症状和体征。

(3)血清心肌酶活力增高。

(4)心电图的特异性变化。

(5)冠状动脉造影提示血管闭塞则为金指标。

[鉴别诊断]

1.心绞痛 根据临床症状、体征、心电图及心肌酶、血肌钙蛋白的检查诊断应该不难鉴别。

2.急性心包炎 亦可出现剧烈持久的胸痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸与咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音;全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图除avR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。

3。急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉办区第2心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。

4.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉办关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。

5。急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均右上腹疼痛,可伴有休克。临床根据病史、症状、体征和辅助检查等加以鉴别。

[防治方法]

及早发现,及早治疗,并加强住院前的就地处理。治疗原则是保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防治梗死扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使病者不但能度过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

一、监护和一般治疗

1.休息 第1周绝对卧床休息,第2周在床上作四肢活动,自己翻身,第3、4周可下床活动、床

边大小便等。第5周可考虑病人出院,3月后可考虑恢复部分工作。绝对卧床期间患者常不习惯,应做

好重病护理和解释工作。 .

2.吸氧 无并发症维持2—3天,3~5L/min。

3.严密监护 严密监护心律、血压、呼吸和心功能变化,一般为5—7天。

4。保持大便通畅 每天可用大黄苏打片或果导片口服。

5.防止继发感染 酌情使用抗生素。

二、饮食调护

(1)全流低脂低盐饮食,逐渐至软饭饮食,宜少食多餐。病情稳定出院后宜多吃水果及富含纤维食

物,保持大便通畅,清淡饮食,食勿过饱。

(2)戒烟戒酒。

(3)独参汤 人参lOg,炖服,第!周可每天]次,随后每周]一2次,以不上火和无其他不适为

宜,可长期间断服用。可大补元气。

(4)人参田七汤 人参、田七各lOg,少许瘦肉,第1周可每天]次,随后每周1—2次,以不上

火和无其他不适为宜,可长期间断服用,可大补元气,通血脉止痛。

(5)田七粉 每次2g,每日 l一2次,可长期服用,可治血通脉止痛。

(6)紫河车粉 每次2g,每次l一2次,肾阳气不足者可间断服用。

三、辨证论治  使用方法:先对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

1.痰浊瘀阻

主症:突起胸痛,胸闷如窒,汗出肢冷,甚则晕厥,恶心呕吐,或体型肥胖,素嗜肥甘厚味。舌质

红,边有瘀点,苔厚腻或黄,脉滑数。

治法:化痰泄浊,活血化瘀。
心肌梗死 心肌梗死康复治疗

方药:二陈汤合桃仁红花煎加减。半夏、陈皮、枳壳、薤白、桃仁、红花、川芎、延胡索各lOg,

瓜蒌皮、丹参、茯苓各15g,甘草6g。瓜蒌皮、半夏化痰;薤白、川芎、延胡索行气活血止痛;陈皮、

枳壳行气;桃仁、红花、丹参活血化瘀;茯苓、甘草健脾益气。若心前区疼痛较甚者,加五灵脂、炒延

胡索、蒲黄各10g;大便秘结者,加瓜蒌仁15g,大黄15g;若有晕厥者,猪牙皂、细辛等份,研细末

和匀吹鼻取嚏。也可灌服苏合香丸。

2。气滞血瘀

主症:心前区持续性剧痛,可牵引至肩背,有的还可表现为下颌痛、牙痛、咽部梗塞等。舌质边暗

紫或有瘀点,脉涩或结代。

治法:活血化瘀,通络止痛。

方药:血府逐瘀汤加减。桃仁12g,当归、赤芍,熟地、川芎、牛膝、红花、桔梗、田七、郁金、

枳壳各log。,当归、川芎、桃仁、红花、田七、赤芍活血化瘀而通血脉;牛膝、桔梗、枳壳升降相配,

调畅气机,行气活血;郁金理气;熟地滋肾。若见疼痛遇冷加重,面色苍白,舌淡,苔白,口不渴者,

加制川乌、桂枝各lOg;兼痰浊者,加瓜蒌皮15g,半夏、薤白各lOg。

3.气虚血瘀

主症:胸痛、动则加重、休息减轻,伴短气、乏力、汗出、心悸。舌体胖大、有齿痕、瘀斑或有瘀

点,舌暗淡,苔薄白,脉沉细无力。

治法:益气活血,通脉止痛。

方药:补阳还五汤加减。炙黄芪30g,人参、丹参、地龙、茯神、当归、赤芍、川芎各lOg。黄芪、

人参、茯苓益气健脾;丹参、地龙、当归、赤芍、川芎活血行气止痛。

4。脾虚痰浊夹瘀

主症:心悸,胸闷痛,眩晕,甚至晕厥,面色苍白,伴恶心呕吐,气短懒言,神疲纳呆,平素虚

胖。咳嗽痰多。舌质淡白,边有齿痕,苔白腻,脉濡缓。

治法:健脾化痰,宣痹通阳,兼活血化瘀。

方药:陈夏六君子加减。党参、茯苓、白术、丹参、瓜蒌皮各15g,薤白、陈皮、半夏各lOg,甘

草6g。党参、茯苓、白术、甘草健脾益气;瓜蒌、半夏祛痰;陈皮、薤白、丹参行气活血止痛。若痰

从热化者,加黄连5g;痰闭胸阳者,加荜菝、檀香各5g;痰浊阻滞、气滞血瘀证明显者,可参照气滞

血瘀型选加药物。

5.心肾阴虚挟瘀

主症:突然出现心前区疼痛,心悸,心烦失眠,面色潮红,手足心热,盗汗,或腰膝酸软。舌质

红,或边有瘀点,少苔或无苔,脉细数。

治法:滋补肝肾,兼以活血。

方药:六味地黄丸加减。生地、山药、黄精、丹参各15g,丹皮、山萸肉、麦冬、天冬各lOg,五

味子6g。生地、山萸肉、黄精滋肾养心健脾;丹参、丹皮凉血活血;麦冬、天冬滋养心阴;五味子养

心安神;山药健脾而使滋阴不腻。若见头晕目眩,面部烘热,舌麻肢麻,加天麻、钩藤、菊花各lOg,

制首乌、白芍各12g,生石决明30g;大便秘结者,加火麻仁15g,郁李仁lOg;心烦不宁加柏子仁、酸

枣仁各lOg;疼痛明显者,可加当归、川芎、郁金各lOg。

6.气阴两虚挟瘀

主症:胸闷胸痛,短气,乏力,心烦,口咽干燥,大便干或有低热,舌红,脉细数无力或结代。

治法:益气养阴,兼以活血。

方药:生脉散加味。人参(或西洋参)、五味子、炙甘草、桃仁、赤芍各lOg,麦冬、玉竹、瓜蒌

皮各12g,玄参、生地、黄芪、丹参各]5g。人参、黄芪、炙甘草益气;桃仁、赤芍、丹参活血通脉;

瓜蒌皮宽胸化痰;麦冬、玉竹、玄参、生地滋阴活血通脉.胸部刺痛加参三七3g(冲服),或用延胡索

lOg,川I芎15g;脉结代者,五味子用15—20g,再加苦参30g;烦躁不眠,加茯神15g。酸枣仁lOg,合

欢皮12g。 .

7.心阳虚衰,寒凝心脉

主症:卒然心痛,宛如刀绞,胸痛彻背,心悸忡,胸闷气短,畏寒肢冷,唇甲淡白,舌青紫或紫

暗,或舌淡,苔白,脉沉细或结代。

治法:温补心阳,祛寒通脉。 .

方药:当归四逆汤合参附汤加减。桂枝15g,附子、当归各12g,细辛5g,人参、降香各10g,干

姜9g,:三七粉3g.,附子温阳散寒;桂枝、细辛、干姜温通心阳,散寒止痛;人参益气;当归、三七活

血通脉止痛;降香理气。若肾阳虚较著.并见夜尿多、遗精等症,可加温肾之药,如锁阳、鹿角片、巴

戟天;寒气盛,胸痛彻背者,重用附子、干姜,加川椒以祛寒通络;若阳虚水泛,水气凌心,喘、悸、

肿并见,可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子以温阳利水。 .

8.阳脱阴竭

主症:四肢厥逆,大汗淋漓或汗出如油,心悸气喘加重,张口抬肩,喘促不能卧,神志淡漠或烦躁

不安,甚则神志模糊不清,面色唇甲青紫,脉沉微细。

治法:回阳救逆,益气复脉。

方药:四逆汤、参附汤、生脉散合方。附子、人参、麦冬、五味子各15g,干姜、甘草各log。人

参、附子、甘草益气温阳,回阳救逆;干姜温阳散寒;麦冬、五味子养阴复脉。若肾阳虚而兼有水饮上

凌心肺,症见喘不得卧、咯吐白痰者,加真武汤合葶苈大枣泻肺汤;病情急者,可用红参粉调服,或独

参汤灌服或鼻饲;心悸、怔忡明显,大汗淋漓者,加龙骨、牡蛎。 、

9。并发症辨治 此外,急性心肌梗死的三大并发症,即心律失常、充血性心力衰竭和心源性休克,

是急性心肌梗死患者致死的主要原因。心律失常多属中医学“惊悸”、“怔忡”范畴,其病机包括虚实两

方面,虚为气血阴阳亏虚,致心气不足心失所养。实则为饮邪上犯,瘀血阻络,致心脉不畅心失所养或

虚实夹杂为患,惊悸、怔忡由生。急性心肌梗死并发心律失常时,可针对病机以养心补气滋阴、温阳、

化饮、活血等法辨证治疗。

(1)心律失常

气阴两虚型:胸痛、心悸、气短乏力、口干咽燥、潮热盗汗、舌红脉细数促。常用方剂为炙甘草

汤:炙甘草30g,生地12g,阿胶、麦冬、火麻仁、桂枝、人参、生姜各lOg,大枣5枚。

心肾阳虚型:胸痛气短、面色苍白、形寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细。常用麻黄附子细辛汤加味:炙

麻黄、红参各lOg,制附片15g,细辛5g,三七粉3g。

气虚血瘀型:胸闷胸痛、心悸气短、神疲乏力、头昏自汗、舌淡红、苔薄白、脉弱结。用益气活血

法。补阳还五汤加味:黄芪30g,当参、白术、茯苓各15g,赤芍、当归、地龙、丹参、田七各lOg。

阴血亏虚型:胸闷痛、头昏乏力、面色无华、口干唇淡,舌淡红、苔薄白、脉细结代,治以滋阴养

血法。四物汤加味:生地黄30g,当归、白芍、玉竹、麦冬各15g,川芎lOg。

痰饮内阻型:胸痛彻背、痰多气短、舌淡红、苔白滑,、脉弦滑结。用瓜蒌薤白半夏汤加味:瓜蒌

20g,薤白、制半夏、菖蒲、苦参、茯苓、白术各15g,桂枝、炙甘草各lOg。

阳虚欲脱型:胸痛彻背、汗出如珠、面色灰白、呼吸气微、四肢厥冷、表情淡漠、舌淡暗、脉微散

涩。急以益气回阳固脱。独参汤:红参30g;或参附汤:红参30g,制附子15g,或参附针40ml加入

10%葡萄糖内静脉注射。红参大补元气;附子温经壮阳,回阳救逆。

(2)心力衰竭 .

阳虚水泛型:急性心肌梗死合并心力衰竭患者常见心悸、咳喘、气短发憋、不能平卧、咳吐泡沫样

痰、手足逆冷、汗出尿少、舌质暗淡、苔白滑、脉沉弦等症。方药常以真武汤加减:附子、白术、桂

枝、泽兰、葶苈子各lOg,桑白皮、山药各15g,茯苓、白茅根各30g。

气虚血瘀型:心悸胸痛胸闷,舌暗有瘀点,苔薄白,脉弱细。治以益气活血,归脾汤和丹参饮加

减:人参、当归各log,黄芪30g,白术、茯苓、炒枣仁、丹参各15g,檀香、砂仁各5g。

气阴两虚型:生脉注射液或生脉散加减。生脉散注射液静脉注射,常用20ml加入25%葡萄糖20一

40ml静脉推注,其呼吸困难等症状约3—4小时后可有改善。如无效,每4小时可重复注射!次,一般

可连用3—15天,无明显副作用。生脉散加味:红参、五味子、制附子各lOg,黄芪20g,麦冬15g,水

煎服,每剂煎2遍,分2次服,每6小时服1次,24小时可服2—3剂,治疗急性心肌梗死并发心力衰

竭。也可用参附注射液20ml加25%葡萄糖20ml中,静脉推注。

(3)休克 .

气虚阳脱型:手足厥冷,身凉畏寒,大汗淋漓,精神淡漠,尿少遗溺,下利清谷,颜面青暗,舌淡

苔白,脉微欲绝。治以人参四逆汤加味:红参、丹参各15g,制附片30g(先煎2小时),干姜12g,炙

甘草、肉桂各lOg。大汗淋漓者,加生龙牡、山萸肉;痰饮者,加茯苓、半夏;尿少或无尿者,加川椒

目、茯苓。

阴虚血脱型:面色苍白,发热烦躁,心悸多汗,㈠渴喜饮,尿少色黄,四肢厥冷,舌淡少苔,脉细

弱数。固阴煎加减:西洋参15—30g,熟地、黄精、玉竹、淮山药各30g,麦冬24g,五味子、甘草各

9g,桃仁15g。大汗淋漓者,加山萸肉、生龙牡;腹泻者加山药、补骨脂、肉豆寇、升麻;呕吐者加法

半夏、生姜、竹茹。

阴阳俱脱型:神志昏迷,目呆口张,喉中痰鸣,瞳孔散大,汗出如油,气少息促,舌卷囊缩,肢身

冰冷,二便失禁,舌质淡胖或暗,脉微欲绝。四逆汤合生脉散加味:制附片、红参、桃仁、麦冬各

15g,干姜12g,炙甘草、肉桂(后下)、五味子各lOg,丹参30g。昏迷者加菖蒲、郁金;尿少或无尿

者加川椒目;大汗淋漓者加生龙骨、生牡蛎。

休克、低血压者用参麦注射液(10ml/3~)20—30ml 加低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注;至血压

回升稳定,如回升不佳或不稳,可继续用本药加入5%葡萄糖中静脉滴注维持,亦可以参麦注射液与丹

参注射液同时或交替,有休克或血压偏低者给予心梗1号,人参、附子、甘草各lOg,干姜、麦冬各

15g,五味子12g。

五、专病专方

1.速效救心丸 每日4—6粒含服,痛甚亦可加量加次含服。功效理气活血止痛,用于气滞血瘀

型。 ‘ 。

2.苏合香丸 每服l一4丸,痛甚时服用,或每日3次口服。功效芳香温通、理气止痛,用于阳虚

气滞型。, . 、

3.苏冰滴丸 每日3次,每次2—4粒,含服。功效芳香开窍止痛,用于寒凝气滞型。 .

4.冠心苏合丸 每日2—3次,每次1丸(3g)。功效芳香开窍、理气止痛,用于寒凝气滞型。

5.补心气口服液 每日3次,每次10ral。功效补气养心止痛,用于气虚型。

6.滋心阴口服液 每日3次,每次lOmlo功效养阴和血止痛,用于阴虚型。

7.寒证心痛气雾剂 痛甚每次舌下喷雾1—2次。功效温经散寒、理气止痛,用于阳虚寒凝型。

8.热证心痛气雾剂 痛甚每次舌下喷雾l一2次。功效凉血清热、活血止痛,用于痰热瘀阻型。

9.麝香保心丸 每日3次,每次2粒,痛甚可舌下含服l一2粒。功效益气养心活血,用于气滞血

瘀型。

10.参附针 10~30ml,静脉慢注,或加入葡萄糖中静脉滴注,日1—2次,10一14天为1疗程。

功效益气温阳散寒,用于阳虚寒凝瘀阻型。

11。生脉针 30—50ml,静脉慢注,或加入葡萄糖中静脉滴注,日1—2次,10一14天为l疗程。

功效益气养阴活血,用于气阴两虚血阻型。

12.丹参或复方丹参注射液 20~40ml,加入葡萄糖中静脉滴注,每日1次,10一14天为1疗程。

功效活血化瘀,适用于瘀阻型或兼瘀阻者。

13.葛根素注射液 200~400mg,加入葡萄糖中静脉滴注,每日1次,10—14天为1疗程。功效

扩冠、降粘、降压、.降脂等,适用于各类型心梗。 ‘ .

14.灯盏细辛注射液 20~40ml,静脉慢注或加入葡萄糖中静脉滴注,每日1次,10—14天为!疗

程。功效扩冠、降粘、降脂等,适用于各类型心梗。

六、针灸及其他疗法

1.针灸疗法 近年来,通过临床观察和实验研究,证明了针灸疗法在治疗急性心梗中的作用。具

体是: .

(])可使左心功能得到明显改善。据报道,针刺内关穴患者疼痛改善,还有明显的缩短S7I的作

用,有利于降低心肌氧耗及缩小梗死面积,有利于减少严重并发症的发生。

(2)有利于改善急性心梗的血液粘滞状态。

(3)调节血脂紊乱状态。降低血清T(:、TG、LDI.一C、APOB,升高HDL—C、AI)()A。

(4)扩张血管,改善微循环。

(5)提高心梗患者cAMP,从而有利于心梗的恢复。 ,

(6)对心电图ST段有双向调节作用,改善心肌缺血。

2.心脏超声波及血管激光治疗 具有扩冠、降粘、溶栓的作用,临床上可作为辅助治疗。

3.体外反搏治疗 具有扩冠、降粘、改善微循环、改善心功能,临床上可选择使用,特别是恢复

期及陈旧性心梗,疗效确切。

4、西医药治疗

!.迅速镇静镇痛 每天使用安定口服或肌注,甚则用度冷丁和吗啡,以免患者烦躁不安和疼痛诱

发心律失常和休克。 .

2.迅速维持静脉通道 一般发病初3天持续维持,以保证急救时可由静脉注入急救药物。一般1

天的液体约1500ml左右。

(1)溶解血栓疗法 一般发病6中时内进行,可放宽至工2小时。可选择性使用尿激酶、链激酶和

重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。具体方法可参照溶栓治疗的方案。根据冠状动脉造影直接判断,或

根据:①心电图抬高的ST段在2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;Q2小时内出现再灌

注性心律失常;④血清CK—MB酶峰值提前出现(14小时内),间接判断血栓溶解。

(2).降粘抗凝、抗血小板 使用低分子肝素和肠溶阿司匹林、抵可立得、华法令等。

(3)极化液 以稳定细胞膜电位和保护心功能,一般使用7—10天。但糖尿病、高血钾、心动过缓

和房室传导阻滞者忌用。 .

(4)扩张冠脉 选择性地使用硝酸甘油和单硝酸异山梨酯,用输液泵调速。以促进冠脉和止痛。

(5)改善或促进心肌代谢的药物 如能量合剂、果糖。

3.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶解血栓后,冠状动脉再通又再堵塞,或虽再通但仍有重度

狭窄者,如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。近年用本法直接再灌注心肌。

取得良好的再通效果,已在临床推广应用。

4.其他方法 .

(])ACEI类药物 血压不低者可用,可保护心功能、防止心室重构等。

(2)p一受体阻滞剂 防止心跳骤停发生和降低心肌梗死的病死率。

5.右心室心肌梗死 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰竭的表现时,宜扩张血

容量。在24小时内可静脉滴注输液3—6L,直到低血压得到纠正或肺毛细血管压达15—18mmHg。如

此时低血压未能纠正可用正性肌力药。不能用利尿剂。伴有高度以上房室传导阻滞者可予以临时起搏。

6。非S丁段抬高的急性心肌梗死 非ST段抬高的急性心肌梗死其住院期病死率较低,但再梗死

率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施与有S7段抬高的急性心肌梗死基本相同。

八、中西医结合治疗

中医药在急性及陈旧性心梗治疗中发挥着重要的作用,特别是多种制剂的合用,起效快,副作用

小,从而大大丰富了心梗的抢救治疗手段,亦提高了心梗的疗效,降低了心梗的死亡率。现在全国各地

采用中西医结合的治疗手段,并取得了可喜的成绩。据报道,溶栓加中药治疗急性心梗,缩短了心肌酶

的恢复时间,改善了血流循环,提示中药对心肌的修复作用。另外,N(丸及支架装置术后的病人,加

用中药辨证治疗或中药的各种制剂,减少了再通后的再狭窄和再梗的发生,改善临床症状,改善心功能

和生活质量。尹克春等报道,静脉溶栓配合中药治疗急性心梗28例,结果取得93.3%的总有效率。李

国勤则报道溶栓结合中药治疗急性心梗5l例,结果再通率为68.63%,4周病死率3。92%,心力衰竭

发生率5.88%,严重心律失常发生率11.76%,休克发生率3.92%,出血发生率1.96%。疗效明显优

于对照组,并发症明显低于对照组。 ’ 、

九、并发症的治疗

l。心律失常

(!)室早(偶发或频发)、室性心动过速 要及时处理,否则诱发室颤。首用利多卡因50—100mg

稀释后静脉推注,5一]0分钟重复1次,至期前收缩消失或总量已达300mg,继以1 4mg/min维持。

不能恢复者电复律。一般使用3天后改为胺碘酮。

(2)尖端扭转型室速 应用异丙肾上腺素ling加入5%葡萄糖500ml中静滴,或用25%硫酸镁5—

10ml加入5%葡萄糖中静注或静滴。高K一、Mg、、肾功能不全者不用硫酸镁。

(3)房室传导阻滞 使用阿托品、异丙肾上腺素和肾上腺皮质激素。无效者尽快装临时心脏起搏

器。

(4)室上性快速心律失常 使用卜受体阻滞剂和洋地黄(心梗24小时内不用)等药物治疗不能控

制者,亦可用同步直流电复律治疗。

2.泵衰竭

(1)单纯性心力衰竭 采用强心、利尿、扩血管等治疗。强心可选择使用非洋地黄类的正性肌收缩

力药物和洋地黄类药物。但心梗24小时内,特别是6小时内不能使用洋地黄类药物,一方面梗死后的

心肌细胞对之不敏感,另外,易因心肌收缩加强而致梗塞面积增大或心脏破裂。超过24小时可酌情使

用(半量)洋地黄。正性肌收缩力药则易引起心律失常。有右心室梗死者应慎用利尿剂。

(2)心源性休克 补充血容量,但不宜太快,适当使用血管活性药物、糖皮质激素等,但关键是要

改善心功能。上述治疗无效时,用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环,然后作选择性冠状动脉造影,随

即施行主动脉一冠状动脉旁路移植手术,可挽救一些患者的生命。

3.心脏破裂 紧急外科手术治疗,但一般不能抢救回来。

4.并发栓塞 用溶解血栓和(或)抗凝疗法。

5.心律失常 如影响心功能或引起严重心律失常,宜手术切除或同时作主动脉一冠状动脉旁路移植

手术。

6。乳头肌功能严重失调 手术治疗,但死亡率高。

7.心肌梗死后综合征 可用糖皮质激素或阿司匹林等治疗。

[研究述评]

(1)目前心梗的中西医结合治疗已被临床普遍采用,且取得了满意的疗效。比单独的西医治疗,既

提高了疗效,又减少了并发症的发生,减少了西医西药副作用的出现。

(2)临床已开展了心梗PTCA及支架装置术后的病人,加用中药辨证论治或各种中药制剂进行临

床治疗和研究,亦取得了一定的成绩。研究表明,中药能减轻再通后的临床症状,减少再通后的再狭窄

和再梗阻的发生,改善心功能和改善生活质量。

(3)观察中医中药治疗心梗病人后胰岛素及血糖(:肽变化情况,提示中医中药改善心梗病人的胰

岛素抵抗作用。

(4)观察中医中药治疗心梗病人后NO和N()S的作用,提示中医中药改善心梗病人N()和NOS的

水平,从而扩冠、降粘、调脂、’改善微循环,促进心梗的恢复、,

(5)观察中医中药治疗心梗后SOD的影响,提示中医中药增加血清SOD的含量,从而改善微循

环。

(6)观察中医中药治疗心梗后内皮素及其基因表达的影响,提示中医中约抑制血清中内皮素调节其

基因表达,从而改善血管功能,改善微循环。

(7)研制出地龙等中药提成的溶栓制剂,临床上:有比较好的疗效。

(8)临床研究有待进一步深人,目前,尚缺乏大量的多I-户心的协作研究.中医约治疗心梗需建立和

发展“循证医学”的研究工作,,

  

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