爱华网心肌梗死是冠状动脉急性闭塞，血流中断，心肌因严重而持久缺血所致相应部位坏死。临床表现为胸骨后或心前区持久剧烈疼痛、急性循环功能障碍、血清心肌酶活力增高及心电图特异性变化，可发生心律失常、休克、心力衰竭或心源性休克。也有一部分患者，特别是老年及糖尿病患者，临床表现不典型，只表现为轻微不足道胸痛或胸闷，呼吸困难，恶心呕吐，或上腹部疼痛等。临床应引起高度重视。心肌梗死多发生于40岁以上，女性则以更年期后为发病高峰，属于中医学“真心痛”、“厥脱”的范畴。《内经》曰：“年四十而阴气半”，即说明此年龄段气(阳)、阴(血)均有不同程度的损伤，由于气(阳)之不足导致了瘀血、痰浊的产生，在此基础上，如遇感受寒邪，情志过激，暴饮暴食，疲劳过度等，又可使痰瘀随上逆之气机阻于胸中，使心脉痹阻，疼痛由此而作。《灵枢。厥论》叙述了心梗危急重的特点，如：“真心痛，手足青至节，、心疼甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》以宣痹通阳为主治疗心梗，创用了乌头赤石脂丸等方剂，临床上至今仍有指导意义。《世医得效方．心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通的方法，“治卒暴心痛”(＼后世不断总结前人经验，提出活血化瘀、益气活血、补肾活血等方法，临床取得了比较好的疗效。
急性心肌梗死病情重，变化多，近年来临床研究结果证实，中西医结合治疗急性心肌梗死的病死率低于单纯西药治疗组，故发病的早期，即应积极进行中西医结合治疗。而且中医中药在心梗恢复期和防止再梗的过程中，均取得满意的疗效。
[病因病理]
(一)中医学认识
中医学认为，本病属于本虚标实之证，虚指气、血、阴、阳之不足，实乃瘀血、痰浊、气滞。病变部位主要在心脾肾。发病原因有外邪及内伤。外邪以寒邪为主，寒邪侵犯人体，脉管受寒，或寒凝胸中，心阳不振，鼓动血脉之力不足，使心脉瘀阻；久食膏粱厚味，．损伤脾胃，致痰浊内生，上犯心胸，导致闭塞不能；七情内伤，情志抑郁或思虑过度，均可使心肝之气郁结，气行不畅而气滞血瘀，或气郁化火，火灼阴液，化为痰浊，阻滞心气，或损伤心气，心气亏虚，运血无力，则血脉循环不畅而瘀滞；年老体衰，脏腑本虚，肾阳虚不能鼓舞心脾之阳，脾阳不足，寒湿内生，阴乘阳位，致胸阳不展，气机不畅，心脉瘀阻；肾阴虚使心肝之阳偏亢，津液受伤，导致气滞血瘀。以上种种均可使心脉瘀阻，不通则痛，而发为心痛之证。心痛一旦发展为真心痛，则为重症。疼痛剧烈者，邪实往往比较突出；疼痛不典型者，则多以正虚为主。真心痛由于病情严重，易衍生很多病证：如气虚血少。心失所养可出现心动悸、脉结代；阳气不足，水气内停，凌心射肺可出现心悸、咳喘而不能平卧；心气心阳耗损甚者，可骤然出现心阳暴脱。
(二)西医学认识
基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。具体是：
(!)管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。
(2)休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
(3)重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。
(4)饱餐(特别是进食过多脂肪时)后血脂升高，血液粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成。
(5)睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛；上午冠脉张力高，机体应激反应性增强，易使冠脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死。
(三)中西医结合研究 ．
随着中医、中西医结合研究的深入，尽管心肌梗死的中西医病机尚未发现具体的直接对应关系，但中西医病机之间还是存在一定的关系。
(])寒凝血阻型心梗，血液流变学检查几乎全表现出血液粘稠度增高；大部分病例表现为舌下静脉曲张、紫暗等。经过活血化瘀治疗后，二者皆可得到改善，从而亦为开辟中药溶栓治疗得到启发和研究的不断深入。 ，
(2)各种虚损的心梗病人，出现病人血清中的一氧化氮和一氧化氮合成酶的含量减少，经过补益治疗后，可以升高血清一氧化氮和一氧化氮合成酶，从而发挥舒张血管、降粘、调节血脂、扩冠等作用，抑制内皮素调节其基因表达。 。
(3)同时，根据药物的不同功效，亦进行了中药对心脏作用的机制研究，并根据其刁；同作用，能更直接地选用疗效较好的药物。
[临床表现]
与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关、，
(一)先兆
有50％一81．2％患者在发病前数日有先兆症状。
(!)稳定型心绞痛变为不稳定型。 ．
(2)新突发心绞痛，发作频繁、程度重、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显+，
(二)症状
1．疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨。典型者为胸骨后或心前区剧烈勺持久的疼痛超过30分钟，常是压榨、窒息或烧灼样疼痛．含服硝酸甘油无效。部分病人町表现在上腹部、下颌部、左肩背部。少数特别是老人及糖尿病患者可无疼痛，…开始即表现为休克或急性心力衰竭．
2．全身症状 发热，由坏死物质吸收所引起．，一般在疼痛发作后24—48小时出现，体温在38C：左右，很少超过39C、，持续约1周。
3．胃肠道表现 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。．
4．心律失常 见于75％一95％的患者，多发生在起病1一2周内，而以24小时内最多见。 ．
5．心力衰竭 主要是急性左心衰竭，发生率约为32％一48％。可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。 ．
6．低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml／h)、神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至l周内发生，见于约20％的患者，主要是心源性，为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。 ‘
(三)体征 、
!．心脏体征 心浊音界可轻中度增大；心率多增快，少数亦可减慢；心尖部第]心音减弱；可出现第4心音(心房性)奔马律，少数有第3心音(心室性)奔马律；10％一20％患者在起病第2—3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖办乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。
2．血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平b
3．其他 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他特征。、
[并发症]
心律失常、心源性休克、泵衰竭为急性心肌梗死最常见的主要并发症。其他并发症还有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等。 ．
[辅助检查]
心电图和心向量图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都
有帮助、，
(一)心电图
1。特征性改变 有Q波心肌梗死者，其心电图表现特点为：
(1)宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
(2)ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
(3)丁波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性SI、段压低≥(川nlV，但aVR导联(有时还有V．导联)-、段抬高，或有对称性T波倒置。
2．动态性改变 有Q波心肌梗死者的特点为：
(1)起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波．
(2)数小时后，sI段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3—4天内稳定不变，以后70％一8(]％永久存在。 ：
(3)如不进行治疗干预，ST段抬持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，丁波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
(4)数周至数月后。丁波呈V形倒置，两支对称，波谷尖锐，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复()无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死：先是ST段普遍压低(除avR，有时V．导联外)，继而T波倒置，但始终不出现Q波.ST段和T波的改变持续存在1一2天以上。
(二)心向量图 。
有QRS波的改变、ST向量的出现和T环的变化。其中以QRS环的改变最有诊断价值。用心向量图诊断心肌梗死并不比心电图更具有特异性，需结合临床资料综合考虑。
(三)放射性核素检查
目前多用单光子发射计算机化体层显像来检查，新的正电子发射计算机体层扫描可观察心肌的代谢变化，判断心肌的死活可能效果更好。
(四)超声心电图
切面和M型超声心电图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
(五)实验室检查 ，
(1)起病24—48小时后白细胞升高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，均可持续1—3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。
(2)血清心肌酶含量增高，常做3种酶测定：①肌酸激酶在起病6小时内升高，24小时达高峰，3
—4日恢复正常；②天门冬酸氨基转移酶(AS丁，曾称GO了)在起病6一12小时后升高，24—48小时
达高峰，3—6日后降至正常；③乳酸脱氢酶(LDH)在起病8一lO小时后升高，达高峰时间在2—3
日，持续]一2周才恢复正常。其中CK的同工酶CKMB和LDH的同工酶LDHl诊断的特异性最高，
前者在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3—4日恢复正常，其增高程度能较准确地反映梗死
的范围，其高峰出现时间是否提前有助于诊断溶栓治疗是否成功。
(3)血和尿肌红蛋白增高，其高峰较血清心肌酶出现早，而恢复则较慢。此外，血清肌凝蛋白轻链
或重链增高。肌钙蛋白l或丁m出现和增高也是反映急性心肌梗死的指标。
[诊断要点]
(1)胸骨后或心前区持久剧烈疼痛的症状和体征。
(2)虽无剧烈疼痛，但有急性循环功能障碍的症状和体征。
(3)血清心肌酶活力增高。
(4)心电图的特异性变化。
(5)冠状动脉造影提示血管闭塞则为金指标。
[鉴别诊断]
1．心绞痛 根据临床症状、体征、心电图及心肌酶、血肌钙蛋白的检查诊断应该不难鉴别。
2．急性心包炎 亦可出现剧烈持久的胸痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸与咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
3。急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉办区第2心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
4．主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉办关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。
5。急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均右上腹疼痛，可伴有休克。临床根据病史、症状、体征和辅助检查等加以鉴别。
[防治方法]
及早发现，及早治疗，并加强住院前的就地处理。治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防治梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
一、监护和一般治疗
1．休息 第1周绝对卧床休息，第2周在床上作四肢活动，自己翻身，第3、4周可下床活动、床
边大小便等。第5周可考虑病人出院，3月后可考虑恢复部分工作。绝对卧床期间患者常不习惯，应做
好重病护理和解释工作。 ．
2．吸氧 无并发症维持2—3天，3~5L／min。
3．严密监护 严密监护心律、血压、呼吸和心功能变化，一般为5—7天。
4。保持大便通畅 每天可用大黄苏打片或果导片口服。
5．防止继发感染 酌情使用抗生素。
二、饮食调护
(1)全流低脂低盐饮食，逐渐至软饭饮食，宜少食多餐。病情稳定出院后宜多吃水果及富含纤维食
物，保持大便通畅，清淡饮食，食勿过饱。
(2)戒烟戒酒。
(3)独参汤 人参lOg，炖服，第!周可每天]次，随后每周]一2次，以不上火和无其他不适为
宜，可长期间断服用。可大补元气。
(4)人参田七汤 人参、田七各lOg，少许瘦肉，第1周可每天]次，随后每周1—2次，以不上
火和无其他不适为宜，可长期间断服用，可大补元气，通血脉止痛。
(5)田七粉 每次2g，每日 l一2次，可长期服用，可治血通脉止痛。
(6)紫河车粉 每次2g，每次l一2次，肾阳气不足者可间断服用。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．痰浊瘀阻
主症：突起胸痛，胸闷如窒，汗出肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐，或体型肥胖，素嗜肥甘厚味。舌质
红，边有瘀点，苔厚腻或黄，脉滑数。
治法：化痰泄浊，活血化瘀。
方药：二陈汤合桃仁红花煎加减。半夏、陈皮、枳壳、薤白、桃仁、红花、川芎、延胡索各lOg，
瓜蒌皮、丹参、茯苓各15g，甘草6g。瓜蒌皮、半夏化痰；薤白、川芎、延胡索行气活血止痛；陈皮、
枳壳行气；桃仁、红花、丹参活血化瘀；茯苓、甘草健脾益气。若心前区疼痛较甚者，加五灵脂、炒延
胡索、蒲黄各10g；大便秘结者，加瓜蒌仁15g，大黄15g；若有晕厥者，猪牙皂、细辛等份，研细末
和匀吹鼻取嚏。也可灌服苏合香丸。
2。气滞血瘀
主症：心前区持续性剧痛，可牵引至肩背，有的还可表现为下颌痛、牙痛、咽部梗塞等。舌质边暗
紫或有瘀点，脉涩或结代。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，当归、赤芍，熟地、川芎、牛膝、红花、桔梗、田七、郁金、
枳壳各log。，当归、川芎、桃仁、红花、田七、赤芍活血化瘀而通血脉；牛膝、桔梗、枳壳升降相配，
调畅气机，行气活血；郁金理气；熟地滋肾。若见疼痛遇冷加重，面色苍白，舌淡，苔白，口不渴者，
加制川乌、桂枝各lOg；兼痰浊者，加瓜蒌皮15g，半夏、薤白各lOg。
3．气虚血瘀
主症：胸痛、动则加重、休息减轻，伴短气、乏力、汗出、心悸。舌体胖大、有齿痕、瘀斑或有瘀
点，舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气活血，通脉止痛。
方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，人参、丹参、地龙、茯神、当归、赤芍、川芎各lOg。黄芪、
人参、茯苓益气健脾；丹参、地龙、当归、赤芍、川芎活血行气止痛。
4。脾虚痰浊夹瘀
主症：心悸，胸闷痛，眩晕，甚至晕厥，面色苍白，伴恶心呕吐，气短懒言，神疲纳呆，平素虚
胖。咳嗽痰多。舌质淡白，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。
治法：健脾化痰，宣痹通阳，兼活血化瘀。
方药：陈夏六君子加减。党参、茯苓、白术、丹参、瓜蒌皮各15g，薤白、陈皮、半夏各lOg，甘
草6g。党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；瓜蒌、半夏祛痰；陈皮、薤白、丹参行气活血止痛。若痰
从热化者，加黄连5g；痰闭胸阳者，加荜菝、檀香各5g；痰浊阻滞、气滞血瘀证明显者，可参照气滞
血瘀型选加药物。
5．心肾阴虚挟瘀
主症：突然出现心前区疼痛，心悸，心烦失眠，面色潮红，手足心热，盗汗，或腰膝酸软。舌质
红，或边有瘀点，少苔或无苔，脉细数。
治法：滋补肝肾，兼以活血。
方药：六味地黄丸加减。生地、山药、黄精、丹参各15g，丹皮、山萸肉、麦冬、天冬各lOg，五
味子6g。生地、山萸肉、黄精滋肾养心健脾；丹参、丹皮凉血活血；麦冬、天冬滋养心阴；五味子养
心安神；山药健脾而使滋阴不腻。若见头晕目眩，面部烘热，舌麻肢麻，加天麻、钩藤、菊花各lOg，
制首乌、白芍各12g，生石决明30g；大便秘结者，加火麻仁15g，郁李仁lOg；心烦不宁加柏子仁、酸
枣仁各lOg；疼痛明显者，可加当归、川芎、郁金各lOg。
6．气阴两虚挟瘀
主症：胸闷胸痛，短气，乏力，心烦，口咽干燥，大便干或有低热，舌红，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴，兼以活血。
方药：生脉散加味。人参(或西洋参)、五味子、炙甘草、桃仁、赤芍各lOg，麦冬、玉竹、瓜蒌
皮各12g，玄参、生地、黄芪、丹参各]5g。人参、黄芪、炙甘草益气；桃仁、赤芍、丹参活血通脉；
瓜蒌皮宽胸化痰；麦冬、玉竹、玄参、生地滋阴活血通脉．胸部刺痛加参三七3g(冲服)，或用延胡索
lOg，川I芎15g；脉结代者，五味子用15—20g，再加苦参30g；烦躁不眠，加茯神15g。酸枣仁lOg，合
欢皮12g。 ．
7．心阳虚衰，寒凝心脉
主症：卒然心痛，宛如刀绞，胸痛彻背，心悸忡，胸闷气短，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌青紫或紫
暗，或舌淡，苔白，脉沉细或结代。
治法：温补心阳，祛寒通脉。 ．
方药：当归四逆汤合参附汤加减。桂枝15g，附子、当归各12g，细辛5g，人参、降香各10g，干
姜9g，：三七粉3g．，附子温阳散寒；桂枝、细辛、干姜温通心阳，散寒止痛；人参益气；当归、三七活
血通脉止痛；降香理气。若肾阳虚较著．并见夜尿多、遗精等症，可加温肾之药，如锁阳、鹿角片、巴
戟天；寒气盛，胸痛彻背者，重用附子、干姜，加川椒以祛寒通络；若阳虚水泛，水气凌心，喘、悸、
肿并见，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子以温阳利水。 ．
8．阳脱阴竭
主症：四肢厥逆，大汗淋漓或汗出如油，心悸气喘加重，张口抬肩，喘促不能卧，神志淡漠或烦躁
不安，甚则神志模糊不清，面色唇甲青紫，脉沉微细。
治法：回阳救逆，益气复脉。
方药：四逆汤、参附汤、生脉散合方。附子、人参、麦冬、五味子各15g，干姜、甘草各log。人
参、附子、甘草益气温阳，回阳救逆；干姜温阳散寒；麦冬、五味子养阴复脉。若肾阳虚而兼有水饮上
凌心肺，症见喘不得卧、咯吐白痰者，加真武汤合葶苈大枣泻肺汤；病情急者，可用红参粉调服，或独
参汤灌服或鼻饲；心悸、怔忡明显，大汗淋漓者，加龙骨、牡蛎。 、
9。并发症辨治 此外，急性心肌梗死的三大并发症，即心律失常、充血性心力衰竭和心源性休克，
是急性心肌梗死患者致死的主要原因。心律失常多属中医学“惊悸”、“怔忡”范畴，其病机包括虚实两
方面，虚为气血阴阳亏虚，致心气不足心失所养。实则为饮邪上犯，瘀血阻络，致心脉不畅心失所养或
虚实夹杂为患，惊悸、怔忡由生。急性心肌梗死并发心律失常时，可针对病机以养心补气滋阴、温阳、
化饮、活血等法辨证治疗。
(1)心律失常
气阴两虚型：胸痛、心悸、气短乏力、口干咽燥、潮热盗汗、舌红脉细数促。常用方剂为炙甘草
汤：炙甘草30g，生地12g，阿胶、麦冬、火麻仁、桂枝、人参、生姜各lOg，大枣5枚。
心肾阳虚型：胸痛气短、面色苍白、形寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细。常用麻黄附子细辛汤加味：炙
麻黄、红参各lOg，制附片15g，细辛5g，三七粉3g。
气虚血瘀型：胸闷胸痛、心悸气短、神疲乏力、头昏自汗、舌淡红、苔薄白、脉弱结。用益气活血
法。补阳还五汤加味：黄芪30g，当参、白术、茯苓各15g，赤芍、当归、地龙、丹参、田七各lOg。
阴血亏虚型：胸闷痛、头昏乏力、面色无华、口干唇淡，舌淡红、苔薄白、脉细结代，治以滋阴养
血法。四物汤加味：生地黄30g，当归、白芍、玉竹、麦冬各15g，川芎lOg。
痰饮内阻型：胸痛彻背、痰多气短、舌淡红、苔白滑，、脉弦滑结。用瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌
20g，薤白、制半夏、菖蒲、苦参、茯苓、白术各15g，桂枝、炙甘草各lOg。
阳虚欲脱型：胸痛彻背、汗出如珠、面色灰白、呼吸气微、四肢厥冷、表情淡漠、舌淡暗、脉微散
涩。急以益气回阳固脱。独参汤：红参30g；或参附汤：红参30g，制附子15g，或参附针40ml加入
10％葡萄糖内静脉注射。红参大补元气；附子温经壮阳，回阳救逆。
(2)心力衰竭 ．
阳虚水泛型：急性心肌梗死合并心力衰竭患者常见心悸、咳喘、气短发憋、不能平卧、咳吐泡沫样
痰、手足逆冷、汗出尿少、舌质暗淡、苔白滑、脉沉弦等症。方药常以真武汤加减：附子、白术、桂
枝、泽兰、葶苈子各lOg，桑白皮、山药各15g，茯苓、白茅根各30g。
气虚血瘀型：心悸胸痛胸闷，舌暗有瘀点，苔薄白，脉弱细。治以益气活血，归脾汤和丹参饮加
减：人参、当归各log，黄芪30g，白术、茯苓、炒枣仁、丹参各15g，檀香、砂仁各5g。
气阴两虚型：生脉注射液或生脉散加减。生脉散注射液静脉注射，常用20ml加入25％葡萄糖20一
40ml静脉推注，其呼吸困难等症状约3—4小时后可有改善。如无效，每4小时可重复注射!次，一般
可连用3—15天，无明显副作用。生脉散加味：红参、五味子、制附子各lOg，黄芪20g，麦冬15g，水
煎服，每剂煎2遍，分2次服，每6小时服1次，24小时可服2—3剂，治疗急性心肌梗死并发心力衰
竭。也可用参附注射液20ml加25％葡萄糖20ml中，静脉推注。
(3)休克 ．
气虚阳脱型：手足厥冷，身凉畏寒，大汗淋漓，精神淡漠，尿少遗溺，下利清谷，颜面青暗，舌淡
苔白，脉微欲绝。治以人参四逆汤加味：红参、丹参各15g，制附片30g(先煎2小时)，干姜12g，炙
甘草、肉桂各lOg。大汗淋漓者，加生龙牡、山萸肉；痰饮者，加茯苓、半夏；尿少或无尿者，加川椒
目、茯苓。
阴虚血脱型：面色苍白，发热烦躁，心悸多汗，㈠渴喜饮，尿少色黄，四肢厥冷，舌淡少苔，脉细
弱数。固阴煎加减：西洋参15—30g，熟地、黄精、玉竹、淮山药各30g，麦冬24g，五味子、甘草各
9g，桃仁15g。大汗淋漓者，加山萸肉、生龙牡；腹泻者加山药、补骨脂、肉豆寇、升麻；呕吐者加法
半夏、生姜、竹茹。
阴阳俱脱型：神志昏迷，目呆口张，喉中痰鸣，瞳孔散大，汗出如油，气少息促，舌卷囊缩，肢身
冰冷，二便失禁，舌质淡胖或暗，脉微欲绝。四逆汤合生脉散加味：制附片、红参、桃仁、麦冬各
15g，干姜12g，炙甘草、肉桂(后下)、五味子各lOg，丹参30g。昏迷者加菖蒲、郁金；尿少或无尿
者加川椒目；大汗淋漓者加生龙骨、生牡蛎。
休克、低血压者用参麦注射液(10ml／3~)20—30ml 加低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注；至血压
回升稳定，如回升不佳或不稳，可继续用本药加入5％葡萄糖中静脉滴注维持，亦可以参麦注射液与丹
参注射液同时或交替，有休克或血压偏低者给予心梗1号，人参、附子、甘草各lOg，干姜、麦冬各
15g，五味子12g。
五、专病专方
1．速效救心丸 每日4—6粒含服，痛甚亦可加量加次含服。功效理气活血止痛，用于气滞血瘀
型。 ‘ 。
2．苏合香丸 每服l一4丸，痛甚时服用，或每日3次口服。功效芳香温通、理气止痛，用于阳虚
气滞型。， ． 、
3．苏冰滴丸 每日3次，每次2—4粒，含服。功效芳香开窍止痛，用于寒凝气滞型。 ．
4．冠心苏合丸 每日2—3次，每次1丸(3g)。功效芳香开窍、理气止痛，用于寒凝气滞型。
5．补心气口服液 每日3次，每次10ral。功效补气养心止痛，用于气虚型。
6．滋心阴口服液 每日3次，每次lOmlo功效养阴和血止痛，用于阴虚型。
7．寒证心痛气雾剂 痛甚每次舌下喷雾1—2次。功效温经散寒、理气止痛，用于阳虚寒凝型。
8．热证心痛气雾剂 痛甚每次舌下喷雾l一2次。功效凉血清热、活血止痛，用于痰热瘀阻型。
9．麝香保心丸 每日3次，每次2粒，痛甚可舌下含服l一2粒。功效益气养心活血，用于气滞血
瘀型。
10．参附针 10~30ml，静脉慢注，或加入葡萄糖中静脉滴注，日1—2次，10一14天为1疗程。
功效益气温阳散寒，用于阳虚寒凝瘀阻型。
11。生脉针 30—50ml，静脉慢注，或加入葡萄糖中静脉滴注，日1—2次，10一14天为l疗程。
功效益气养阴活血，用于气阴两虚血阻型。
12．丹参或复方丹参注射液 20~40ml，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10一14天为1疗程。
功效活血化瘀，适用于瘀阻型或兼瘀阻者。
13．葛根素注射液 200~400mg，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10—14天为1疗程。功效
扩冠、降粘、降压、．降脂等，适用于各类型心梗。 ‘ ．
14．灯盏细辛注射液 20~40ml，静脉慢注或加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10—14天为!疗
程。功效扩冠、降粘、降脂等，适用于各类型心梗。
六、针灸及其他疗法
1．针灸疗法 近年来，通过临床观察和实验研究，证明了针灸疗法在治疗急性心梗中的作用。具
体是： ．
(])可使左心功能得到明显改善。据报道，针刺内关穴患者疼痛改善，还有明显的缩短S7I的作
用，有利于降低心肌氧耗及缩小梗死面积，有利于减少严重并发症的发生。
(2)有利于改善急性心梗的血液粘滞状态。
(3)调节血脂紊乱状态。降低血清T(：、TG、LDI．一C、APOB，升高HDL—C、AI)()A。
(4)扩张血管，改善微循环。
(5)提高心梗患者cAMP，从而有利于心梗的恢复。 ，
(6)对心电图ST段有双向调节作用，改善心肌缺血。
2．心脏超声波及血管激光治疗 具有扩冠、降粘、溶栓的作用，临床上可作为辅助治疗。
3．体外反搏治疗 具有扩冠、降粘、改善微循环、改善心功能，临床上可选择使用，特别是恢复
期及陈旧性心梗，疗效确切。
4、西医药治疗
!．迅速镇静镇痛 每天使用安定口服或肌注，甚则用度冷丁和吗啡，以免患者烦躁不安和疼痛诱
发心律失常和休克。 ．
2．迅速维持静脉通道 一般发病初3天持续维持，以保证急救时可由静脉注入急救药物。一般1
天的液体约1500ml左右。
(1)溶解血栓疗法 一般发病6中时内进行，可放宽至工2小时。可选择性使用尿激酶、链激酶和
重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。具体方法可参照溶栓治疗的方案。根据冠状动脉造影直接判断，或
根据：①心电图抬高的ST段在2小时内回降>50％；②胸痛2小时内基本消失；Q2小时内出现再灌
注性心律失常；④血清CK—MB酶峰值提前出现(14小时内)，间接判断血栓溶解。
(2)．降粘抗凝、抗血小板 使用低分子肝素和肠溶阿司匹林、抵可立得、华法令等。
(3)极化液 以稳定细胞膜电位和保护心功能，一般使用7—10天。但糖尿病、高血钾、心动过缓
和房室传导阻滞者忌用。 ．
(4)扩张冠脉 选择性地使用硝酸甘油和单硝酸异山梨酯，用输液泵调速。以促进冠脉和止痛。
(5)改善或促进心肌代谢的药物 如能量合剂、果糖。
3．经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶解血栓后，冠状动脉再通又再堵塞，或虽再通但仍有重度
狭窄者，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。近年用本法直接再灌注心肌。
取得良好的再通效果，已在临床推广应用。
4．其他方法 ．
(])ACEI类药物 血压不低者可用，可保护心功能、防止心室重构等。
(2)p一受体阻滞剂 防止心跳骤停发生和降低心肌梗死的病死率。
5．右心室心肌梗死 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血
容量。在24小时内可静脉滴注输液3—6L，直到低血压得到纠正或肺毛细血管压达15—18mmHg。如
此时低血压未能纠正可用正性肌力药。不能用利尿剂。伴有高度以上房室传导阻滞者可予以临时起搏。
6。非S丁段抬高的急性心肌梗死 非ST段抬高的急性心肌梗死其住院期病死率较低，但再梗死
率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施与有S7段抬高的急性心肌梗死基本相同。
八、中西医结合治疗
中医药在急性及陈旧性心梗治疗中发挥着重要的作用，特别是多种制剂的合用，起效快，副作用
小，从而大大丰富了心梗的抢救治疗手段，亦提高了心梗的疗效，降低了心梗的死亡率。现在全国各地
采用中西医结合的治疗手段，并取得了可喜的成绩。据报道，溶栓加中药治疗急性心梗，缩短了心肌酶
的恢复时间，改善了血流循环，提示中药对心肌的修复作用。另外，N(丸及支架装置术后的病人，加
用中药辨证治疗或中药的各种制剂，减少了再通后的再狭窄和再梗的发生，改善临床症状，改善心功能
和生活质量。尹克春等报道，静脉溶栓配合中药治疗急性心梗28例，结果取得93．3％的总有效率。李
国勤则报道溶栓结合中药治疗急性心梗5l例，结果再通率为68．63％，4周病死率3。92％，心力衰竭
发生率5．88％，严重心律失常发生率11．76％，休克发生率3．92％，出血发生率1．96％。疗效明显优
于对照组，并发症明显低于对照组。 ’ 、
九、并发症的治疗
l。心律失常
(!)室早(偶发或频发)、室性心动过速 要及时处理，否则诱发室颤。首用利多卡因50—100mg
稀释后静脉推注，5一]0分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1 4mg／min维持。
不能恢复者电复律。一般使用3天后改为胺碘酮。
(2)尖端扭转型室速 应用异丙肾上腺素ling加入5％葡萄糖500ml中静滴，或用25％硫酸镁5—
10ml加入5％葡萄糖中静注或静滴。高K一、Mg、、肾功能不全者不用硫酸镁。
(3)房室传导阻滞 使用阿托品、异丙肾上腺素和肾上腺皮质激素。无效者尽快装临时心脏起搏
器。
(4)室上性快速心律失常 使用卜受体阻滞剂和洋地黄(心梗24小时内不用)等药物治疗不能控
制者，亦可用同步直流电复律治疗。
2．泵衰竭
(1)单纯性心力衰竭 采用强心、利尿、扩血管等治疗。强心可选择使用非洋地黄类的正性肌收缩
力药物和洋地黄类药物。但心梗24小时内，特别是6小时内不能使用洋地黄类药物，一方面梗死后的
心肌细胞对之不敏感，另外，易因心肌收缩加强而致梗塞面积增大或心脏破裂。超过24小时可酌情使
用(半量)洋地黄。正性肌收缩力药则易引起心律失常。有右心室梗死者应慎用利尿剂。
(2)心源性休克 补充血容量，但不宜太快，适当使用血管活性药物、糖皮质激素等，但关键是要
改善心功能。上述治疗无效时，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随
即施行主动脉一冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。
3．心脏破裂 紧急外科手术治疗，但一般不能抢救回来。
4．并发栓塞 用溶解血栓和(或)抗凝疗法。
5．心律失常 如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉一冠状动脉旁路移植
手术。
6。乳头肌功能严重失调 手术治疗，但死亡率高。
7．心肌梗死后综合征 可用糖皮质激素或阿司匹林等治疗。
[研究述评]
(1)目前心梗的中西医结合治疗已被临床普遍采用，且取得了满意的疗效。比单独的西医治疗，既
提高了疗效，又减少了并发症的发生，减少了西医西药副作用的出现。
(2)临床已开展了心梗PTCA及支架装置术后的病人，加用中药辨证论治或各种中药制剂进行临
床治疗和研究，亦取得了一定的成绩。研究表明，中药能减轻再通后的临床症状，减少再通后的再狭窄
和再梗阻的发生，改善心功能和改善生活质量。
(3)观察中医中药治疗心梗病人后胰岛素及血糖(：肽变化情况，提示中医中药改善心梗病人的胰
岛素抵抗作用。
(4)观察中医中药治疗心梗病人后NO和N()S的作用，提示中医中药改善心梗病人N()和NOS的
水平，从而扩冠、降粘、调脂、’改善微循环，促进心梗的恢复、，
(5)观察中医中药治疗心梗后SOD的影响，提示中医中药增加血清SOD的含量，从而改善微循
环。
(6)观察中医中药治疗心梗后内皮素及其基因表达的影响，提示中医中约抑制血清中内皮素调节其
基因表达，从而改善血管功能，改善微循环。
(7)研制出地龙等中药提成的溶栓制剂，临床上：有比较好的疗效。
(8)临床研究有待进一步深人，目前，尚缺乏大量的多I-户心的协作研究．中医约治疗心梗需建立和
发展“循证医学”的研究工作，，
