爱华网股骨的解剖基础
一、概述
在四肢骨科手术中，髋关节和股骨头部分的损伤相关的手术方案设计和手术治疗是相对比较困难，这是因为股骨具有非常特殊的骨性结构和独特运动生理功能，所以要想胜任这方面的手术设计，首先需要具有系统的股骨部位解剖基础，才能够准确的进行损伤诊断并且科学的完成手术方案的设计工作。
先秦·庄周《庄子·养生主》中提到：“臣之所好者，道也，进乎技矣。。。。。。。方今之时，臣以神遇而不以目视，官知止而神欲行。依乎天理，批大郤，导大窾，因其固然，技经肯綮之未尝，而况大軱乎！。。。。。。彼节者有间，而刀刃者无厚；以无厚入有间，恢恢乎其于游刃必有余地矣，是以十九年而刀刃若新发于硎。。。。。。。提刀而立，为之四顾，为之踌躇满志，善刀而藏之。”这种庖丁解牛的境界是我们每一个骨科青年医师的梦想，而要想逐步接近这种境界，需要有坚实的理论基础，和坚持不懈的实践，通过这种理论和实践的结合就能够合于道的境界，这样既对得起自己的医生誓言，也能够帮助更多的病患。
在本章节中，将系统的阐述股骨部分的骨性标志，肌肉血管和神经。在掌握好这些基础的前提下，我们还提供一些解剖练习图谱，供本书的读者进行练习。
二、骨性标志
股骨 femur位于大腿部，是人体最长的骨，其长度约占身高的1/4，分为一体两端，总体的骨性标志描述如下：
图2-1股骨的骨性标志
股骨头股骨的上端呈球状，为股骨头，表面光滑，与髋臼构成髋关节。其近端2/3接近正球形，正中略偏下方有一凹陷，为股骨头凹，是圆韧带附着处。股骨头表面为关节软骨覆盖，在中内测部分软骨最厚，周缘处最薄，这一特点与股骨头负重的生物力学特性相关，当处于中立位负重时，头臼获得最大适应和接触面积。
而为了更加精细的理解股骨的功能，我们可以需要抓住髋臼，股骨和股骨颈的解剖结构。
2.1. 髋臼
髋骨由髂、耻、坐三骨组成，幼年时为软骨结合，成年后在髋臼处形成骨性融合。骨性髋臼关节面部分仅限于月状面，关节软骨靠近端负重区部分最厚，全身重力由此传递给股骨头，髋臼内半月形关节面围绕的中心凹陷为髋臼窝。髋臼下方有髋臼切迹，表面有髋臼横韧带相连，下方间隙为血管通道。髋臼半球状开口朝向前、下、外，其周径面与躯干失状面呈40°开口向后的角度，与身体横断面呈60°开口向外侧的角度。髋臼周缘有关节盂唇，性质为纤维软骨，盂唇的存在加深、加宽了髋臼，使其包容股骨头超过半径，增加了稳定性。
图2-2 髋臼的实体解剖
2.2. 股骨头
股骨的上端呈球状，为股骨头，表面光滑，与髋臼构成髋关节。其近端2/3接近正球形，正中略偏下方有一凹陷，为股骨头凹，是圆韧带附着处。股骨头表面为关节软骨覆盖，在中内测部分软骨最厚，周缘处最薄，这一特点与股骨头负重的生物力学特性相关，当处于中立位负重时，头臼获得最大适应和接触面积。
图2-3股骨头的实体解剖
2.3. 股骨颈
由于股骨特殊的承重功能，因此股骨颈具有自己独特的解剖结构，为了能够准确的刻画这些解剖结构，我们可以提炼出如下的概念，用来描绘这些解剖结构的特点，分别是颈干角，股骨颈前倾角，股骨距，详细的描述说明如下：
2.3.1.颈干角
在冠状面股骨干与股骨颈轴线相交构成颈干角，婴幼儿时期此角大约为150°；成年后正常范围在125°-135°之间，多数情况下女性约127°、男性约为132°。颈干角存在的生理意义为股骨干更偏向骨盆外侧，以适应髋关节较大范围活动。颈干角小于120°时为髋内翻，此时股骨颈承受的剪应力增加；颈干角大于140°时称为髋外翻，此时股骨颈承受的压应力增加。在髋部骨折治疗时往往宁愿颈干角略大于正常(>140°),以获得压应力增加，减少剪应力，提高内固定稳定性。
图2-4 颈干角示意图
2.3.2.股骨颈前倾角
股骨颈的轴线斜向前上内，与冠状面形成锐角，换言之，就是股骨颈轴线与股骨内外髁连线间的夹角。婴儿时期，前倾角较大，约20°-30°，成年后此角为12°-15°。髋臼发育不良或先天性髋关节脱位时前倾角普遍大于正常，多数超过40°。臀中肌走行自前上至外下，恰与前倾角方向一致，此角的存在提高了臀中肌的效能。某些髋部疾患，如早期股骨头缺血性坏死，通过粗隆间截骨改变颈干角或前倾角，调整头臼对应关系，缓解临床症状。
图2-5 前倾角示意图
图2-6 前倾角全局观
2.3.3.股骨距
位于股骨颈、干连接部的内后方，是位于小转子深部的纵形致密骨板，上级与股骨颈的后侧骨皮质连续，下级与小转子下方股骨干后内侧骨皮质融合。股骨距实际上是股骨干后内侧骨皮质向松质骨内的延伸，向外发射达臀肌粗隆。股骨距的存在，加强了干骺端承受应力的能力，缩短了股骨颈的“悬梁”力臂，与压力和张力骨小梁构成一完整、合理的负重系统。股骨距在外旋30°髋正位X线片上可较清晰显示。
图2-7股骨距全局观
三、.肌肉血管神经
髋关节比较深，在周围有丰富的肌肉包绕，这些肌肉大多起自骨盆，向下止于股骨、胫腓骨近端，对髋关节的稳定和活动起着重要作用。髋关节是全身最大的杵臼关节，球形，可以有三轴运动，即：屈曲、外展、内外旋。下表基本概括了髋关节主要活动范围、参与的肌肉及支配的神经、神经节段。下面的图谱和表格展现了下肢在运动情况下，主要肌肉，神经参与的情景。
图3-1 股骨部位肌肉血管的实体解剖
3.1 肌肉
从上面的介绍中我们可以知道股骨上附着的肌肉具有非常丰富的运动功能，而从手术治疗的角度，需要重点掌握臀肌，大腿肌，和
3.1.1.臀肌
臀肌为髋肌后群，分三层：a.浅层为臀大肌和阔筋膜张肌。臀大肌略呈方形，可维持人体直立和后伸髋关节。在臀大肌和坐骨结节间有臀大肌坐骨囊。臀大肌外下方的腱膜与大转子间有臀大肌转子囊。b.中层自上而下为臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。c.深层有臀小肌和闭孔外肌。
髋肌
名称 | 起点 | 止点 | 作用 | 神经支配 |
臀大肌 阔筋膜张肌 臀中肌 梨状肌 上孖肌 闭孔内肌 下孖肌 股方肌 臀小肌 闭孔外肌 髂(髂肌) 腰(腰大 肌)肌 | 髂骨翼外面、骶骨背面、骶结节韧带 髂前上棘、髂嵴的一部分 髂骨翼外面 第2~4骶椎的骶前孔外侧 坐骨小切迹附近 闭孔膜内面及其周围骨面 坐骨小切迹附近 坐骨结节 髂骨翼外面 闭孔膜外面及其周围骨面 髂窝 腰椎体侧面和横突 | 臀肌粗隆及髂胫束 经髂胫束至胫骨外侧髁 股骨大转子 股骨大转子 股骨转子窝 股骨转子窝 股骨转子窝 转子间嵴 股骨大转子前缘 股骨转子窝 股骨小转子 股骨小转子 | 后伸、外旋髋关节 紧张阔筋膜并屈和外展髋关节 前部肌束内旋髋关节、后部肌束外旋髋关节 外展、外旋髋关节 外旋髋关节 外旋髋关节 外旋髋关节 外旋髋关节 与臀中肌同 外旋髋关节 前屈及外旋髋关节 前屈及外旋髋关节 | 臀下神经及坐骨神经分支(L4~S5) 臀上神经(L4~S1) 臀上神经(L4~S1) 梨状肌神经(S1、2) 骶丛分支(L4~S2) 闭孔内肌神经(L5~S2) 骶丛分支(L4~S2) 骶丛分支(L4~S2) 臀上神经(L4~S1) 闭孔神经及骶丛分支(L2~S5) 腰丛分支(L1~4) 腰丛分支(L1~4) |
3.1.2.大腿肌
大腿肌大腿肌位于股骨周围，分为前群、后群和内侧群。主要的功能见下图：
大腿肌
肌群 | 名称 | 起点 | 止点 | 作用 | 神经支配 |
前群 内侧群 后群 | 缝匠肌 股直肌 股中间肌 股内侧肌 股外侧肌 耻骨肌 长收肌 短收肌 大收肌 股薄肌 股二头肌 半腱肌 半膜肌 | 髂前上棘内侧面 髂前上棘及髋臼上缘 股骨体前面上3/4部 股骨粗线内侧唇 股骨粗线外侧唇 耻骨梳附近 耻骨支前面、耻骨结节下方 耻骨支 闭孔前下缘、坐骨结节 耻骨下支前面 长头：坐骨结节 短头：股骨粗线 坐骨结节 坐骨结节 | 胫骨体上端并内旋膝关节 四个头向下共同形成一个肌腱，包绕髌骨的前面及两侧，向下延为髌韧带，止于胫骨粗隆 耻骨体的耻骨肌线 耻骨粗线内侧唇中1/3部 耻骨粗线内侧唇上1/3部 耻骨粗线内侧唇上2/3部，收肌结节 胫骨粗隆内侧 腓骨头 胫骨粗隆内下方 胫骨内侧髁下缘 | 屈髋关节、屈伸膝关节，股直肌并屈髋关节 伸膝关节 伸膝关节 伸膝关节 内收、外旋、微屈髋关节 同上 同上 内收、微屈髋关节 内收、外旋髋关节 屈膝关节、伸髋关节，并使小腿微外旋 屈膝关节、伸髋关节，并使小腿微内旋 同上 | 股神经(L2~3) 股神经(L2~4) 股神经(L2~4) 股神经(L2~4) 股神经(L2~4) 股神经与闭孔神经(L2~4) 闭孔神经(L2~3) 同上 同上，其坐骨部由 坐骨神经内侧分支支配 闭孔神经(L2~3) 坐骨神经(L4~S2) 坐骨神经(L4~S2) 坐骨神经(L4~S2) |
3.1.3.股方肌
在股骨部分的肌群中，还有一个非常重要的肌群是股方肌，在后续的治疗中，大家会发现有一种经典手术中需要涉及到这一部位的肌群。
股方肌结构
图3-2 股方肌的实体解剖
3.2 血管
在股骨的血液循环系统中，重点需要理解股骨头，股骨颈，和股骨干部位的血液循环情况，详细的描述如下
图3-3 股骨的血液循环系统概念图
3.2.1.股骨头血运
股骨头血运来自支持带动脉、股骨滋养动脉、圆韧带动脉。
支持带动脉 又称关节囊动脉，真正营养关节囊的血管并不进入股骨，只有支持带动脉不通过关节囊，而自滑膜反折深面近骺板处进入股骨颈。
支持带动脉由旋股内和旋股外动脉构成的囊外动脉环发出。旋股内动脉对于股骨头血液供应至关重要，依其走行和发出先后顺序分别为：
Ⅰ.后下支持带动脉（亦称内侧颈升动脉、干骺端下动脉、下网状动脉），由旋股内动脉发出，位于股骨颈下极后分，由侧面看，相当于5~7点之间，直径约0.4mm，供应股骨头下1/3血运。
Ⅱ.干骺动脉（亦称后颈升动脉、干骺端上动脉），由囊外动脉环发出，，有10余支，一部分向下至大小转子，一部分向上自滑膜反折处进入股骨颈，这些血管支对于股骨头血运影响不大。
Ⅲ.后上支持带动脉（亦称外侧颈升动脉、骺外侧动脉、上干骺端动脉、上网状动脉）是旋股内动脉的终末支。位于股骨颈丄极后分，由侧方看，相当于11点~2点之间，直径约0.8mm，供应股骨头上2/3血运。此支动脉对于股骨头血运最为重要，一旦损伤极易发生股骨头缺血性坏死。再行髋部手术，切开后关节囊时，应尽量保护次动脉支流。
股骨滋养动脉 由股骨干中部进入，升支延髓腔上行，与支持带动脉的股骨颈支吻合。青少年期间因骺板的屏障作用，滋养动脉不进入股骨头。至成人虽部分分支可经骺线入股骨头，但其对股骨头的营养血运作用甚微。
圆韧带动脉 多数起自闭孔动脉，随圆韧带经髋臼韧带经髋臼横韧带下方至股骨头凹，仅营养股骨头凹附近小片区域，不是股骨头的主要血运来源，且随年龄增长，硬化概率增加。
股骨头的血运来源最主要依靠后方关节囊的后上和后下支持带动脉，一旦损伤，则股骨头的大部分血运被阻断，所以当实行某些髋部手术时尽量保留后关节囊完好。
图3-4 股骨头的血液循环系统概念图
3.2.2.股骨颈血运
图3-5 股骨颈的血液循环系统示意图
图3-6 股骨颈的血液供应
3.2.2.股骨干血运
股动脉股动脉是髂外动脉自腹股沟韧带中点后面向下的延续，在股三角内行向股三角尖，继而经收肌管下行，穿收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。股动脉起始处发出三条浅动脉（腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉）均与同名静脉伴行。股动脉的最大分支为股深动脉，于腹股沟韧带下方约3~5cm处，起自股动脉的后外侧，向内下，行于长收肌和大收肌之间，沿途发旋股内、外侧动脉，数条穿动脉及肌支，同时参与款周围动脉网及膝关节动脉网组成。
3.3 神经
股神经 起于腰丛，沿髂筋膜深面，经肌腔隙内侧部进入股三角。主干粗短，随即发出众多肌支、皮支和关节支。肌支分部至股四头肌、缝匠肌和耻骨肌；关节支至髋、膝关节；皮支有股神经中间皮支和内侧皮支，分布至股前内侧区皮肤。其中最长的皮神经为隐神经，在股三角内伴股动脉外侧下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于缝匠肌和股薄肌之间，在膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行，分支分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘皮肤。
股内侧神经：闭孔神经起于腰丛，伴闭孔血管出闭膜管后分两支，前支支配内收肌群大部及膝关节，后支支配闭孔外肌和大收肌。
坐骨神经是全身最粗大的神经。起于骶丛，多以单干形式处梨状肌下孔。在臀大肌深面，坐骨结节与大转子之间进入股后区，行于大收肌和股二头肌长头之间，下降至腘窝上角，分为胫神经和腓总神经二终末支。在股后部，坐骨神经主要在内侧发肌支支配股二头肌长头、半腱肌、半膜肌和大收肌。股二头肌短头的支配神经由腓总神经发出。故手术分离坐骨神经时，沿其外侧分离交安全，不易损伤其分支。
图3-7 股骨的神经系统概念图
4.影像学检查
在医学上我们需要使用影像学的检查资料，下面是一些常见的检查图谱。
图4-1冠状位磁共振图谱
图4-2股骨X射线图谱
图4-3股骨X射线图谱与概念模型
以上是关于股骨部位解剖结构的一些重点介绍，要想体会股骨部位解剖结构的要点，还需要通过不断的绘图练习来掌握其中的深妙，为后续的学习打下基础。
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