H43.《应激性溃疡防治专家建议2015年版 》要点 应激性溃疡

《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》要点

一、定义

应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下,发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变,严重者可并发消化道出血、甚至穿孔,可使原有疾病的程度加重及恶化,增加病死率。预防SU时救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡。

二、发病率及预后

ICU中危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤发病后的1~3d内胃镜检查发现75%~100%的危重症患者出现胃黏膜损伤。一旦发生出血、穿孔,病死率将明显升高。

三、应激源和危险因素

1.诱发SU的基础疾病称为应激源,其中最常见的应激源如下:⑴严重颅脑、颈脊髓外伤;⑵严重烧伤;⑶严重创伤、多发伤;⑷各种困难、复杂手术;⑸脓毒症;⑹多脏器功能障碍综合征(MODS);⑺休克,心肺脑复苏后;⑻严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等;⑼心脑血管意外等。

2.在上述应激源充足的情况下,以下危险因素会增加SU并发出血点风险:⑴机械通气超过48h;⑵凝血机制障碍;⑶原有消化道溃疡或出血病史;⑷大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药;⑸急性肾功能衰竭;⑹急性肝功能衰竭;⑺急性呼吸窘迫综合征(ARDS);⑻器官移植等。

四、SU的发病机制

在原发病早期发生的SU,常位于胃的近端,而在原发病的后期,SU常位于胃底远端和十二指肠。目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。

1.胃黏膜防御机能降低

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2.胃黏膜损伤因子增强

3.神经内分泌失调

五、SU的临床表现

(一)临床特征

1.原发病的程度越重,SU的发生率也越高,病情越加凶险,病死率越高。

2.患者常无明显的前驱症状,主要表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的症状。

3.SU发生穿孔时,可出现急腹症的症状与体征。

4.SU的发生大多集中在原发疾病发生的3~5d内,少数可发生在2周左右。

(二)内镜特征

1.病变以胃底、胃体部最多,也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。

2.病变形态以多发性糜烂、溃疡为主,前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂,溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层,甚至达浆膜层。

六、SU的诊断

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常,即可拟诊SU;如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在,即可确诊SU。

七、SU的预防

SU关键在于预防,对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。

(一)药物预防SU的指征

1.具有以下一项高危情况者应使用预防药物:⑴机械通气超过48h;⑵凝血机制障碍(INR>1.5,血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍);⑶原有消化道溃疡或出血病史;⑷严重颅脑、颈脊髓外伤;⑸严重烧伤(烧伤面积>30%);⑹严重创伤、多发伤;⑺各种困难、复杂手术;⑻急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;⑼ARDS;⑽休克或持续低血压;⑾脓毒症;⑿心脑血管意外等;⒀严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。

2.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物:⑴ICU住院时间>1周;⑵粪便隐血持续时间>3d;⑶大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松250mg/d);⑷合并使用非甾体类抗炎药。

(二)预防SU的策略和措施

1.积极处理基础疾病和危险因素,消除应激源

2.加强胃肠道监护

3.应尽早肠内营养

(三)预防SU的药物选择

1.抑酸药:⑴术前预防:对拟做重大手术的患者,估计术后会有并发SU可能者,可在手术前开始应用口服质子泵抑制剂(PPI)或组织-2受体拮抗剂(H2RA)以提高胃内pH值。⑵对严重创伤、高危人群的预防:PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值,降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。PPI是预防SU的首选药物,推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注,每12h1次,至少连续3d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后改为口服用药或逐渐停药。

2.抗酸药:氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内pH至升高。但其较低SU相关风险的效果不及PPI和H2RA针剂。

3.胃黏膜保护剂:可增加胃黏膜的防御功能,但不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果也不及PPI和H2RA针剂。

(四)监测SU治疗药物的副作用

当患者存在SU相关出血的危险因素时才给予预防性用药,一旦危重症患者病情好转,应及时停用抑酸药。

八、SU并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征,提示SU已发生,此时除继续治疗原发病外,还必须立即采取各种止血措施治疗SU。

1.立即补液,必要时输血。

2.迅速提高胃内pH值,使之≧6。⑴可选用PPI或H2RA抑酸治疗,但首选PPI针剂;⑵胃内注入抗酸药。

3.对合并有凝血机制障碍的患者,可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等,以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

4.药物治疗后,仍不能控制病情者,若条件许可,应立即进行紧急内镜检查,以明确诊断,并进行内镜下止血治疗。

5.经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者,在条件许可的情况下,可考虑外科手术治疗。

6.在出血停止后,应继续使用抗溃疡药物,直至溃疡愈合。条件使用PPI,疗程为4~6周。

[本资料由朱明恕主任医师根据《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》编写]

(本建议刊登于《中华医学杂志》2015年第20期。如欲全面详尽了解,请看全文)

2015.6.8

  

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