长春中医药大学第一临床医院 长春天气

第一部分 教 学

一.概述

[ 病名 ] 心衰是由不同病因引起心脉“气力衰竭”,心体受损,心动无力,血流不畅,逐渐引起诸脏腑功能失调,进而出现心悸,喘促,尿少浮肿等为主要临床表现的一种危重证。

[ 沿革 ] 《内经》无心衰之名,但有关于心衰临床表现及病机的论述,并名之曰“水”,如《素问·平人气象论》曰:“颈脉动,喘疾咳,曰水,……足胫肿曰水。”《素问·逆调论》又说:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”《素问·水热穴论》又说:“水病,下为腑肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病也。”《素问·评热病论》还说:“诸水病者,不得卧,卧则惊,惊则咳甚也,”《内经》所论“水”之惊悸,呼吸困难,咳喘不得平卧,卧则喘甚,足胫肿,甚则腹大颈脉张而动等证候,极符合现代所论之心衰。

汉·《金匮要略·水气病脉证并治篇》明确提出“心水”之名,从其证候表现看,即是今之心衰。如“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”又“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。”

《止园医话·怔忡》曰:“此症原因,不外心脏衰弱,……治不得法,多取死亡之转归。”明确指出怔忡是由心脏功能衰弱所致之症状,预后不良。

心衰之名,始见于《备急千金药方·心藏门》,该书载:“心衰则伏。”伏者,《脉确》解释说:“阴盛阳衰,四肢厥逆,六脉俱伏。”《四海回春》认为“心脉无力之中,又带迟伏之脉,是心脉不足而又寒矣,即断以怔忡。”张仲景更明确的将脉沉伏与“水”病联系在一起,他在《金匮要略·水气病脉证篇》说:“热止相搏,名曰伏,沉伏相搏名曰水。沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。”这些论述,符合心衰之心阳虚损,鼓动无力,水液温化失常之病机及四肢厥逆、小便难、水肿、脉伏等表现,古人也认为是怔忡之候。

《圣济总录·心藏门》又说:“心衰则健忘。”并说:“健忘之本,本于心虚,血气虚少。”《诸证提纲》说:“怔忡日久则生健忘。”《明医指掌·惊悸怔忡健忘证》有:“日久不已,精神短少,心气空虚,神不清而生痰,痰迷心窍,则遇事多忘,……名曰健忘。”

二.病象

心衰在临床是有急、慢之分。

急者:怔忡,气急、不能平卧,呈坐状,面色苍白,汗出如雨,口唇青黑,阵咳,咳出粉色泡沫痰,脉多疾数。

慢者:心悸,短气不足以息,夜间尤甚,不能平卧或睡中憋醒,胸中如塞,口唇、爪甲青紫,烦躁,腹胀,右肋下癥块,下肢浮肿。脉或数、或迟、或促、结、代、雀啄、屋漏。

三.病位

主要在心,但与肺、脾、肝、肾均有关。

心衰为心脉气力衰竭,心之体用俱病的危重证候,故以心为主。

心肺同居于上焦,“肺朝百脉”,助心主治节,管理、调节血液运行,心与肺为气血为用的关系,若心血运行不畅,则肺气郁闭,壅塞不畅,故见咳喘,呼吸困难。

心主血,肝藏血,肝气和则心气通,肝气滞则心气乏。

心主血,脾统血,脾又为气血生化之源,脾运健旺则血液充盈,心有所主;脾气健旺,统血功能正常,则血行脉中,而不逸出脉外。

肾为五脏之本,生命之根,内藏真阴真阳。心有赖于肾之真阳的温养及真阴的濡润。

四.病类

分急性心衰、慢性心衰两大类

临床分为气阴两虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、阳衰气脱证。

五.病性

属本虚标实,虚实夹杂之证。

本虚:气虚、阳虚、也有兼阴血不足者。

标实:气滞、血瘀、水结。气滞为因虚而滞。

本病多在阳气虚损的基础上兼气滞、血瘀、水结,且气、血、水三者又可相互转化。

心衰属急、危、重证,多为虚中夹实、实中夹虚、标本俱伤之恶候,死亡率极高。

六.病程

一般急性心衰者,病程较短,慢性心衰者病程较长。

七.病因病机

古人曰:气为阳,阳为气之体,气为阳之用。若阳气不振则心气虚,心气虚则心动无力,久之则心力内乏,乏久必竭,所谓“一鼓作气,再而衰,三而竭。”心气虚衰而竭,则血行不畅,引起机体内外局部血虚和血瘀的病理状态。

病机关键:心肾阳虚,肺肝血瘀。

1 源于心 久患心脏之疾,如心悸、心痹、心痛、克山病、心肌病及先天性心脏病等,导致心气内虚,日久心体肿胀。若再遇外邪侵袭,或情绪刺激,或因过劳,进一步损伤心体,侵蚀心阳,心阳不振,心力乏竭,不能鼓动血液运行,使瘀血阻滞,心脉不通。一则脏腑、肌腠缺血而失养,二则迫使血中水津外渗,进而出现脏腑功能失调,水饮凌心射肺或停积局部及水湿泛溢肌肤之证候群,发为心衰。

2 源于肺 肺失宣肃之力,则呼吸困难;肺失治节之功,血行不畅而为瘀,则口唇青紫;肺失通调之能,水津内结,则尿少浮肿。久患肺心同病,损伤肺体,因肺朝百脉,肺伤则不能助心主治节,致使血行不畅,心血瘀阻不通,日久心力乏竭,心体受损,发为心衰。

3 源于肝 久患肝脏之疾,或暴怒伤肝,导致肝失疏泄之机,条达之性,肝所藏之血不能施泄于外,血结于内,心气内乏,鼓动无力,血循不畅,瘀阻于心,引发诸脏因缺血而功能失常或血中水津外泄而致浮肿,喘咳等证候,发为心衰。

4 源于肾 久患肾脏之疾,日久不复,则肾体受损,肾阳受伤,命火不足,不能蒸精化液生髓,髓少不能生血,血虚不能上奉于心,心体失养;心阳亏乏,心气内脱,心动无力,则血行不畅,瘀结于心,导致心体胀大,发为心衰。

5 源于脾 久患脾胃之疾,或思虑过度,或饮食不节,致使中气虚衰,气血生化不足,不能奉养心主。心气内乏,鼓动无力,血瘀在心,日久心体胀大;或津血不足,心体失养,体用俱损,也可发为心衰。

总之,心衰为全身性疾病,“心者,君主之官,……主不明则十二官危。”心气不足,心血瘀阻,则诸脏失养,肺气闭而不宣,见呼吸困难,咳喘难卧;肝失疏泄,所藏之血瘀而不泄,则见胁下癥块,肌肤黄染;脾失健运则腹胀纳呆;肾失开阖温化而尿少、浮肿。故心衰可出现上述证候表现。

反之,他脏病变,伤于心阳,阻于心脉,使心血运行受阻,亦可发生心衰。
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八 . 诊断与鉴别

(一)诊断

1 病史 有久患各种心疾及肺心同病、尿毒症等病史。

2 临床病象

3 四诊所见 口唇、爪甲青紫,坐位呼吸,颜面及下肢浮肿,舌体胖大,舌质青紫,脉疾数,或促、结、代,或雀啄、屋漏、虾游等

4 现代理化检查 心界增大,心动过速,舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进,双肺可闻及湿罗音或哮鸣音。胸片、心电图、心脏彩超、心功能及血离子等均有助于诊断。

(二)鉴别

1 急性左心衰与过敏性哮喘鉴别 急性左心衰竭者,原有心脏之疾,如心动悸(心肌炎)、心厥等。由某种诱因引发(如过劳、情绪激动、感染等)。临床以卒然心悸,喘急不能平卧,汗出烦躁,常伴咳吐粉色血沫痰为特征。过敏性哮喘者无心脏疾患,有接触过敏物质史,以反复发作为特征。

2 与肾风水肿鉴别 肾风水肿多起于头面、眼睑,伴面色苍白,无心脏病史及心界增大,化验:尿蛋白阳性,尿素氮、血肌酐增高,血红蛋白及红细胞计数减少。心衰呈下垂性水肿,兼腹胀、厌食、心悸等症状,查体心界增大,心率快,右肋下可触及癥块。

九. 辨证论治

(一)辨证要点

1 辨急性与慢性(见病象)

2 辨诱因

外感可有发热、咳嗽、咯黄痰

询问病史可有感染,劳累,情绪激动,输液过多过快等诱因。

3 辨原发病证

①心痹:常先有肢体痹证之病史,两颧潮红,心脏听诊可闻及典型杂音,心脏彩超示:心脏瓣膜狭窄或(兼)关闭不全。

② 胸痹心痛:多发于中老年人,以心痛为主症,多呈闷痛,心电图示心肌缺血

③ 心动悸(心肌炎):青少年多发,发病前多有急性喉痹或泄泻史,化验心肌酶增高,病毒抗体阳性。

④高血压性心脏病:常伴头晕,头痛,血压升高。

4 .辨标本虚实

本虚:有气虚、阳损、阴伤或气阴两虚,或阴阳俱损之分。气虚者,多为心衰之初期,症见气短,乏力,活动后心悸加重。阳损者,在气虚证的基础上见畏寒,肢冷,面色青灰,下肢浮肿,多为心衰之中期表现。阴伤者,可见形体消瘦,两颧暗红,口干,手足心热,心烦等。气阴两虚者为气虚证与阴伤证并见,多见于心肌炎之心衰。阴阳俱损为阴伤与阳损并见,为心衰之重证。

标实:为气滞、血瘀、水结。气滞者,证见胸闷,胁腹胀满,脘胀纳呆;血瘀者,证见面色晦黯,口唇、爪甲及舌质青紫,脉促、结、代,或涩;水结者,证见面浮肢肿,呕恶脘痞,喘悸难卧,舌体胖大,边有齿痕。

(二)治疗原则

《难经·十四难》说:“损其心者 , 调其营卫。”《素问·调经论》说:“病在脉调之血,病在血调之络。”

心衰之疾,为体用俱病,阳衰气弱,血瘀水结为病机核心,发时为危,为重,缓时无危及生命之征。故其治则为急则治其标,缓则治其本。治标,调其营卫,祛邪为务;治本,益气温阳为主,兼阴虚者应养阴。基本治法为益气温阳,化瘀利水 。

(三)分证论治

1 .气阴两虚证

主症:心急气喘,动则加重,甚则倚息不得卧,疲乏无力,头晕,自汗盗汗。

兼次症:两颧发红,五心烦热,口干咽燥,失眠多梦。

舌象:舌红,少苔。

脉象:脉细数,或沉细。

治法:益气养阴。

方药:生脉散。

加减: ①阴阳两虚,症见畏寒、肢冷者可用炙甘草汤加减。②气虚重者加黄芪。③浮肿者加泽泻、车前子、白术。④腹胀者加厚朴、大腹皮、莱菔子、砂仁。

2 .阳虚水泛证

主症:心悸气喘,畏寒肢冷,腰酸,尿少浮肿。

兼次症:腹部膨胀,纳少脘闷,恶心欲吐。

舌象:舌体淡胖有齿痕

脉象:脉沉细,或结代。

治法:温阳利水

方药:真武汤加减

加减:①喘促甚者加葶苈子、桑白皮、地龙。②伴腹水者可合用《千金》鲤鱼汤:鲤鱼 1 尾(四两重),紫皮蒜 3 头,胡椒 10g ,绿茶 20g ,商陆 20g ,葶苈子 50g ,大枣 3 枚。③腹胀者加大腹皮、莱菔子、厚朴。④恶心呕吐者加生姜汁、半夏、旋覆花。

3 .气虚血瘀证

主症:心悸气短,活动后加重,左胸憋闷或疼痛,夜间痛甚。

兼次症:两颧潮红,口唇青紫,胁下癥块。

舌象:舌紫黯,苔薄白。

脉象:脉沉涩,或结代。

治法:益气化瘀

方药:补阳还五汤

加减:①水肿较重者,可合用五苓散。②心痛甚者加瓜蒌、薤白、郁金,或合用芳香化瘀类药物,如速效救心丸、心可舒、银杏叶片等。

4 .阳衰气脱证

主症:喘悸不休,烦躁不安,汗出如雨或如油,四肢厥冷。

兼次症:尿少浮肿,面色苍白。

舌象:舌淡苔白。

脉象:脉微细欲绝,或疾数无力。

治法:回阳救逆,益气固脱。

方药:急救回阳汤。

加减:①阴竭阳绝,兼舌干而萎,口渴者,可改用阴阳两救汤:熟地、附子、人参、菟丝子、枸杞子、茯神、远志、炮姜、紫河车。

②病情转安后,可用生脉散调治。

(四).其他疗法

1 静点

参脉注射液 60 - 120ml 兑入 5 %葡萄糖注射液 100ml 中,每日 1 - 2 次,静点。用于心衰轻证。

黄芪注射液 20 - 60ml 兑入 5 %葡萄糖注射液 100 - 200ml 中,日一次,静点。用于心衰偏阳气虚者

参附注射液 20 - 50ml 兑入 5 %葡萄糖注射液 250ml 中。用于阳衰者。

丹参注射液 8 - 20ml 兑入 5 %葡萄糖注射液 250ml 中。用于血瘀、心痛者。

肺宁注射液 60 - 120ml 兑入 5 %葡萄糖注射液 250ml 中。用于伴肺内感染。

2 验方

葶苈大枣泻肺汤,主要用于水饮凌心射肺而以喘促为甚者。

苓桂术甘汤,用于水饮凌心,阻遏心阳者。

抗心衰合剂:人参、川芎、鸡血藤、附子、桂枝、白茅根、茯苓、葶苈子、桑白皮、黄芪

抗心衰Ⅰ号:葶苈子 30 - 50g 丹参 10 - 15g 枳实 10 - 15g

强心汤:葶苈子 10 - 20g 北五加皮 10 - 15g 益母草、泽泻、茯苓、桔梗。

强心方:葶苈子 25g 枳实 10g 丹参 15g 黄芪 20g 茯苓 30g 桑白皮 15g

抗心衰方:赤芍 15g 川芎 15g 鸡血藤 15g 党参 15g 坤草 25g 附子 15g 北五加皮 15g 泽兰 15g 。主要用于右心衰竭。

3 外治法

养心安神膏,贴檀中穴。

大戟、芫花、甘遂等量研末,取少量敷脐中,利尿消肿,用于心衰尿少浮肿者。

4 有强心作用的中药

北五加皮、人参、黄芪、附子、葶苈子、罗布麻、福寿草、万年青、泽兰、麦冬等,特别是北五加有洋地黄类制剂样作用,用量大可中毒,引起传导阻滞等。应从小剂量( 2 - 38g )开始。

5 有利尿作用的中药

泽泻、车前子、西瓜翠衣、坤草。

十.转归与预后

心衰各证候间可相互转化,气虚可发展为阳虚或兼阴虚,气阴两虚可加重而转化为阴阳俱损或阳衰气脱证,本虚兼标实而见气虚血瘀或阳虚水泛。

心衰若治养不当,可转为心源性脱证,甚至导致死亡,预后不良。

十一.预防与调护

本病除药物治疗外,调护也是治疗中的重要环节。

(一).预防

1 预防各种心脏疾病的发生。

2 积极治疗能引发心衰的本脏及他脏疾病,如肺胀,肺心同病、贫血等。

3 避免劳累,情绪波动,减少外感。

(二).调护

1 病人应注意休息,轻者可适当活动,重者绝对卧床休息。

2 喘促、心悸不得卧者,可取半卧位。

3 要低盐饮食,不宜过饱,应进食清淡易消化食物,严禁烟、酒、茶、咖啡等兴奋之物。

4 保持情绪稳定,解除焦虑及紧张。

5 输液不要过量,速度不宜过快。

6 积极预防感冒。

7 对重度心衰者,要观察生命体征变化,必要时做心电监护,并记住尿量多少。

8 若见大汗出、肢厥、喘促不安、脉疾、口唇发绀、血压下降迅速,应果断迅速的采取综合措施(中、西药配合)急救之。

十二.小结

心衰是心之体用俱损,血运不畅,进而导致诸脏腑功能失调的一种全身性疾病,属急、危、重证。临床以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要表现。

心衰的病位在心,但与肺、脾、肝、肾均有关。病性属本虚标实,虚实夹杂之证。病初以气虚、阳虚为主,因病者体质不同,可兼有阴血亏虚,随病情发展,血瘀、水结也逐渐加重,故在心衰的中、后期,则表现虚实夹杂。

心衰在临床上分急性和慢性两大类。急性心衰起病急骤,变化迅速,若不及时救治,可迅速死亡。慢性心衰,虽病情演变较缓慢,但因其虚实错杂,治疗也较难,故对病情较重者,应采取综合治疗。

辨其主要病机为心肾阳虚,肺肝血瘀,诸脏腑功能失调。治疗时应根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,在急性发作以祛邪为务,根据病邪之不同及轻重之异,分别采取解毒,清热,化痰,平喘,化瘀,利水等法。在缓解期则依据气、血、阴、阳亏虚之不同而攻补兼施之。基本治法为益气温阳,化瘀利水。

对心衰病人,不但要重视药物治疗,还应注重其调护,特别是对危重急者,应重视对生命体征的检测。

  

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