爱华网前天，我一个学生带了个病人来会诊。患者陈某，男，25岁，偏瘦体型。主诉：右侧臀部疼痛半年余，无腰痛及下肢放射痛。腰椎MR无异常，骨盆正位片无异常。半年前打完一场篮球3天后出现右侧臀部疼痛，以为是打球扭伤，但是，又不确定当时有没有受过伤，自诉经常感觉腰背部发紧，喜欢做转体扭腰闪动动作。我的学生介绍：当时检查没有发现腰部阳性体征，考虑到病人有强直性脊柱炎家族史，故建议病人做血液风湿四项检查，连续检查两次，各项指标皆为阴性，便排除了强直性脊柱炎，按臀上皮神经卡压治疗一个疗程，不见任何好转，特来会诊。
依然按照三步定位诊断的步骤来诊断：
1.神经定位诊断
病人主诉右侧臀部疼痛，无腰痛及下肢放射痛，有不确定的外伤史。让病人用手指确认疼痛的具体部位，病人毫不犹豫地把手指向右侧骶髂关节稍下方，并且强调是很深的地方痛。我首先想到的是骨盆旋移症和强直性脊柱炎，但是不完全排除腰椎间盘突出症和臀上皮神经卡压。
用拳头叩击患处，无叩击痛。
接着问：有没有觉得早上会更难受些？病人答：你说的是晨僵吧？没有！（现在的咨询发达，病人的健康知识还真不少）。
让病人做个站立弯腰、坐位弯腰实验。站立弯腰无不适，但是，腰无法完全弯下，双手离地有一尺多就弯不下了，坐位弯腰正常。我的心里“咯噔”一下，强直性脊柱炎？因为，如果是骨盆旋移症引起的弯腰困难往往会伴随骶髂部肿胀疼痛，而该病人没有。
不放心，再叩击骶髂部，仍然阴性。
2.触诊定位诊断
病人俯卧床上对脊椎进行触诊，从下段胸椎直到骶椎棘突无偏歪和压痛；脊柱两侧软组织色、泽、质感皆正常；臀部诸肌和臀上皮神经出口及循行区域无压痛、肿胀或条索样变；右侧骶髂关节下部略有压痛，无软组织肿胀。骶三角两腰对称，双下肢等长；仰卧位检查：直腿抬高试验（-），左侧“4”实验（-），右侧“4”实验（+）。
至此，基本可以排除：腰椎间盘突出症、臀上皮神经卡压症、骨盆旋移症。高度怀疑强直性脊柱炎。
3.影像定位诊断
腰椎MR无异常、骨盆正位片无异常(?存疑，病人只带来了诊断结果，没有把片子带来，说实话对一些医院的诊断结果真的不敢恭维)。
通过以上三步定位，综合分析认为：
a.无腰痛及下肢放射痛、腰椎棘突无偏歪压痛、椎周组织无肿胀压痛、直腿抬高试验（-）、腰椎影像无异常。可以排除腰椎间盘突出症。
b.患者疼痛区域不是臀上皮神经循行支配区、臀上皮神经出口及循行区域无压痛、肿胀或条索样变。可以排除臀上皮神经卡压症。
c.虽然坐、站弯腰实验（+），但是仅仅是功能障碍，不伴随疼痛和骶髂部肿胀；骶三角两腰对称，双下肢等长；右侧骶髂部虽有压痛，但轻且不肿涨，且病人一直强调痛感很深；右侧“4”实验（+），只能提示病位在骶髂关节，但是不能说明什么病变（不能定性）。可以排除骨盆旋移症。
d.虽然病人血液检查风湿四项皆为阴性、骨盆正位片无异常、骶髂部叩击痛（-）、无晨僵。但是，男性、25岁、弯腰明显受限、偏瘦体型、经常感觉腰背部发紧，有家族史。这些都支持强直性脊柱炎的诊断！
建议病人行骶髂关节CT扫描。
CT结果如下：
最后诊断：强直性脊柱炎
