消融法治疗心房颤动的现状及前景心房颤动的中医治疗-爱华网

关健词：消融法；心房颤动；现状与前景摘要：从上世纪80年代Cox率先开展外科迷宫手术治疗心房颤动(简称房颤)开始，房颤的射频消融从Swartz线性消融模拟迷宫手术，发展到Haissaguerre的方式为代表的局灶性房颤点消融、肺静脉口节段性消融以及Pappone的方式为代表的左心房壁环形肺静脉消融。从消融房室交界区阻断房室传导，植入永久性起搏器和房室结改良术，发展到心房壁的线性消融,肺静脉的点状环状消融和环肺静脉左房消融。由于房颤的发病机制复杂，左右心房及肺静脉均可成为异位起搏点或折返部位，加之心房和肺静脉的管壁薄，致使标测消融部位，确定消融范围以及消融损伤组织的深浅均不易掌握。本文就消融法治疗房颤的操作方法以及目前的现状与前景综述如下。自1981年Scheinman和Morady将导管消融法首次用于房室结消融以来，导管消融根治各种心律失常迅速在全世界开展，并取得了长足的进展^[1-6]。人们在经历了房室结消融以减缓心室率；心房起搏以预防房颤；心房内除颤以及外科手术治疗心房纤颤（房颤）的探索后，发现房室结消融优点是成功率高（100%），但需终身安置起搏器。手术治疗只适于那些有心脏手术指征者。目前人们的注意力和兴趣普遍集中于房颤的心房及肺静脉导管消融上，房颤的消融之所以成为热点之一，其根本原因在于它是少数几个导管消融术可根治但又尚未解决的室上性心律失常之一。其难点在于房颤的发病机制复杂，左右心房及肺静脉均可成为异位起搏点或折返部位，加之心房和肺静脉的管壁薄，致使标测消融部位，确定消融范围以及消融损伤组织的深浅均不易掌握。随着以上问题的发现与探讨，目前人们在实验与临床工作中，不断改善以前的标测技术，引进和创立新的标测方法，以期准确地寻找到房颤的起源点及房颤折返部位，结合房颤的病因、发病机制来确立消融的部位、程度及范围。为了达到既消除房颤的起源点并打断其折返传导途径又不至使心房、肺静脉被损伤过度而被穿透的目的，人们还在消融的方法上做不少的探索。本章节简介导管消融房颤操作方法及目前的现状与前景。1导管消融房颤操作简介1.1手术操作1.术前准备：器械准备包括房间隔穿刺针、穿刺鞘、长交换导丝、环状标测电极导管、温控消融电极导管等。 2.标测导管放置：常规放置冠状静脉窦电极导管和一个用于希氏束或高位右房记录以及心室保护性起搏电极导管，进行房间隔穿刺，放置肺静脉环状标测电极导管以及消融电极导管。 3.房间隔穿刺与环状标测电极导管放置：在成功穿刺间隔后一般先将外鞘送至相应的肺静脉内行肺静脉逆行造影，以显示肺静脉口的大小，测量肺静脉内径以选择合适直径的环状标测电极导管，放置时应注意电极导管平面与肺静脉长轴垂直，并且在消融中保持位置恒定。第2次房间隔穿刺，送入消融电极导管，术中应用环状电极导管对肺静脉和上腔静脉逐一进行标测。 4.节段性消融靶点的确定：消融时首先消融肺静脉开口部最提前的肺静脉电位（PVP），然后根据激动顺序的改变依次消融PVP最提前的部位；Jackman电生理室使用短间距肺静脉环状标测导管进行肺静脉标测，通过起搏右心耳和冠状窦两个部位来判定心房肺静脉的连接部位。如果起搏不同部位在肺静脉环状电极导管获得相同的肺静脉电激动顺序，则判定为多部位肌束连接。此外，还有报道，在肺静脉环状电极导管标测的心内电图出现极性倒转的部位亦提示此处为连接部位。1.2房颤的标测和与肺静脉相关的心电生理表现 1.符合以下任何一条即可认为心律失常与肺静脉或肺静脉肌层心肌鞘套（sleeves鞘套）相关：（1）房性心律失常时鞘套内的电激动频率快于心房的电激动频率且相对规则，而心房的激动顺序恒定。（2）房性心律失常时鞘套内电激动与心房呈1：1关系，但鞘套内的电激动明显较体表心电图心房波提前。（3）房性心律失常发作的始动心律失常证实为鞘套起源触发机制，如早搏时峰电位跃前、由内向外的传导顺序等。（4）鞘套与心房电隔离可终止心律失常的发作，但不影响鞘套内的电激动。 2.标测方法与鞘套电位特点：（1）环状电极导管按左上、左下、右上、右下肺静脉、上腔静脉顺序逐一标测，鞘套电位多为高频、碎裂、锐利的电活动。（2）开口部可记录较清晰的远场心房波（A）和高大的鞘套（S）电位，而鞘套内多为小A及大S，且房波均为低频、低振幅、圆钝的波形，放置越深，房波越小甚至消失。（3）窦律时左肺静脉A、S大多呈融合状态，而且无法判断向鞘套内传导的电突破点。冠状窦远端刺激可使之分开并且显示鞘套内的电传导和激动顺序。（4）窦律时右肺静脉A、S多分开，多可清楚显示鞘套内激动顺序，而不需行心房刺激。1.3 导管消融电隔离的原则为了达到稳定完全的电隔离效果和避免肺静脉狭窄的并发症，注意遵循以下原则：（1）消融部位应尽能接近静脉的开口处，宁外勿内。（2）温度不高于55度。局部温度只要稳定在46-50度之间，时间足够长，就能够造成鞘套的稳定不可逆损伤。（3）功率不高于30瓦。因为一般认为高功率是造成肺静脉狭窄的原因之一，而且高功率也多提示消融电极导管接触不良和稳定性不佳。1.4 消融点的确定及消融终点 1.消融平面的确定：确定鞘套的开口部平面，切记不能根据环状电极导管在肌鞘套内的位置来确定消融平面，因为多数情况下环状电极导管放置的位置都过深。 2.放电靶点的确定：为导管消融电隔离的关键，在窦性心律和对心房刺激下，可以根据房-鞘套传导的鞘套电位激动顺序，即环状标测电极记录到的最短A-S间期波融合处作为放电的靶点。如果不能明确鞘套电位的激动顺序，也可根据环状电极导管记录到的最大最清晰鞘套电位处或局部鞘套电位的极性转换处作为试放电靶点。在房颤中可以根据在鞘套口记录到的最大鞘套电位处作为靶点，然后作顺时钟或逆时钟环状肺静脉口部的试消融，在房颤时如果鞘套的电活动频率快于心房电活动，可在环状标测记录到最早心房电活动处作为靶点，多数病例可以完全隔离鞘套而使房颤时的鞘套电位消失。 3.导管消融电隔离的终点:放电有效的指标是除少数心律失常频发的病例在有效放电时心律失常终止和窦律恢复的现象外，放电有效的主要表现为鞘套电位的变化，可表现为鞘套电位激动顺序改变、传导延迟、振幅降低和鞘套电位完全消失，既使电位仍然存在，但其电活动已与心房电活动无关。2导管消融房颤现状与存在的问题Haissaguerre于1998年发现肺静脉是房颤产生重要地之所在。据报道房颤的起源灶高达72%位于肺静脉，而左、右心房、冠状窦、上腔静脉等肺静脉以外为28%~47%。肺静脉在房颤的发生中起到如此举足轻重的作用，至少还可以从以下三点中得到证实： 1.肺静脉常常是触发房颤的早搏源所在地。 2.肺静脉内常触发短阵快速的电激动（亦称肺静脉心动过速）可以产生房颤。而90%阵发性房颤病人发生于左上，左下和右上肺静脉，仅少数在右下肺静脉能记录到这种快速激动波。 3.肺静脉为房颤的产生与维持提供折返和环路。之所以绝大多数起源灶位于脉静脉，是基于其电生理解剖基础，研究结果发现，肺静脉壁肌层的外层有一至数层纵横交错的心肌纤维形成的鞘套状的发盖层。其长度2-25mm不等。在上肺静脉平均10-20mm，下肺静脉则5-10mm。这也能解释为什么起源于上肺静脉的心律失常源多见于下肺静脉。基于以上结果，临床出现如下几种消融方式。2.1 肺静脉内局部消融（Focal AblationWithin Pulmonary Veins）在讨论局部导管消融治疗房颤这个问题之前，首先要明了房颤的主要发生部位及起源机制。据目前所知，有两种不同类型机制产生房颤，一种是早搏除极触发房颤；另一种局灶性心动过速诱发房颤或由心房产生快速不规则的除极波而类似于房颤。这两种房颤均适于房颤的局部导管消融治疗。目前主要通过心内膜激动时间标测来定心律失常源从而指导消融的靶点。据统计，平均需要4-7次消融，75%的病人需2-3次消融，平均随访8个月，62%病人不需用药而未发房颤。最近报道8个月的随访25%的复发率。常见并发症则见于心包填塞≤4%，一过性心肌缺血≤2%，症状性肺静脉狭窄≤2%，而无症状性肺静脉狭窄则占40%，如将消融次数降低，则症状性狭窄危险性不大。目前，即使有经验的医生手术成功率也有限，复发率却较高。进一步研究发现与如下因素有关：1.多源异位灶；2. 手术消融不彻底；3. 手术本身产生新的异位灶；4. 由于担心肺静脉狭窄的产生而限制了消融的能量释放；5.持续性房颤使标测难度增加，从而影响了肺静脉局部消融效果。2.2 肺静脉隔离术（Pulmonary VeinIsolation）由于肺静脉内局部消融的效果有限，人们采用消融电隔离术，使左上肺静脉、左下肺静脉和右上肺静脉与心房的电传导中断和被隔离。人们又应用从左房附近肺静脉峡部环状消融，从而使肺静脉被电隔离。此法既能少去标测时间，又从解剖学上根本阻止了房颤的发生。此外，也有应用超声能量来消融，具体方法是气囊膨胀后用于闭塞肺静脉且能使位于气囊内的导管尖端的超声探头稳定在左房与肺静脉的连接处。据报道肺静脉隔离术在阵发性房颤和持续性房颤病人中成功率达67%，理论上这种基于解剖上的肺静脉隔离术优于肺静脉内局部消融。鉴于肺静脉与阵发性房颤的关系较密切于慢性房颤，故而肺静脉隔离术对慢性房颤的疗效低于阵发性房颤。2.3 肺静脉节段性隔离术（SegmentalIsolation of Pulmonary Vein）或节段性出口处消融(SegmentalOstial Ablation)因为由心肌纤维组成的肺静脉肌层的鞘套并非完整地、整圈地存在于肺静脉峡部，因此，只要通过消融有心肌电位的部份造成肺静脉与左心房的双向阻滞，而不必整个峡部的环状消融。这种有目标的峡部节段性消融称之为肺静脉节段性隔离。通过环状电极导管标测记录到肺静脉肌高频除极电位来决定消融的靶点，从而达到节段性地消融隔离肺静脉。据报道这种方法所需消融的部份通常占整个环状消融的50-60%，至少时仅占25%。消融所需能量度至少时仅需通常的20%，因此可避免心肌不必要的损坏，也不需像消融异位灶那样详细标测，而仅需在环状电极导管标测下根据双极或单极电图的最陡峭且振幅最大的波来确定消融的靶点。经严格对照研究^[8-10]，发现单极电图比双极更快更好。肺静脉电位通常能从心房早搏或经起搏左心耳或冠状窦内起搏分离开或通过心房早搏而发生，肺静脉节段性隔离的终点是消除所有的肺静脉电位以达到肺静脉与心房的双向阻滞。
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