大肠癌最新诊疗方法与发展
————赵任教授(上海瑞金医院普外科主任医师、硕士研究生导师)
结直肠癌是世界上最常见的癌症之一,约占全球癌症发病率的10%。发病率仅次于肺癌和乳腺癌排名第三。死亡率约为51%,在所有癌种里排名第四,次于肺癌、肝癌和胃癌。
在上海居民常见恶性肿瘤中,结直肠癌的发病增速最为显著,年均增速>4%。大肠癌排名由70年代的第6位升至第2位,发病率上升了3.67倍,高于全球水平。平均10万人即有56人罹患结直肠癌,防治任务严峻。
我国结直肠癌“四特点”
一、结直肠癌的发病部位逐渐升高,结肠癌发病率明显升高,由原来的10.9%升至15.2%,且右倾现象非常明显;
二、结直肠癌发病危险性,随年龄增长而增加;
三、在国外患肠癌的都是年龄大的,而在我国则年轻人多;
四、国外以结肠癌为多,在我国以直肠癌为多,约占66%。
早期诊断:肠癌不可怕
虽然是上海第二号肿瘤杀手,大肠癌并不可怕。相对其他癌种,大肠癌比较好诊断、比较好治疗,只要发现得早。因此,定期检查和复查的意识,非常关键。
目前来讲,美国的诊疗水平,全球第一。2000年-2007年,美国早期诊疗率39%,五年生存率64%。我国早期诊断率仅为10%,五年生存率42%,差距巨大。
统计表明,I期结直肠癌患者五年生存率高达90%,II期结直肠癌五年生存率为80%,而III期结直肠癌生存率则只有35%。过去由于缺乏早期筛查,被发现时60%的患者已为II期和III期。去年开始,上海70岁以上老人免费筛查,或将提高肠癌治疗水平。
结直肠癌诊疗3标准
1、结直肠癌的界定:距肛门12公分以上的称为“结肠癌”,12公分以下称为“直肠癌”。12公分以下跟以上,肠癌病因的形成、解剖、治疗手段相当不同,而且疗效差异很大。因此,它们的治疗策略、局部复发存在显著差异。
2、结直肠癌的分期:依据肿瘤大小进行分期,小是相对比较早,大相对比较晚。另外看,淋巴结是否转移及其转移的状态,是否远处转移到肺脏、肝脏、骨头等。针对分期及分析结果,采取相应的治疗手段,化疗、放疗或同位素扫描等。
3、手术大小的标准:是做小手术,还是做大手术,标准在哪里?原来偏早的T1-T2,很早的才能做小手术,局部切除。不是很早的,一定建议做大手术。对一些老年病人,高龄病人、高危病人无法承受大手术的,可以采取清肛手术。
大肠癌外科治疗进展
1、结肠癌手术新标准:五年生存率提升15%
随着技术进步,结肠癌手术标准也有新变化。全结膜系膜切除(CME),由德国的Hohenberger于2009年提出。强调通过标准化的手术步骤,切除整个结肠系膜,然后最大化地清扫区域的淋巴结,从而进一步提高结肠癌的手术疗效。通过CME切除,局部复发率降至3.6%(低于对照组的6.5%),总生存率上升至89.1%(高于对照组的82.1%)。CME系膜平面切除患者5年生存率较固有肌层切除平面提高15%。
2、直肠癌局部切除,分期更科学了!
哪些病人的直肠癌,是可以通过全部切除来做,哪些是只能局部切除?
原来的直肠癌手术很简单,手一摸,“哦,像的”,做个活检OK了再去做。现在做切除,要对肿瘤进行分期。到底它属于哪一期,包括肿瘤侵犯的深度、T分深度、周围的淋巴和转移的深度。通过直肠内超声、核磁共振、CT等手段来明确。清晰的分期,让治疗更得力。
3、低位直肠保肛,回归客观分析
很多病人强烈要求保肛,医生也义不容辞。然后,通过几年实践,我们保肛的态度开始转向客观的手术分析及手术方案的制定,不再那么激进。
保肛的依据在哪里?第一要确保手术安全性,目前直肠癌的安全下切缘距离为2公分。有2公分切缘的基础,理论上才能保证。此外,还要和与上面那块直肠进行吻合,预留吻合器0.3-0.5,以及提肛的距离。客观讲,没有5公分保肛,保下来的肛功能是不灵的。尤其老年人,由于肛门松弛,保肛后大便次数没法控制。
4、局部复发直肠癌:根治OR姑息?
局部复发患者,可以通过根治手术切除、扩大根治切除及姑息手术。对一些局部的复发,以前一般采取的相对姑息的治疗手段。现在,我们会根据局部复发的位置及复发的状态而采取不同治疗方法。采取手术的患者,其5年生存率还要比姑息治疗的高。
无论采取哪一种治疗手段,均须综合全方位地考虑。有些患者要求“全部切掉”,实际风险很大。因为手术范围太大,会带来更大的创伤及出血,并发症也很多。如果有远处转移的情况,需客观评价,目前大家通常采取姑息治疗。
5、转移性结直肠癌:外科手术有奇功!
原来认为有转移的直肠癌,即肝转移、肺转移的病人已经属于晚期了,这些病人的治疗效果非常差。实际上,从我们现在的实践和发展看,30%此类病人可通过新辅助治疗把它缩小,然后再把它转移病灶跟原发病脏一起切除,那么这种病人也有相当好的五年生存率,也就是意味着也有不错的效果。
6、二期和三期化疗的国际争议
中期偏早的,要不要做?三期(中期偏晚)病人,如何做化疗?国际上确实存有争议。NCCN指南因此出了非常多指标,而且这些指标随着时间的变化而变化。
近几年,随着临床实践及临床数据的积累,诊疗方面也发生了重大改变。比如说,三期结肠癌,肯定要做化疗,不做不行。这是明确的。而且治疗的重要组成部分——氟尿喃啶类药物、5-FU/LV没有变。后面又加了“奥沙利铂”,这是三期结肠癌辅助化疗的标准方案。
二期结肠癌治疗,国际上确实存在争议。二期当中一分为二,二期偏早的不用做,偏晚的或者有高风险的就要做。做的时候是否需要加“奥沙利铂”,有争议。为了检测患者对一系列药物的敏感度,并创造比较科学的治疗条件,医生会推荐二期患者做术前“基因检测MMR检测”。
【小贴士】诊疗新方法:腹腔镜手术安全吗?
原来腹腔镜手术做的很少,现在成了主流。很多病人问,腹腔镜安全不安全,腹腔镜到底怎么样?
通俗讲,开腹手术好比是做钟的师傅,做腹腔镜就好比做手表的。就是说,腹腔镜手术其实是在局部是放大了做,清晰程度很高。虽然在国际上存在争议,但在国内已经非常成熟。去年上海将近一万例结直肠癌手术,腹腔镜占到1/4-1/3。在疗效、并发症等方面与开腹手术无异。对一些人体关键功能及部位的保护,及手术方便程度方面,显著优于开腹手术。在瑞金医院,60%以上病人可用腹腔镜治疗。