上消化道出血的病情评估 消化道出血量的评估

首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎

下面是病情评估主要表现。

咱们考虑消化道出血的时候,一种情况是呕血、黑便或者是便血,很明显能看出来是消化道出血,但是也有一种情况,表现出来的是失血性周围循环衰竭,程度随出血量大小,失血速度快慢而异。

比如可以表现:头晕,乏力,心悸,出汗,口渴,黑蒙或晕厥。出现这几种情况的时候,我们要考虑是不是消化道出血,所以有的病人他由黑便和呕血来,但是有的病人没有呕血也没有黑便他也出血了,但是表现出来的是头晕,乏力,心悸,晕厥这种情况,出血量比较大,但是出血没有表现出来,没有呕血也没有黑便,这些血都在肠道。所以有这些情况时,我们在临床上也应该考虑这个人是不是有消化道出血的可能。

还有表现休克状态,就是头晕,乏力,心悸,晕厥进一步加重了,比如说脉搏细速,脉压差小,血压下降,四肢湿冷,尿少,意识障碍,出血前晕厥。就是说出现休克的时候如没有其他的可能原因,是不是有消化道出血的可能。

上消化道出血之前,以出血为首发症状,或者是上消化道出血以后,常常因为到厕所排便或者便后起立晕厥在地,这种情况应尤为注意,需与其它休克鉴别。

另外全身疾病,刚才我在前面也说了,就是说全身疾病表现在消化道,比如说血凝障碍,像血液病,或者像重症感染 DIC,或者是风湿病,全身疾病表现在消化道,也是我们应该考虑到的。

消化道出血既有消化道疾病本身的问题,也有全身疾病表现在消化道的问题,再有就是说,在考虑消化道出血的时候既要考虑明显的呕血、黑便和便血,又要考虑到失血性周围循环衰竭表现,包括头晕、晕厥、甚至休克。

还有一种情况,消化道出血以后可以表现发热,一般不超过 38.50 ℃,可持续 3-5 天。所以不要把发热当成感染,他是消化道出血引起来的低热。要考虑他的机理,可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍,再加上贫血的影响等因素有关。这种发热不会很高,而且持续时间也不会很长。

还有一种情况当然大家都知道的,消化道出血的时候我们必然要查个血常规,上消化道出血后均有急性失血性贫血。失血到一定程度以后,查血常规的时候表现的是失血性贫血。

表现早期:血红蛋白测定,红细胞计数、红细胞压积无变化,早期 3-4 小时后可出现贫血。另外白细胞:出血后 2—5 小时可升高至10000—20000 ,血止后 2—3天才恢复正常。但是另外一种情况比如说肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人,如同时伴脾功能亢进,平时白细胞就低,这种情况则白细胞计数可不升高。

另外就是氮质血症。上消化道出血后,血中尿素氮浓度常增高,称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,一般来讲约24 ~ 48 小时达高峰, 3 ~ 4 日下降至正常,但是他这种升高一般不超过 14.3mmol/L ( 40mg/dl)。

下面就是判断出血量,通过临床表现和血常规的化验我们可以初步判断出血量有多少,比如说便潜血试验阳性提示每日出血量在 5m 1以上。

如果一次出血 50m 1 以上发生柏油便;胃内储积血量 250—300ml,可引起呕血。我们可以通过这些指标来估计,比如说这个人有呕血了,那我就说他可能出血在 300ml 左右,起码 300ml以上,如果这个人是柏油便,那么我就说这个人疑似出血是 50ml 以上。

一次出血量不超过 400m 1,可不引起全身症状。就刚才我说的心慌、出汗、头晕这些全身症状可以没有,上消化道大出血指在数小时内失血量超过 1000m 1或循环血容量的 20 % , 可出现周围循环衰竭表现。那就是说出现周围循环衰竭表现的时候,我们认为他是大出血,大出血量超过1000ml 。

下面我们看这张表,上消化道出血我们把出血的程度分成轻、中、重三个级别,比如说像出血量,出血量占全身 10-15% 时候,出血<500ml ,基本上血压、脉搏、血红蛋白、血球压积是没有什么变化的,个别的人可能有头晕,这是出血量 <500ml,中度的,全身出血占总血量的 20-30%, 也就是说出血在 800-1000ml 的时候,这时候血压可以有变化了,可以到11-9kpa ,脉搏 100 次加快了,血色素降低了, 70-100 ,血球压积 30-40了,可以出现一时性的头晕,口渴心慌,和少尿,重度出血量是总血量的 30% 以上,承认失血 1500ml 以上,这时候血压小雨 9kpa,这时候心率也加快了,可以达到每分钟 120 次 / 分,血红蛋白 <70, 血球压积 <30,出现明显的心悸、冷汗、四肢厥冷,少尿,或者是无尿神智恍惚,这时候就出现刚才所说的休克的表现了。

上消化道出血的病情评估 消化道出血量的评估

下面我们通过一些现象提示有没有出血,再出血的可能。 l 、反复呕血,色转鲜红,或黑便频数,质变稀薄,这个时候,伴肠鸣音亢进。这样的话我们就考虑正在出血。

2 、从胃管内抽出较多新鲜血。这也是说明出血在继续。 3、周围循环衰竭的表现,就是刚才所说的晕厥,四肢冷,甚至脉搏细,压积小啊,经积极补充血容量仍未见改善,或曾一度好转又很快恶化。这种情况说明也还在出血。

4、比如说由平卧位改为半卧位,比如他在那平躺,我让他半坐位时,这么一个体位的变化,病人又出现头晕、心慌、出汗、晕厥;这种情况说明也还在出血。5 、在补液量和排尿量足够的情况下,原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。这种情况说明也还在出血。

另外血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降,网织红细胞持续上升。这种情况说明也还在出血。另外像门静脉高压患者原有脾脏肿大,出血后脾脏缩小,我们常常遇到这种情况。如脾肿大未缩小,提示出血未止。这种情况说明也还在出血。

另外就是再出血的危险因素,比如说有的病人是不是有可能再出血?我们从以下几种情况看一看: 1 、第一次出血量大者易于再出血。所以对病情估计应该是这样,比如说第一次出血量很大,这样的人容易再出血, 2 、呕血比仅有便血者易于再出血。

3 、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。 4 、老年患者的消化道出血易于再出血。因为老年的血管不好血管硬化容易再出血。

下面我们就判断出血是否停止。一般情况下,出血停止 3 天后大便颜色应转黄 ( 是指每天有排便的情况下 ) 。 你不能说出血以后3 天没有大便,第 3天大便肯定还是黑的,因为原来出血的大便还没有排出去呢,所以在每天有大便的情况下,大便已经转黄了,说明出血已经停止了。

一次出血后 48 小时以上末再出血,再出血的可能性较小。

但是临床上不能仅根据黑便排出情况来判断出血是否停止,应根据严密的动态观察及综合多方面资料加以判断。

如病人的血压、脉搏、神志、腹部情况、大便性状、周围血象、血尿素氮以及及时补液、输血等治疗的反应等。我们说这些指标要经常做观察,比如说有时候我们可能听听腹部的肠鸣音,如果肠鸣音亢进,说明可能还在继续出血。

这节课就介绍到这,谢谢大家!

  

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