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【关键词】 子宫内膜间质肉瘤；苗勒管肿瘤；子宫内膜异位症；免疫组织化学；透射电镜
0引言
原发性子宫外子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)极其少见. 西京医院近期有1例原发于子宫外的ESS，为多脏器病变. 其临床表现缺乏特异性，病理诊断也有一定的难度. 我们对这一病例的肿瘤组织进行了光镜、电镜观察和免疫组织化学标记，并复习了文献报道的12例原发性子宫外ESS［1-9］，对其组织发生、抗原表达和临床病理特点、诊断和鉴别诊断要点进行探讨和分析.
1对象和方法
1.1对象
患者女性，46岁. 于200103人流10 mo后出现同房后出血，自觉腹胀. 妇科检查发现阴道后穹窿有结节状赘生物，2 cm×2 cm×1 cm大小，质硬、有触血. 宫颈、宫体未见异常. 右附件区可触及一9 cm×8 cm的包块. B超检查示右侧卵巢囊性增大，约9 cm×8 cm，左附件区未见异常. 入院诊断：① 子宫内膜异位症；② 右卵巢囊肿. 行全子宫、部分阴道后壁、右侧附件切除术并切除增粗的阑尾. 200208因再次出现便中带血，大便习惯改变伴有里急后重，下腹持续性隐痛不适4 mo入院. 纤维肠镜检查：结肠、直肠多个息肉，隆起于肠黏膜表面，半圆形或结节形. 指肛检查：肛门无内痔及肛裂，胸膝位距齿状线5 cm处，10~1点位置可触及一不规则隆起，约3 cm×3 cm. 质硬,凹凸不平，有压痛，不活动，指套无染血. 初步诊断：直肠、乙状结肠息肉. 手术所见：子宫、右侧附件缺无. 左侧卵巢未见特殊，乙状结肠、直肠、大网膜黏连明显，其间有一7 cm×5 cm×5 cm大小的质硬包块，边界不清，右侧输卵管与肿块黏连紧密. 肝、胰、脾、胃等脏器未见异常. 行肿瘤与乙状结肠、直肠根治术.
1.2方法
手术标本经40 g/L多聚甲醛固定，石蜡包埋，常规HE染色，光镜观察. 诊断参照Norris和Taylor的ESS分类标准［10］，即核分裂数小于10个/10 HPF（10个高倍视野）者为低度恶性子宫内膜间质肉瘤（lowgrade endometrial stromal sarcoma, LGESS），核分裂数大于10个/10 HPF者为高度恶性子宫内膜间质肉瘤（highgrade endometrial stromal sarcoma, HGESS）. 同时取新鲜瘤组织标本，40 g/L戊二醛固定，制成透射电镜标本，透射电镜观察. 石蜡包埋组织行连续4 μm切片. 采用免疫组织化学(En Vision)标记，第一抗体分别为vimentin (1∶50)，CK (1∶50) ，desmin (1∶100)， SMA (1∶50) ，EMA (1∶50) ，S100 (1∶200)， LCA (1∶100)， CD34(1∶100)，estrogen receptor (ER) (1∶100)和 progesterone receptor (PR) (1∶100)，所有抗体及试剂盒均购自Dako公司. 免疫组化染色均设立阳性和阴性对照. 抗体标记以细胞膜或(和)质、核出现棕黄色颗粒为阳性细胞，阳性细胞数大于25%定为(+)染色.
2结果
2.1病理形态学检查
2.1.1大体检查第一次手术标本为宫颈阴道段后壁、右侧附件、阑尾有多个结节状或囊实性肿块，子宫内未见明确病理性改变. 第二次手术标本为结肠、直肠和大网膜多个息肉及结节状肿块并与周围组织界限不清. 肿块切面质较韧，粗糙或见条梭状结节，黄白色、棕色，多见灶性出血.
2.1.2光镜观察右卵巢、阑尾、结肠、直肠和大网膜肿块处瘤细胞片状或结节状增生，弥漫性或浸润性生长，界限不清. 瘤细胞大小一致、排列紧密，呈梭形或卵圆形，胞质少，浅伊红色，胞界不清，形态非常近似增殖期子宫内膜间质细胞. 核较肥大，可见小而清楚的核仁，核分裂像2~5个/10 HPF. 血管、淋巴管丰富，可见丰富的子宫内膜螺旋动脉样小动脉，以及瘤细胞围绕小血管呈螺旋状排列（Fig 1）. 瘤组织局部可见散在的分化良好的子宫内膜腺体及在成片增生的瘤细胞间不规则分布的腺样结构，形态似子宫内膜腺体. 肿瘤间质有淋巴细胞浸润，多处有灶性分布的泡沫细胞聚集. 右卵巢等处肿瘤组织附近或阴道后壁、阑尾及结肠壁可见岛屿状分布分化成熟的子宫内膜腺体和间质（Fig 2），局部并与瘤组织之间有移行. 子宫内未查见间质肿瘤和子宫内膜异位症的改变.
2.1.3电镜观察瘤细胞椭圆形、多边形、梭性不等，排列紧密. 表面有细长的胞质突起和较为稀疏而短的微绒毛. 细胞核长梭形或形状不规则，部分核仁明显. 胞质内细胞器丰富，有线粒体、扩张的粗面内质网，核糖体及溶酶体明显可见，此外还见少量有界膜的电子致密颗粒，直径100~200 nm. 瘤细胞有少量的中间连接，瘤细胞外偶见不完整基膜（Fig 3）. 间质有胶原纤维和丰富的血管. 显示瘤细胞具有与正常子宫内膜间质细胞相似的超微结构，细胞器的成分和分布与代谢活跃的纤维母细胞近似并具有微粒、致密小体等向平滑肌分化的特点.
2.2免疫组织化学表达瘤组织显示vimentin (+)，desmin (+)，EMA (+)，ER (+)，PR (+)（Fig 4），而CK， SMA，S100，LCA，CD34均为阴性，LCA在间质淋巴细胞中阳性表达，CD34在间质血管、淋巴管内皮细胞中阳性表达.
2.3病理诊断第一次手术标本病理诊断为：右卵巢、阑尾LGESS伴有右卵巢、阴道壁、阑尾子宫内膜异位症，子宫内膜简单性增生过长，慢性宫颈炎. 第二次手术标本病理诊断为：乙状结肠、直肠、大网膜LGESS伴有直肠壁子宫内膜异位症.
3讨论
子宫外ESS非常少见，可发生在卵巢、直肠、乙状结肠、网膜、阴道等处［1-5］，部分病例可同时伴有子宫内膜异位症［1-3，6，7］. 主要临床症状有不同程度的阴道不规则出血或月经过多，盆腔包块，伴有腹痛、里急后重等. 由于本病罕见，在临床和病理诊断上存在一定困难. 我们复习了近几年文献报道的子宫外ESS共12例［1-9］，发病年龄36~64岁之间，病变部位为乙状结肠、直肠、阴道、网膜、卵巢、腹腔等，其中伴有子宫内膜异位症的有10例. KondiPaphitis等［7］报道了４例起源于子宫内膜异位症的子宫外ESS，认为子宫内膜异位症与ESS生成有密切关系. Bosincu等［9］提出诊断ESS可能来自异位内膜病灶应具备如下特点：①肿瘤未侵及子宫内膜；②存在明确的子宫内膜异位症病变；③ ESS与子宫内膜异位症病灶之间相互移行或共同存在. 本例患者为中年妇女，临床症状以腹痛、出血、里急后重和腹部包块为主. 首次出现临床症状前有一次人流史，然后先后两次手术治疗. 术后病理检查发现，ESS和子宫内膜异位症在多脏器、多部位共同存在，而在子宫的内膜、肌壁及浆膜层未见ESS和内膜异位病变，故认为本例符合原发性子宫外ESS，并与子宫内膜异位症关系密切. 本例第一次术后1 a肿瘤复发，也许与手术后ESS及异位内膜的腹腔种植有关.
本例子宫外ESS核分裂像数2~5个/10 HPF，符合LGESS. LGESS形态学特点为大小一致的梭形或卵圆形瘤细胞弥漫性或浸润性生长，形态非常近似增殖期子宫内膜间质细胞. 核分裂像少，常见丰富的子宫内膜螺旋动脉样小动脉，以及瘤细胞围绕小血管呈螺旋状的特征性排列方式，伴有子宫内膜异位症. 对于子宫外LGESS利用电镜观察是较为有效的手段，电镜下可见瘤细胞近似子宫内膜间质细胞，如表面有微绒毛，胞质内细胞器丰富，其细胞器成分和分布与代谢活跃的纤维母细胞近似，又具有微粒、致密小体等向平滑肌分化的特点.
子宫外ESS的病理诊断注意与胃肠间质瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌瘤、纤维瘤鉴别. 近几年在有关ESS免疫组化标记方面做了不少工作. 如Fukunaga以及Bosincu等［8，9］对子宫外LGESS的免疫组化染色结果显示vimentin，desmin，actin和HHF35均为阳性，EMA，ER部分阳性. KondiPaphitis等［7］对起源于子宫内膜异位的ESS免疫组化标记显示vimentin阳性，desmin，SMA，FactorⅧ，EMA和LCA均为阴性. 我们认为免疫组化染色在研究ESS起源和鉴别诊断上很有意义. 一般认为子宫内膜间质细胞来自中胚层苗勒(Mullerian)管，具有多向分化潜能，能进一步衍化成子宫平滑肌及上皮等各种细胞. 因此，可具有上皮性及肌源性抗体表达. 本例子宫外LGESS显示vimentin, desmin, EMA, PR和ER阳性，而CK，SMA，S100，LCA及CD34均为阴性，与正常子宫内膜间质细胞表达近似，支持ESS的组织发生来自子宫内膜间质细胞. 亦有文献报道LGESS对PR，ER多为阳性反应，与本组结果类似. 据Sabini等［11］的研究报道，5例子宫LGESS检测全部表达PR，其中2例ER阳性，而2例HGESS对ER，PR均为阴性，从而认为PR阳性反应显示与ESS较好分化相关. ER，PR阳性表达反映了瘤细胞对激素的敏感性，也可作为选择激素治疗的基础.
【参考文献】
