人体“九大”系统之四——心血管系统冠心病 人体心血管系统

【冠心病的概念】
冠心病是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和器质性病变，故又称缺血性心脏病。
症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。
【冠心病分类】
1、无症状性心肌缺血型（无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血)：指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功
能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。
2、心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要
表现的一组临床综合症。
3、心肌梗死型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中
断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。
4、缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张
功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等临床综合症。
5、猝死型：该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心
肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。
【冠心病病因与诱发因素】
与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。
1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经前发病率低于男性，绝经后与男性相等。男性患病率远高
于女性，这可能与性激素的分泌有关。男性50岁，女性55岁以后，冠状动脉硬化发展较迅速，同样心肌梗塞
的危险也随着年龄的增长而增长。
2、高脂血症：脂质代谢紊乱是冠心病的危险因素。总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平和冠心病的危险性之间
存在着密切的关系，高血脂的人群冠心病患病率高。尤其是胆固醇与低密度脂蛋白含量高者，冠心病患病率
高呈正相关。
3、高血压使血管内压力升高而损伤内膜，并可加速血浆进入血管壁，从而促进血浆脂质在内膜中沉积，加速动
脉粥样硬化形成，高血压病人冠心病的患病率较血压正常人高2-3倍左右。
4、吸烟可使冠状动脉痉挛的危险性增加，是冠心病的危险因素之一。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应
关系。如果吸烟和其他危害因素同时存在，还有明显的协同危害作用，
5、糖尿病几乎影响从动脉粥样硬化形成倒心脏性死亡的各个环节。并且冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因
6、肥胖可导致血压增高，血液中的甘油三酯、胆固醇水平增加和有保护作用的高密度脂蛋白水平降低，已明确
为冠心病的首要危险因素。
7、精神因素对于冠心病的发生有重要作用，经常处于激动、压抑和焦虑情绪中的人，好斗、好胜心强的人，会
使人体内的交感神经和副交感神经之间的平衡遭遇破坏，导致交感神经活动增强，其释放的儿茶酚胺类物质
增多，血压升高，易引发冠心病。
8、家族遗传史倾向是冠心病不可控制的危险因素之一，有冠心病家族史的人群较无冠心病家族史的人群的危险
性增加2.0-3.9倍。
9、其他因素：久坐生活方式、饮酒、饱餐、寒冷的天气（引起体表小血管的痉挛和收缩，使血流速度缓慢，血
液粘滞度增高，加重心脏的负担，使心肌缺氧加重）、情绪紧张和焦虑等都是诱发冠心病的外在因素。
【冠心病症状】
1、心绞痛型：
典型的心绞痛具有以下特点：
部位：最常见于胸骨后，亦可稍左偏或右偏，其次见于心前区，或者横贯前胸。范围多为拳头或手掌大小，而且相对固定，不会呈现游走性疼痛。疼痛可向左肩及左上肢放散。有时候表现为胸部以外的疼痛，如上腹痛，左上肢痛，颈部、咽部痛，甚至表现为牙痛等。
性质：多数表现为压榨、紧缩或烧灼样疼痛，而非针刺或刀割样痛。可有恐惧感或濒死感。有些老年人，特别是合并糖尿病的患者，仅表现为胸闷或呼吸困难等症状，而并不发生胸痛，需要警惕。部分患者在心绞痛发作时还伴有呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白，甚至意识丧失等症状。
诱因：体力活动和情绪激动，另见于饱食、寒冷、吸烟及用力排便等等。
持续时间：心绞痛多为阵发性，每次持续时间多在3-5分钟，很少超过15分钟。持续时间若超过半小时，需警惕急性心肌梗死可能。
缓解方式：终止诱因后症状多可缓解，舌下含服硝酸甘油后症状可很快缓解。　
2、心肌梗塞型：
　表现为持续性剧烈的胸痛，其部位及性质与心绞痛相似，但程度重，持续时间长，多在30分钟以上，有时达数小时，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆，常伴有烦躁、低热、大汗、恐惧、濒死感等。剧烈疼痛时还伴有恶心、呕吐等消化道症状。有时还可有心悸、头晕、极度乏力、呼吸困难等症状。
3、心力衰竭和心律失常型：
部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少或消失，却出现心力衰竭的症状，如活动后憋气，不能平卧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸、头晕、晕厥等。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。
4、无症状性心肌缺血型：
病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。
心脏性猝死可发生在那些貌似健康的人身上，这里主要说的是冠心病中的一个类型，叫做不稳定斑块，因为冠状动脉粥样硬化斑块很小，没有堵塞血管，所以平时没有任何症状，但是，斑块会突然破裂，破裂以后，会在局部形成血小板、红细胞组成大的血栓，同时冠状动脉痉挛缩窄，出现严重缺血，以致大面积心肌梗死。
5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。
【冠心病的危害】
　　一、冠状动脉长期硬化会导致远端下游相应的灌注区域的心肌缺血。发生缺血的原因主要由于冠状动脉供血和心肌需血之间的矛盾。慢性供血量不足主要由于严重狭窄或闭塞所致；急性供血量不足则主要由于血管的痉挛或斑块破裂，诱发管腔内血栓形成导致管腔的突然狭窄加重或闭塞。如果临时发生的供需矛盾所致的心肌缺血可以在短时间内解除，在临床上则表现为心绞痛。如果短时间（30分钟）内无法解除时，导致相应冠状动脉下游远端灌注区的心肌坏死，临床上则表现为急性心肌梗死。慢性缺血一般都是由于冠状动脉慢性固定性严重狭窄或闭塞所引起，慢性缺血情况下，由于心脏对于缺血逐渐地得到了适应，或侧支循环的代偿性增粗，供血得到了部分代偿，从而一般不会发生心绞痛和心肌梗死。心绞痛可分为稳定性和不稳定性两种。稳定性心绞痛一般不会诱发急性心肌梗死，不稳定性心绞痛则容易发生急性心肌梗死。
　　二、冠心病的危害除了可以发生心绞痛和心肌梗死以外，还可以因为心肌缺血导致各种心律失常以及心脏扩大和心力衰竭。最严重的心律失常是心室颤动，临床上表现为突然死亡（猝死）。心绞痛、心肌梗死、心律失常、心脏扩大和心力衰竭可以互为因果而同时存在。猝死是冠心病死亡的主要形式。
【冠心病的西医治疗】
治疗原则：1）增加冠状动脉血流量，改善缺血心肌血供；2）降低心肌耗氧量；3）增强心肌细胞本身耐缺血缺氧的能力。
一、冠心病的药物治疗
1、硝酸酯类—其有扩张静脉舒张动脉血管的作用，减低心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配，有利于缺血区心肌的灌注。可用于控制急性心肌缺血症状以及伴随的充血性心力衰竭或高血压的治疗，根据病情需要可选用舌下含化或经静脉给药。代表药为硝酸甘油、消心痛、硝酸异山梨醇。硝酸酯类药物易于产生耐药现象，可间断用药，提供8-12小时的无药期或称“空白期”，以避免耐药的发生。可与改善预后的药物如β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂联合用药。
2、β—受体阻滞剂：阻断儿茶酚胺的激动和兴奋作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力，降低耗氧量，改善心肌代谢，缓解心绞痛。β—受体阻滞剂不仅治疗心肌缺血、控制心绞痛症状，还可阻断神经体液激活，防治恶性室性心律失常。其禁忌证包括严重支气管哮喘、心力衰竭失代偿期、心动过缓、严重的房室传导阻滞、低血压和糖尿病相关的低血糖等。
本类药物可与硝酸酯类或钙拮抗剂合用，有协同作用。停用本类药物时应逐渐减量后停药，突然停药有导致反跳而出现严重后果可能。常用药物有美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康可)、阿替洛尔(氨酰心安）等
3、钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩；同时可扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，减少心肌氧耗；还可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌血供。钙拮抗剂主要用于治疗变异性心绞痛和混合性心绞痛以及对β受体阻滞剂和硝酸酯类治疗反应不好或不能耐受的患者。可与硝酸酯或β-受体阻滞剂合用。停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠脉痉挛。常用的钙拮抗剂包括二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平等）和非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓等）两类。
4、 调脂药抗凝和抗血小板药—则从发病机制方面着手达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加；
5、其他冠状动脉扩张药……
二、冠心病的介入治疗
介入疗法适用于1.药物控制不好，病人仍然频繁心绞痛的；2.病人服药能控制心绞痛，但生活质量差，有条件进一步改善者；3.病人比较年轻。介入疗法优点是治疗效果立竿见影。
1、经皮冠状动脉腔内成形术—即用经皮穿刺方法送入球囊导管扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术；
2、冠状动脉内支架术—系应用多金属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技
术，支架植入后可扩张管腔封闭分离夹层，使损伤内膜愈合，减少内皮下胶原组织暴露，减轻血小板聚集，
保持冠脉血流通畅，防止血栓形成，从而有效防止血管弹性回缩；
3、经皮冠状动脉激光成形术——通过光导纤维将高能激光传输至冠状动脉粥样斑块组织，并迅速使之汽化或使
分子键断裂，从而消除或缩小斑块体积，拓宽管腔达到改善冠状动脉狭窄或阻塞的目的。
4、冠状动脉超声血管成形术—有应用前途的斑块和血栓消融新技术，系应用高强度低频率超声作为能源，消融
纤维性和钙化性斑块以及血栓，增加纤维化血管的可扩张性，从而治疗动脉粥样硬化和血栓性阻塞。
三、冠心病的外科治疗
冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术、心脏移植及某些心肌梗死并发症的外科治疗。
1、冠状动脉旁路移植术—又称冠状动脉搭桥术，它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其远端吻合，可恢
复和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心绞痛的发生，预防冠心病猝死，提高生活质量。
2、心脏移植术—冠心病发展到终末期，各种治疗均难奏效，而心脏移植是对用常规方法治疗无效的晚期或进展
期心脏病的惟一可行的治疗方法。　　　
3、急性心肌梗死机械并发症的手术治疗——过去心肌梗死特别是急性期的心肌梗死被认为是心脏手术的禁忌
证，近年来由于心脏外科的飞速发展已打破了心肌梗死手术的禁区。
【中医对冠心病的认识】
　　中医认为：“心主血，肺主气”是说心与肺是胸腔中相邻的两个器官，心在前肺在后，心脏负责推进血液的运动，肺主呼吸。心肺关系复杂交错，心脏消耗的氧气全部来源于肺，肺出问题直接导致心脏病。中医认为“心肺同源”，这是心肺同治的理论源泉。心脏本身耗氧占整个人体的20%左右，若肺部出现病变，最先缺氧的就是心脏。如果长期轻度缺氧，会使心肌收缩增强，心率加快引发冠心病，严重缺氧时血压、心率均下降，导致心肌坏死，心力衰竭，甚至心脏骤停。
　肺部给药是治疗心脏病的最好途径，血液经右心室压出，都会进入肺动脉送至肺泡，然后通过肺部呼吸，在肺部压力下进入心脏，如果此时通过呼吸使有效药物成份由鼻腔进入肺部，就会经由透析作用溶进血液，10秒左右到达左心房，被心肌细胞吸引，快速治疗心脏病，溶解冠状动脉上的粥样硬化斑块。可以说，通过呼吸进行肺部给药治心脏，是快速消除症状，根治心脏病的一条捷径，像心脏病人身上常备救心盒，通过鼻子一闻达到救命的目的，就是典型呼吸给药方式。通过肺动力带动心动力，可达到救心护心的目的，甚至能够防止心梗意外猝死的发生。患者心脏病发作时，可能心脏与肺都已停止工作，这时可以通过启动肺动力来恢复心动力，比如心肺复苏术，边按压胸口，一边进行人工呼吸，通过恢复病人呼吸，通过肺部的舒张压、收缩压，以肺动力带动心动力的典型治疗方法。
冠心病属于中医的胸痹〔心痛〕及厥心痛。主要是由于年老体衰，正气亏虚，脏腑功能损伤，阴阳气血失调，加上七情内伤、饮食不节、寒冷刺激、劳逸失度等因素的影响，导致气滞血瘀，胸阳不振，痰浊内生，使心脉痹阻而致病。其中，脏腑经络气血功能失调，人体阴平阳秘的平衡被破坏，是发病的内在原因。因此冠心病是一个“本虚标实”之证，心、肝、脾、肺、肾五脏虚损是病之本，包括气虚、阴虚、阳虚和阳脱；气滞、血瘀、痰浊、寒凝是病之标。标实本虚是冠心病的病机特点。
【中医治疗冠心病的常用治则】
冠心病心绞痛急性发作期，病理变化为冠状动脉粥样硬化、痉挛，血小板粘附、聚集，血栓形成等，中医认为属“不通则痛”，其不通之因多为气滞、寒凝、血瘀、痰阻等。进而辨之，劳累性心绞痛，因其病因“劳”而发，依据中医动则耗气的认识，认为病机为气虚血瘀，多可采用益气活血方法治疗;变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主要诱因引发的不稳定性心纹痛，疼痛多发生在凌晨4-5时，中医认为多属阳虚寒凝，宜用温阳宣通、活血化瘀法治疗等。在治疗冠心病心绞痛的过程中，皆显示有一定效果。在此基础上，结合传统中医理论认识，扶正时注重脏腑的特点和脏腑之间的联系，祛邪时注意邪气的性质，不断总结验证，会对中医治疗冠心病心绞痛临床研究的提高起到一定的作用。
中医药治疗冠心病心绞痛和西医药物相比有如下优势：1）毒副作用相对较少，适合于长期应用；2）一个药物可作用于冠心病心绞痛的多个病理环节；3）改善患者伴随的症状如气短、乏力，精神抑郁，性功能减退等较为明显；4）一些防治冠心病心绞痛的中药有效成分已显示出了有希望的前景，如葛根素、丹参酮、水蛙素，蚓激酶等。
1、活血化瘀法：适用于各种原因引起的血瘀证。鉴于血瘀与冠心病的密切关系，活血化瘀法在治疗冠心病方面
效果明显。
2、宣痹通阳法：汉代张仲景认为，胸痹心痛是阴气虚于上，痰湿等阴邪上乘阳位，痹阻胸阳而致，在治疗上创
立了宣痹通阳大法。适用于冠心病的痰湿上乘、胸阳不振者。
3、芳香温通法：中医认为，人体的气血运行正常与否与寒热关系密切。血遇寒则凝，遇热则通。冠心病为寒气
客于心脉，脉络卷缩绌急，血气不得流通所致。芳香温通法使气血流通，疼痛缓解。适用于冠心病寒凝血
脉，特别是冠状动脉痉挛，心绞痛发作可收到快速止痛的效果。
4、调整脾胃法：脾胃功能失调是导致胸阳痹阻的根本健脾胃，补中气，提高机体运化痰湿的能力，使气血充
足，心脉得养为冠心病的治本之法。适用于症状缓解期的治疗。
5、益气养阴法：冠心病不同程度存在气阴不足的情况，益气养阴法治疗冠心病效果不错。适用于冠心病气阴两
虚者，临证中可根据气虚与阴虚的程度灵活调补气药与滋阴药的比例。
6、补肾固本法：冠心病的发病与肾虚有密切关系，中医认为冠心病其位在心，其本在肾。所以，治疗冠心病补
肾固本是十分重要的治疗之法。
【冠心病的预防和保健】

1、控制胆固醇：冠心病的形成是由于胆固醇嵌入动脉内壁，使冠状动脉狭窄。所以要健康饮食，少吃高胆固醇
食物：蛋黄、动物内脏、肉类等。并且定期做血脂检查，如果异常，应调脂治疗。
2、控制高血压：高血压是一种常见疾病，是冠心病的一个主要危险因素。 控制高血压，可采取定期运动、控制
体重、减少盐摄入量、药物降压等办法。
3、控制糖尿病：2型糖尿病是心血管病的高危人群， 2型糖尿病患者发生冠心病的危险性是非糖尿病患者的3-4
倍。因此，对糖尿病患者，控制血糖非常重要。
4、控制饮食。饮食且清淡，易消化，选择低盐低脂低糖饮食。食用足够的蔬菜和水果，补充维生素和矿物质
少食多餐，粗细搭配。
5、改变不良生活方式：健康饮食、控制体重、减轻精神压力、适量运动、戒烟（烟碱可使心跳加快、血压升
高、心脏耗氧量增加、血管痉挛、血液流动异常以及血小板的粘附性增加）、限制饮酒。
6、减少精神压力：精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高。持续的压力对健康带
来损害。所以要适应环境，保持乐观的心态 。
【哪些人容易患冠心病】
吸烟者、高血压病患者、高脂血症患者、糖尿病患者、有冠心病家族史者、肥胖者、A型性格者(好竞争、对工作有紧迫感)、体力活动少者、年过35岁服用避孕药的女性等。

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