爱华网单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitisHSK）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virusHSV）感染所致，HSV可分为两个血清型，HSV-1和HSV-2,,HSV-1主要引起除外生殖器以外的皮肤粘膜及器官感染，HSV-2则引起腰部以下皮肤及外生殖器感染，HSV-1是HSK的主要感染型，HSV-2极少感染眼部。HSK是角膜病中最常见的疾病，也使角膜病中致盲率最高的疾病。多数成人均感染过HSV-1，人群中HSV-1血清抗体阳性率为50-90%，但大多无任何症状，半岁以上婴幼儿的感染称为原发感染，感染后产生特异性免疫，血清中出现中和抗体及补体结合抗体，这种特异性免疫对防止病毒全身扩散及控制病程有一定作用，但不能消灭体内的病毒及阻止复发，HSV原发感染后可长期潜伏于体内，如三叉神经节及角膜等组织中，当全身抵抗力下降或局部受到刺激，如感冒发烧、月经、长期服用糖皮质激素、紫外线照射、外伤及过劳等因素影响下，潜伏的HSV可重新活跃，沿三叉神经轴浆流到达靶组织（如角膜、皮肤粘膜等），引起复发。
临床表现
1．原发感染婴幼儿时期的原发感染，因检查不便，有可能漏诊，主要表现为疱疹性口炎，疱疹性湿疹，疱疹性脑膜炎等，局部可有疱疹性角膜炎，树枝状角膜炎，点状角膜炎，滤泡性结膜炎，膜性结膜炎。角膜基质炎及葡萄膜炎则较少发生。可有发热、不适及耳前淋巴结肿大等症状。
2.复发感染青少年及成人的HSK多为复发感染，10岁以下及60岁以上较少发生，90%以上为单眼，双眼患者仅占4-6%。病理过程较为复杂，表现形式较为多样，HSK的损害大体可分为浅层型和基质型两大类型，但两者可同时存在，浅层型是指角膜前1/3厚度以前的损害，包括树枝状角膜炎，地图状角膜炎，点状及簇状角膜炎等；基质型包括盘装角膜炎，局限性角膜基质炎，弥散性角膜基质炎，基质型可伴有浅层损害、角膜坏死、角膜溃疡及葡萄膜炎等。一般认为浅层型主要是HSV感染造成的损害，而基质型除HSV感染外，商有迟发型超敏反应及抗体抗原反应，超敏反应带来的损害大于病毒感染本身。临床主要表现为结膜充血，刺激症状及不同程度的视力下降，浅层型症状较重，基质型症状较轻。
诊断主要根据病史及临床表现进行诊断，必要时配合实验室检查辅助诊断，如细胞学检查，血清学检查，荧光抗体染色及病毒分离等。
治疗原发性HSK多可自愈，一般给予抗病毒药物滴眼，或加抗生素预防继发感染，局部热敷包扎等即可，愈后多数不留瘢痕。
复发性HSK的治疗方法较多，对浅层型效果较好，但对病程较长的基质型HSK效果欠佳，常用的治疗方法如下：1。病灶清除对表浅而且局限的损害，可将病灶处及附近的上皮刮去，或用药物烧灼后包扎。局部冷冻清除病灶的方法疗效有限，且易损伤角膜内皮，现已基本不用。2.抗病毒药物0.1%无环鸟苷，0.1%更昔洛韦（gancyclovir），0.05%环孢苷，1%三氟胸腺核苷嘧啶，0.1%三氮唑核苷等，以上药物具有一定穿透力，对浅层型及基质型均可使用，0.1%碘苷因水溶性差，不能透入基质，且损伤角膜上皮，现已少用。病情较重者可全身用药。3.免疫球蛋白或免疫血清局部滴用，效果不明显，可能是细胞内病毒不能清除之故。4.干扰素广泛存在于动物细胞内，在病毒或诱生剂的作用下产生，释放到细胞周围并与细胞表面结合，使细胞进入抗病毒状态，干扰素可使细胞产生抑毒蛋白，阻止核蛋白体与病毒mRNA译制蛋白结合，从而阻止病毒繁殖。干扰素具有广谱抗病毒作用，对RNA及DNA病毒均有效。天然干扰素价格昂贵，药源有限，目前多使用人工重组干扰素，如滴宁、安达芬等。5.胶原酶抑制剂组织受损后可产生胶原酶，它可加重组织的破坏，影响组织的修复，对伴有溃疡的HSK应考虑使用胶原酶抑制剂，以减少组织的破坏，可用1-3%乙酰半胱氨酸或1�TA钠。6.手术治疗对反复发作久治不愈的基质型HSK,或有穿孔危险着，在病情相对稳定的情况下，可考虑角膜移植，板层移植容易复发，效果欠佳，穿透性角膜移植复发率低，效果较好。7.其它抗菌素眼液预防继发感染，维生素类药物促进上皮生长。
关于糖皮质激素的应用在HSK治疗中是否否使用糖皮质激素（以下简称激素）的争论由来已久，双方的理论依据及临床资料原本无可厚非，但在病情复杂多变的情况下，仍然坚持某一种观点而不能加以变通，此恐非明智之举。目前两派对浅层型HSK禁用激素，对无上皮损害的基质型HSK可在抗病毒治疗的前提下适当使用激素的观点已无太大分歧，而对既有浅层损害（包括角膜溃疡），又有基质病变的HSK,即使在抗病毒治疗无效的情况下是否使用激素仍有争论。
不主张使用激素的学者认为：1.自激素问世以来，HSK由简单变为复杂，基质型、慢性型、伴葡萄膜炎型以及角膜溃疡穿孔着有所增多。2.降低机体的免疫力，干扰机体免疫系统对病毒抗原的处理，使病毒继续繁殖，并向深层穿透，形成慢性及破坏倾向。3.高浓度激素可影响浆细胞释放活性激肽，抑制白细胞及吞噬细胞进入病变区，影响病毒的清除。4.激素可影响毛细血管和纤维母细胞的增殖，以及胶原和粘多糖的合成，增加胶原酶的活性，从而加重组织的破坏，阻碍组织的修复。5.激素使用时间较长后并发症较多。如青光眼、白内障、双重感染及角膜变薄穿孔等。
主张适当使用激素的学者认为：1.基质型HSK除了病毒的感染外，由病毒抗原引起的迟发型超敏反应及抗原抗体反应，可以使角膜基质及内皮受损，久之形成瘢痕，造成视力永久性损害。在抗病毒治疗的基础上适当使用激素，可减轻角膜基质及内皮的损害。2.由超敏反应造成的角膜基质及内皮损害，久之必定形成瘢痕及新生血管，过多的瘢痕及新生血管对后继治疗（角膜移植）极为不利。3.角膜基质水肿浸润严重的患者，单纯抗病毒治疗很难奏效，尤其是病变进入瞳孔区时，如不及时适当使用激素，角膜损害将不可逆转，即使临床治愈，视力恐难恢复。
两派的观点均有合理之处，简单评定孰是孰非已无太大意义，需知大多数药物均有利弊两个方面，激素也不例外，它具有优良的抗炎作用，但又存在诸多副作用，在目前还没有找到抗炎作用好而副作用少的能狗取代激素的药物之前，对抗病毒治疗无效的基质型HSK,尤其是对视力有严重威胁的情况下，适当使用激素是必要的，也是不得已的。
上世纪70年代有关激素在HSK治疗中出现的并发症及副作用有较多报道，相关资料也对此提出警示，此后大多数眼科医生对HSK治疗中激素的使用持谨慎态度，对浅层型HSK则视为禁忌，对溃疡型大多不用，但基质型、溃疡型及慢性型等较严重的HSK并未明显减少，其发病率及致盲率在角膜病中仍高居首位，如果把这些现象仍然归罪于使用激素的结果，可能与实际情况不大相符，病毒的变异，侵袭力增强，耐药性产生以及机体免疫状态的相应改变等因素亦应加以考虑。由于对激素副作用的危害性存在较多顾虑，在浅层型HSK向基质层侵犯，造成基质明显水肿浸润时，仍然只用抗病毒治疗，而不愿加用激素，在这种情况下，治疗效果往往不佳，病变继续扩大加深，甚至出现基质坏死及角膜内皮损伤，随之瘢痕形成，新生血管长入，即使临床治愈，但视力已严重受损。HSK基质型、慢性型增多及致盲率增高是否与此有关，尚待进一步观察。基质型HSK是一种迟发型变态反应，免疫反应性炎症的破坏力远大于病毒感染，在基质层炎症早期，尤其是病变进入瞳孔区时，在抗病毒治疗的同时，适当加用激素，能起到控制病情发展及保护视力的作用。
基质型HSK适当使用激素的目的是为了降低过强的免疫性炎症反应，使其接近正常反应水平，激素的副作用大多和剂量大小及用药时间的长短有密切关系，大剂量长时间使用激素治疗基质型HSK,,过度降低机体免疫力。必然产生较多并发症，显然对机体不利。小剂量、短疗程，既能适当降低过强的炎症反应，又不致过度影响机体的免疫力，将副作用减少到最低限度，技能提高视力，又能缩短病程，这是基质型HSK治疗中最希望达到的目的。主张适当使用激素治疗基质型HSK的学者，大多采用局部滴药的方式进行治疗，激素的浓度及滴药次数则无统一规定，但大多采用低浓度激素如0.02%氟美松，每天4次滴眼，病情好转后逐渐减至每天1次，再换用0.01%氟美松从每天滴药4次逐渐减为每天1次，疗程约需3个月。在治疗中应密切观察病情变化，如有溃疡扩大加深应及时减量或停药。对有上皮损害或溃疡的基质型HSK局部长期使用激素的风险已如前述，因而必须在专科医师的严密监控下进行治疗，如让患者自行掌握，有可能造成严重后果。
如果局部不使用激素而改为口腹，对基质型HSK是否有效？副作用是否能够减少？剂量及疗程如何掌握？对这些问题目前尚无定论。作者有机会在眼科康复病房（收治一些不需要手术治疗的眼病患者）间断工作5年，先后收治40余例伴有浅层损害或溃疡的基质型HSK患者，在严密观察的情况下使用小剂量、短疗程口腹激素进行治疗，有如下几点体会：
1.小剂量、短疗程口服激素治疗基质型HSK有较为明显的效果，所采用的药物为强的松口腹，开始剂量成人不超过30毫克，一般为25毫克上午9时一次服下，每5天减5毫克，最后以2.5毫克的剂量服用一周。少儿首次剂量不超过15毫克，，每5天减2.5毫克。具体用药剂量和疗程可根据病情变化加以调整，部分基本痊愈出院后复查的患者告知，出院后因病情稳定而未严格按医嘱服药，自行减约或停药，但未出现反跳或加重，所以最佳用药剂量和疗程有进一步探讨的必要。治疗期间局部抗病毒、防感染及胶原酶抑制剂等治疗措施不必改变。大多数病人在治疗后5天左右，角膜基质水肿浸润有明显吸收，充血及刺激症状好转，由于水肿减轻及角膜内皮功能改善，局部营养状态提高，角膜溃疡逐渐愈合，虽然部分病人在出院时仍有角膜上皮点片状染色，但病情已基本控制，视力有不同程度提高。角膜上皮愈合迟缓可能与病毒感染、角膜瘢痕等因素造成的胶膜上皮营养不良有关，尚需假以时日，并配合其他相关治疗。
2.安全性方面：在治疗的40余例中，未发现有角膜溃疡扩大加深者，亦无溃疡穿孔者，未见青光眼、白内障等并发症，亦无明显全身副作用。。病例虽少，但在一定程度上反应出小剂量、短疗程治疗基质型HSK是比较安全的，从理论上讲，可能比局部使用低浓度激素治疗基质型HSK更为安全。
3.关于继发感染与角膜溃疡穿孔的问题从两例病人的临床过程考虑到继发感染与角膜溃疡穿孔的关系，第一例为男性，45岁，因患双眼HSK在外地医院行药物性角膜接触镜治疗，不幸继发绿脓杆菌感染，入院时双眼角膜基质大部破坏，左眼角膜中分后弹力膜膨出，结膜充血及刺激症状较重，脓性分泌物较多。经严格的消毒措施及积极的抗感染治疗后，病情逐渐稳定，6周后角膜溃疡修复，右眼视力0.3，左眼视力0.06，病情稳定2年后行左眼角膜移植，视力增至0，6，至今已有15年，未再复发。第2例为男性，35岁，左眼患基质型HSK伴角膜溃疡3个月，入院治疗一周病情好转，后因事请假外出，一周后再回病房时，发现角膜溃疡扩大加深，前房积脓约3mm，结膜充血及刺激症状加重，分泌物增多，后加用抗菌素治疗，感染得到控制，最后痊愈。以上两例病情恶化均与继发细菌感染有关，因为治疗及时，才未造成溃疡穿孔。所以在治疗过程中，必须严格消毒，一切接触眼部的物品，均需经过消毒处理，注意滴药方法，严防滴眼液污染，预防继发感染和重复感染，是防止病情恶化和溃疡穿孔的重要举措。
4.关于HSK复发及免疫耐受的问题激素治疗并不能阻止HSK复发，如果在激素治疗后只能使病情暂时得到控制，而复发的频度及烈度并未减少，甚至更为严重，那么在基质型HSK治疗中使用激素不但不能控制病情发展，反而使病情变得更为复杂，这种治疗便没有任何意义。我们收治的40余例均为基质型HSK并伴有浅层损害或角膜溃疡，病程较长，大多在3个月以上，抗病毒治疗无效，病情时轻时重，很难有完全稳定的情况。在治愈出院的病人中只有少数病人门珍复诊，2例未再复发（1例15年，1例20年），5例有复发，但复发间隔时间比原来明显加长，病情亦较轻微，服用少量激素，数天既能控制，未曾遇见反复加重不能控制的情况，从以上少数病例的观察结果来看，激素治疗的远期效果确实令人鼓舞，但还需要更进一步的观察和分析。
免疫耐受是一客观存在的事实，虽然其确切机理尚未彻底明了，但已知和以下因素有关。1克隆丢失：产生细胞免疫的细胞克隆遭到破坏，不再产生对某种抗原的细胞免疫反应；2免疫细胞表面受体的交联:中等量抗原与B淋巴细胞表面受体结合后，导致免疫反应被激活，而大剂量抗原与免疫细胞表面受体结合后则产生免疫耐受；3封闭因子：血清中的封闭因子可使T淋巴细胞的免疫活性降低而产生免疫耐受；4 抑制性T淋巴细胞的存在可能是产生免疫耐受的主要原因。
有50-90%的成人曾经感染过HSV，但大多无任何症状而成为健康带毒者，除了考虑免疫状态的个体差异和病毒株型不同等因素外，是否也有免疫耐受的可能？在复发的病人中有一些复发1-2次后长期不再复发的病例。我们治愈的病人中亦有长期不复发的例子，也有复发间隔时间逐渐加长，复发病情逐渐减轻的情况，角膜移植的患者中，有一部分术后产生排斥反应，经免疫抑制治疗后，可使病情稳定，虽然抗原仍然存在，但排斥反应可减轻或消失，以上这些情况是否也与免疫耐受的产生有关？这些问题目前还没有肯定的答案，但不能排除免疫耐受存在的可能。当然，有不少HSK患者，因超敏反应使病情反复发作，并向基质层深入，病程迁延，经久不愈，这类病人如果在病变进入基质层的早期。在抗病毒治疗基础上，配合小剂量短疗程口服激素治疗，适当降低其超敏反应，避免病情继续恶化，治愈后即使有复发，仍然可用激素加以控制，希望在每一次复发后能产生一定程度的脱敏作用或免疫耐受，虽然不能清除体内病毒，但病毒和机体之间能保持相对稳定，如像健康带毒者一样，这就是使用激素治疗基质型HSK最终希望达到的目的。
激素是一把双刃剑，在HSK治疗中是否使用应该慎重考虑，上世纪80年代初期，高效抗病毒药物比较缺乏，常用的药物为碘苷(IDU)和病毒灵（ABOB）,对基质型HSK的治疗效果极差，在一些严重的基质型HSK患者面前，几乎是束手无策，当时考虑使用激素实属不得已而为之，由于时间和其它因素的限制，未能对其作出长期系统的观察记录，用药情况及病情变化均记录于病历之中，而病历又交由病人保管，现在要想收集已不可能，仅凭记忆写出此文，由于资料欠缺，难以对其作出肯定的评价，但在20多年的临床观察中体会到小剂量、短疗程口腹激素治疗基质型HSK确实有效，副作用较少，未发现严重并发症，远期效果尚佳，弃之终感可惜，所以撰写此文，将临床实践中的点滴体会提供给大家，希望能给今后的研究提供一点线索，尽早使HSK患者少一些痛苦，多一些光明。（本博客博文均为作者原创,如需转载、摘录或另作他用,务必注明出处或直接与作者联系,谢谢合作）
