补血剂四物汤、当归补血汤 当归补血汤能天天喝吗

第七章》补益剂》第二节》补血剂
  补血剂,适用于血虚的病证。
血虚与心、肝、脾最为密切。
症见面色萎黄,头晕目眩,唇爪色淡,心悸,失眠,舌淡,脉细,或妇女月经不调,量少色淡,或经闭不行等。
常用补血药如熟地、当归、芍药、阿胶、龙眼肉等为主,根据病证的需要和药物的特性,适当地配伍活血祛瘀、补气、或理气之品组成方剂。

补血剂针对的血虚证。补血分为直接补血、间接补血两类。中医的补血,很多补血方剂从治法角度来说,围绕的是脾肾。过去我提到过人体的生化系统,先天生化系统是肾,后天生化系统是脾肺。脾,被认为后天之本,更重视。用脾,往往概括肺,所以脾肾就成为先后天生化的很重要两个系统。肝是调节系统,心是一种控制系统,总控制系统,血虚证一般分为心血不足,肝血不足,这两个比较突出。
心血不足当然可以心悸,血不涵养心体可以心悸征忡,不涵养心神可以精神恍惚,血虚也可以导致失眠、健忘。
肝血不足,一方面影响到月经方面问题,肝血不足,血海空虚,月经量少,延期,甚至于因虚致瘀,产生虚性的痛经,或者血瘀。血虚之后,必然影响到肝升发,肝体阴用阳,甚至肝血不能上荣头面,出现头晕目眩,视物昏花。那肝血虚得很就表现了。

所以血虚分是分为心肝血虚,实际上真正的补血,直接补血有没有用补血药,补肝血,芍药入肝经,像熟地入肝肾,那可以直接补血。但实际上直接用补血药补血,在临床上这种用法并不多。用得最多的是间接补血。第一个补气,益气生血用得很多。不管是,比如补血都用归脾汤,都是补气占有很大的成份,我们说直接补血往往是以四物汤,当归、芍药、熟地、川芎合起来。前三味都涉及到有直接的补血作用,都能入肝经。所以体现的是补肝血。直接补血,肝脏藏血,但真正四物汤我们后面讨论起来,养血是一方面作用,很重要的是养血调血,治疗血虚血滞的。而除了益气补血以外,还要结合补肾,也是一个间接补血的,肾精肝血互相转化。精血同源,肝肾同源,所以这又是治疗血虚证的一个方面。不是直接补肝血,还是补肾。包括像常说的熟地,养血作用较好,都是说它能够滋肾填精补髓,同时也有养血作用。体现精血同源,肝肾同源,并不是专门补肝血了。

另外捕血也采取结合活血药的方法,瘀血阻滞,新血不生,祛瘀能够生新,所以在间接补血方面有这一方面,因此我们用补血药的同时,往往配合补气,往往肝肾同治,同时要配伍一定的活血药,使补而不滞,同时因虚致瘀,因血虚导致血瘀,能够祛瘀加强生新,补血剂里有适当配行气药,使得这方补而不滞,因为补血药不少都带有阴柔的特点,带有滋腻特点。像地黄,用的时候往往配一点点、小量的砂仁,有的放点陈皮,使它理气化湿,行气化湿了。使补血能够补而不滞,所以补血剂的构成有这些特点。或者这些方法,

四 物汤  ▲▲▲
〖方源〗《太平惠民和剂局方》卷九治妇人诸疾,调益营卫,滋养气血。治冲任虚损,月水不调,脐腹绞痛,崩中漏下,血瘕块硬,发歇疼痛,妊娠缩冷,将理失宜,胎动不安,血下不止,及产后乘虚,风寒内搏,恶露不下,结生瘕聚,少腹坚痛,时作寒热。
[组成]当归去芦,酒浸炒(9g)川芎(6g)白芍(9g)熟干地黄酒蒸(熟地黄已有成品,干地黄即生地黄晒干,12g)各等分[用法]上为粗末。每服三钱(15g),水一盏半,煎至八分,去渣,空心食前热服(现代用法:作汤剂,水煎服)。
〖方歌〗四物地芍与归芎,血家百病此方通,
    经带胎产俱可治,加减运用在胸中。
[功用]补血调血。[主治]营血虚滞证。头晕目眩,心悸失眠,面色无华,妇人月经不调,量少或经闭不行,脐腹作痛,甚或瘕块硬结,舌淡,口唇、爪甲色淡,脉细弦或细涩。[方解]

 君 熟地 ──甘温以滋阴养血填精
 
 臣 当归 ── 补血养肝,和血调经
 
   ┌ 白芍 ── 养血柔肝和营
 佐 ┤
   └ 川芎 ── 活血行气,调畅气血
 
 ◆四药配合,功能养血和血,可使营血调和,因此血虚者可用之以补血,血瘀者用之以行血,构成既能补血,又能活血调经之方剂。
本方是补血调经的主方,是从《金匮要略》中的芎归胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成。本方治证由营血亏虚,血行不畅,冲任虚损所致。血虚与心、肝两脏关系最为密切。肝藏血,血虚则肝失所养,无以上荣,故头晕目眩;心主血,藏神,血虚则心神失养,故心悸失眠;营血亏虚,则面部、唇舌、爪甲等失于濡养,故色淡无华;冲为血海,任主胞胎,冲任虚损,肝血不足,加之血行不畅,则月经不调,可见月经量少、色淡、或前或后,甚或经闭不行等症;血虚则血脉无以充盈,血行不畅易致血瘀,可见脐腹疼痛,甚或瘕块硬结;脉细涩或细弦为营血亏虚,血行不畅之象。治宜补养营血为主,辅以调畅血脉。
方中熟地甘温味厚质润,人肝、肾经,长于滋养阴血,补肾填精,为补血要药,故为君药。当归甘辛温,归肝、心、脾经,为补血良药,兼具活血作用,且为养血调经要药,用为臣药。佐以白芍养血益阴;川芎活血行气。四药配伍,共奏补血调血之功。本方的配伍特点是以熟地、白芍阴柔补血之品(血中血药)与辛香之当归、川芎(血中气药)相配,动静相宜,补血而不滞血,行血而不伤血,温而不燥,滋而不腻,成为补血调血之良方。本方在《仙授理伤续断秘方》中治外伤瘀血作痛,宋代《太平惠民和剂局方》用于妇人诸疾。[运用]1.辨证要点本方是补血调经的基础方。临床应用以面色无华,唇甲色淡,舌淡,脉细为辨证要点。2.加减变化若兼气虚者,加人参、黄芪,以补气生血;以血滞为主者,加桃仁、红花,白芍易为赤芍,以加强活血祛瘀之力;血虚有寒者,加肉桂、炮姜、吴萸,以温通血脉;血虚有热者,加黄芩、丹皮,熟地易为生地,以清热凉血;妊娠胎漏者,加阿胶、艾叶,以止血安胎。3.现代运用本方常用于妇女月经不调、胎产疾病、荨麻疹以及过敏性紫癜等属营血虚滞者。[使用注意]
  1.阴虚发热,以及血崩气脱之证,非其所宜。
  2.频数脾胃阳虚不宜使用本方。
  3.主要用治补血,故熟地量重。
文献摘要
  《医方考》:“气、血,人身之二仪也。天地之道,阳常有余,阴常不足,人与天地相似,故阴血难成而易亏。是方也,当归、芍药、地黄味厚者也,味厚为阴中之阴,故能生血;川芎味薄而气清,为阴中之阳,故能行血中之气……。若上下失血太多,气息几微之际,则四物禁勿与之。所以然者,四物皆阴,阴者天地闭塞之令,非所以生万物者也,故曰禁勿与之。”
  临床报道:应用四物汤加大黄、蝉蜕、甘草、僵蚕、乌蛇治疗变态反应性皮肤病185例,其中急性荨麻疹34例,慢性荨麻疹132例,丘疹性荨麻疹5例,过敏性紫癜2例,幼儿湿疹12例。服药7~10剂为1疗程。结果痊愈161例(87.03%),好转20例(10.81%),无效4例(2.16%)。随访1年,痊愈者中复发4例,占0.25%(中西医结合杂志,1991;4:242)。

主证分析
营血虚滞血虚不荣头昏目眩,面色无华,心悸失眠,唇淡甲枯,舌淡脉细或细涩
妇科冲任虚损血海空虚,经水缺乏
经少或闭经
冲任不固
胎动下血,漏下
血行不利月经不调,膝腰作痛
四物汤。历来把它看作是养血调经的一个基础方。从养血来讲,它的证候反应出的病机是血虚血滞,所以在八十年代开始出了一些地方教材,写到四物汤,往往说它病机是营血虚弱,从五版写到营血虚滞,这个比较准确。以后一般都这样沿用下来了。另有一些偏区的地方教材,我看到还有营血虚弱,说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞,有血虚血滞这个特点。看起来血虚血滞是分开的,各自孤立的两个概念,临床上实际上这种情况很多,因虚致瘀了。就相当于自来水管里,血脉当中,血液不通,自来水管里水少了,水少了,你看都会流出黄水来,最后流出水垢水锈了。血也是这样,因虚往往导致血滞,血虚引起血滞。所以四物汤不是单纯补血,它是补血和血,补血活血两者的结合。所以从表现来看,它主要反映了心肝血虚,侧重在肝藏血不足。这是虚的方面。
肝血不能上容荣头面,头昏目眩,面色无华,心悸失眠是肝血不足,不能涵养心神,有心血亏虚的表现。
心悸失眠,心悸,血不能涵养心体,失眠,血不能涵养心神,心体失养,心神失养的表现。
唇淡甲枯还是表现在血虚,或者肝血,肝主筋,其华在爪,失去肝血濡养,可以出现口唇淡或者前面说面色无华,都是血虚表现。
甲枯往往是血不养筋。舌像脉像也反映出一种血虚血滞的状况,所以四物汤主治当中,围绕营血虚滞。这是一般的血虚见证。

妇科方面主要涉及到月经,所以说它是调经的基础方。月经方面体现了一种血海空虚不足,冲任虚损,冲为血海,任主胞胎,妇科方面如果说阴血不足,冲脉不充,就可以血海空虚。造成月经匮乏,月经量少,甚至于经血无源,造成闭经。
冲任不固,造成胎动,下血,漏下,所以血虚之后,可以血滞,血滞,瘀血可以导致出血,血虚之后气必少也。也能反过来加重气虚不固。所以这个是由于血虚之后,可以继发引起,血虚引起血滞,当然血行不利可以造成月经不调里面,夹有血虚,夹有血瘀的这种不调,以及不通则痛。偏虚证的痛经。

整个病机围绕的,不管全身性的心肝血虚,或者妇科血海空虚,都是一种血虚兼血滞的表现。

治法
补血调血(和血)。
既然病机是血虚兼有血滞,那不仅仅要补血,还要调血,调有调畅的意思。补血和活血相结合,人们往往叫它和血。当归是比较典型的一种和血之品,当归被认为能和血,因为它既能够补血,又能够活血,这个方是一种补血方面的基础方。反映出一种基本的配伍结构,养血方面基本配伍结构。

方解
熟地补血填精
白芍滋阴养血
当归补血、活血
川芎活血、行气
一般认为熟地为君药,这个方灵活运用,原书里原来说过是作君药的量大。比如熟地用四两,那这个芍药用它的一半,当归川芎再一半,它灵活的。因为这个方出在很多书里面,用法不同,但是看起来很多药都可以当君药,当君药量就要大,功效侧重点就变化了,所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使,熟地当君药是大家比较公认的。它补血填精,既能够补血,甘温,又能填精补髓,精血互相转化,肝肾同治。
芍药当归,共同点都能养血,还都能止痛。这里芍药,益阴养血,当归补血活血,能够增强熟地的养血作用,而且使熟地补血的同时,体现通补,补而不滞。
川芎做佐药,它不能直接补血,如果血瘀,瘀血不去,新血不生,这个角度,血瘀引起血虚,川芎也用来治疗,但这里主要的是活血行气,血中之气药。
这四个药,古人当归、川芎的活血,认为是血中之气药,熟地、白芍认为是血中之血药,以补养为主。所以配合起来,围绕这个补血功能,那是补血活血并用。所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药。基本结构的分析。

这个方又是个调经的基础方,月经不调,不外乎比如血虚为主的,血瘀为主的,或者痛经。当归是调经要药,月经不调可以当归为君药,那它的量就相对大一些,芍药、川芎作为臣药,因为都能帮助它调经止痛,因为熟地养血,做为佐药了。

这个方还可以用于活血化瘀,成为活血化瘀的基础方,里面的主要结构,加上桃仁、红花,桃红四物就是活血化瘀的基础方。如果用来做为化瘀的话,川芎可以作君药。当归、芍药可以做为臣药,白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。熟地,考虑活血不伤新血,量减少,作为一个佐药。这又是一种结构。
用于血瘀引起腹痛,要止痛,芍药可以做君药,擅长于缓急止痛。川芎、当归增加它止痛作用,那地黄也可以做佐药。

所以针对血病的不同情况,汪昂说,四物芍地与归芎,血家百病此方通,灵活运用,安排君、臣、佐、使,灵活运用用量,过去有些人认为,谁当君药、臣药、佐药,君臣之比二比一,臣佐之比二比一,有这样的看法,这个太机械了。但总体呢,以哪方面功效为主的,哪个作君药,那它量就应该大,这是方义分析。所以不是固定谁作君药。如果用于补血作为基础方,当然熟地做君。>

提供一个参考,就是说四物汤在运用不同情况下,作为主要药物和它这种主次的安排,前面讲的血虚,血瘀、血滞或月经不调,或者腹痛为主的。那君药就可以采取不同,后面相配,就有这个安排秩序。主次程度的一个不同,这是做为参考:
主治臣、佐
血滞川芎赤芍、当归、熟地 (活血不伤血)
血经不调当归偏虚:熟地、白芍、川芎
偏瘀:川芎、赤芍、熟地
腹痛白芍偏虚:熟地、当归、川芎
偏瘀:川芎、当归、熟地
所以在方义分析上的君、臣、佐、使,是以血虚为主的一个标准君、臣、佐、使的安排。其他的应当灵活运用。

配伍特点
补血而不滞血,行血而不伤血,温而不燥,滋而不腻。
原方从安排用量来看,是补血为主的,历代的医籍当中有的四个药各等分,有的熟地八两,芍药、当归四两,川芎二两,也有这样的。也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法,来确定用量。但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血,行血而不伤血,全方偏温,温而不燥,滋而不腻,(是)因为它配了川芎、当归。
现在,比如比较滋腻的熟地,很多都是用砂仁拌了,本身能够减少它的滋腻的特点。有时候比如我们习惯开个熟地,里面开上五分砂仁同用,可以减少它的滋腻的程度。便于服用久一些。否则熟地为主的方,吃一段时间他就受不了,气滞作胀了。所以要注意,它补而不滞,滋而不腻。

运用
辨证要点
面色无华,心悸头晕,唇甲色淡,舌淡脉细,为调经、补血的基础方。
以基础的血虚见证为运用基础。也就是说不管是用来补血,用来调经,他应该有基本的血虚见证,血虚型的。面色无华,心悸头晕,唇甲色淡,舌淡脉细,这些都是常见的心肝血虚的最基本表现。
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〖附方一〗胶艾汤
方源:又名芎归胶艾汤《金匮要略》
组成:川芎 甘草 各二两[各6g]     阿胶 艾叶 当归 各三两[各9g]
补血剂四物汤、当归补血汤 当归补血汤能天天喝吗
   芍药 四两[12g]          干地黄 六两[15g]  
用法:以水五升,清酒三升,合煮,取三升,去滓,内胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。
功用:养血止血,调经安胎。
主治:妇人冲任虚损,崩漏下血,月经过多,淋漓不止;产后或流产损伤冲任,下血不绝;或妊娠胞阻,苔漏下血,腹中疼痛。现用于功能性子宫出血、先兆流产、不全流产、产后子宫复旧不全等出血,属于冲任虚损者。

〖附方二〗桃红四物汤
方源:《医宗金鉴》
组成:四物汤加桃仁 [9g]   红花 [6g]
用法:水煎服。
功用:养血活血。
主治:妇女经期超前,血多有块,色紫稠粘,腹痛等。
[胶艾汤与桃红四物汤鉴别:胶艾汤较之四物汤多阿胶、艾叶、甘草。阿胶功专滋阴补血,又善于止血,艾叶长于暖宫止血。两味与四物汤合用,则侧重于养血止血,兼以调经安胎,是标本兼顾之方。桃红四物汤是在四物汤的基础上加桃仁、红花,因此偏重于活血化瘀,适用于血瘀所致的月经不调、痛经等。]

桃红四物汤后来成为一个活血化瘀的基础方,因为从它的结构,加了桃仁、红花以后,全方侧重于活血化瘀了。相对活血力量大了。川芎、芍药(桃红四物用赤芍)、桃仁、红花,加当归,特别是川芎、赤芍、桃仁和红花,后世就成为王清任的四大金刚了,王清任一系列的活血化瘀药,从产生的机率来讲,川芎、赤芍、桃仁、红花最多。他还具体谈了这四个药的一些特点,这就是从桃红四物汤来的。结合当归,或当归尾以后,他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好,效果很确凿。这时候,地黄在里面就起到活血不伤血,改为生地以后,对于血瘀化热,它不但可以使活血不伤血,有养阴补血作用,而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方。这个附方,本身又形成一个基础方了。很重要。
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当 归 补 血汤  ▲▲

〖方源〗《内外伤辨惑论·卷之中·暑伤胃气论》:“治肌热,燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息,脉洪大而虚,重按全无。《内经》曰:脉虚血虚;又云:血虚发热,证象白虎,惟脉不长实有辨耳,误服白虎汤必死,此病得之饥困劳役。”[组成]黄芪一两(30g)当归酒洗,二钱(6g)[用法]以水二盏,煎至一盏,去滓,空腹时温服。
〖方歌〗当归补血东垣笺,黄芪一两归二钱,
    血虚发热口烦渴,脉大而虚宜此煎。
[功用]补气生血。[主治]血虚阳浮发热证。肌热面赤,烦渴欲饮,脉洪大而虚,重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛;或疮疡溃后,久不愈合者。[方解]
 君 黄芪[重用] ── 大补脾肺之气,以资气血生化之源。 ┐
                             ├ 阳生阴长,气旺血生
 臣 当归 ── 甘辛而温,养血和营            ┘
 
 ◆至于妇人经期、产后血虚发热头痛,取其益气养血而退热。疮疡溃后,久不愈合,用本方以补气养血,扶正托毒,有利于生肌收口。
本方证为劳倦内伤,血虚气弱,阳气浮越所致。
血虚气弱,阴不维阳,故肌热面赤、烦渴引饮,此种烦渴,常时烦时止,渴喜热饮;脉洪大而虚、重按无力,是血虚气弱,阳气浮越之象,是血虚发热的辨证关键。治宜补气生血,使气旺血生,虚热自止。
方中重用黄芪,其用量五倍于当归,其义有二:本方证为阴血亏虚,以致阳气欲浮越散亡,此时,恐一时滋阴补血固里不及,阳气外亡,故重用黄芪补气而专固肌表,即“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之理,此其一;有形之血生于无形之气,故用黄芪大补脾肺之气,以资化源,使气旺血生,此其二。配以少量当归养血和营,则浮阳秘敛,阳生阴长,气旺血生,而虚热自退。至于妇人经期、产后血虚发热头痛,取其益气养血而退热。疮疡溃后,久不愈合,用本方补气养血,扶正托毒,有利于生肌收口。《内外伤辨惑论》说:“血虚发热,证象白虎。”故本方应与白虎汤加以区别。
当归补血汤与白虎汤鉴别
白虎汤证是因于外感,热盛于内,病情属实;
当归补血汤证由于内伤,为血虚气弱, 病情属虚。
因此,白虎汤证大渴而喜冷饮,身大热而大汗出,脉洪大而有力;当归补血汤证口渴则喜温饮,身虽热而无汗,脉大而虚,重按无力。所以《内外伤辨惑论》强调:“惟脉不长实,有辨耳,误服白虎汤必死。”[运用]1.辨证要点本方为补气生血之基础方,也是体现李东垣“甘温除热”治法的代表方。临床应用时除肌热、口渴喜热饮、面赤外,以脉大而虚,重按无力为辨证要点。2.加减变化若妇女经期,或产后感冒发热头痛者,加葱白、豆豉、生姜、大枣以疏风解表;若疮疡久溃不愈,气血两虚而又余毒未尽者,可加银花、甘草以清热解毒;若血虚气弱出血不止者,可加煅龙骨、阿胶、山茱萸以固涩止血。3.现代运用本方可用于妇人经期、产后发热等属血虚阳浮者,以及各种贫血、过敏性紫癜等属血虚气弱者。4.使用注意①阴虚发热证忌用。②此类虚热证,决不能误用表散清热之剂,治宜补气生血,使气旺血生,虚热自止。[文献摘要]1.原书主治《内外伤辨惑论》卷中:“治肌热,燥热,口渴引饮,目赤面红,昼夜不息,其脉洪大而虚,重按全无。《内经》曰脉虚血虚,又云血虚发热证象白虎,惟脉不长实有辨耳,误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役。”2.方论选录吴昆《医方考》卷3:“血实则身凉,血虚则身热。或以饥困劳役,虚其阴血,则阳独治,故令肌热、目赤、面红、烦渴引饮。此证纯象伤寒白虎汤之证,但脉大而虚,非大而长,为可辨尔。《内经》所谓脉虚血虚是也。当归味厚,为阴中之阴,故能养血;而黄芪则味甘补气者也,今黄芪多于当归数倍,而曰补血汤者,有形之血不能自生,生于无形之气故也。《内经》曰:‘阳生阴长’,是之谓尔。”[临床报道]王氏用当归补血汤加味治疗冠心病心绞痛获得较好疗效。治疗组80例,用本方加味;对照组40例,用消心痛。两组均用生理盐水500ml加维生素C2g,静脉点滴每日1次,30天为1疗程。观察期间心绞痛发作可舌下含服硝酸甘油。临床疗效:治疗组显效26例,有效45例,无效9例,总有效率88.8%;对照组显效10例,有效17例,无效13例,总有效率67.5%。两组比较有显著差异(P<0.05)。心绞痛疗效:治疗组显效47例,有效25例,无效8例,总有效率为90%;对照组显效17例,有效12例,无效11例,总有效率72.5%。两组比较有显著差异(P<0.05)。心电图疗效:治疗组显效7例,有效28例,无效45例,总有效率为43.8%;对照组显效5例,有效9例,无效26例,总有效率35%。两组比较无显著差异(P>0.05)。[王波.当归补血汤加味治疗冠心病心绞痛临床观察。天津中医 2000;17(3):4)[实验研究]目的:观察当归补血汤对免疫低下小鼠的影响。方法:黄芪、当归以5:1的比例按传统方法煎3次,混合后浓缩成100%的当归补血汤。以昆明小鼠作实验动物,观察当归补血汤大、小剂量及环磷酰胺组的白细胞的影响。结果:大剂量组用药前后相比(P<0.05),与小剂量组相比(P<0.05)。说明当归补血汤不仅能增强机体免疫能力,而且可以提高免疫低下小鼠的白细胞总数,拮抗由环磷酰胺造成的免疫低下所致的白细胞减少状态。[包牧莹,等.当归补血汤对免疫低下小鼠的影响及模型选择。辽宁中医杂志 1998;25(3):138]
当归补血汤它是一个代表方,那就是代表一种学术思想,它重点是个代表方。

治疗血虚发热,精确的讲是血虚阳浮发热,血虚之后,血不载气,阳气浮越于表,这种发热,首先,

问题

  1. 血虚为什么会发热?
  2. 血虚为什么重用黄耆?
  3. 补气何以用黄耆而不用人参?
既然血虚补血,为什么要重用黄耆?既要益气摄血,益气生血,为什么用黄耆而不用人参?而且这个方里历来有一个讨论,就是,说黄耆益气固摄浮阳,这是对的,又说它益气生血,那这两个哪一个为主呢?也有说是这个方里,不应该说它生血,有生血作用,但这个不是当归补血汤的特点。过去教学当中一些资料套讨论到这些问题。对于学生理解这个,比如益气生血,黄耆在这方里益气生血和其他方里面,归脾汤能不能益气生血?应该也能,心脾两虚,脾气虚,心血虚,心神不安,那有什么差别?都是笼统的一个益气生血。这些问题要通过这个方的学习还解决它。

血虚为什么会发热,了解这个机制,它在于这个方的一个构成,这个方的一个治法,这才能理解。
血虚涉及到气血的一个相互关系,血虚到一定程度,慢性有些消耗性的,或者一次出血量较多的,造成了气血之间阴阳相互维系的关系,平衡被打破,在正常情况下,气要摄血,血要载气。所以我们常说气为血帅,是包括了气能生血、气能行血、气能摄血。血液能在脉道里面正常的运行,靠气的裹摄。
血虚之下,一般这个方治疗的几类,一类慢性病引起阴血消耗,或者产后失血,或者疮疡时间长,像脓水流漓这类,或月经血过多,它引起阴血不足,阴血不足到一定时期,造成的血不载气,阳气浮越于体表,形成一个发热。这个气血关系,就有点像,我有时比喻,像汽车和司机的关系,汽车运行要靠司机开车,气要行血,而司机必须是坐在车上开,又使血要载气。一旦血丧失了,阴血亏虚了,那就气无所附,这个出血。汽车翻出去了。司机也就没有地方坐了。由于浮越于外。
像这类产生症状主要是一个发热,他有一种阴血消耗,或者阴血亏虚的一个病史。

从症状看,古人说它证像白虎,有的说证同白虎,就是说它表现出来的临床证候,类似于白虎汤证。但不是白虎汤证。它可以有发热,甚至有的还很高,可以有出汗,阳气外浮,可以有发热出汗,可以有口渴,但这种口渴呢,一般是喜欢喝温热的。白虎证的脉洪大,当归补血证这种血虚阳浮的发热,脉按之无力的。洪大而虚,按之无力。所以从现象上看,类似于白虎证,从本质和四诊的体察,它有很大的区别。特别这个发热,从我自己几十年用当归补血汤的例子当中,真正像白虎汤那么高热,我觉得只有一例,所以多数这个热像并不高,报导里,高热这类病例是有的。但是这类的体会,当然不是很深。

当归补血汤里重用黄耆,为什么重用黄耆?首先血虚证,它有血虚失去濡养这种基本病机,跟当归补血汤证病机不同的。补血汤证病机它是血虚以后,血不载气,所以血失濡养和血不载气,在病机上是两个概念,它主要倾向于这个方面,那这方面我们在补充阴血,像当归补血,黄耆固摄浮阳,而且它也能摄血,也能生血。所以黄耆在这个方里作用,既能补气生血,又能补气摄血,因为它有出血,同时它是固摄浮阳,所以要用它的固摄力量。因此用量较大。原方五倍于当归。它用黄耆多的主要目的是固摄浮阳,同时还有益气摄血这个作用,并不单是生血。
后面要讲的归脾汤里,黄耆主要是补气,气血双补,补气以生血,有这个作用,这两个作用重点不同,所以在当归补血汤方义分析讨论,由此引起了谁做君药?多数认为,当归补血汤当然从益气摄血,固摄浮阳角度,应该是以大剂量的黄耆作君药。
但是这些年来有些用当归补血汤,黄耆量不是很大,减少黄耆用量,它也说当归补血汤。黄耆量减少这个方不叫当归补血汤。黄耆量减少的话,这方以补气,黄耆补气生血,当归本身是养血的,这样的结构就应该是当归为君药,补血为主,而不是固摄浮阳为主。所以对这个方还有一个量的一个决定性。这是血虚证为什么重用黄耆。

至于补气,在这方用黄耆不用人参的意思呢,本身是这个用黄耆在这里不仅仅补气,固摄,这种固摄力量来讲,黄耆是很突出的。所以历来用黄耆,它除了补气固摄,过去还认为也活血作用。包括我们说的黄耆桂枝五物汤这类,治血痹。特别唐以前,除了补虚治虚劳,很多利用它活血方面作用。像外科的专科方书,《刘涓子鬼遗方》里,十多个地方都用黄耆。一共一百几十个方,用的比例就很高。用在外科疮疡这些,除了补气,托里排脓。它很多涉及到一个畅通血脉的问题。所以在这个方里,它双向的,既能固摄,又能整个方和当归同配以后,可以补而不滞。
有的人说这个方,黄耆偏温,甘温,温燥,在临床使用当中,当然光这两味药,实际我们用还是有个配伍。制它的一定的温燥。因为它用量大了以后,容易助热。就像十全大补里面配,这类如果吃久了,它会助热。

当归补血汤在临床使用退虚热,有时候能收到意想不到的效果。至于出血引起这种阳气外浮的发热,我们过去有一例病人。因为遇到类似这样情况,比较典型发高烧的一例,这例印象很深。当时还是给函授大学的同学上课。函授大学里有一个班,夫妇两个都是在卫生系统工作。一个卫生局工作,一个卫校工作,年青人。也是函大的一个班长。这女学生坚持读书,同时又工作。怀孕以后,开始说双胞胎,后来发现是三胞胎,所以到成都的第一妇产医院生孩子,当时三胞胎也比较少见。所以记者也采访。记者每天把电话给医院问情况。后来还没到一周的时候,按常规,记者问你们产妇是不是一周以内都会出院呀?医生说一般都能出院。所以刚到一周,他就没到医院了解,就登了个消息,问小孩子顺利吗?顺利。他就登了一个“三胞胎平安出院”。说那三胞胎平安出院,其实出不了院。那天医院晚报一看,说没有出院,你怎么说平安出院呢?就跑到医院一了解,产妇发高烧,产后感染。产后感染,你这新闻登出去了怎么办呢?动员家里面,小孩子都很好,很平安。就小孩子接回去。你不是说三胞胎平安出院吗?没有写产妇平安出院。哦,这就回去了。他这个先生就两头忙,那边有小孩,当时卫校,卫生局,大家都帮着来养这小孩。年青人怎么养呢?也要补助救济,分别的带。
这边呢,产妇在医院里高烧,情况不好。所以中西医会诊,那医院有中医科,由于发烧一下就到三十九度,三十九度五,很高,银翘、白虎这一类就用,出汗也多,发烧较高,心烦,面红,但是用了这些清热泻火,同时也考虑一些清热凉火,(从看他们开的方)。结果热势起伏,下来一些又上去,这样子到一周的时候,小孩子走了,她出不了,所以到学校同学大家出主意,是不是请学校老师看一看。我们去看的时候,他们中医科医师也是我们学校过去的学生,我们想了想,这里面是不是要结合益气摄血,固摄浮阳。于是就开了一个方,还是用石膏、丹皮,但是和黄耆、当归合用。黄耆量相对多一点。但还没到这个五倍。用黄耆,同时也用了芍药这一类的,像有一点阴柔的,黄耆用到20克,没有敢用到当归的那么多倍。他们医生一看,因为一般医院的规矩,要当地医生签字,那医生说,黄耆这么大量,她发烧这么高,这怎么行呢?我说我们看法呢,她是血虚阳浮,阳浮火旺,你要清热泻火和益气固摄浮阳相结合,双向调节。有很多病机是对立状况,同时出现,所以后来他们还是不敢签字。我们就走了。
后来学生呢,他们就自己拿这个方,因为他们中医科开的方,也是他们到药房去抓的。因为西医的妇产科医院没有专门熬药的。自己熬的送来。最后吃的药还是我们开的那个方,吃了药以后,逐渐烧就开始退下来,而且出很多汗,也逐渐控制了。这个条件我们观察,还是中西结合,也这个或者补液,补液它能一定程度维持你这个温燥药。前提要维持营养平衡了。再一周左右,就出院了。热势整个控制了。这个例子,后来家属跟医生说,我们吃的有黄耆的那个方。妇产医院它那个中医,也是我们学校毕业的。他说要叫我们,发烧这样高,怎么都不会用黄耆,开这么大量的黄耆。
但从这个例子,当时因为看这类病也是一些教研室年轻老师带教,可能一起在商量看,那时我也五十岁不到,大家体会临床上这个证,证像白虎,这特点是有的,但真正遇到这类的情况不多。从这个例子体现,血虚阳浮的发热,还是存在的。

主证分析
血虚阳浮。
这张李东垣的,在血虚阳浮当中,通过大剂量的补气固摄扶阳,也是一种甘温除热前提下一种创造。

主证
发热,证像类白虎。
血虚 → 阴不维阳 → 阳无所附 → 浮越肌表。

发热是它的一个主证。类似于白虎,就从我们刚才讲的,它的发热特点一般来说,没有白虎汤高。应该是没有白虎汤证那么高。口渴来说,不喜冷饮。口渴喝水量不多,咽干口燥,但是这个和温、热这一类,这是从原着记载这些都是这个特点了。脉是看起来比较大,按之乏力。所以从病机自血虚以后,阴不能维阳,阳无所附,阳气浮越于体表造成的。当归补血汤临床上用于像中医外科痈疡肿毒,特别是在化脓时间长,脓水流漓。这时候发生的热,虽不高,但是有很多带有血虚阳浮的特点。

白虎汤证与当归补血汤证比较

白虎汤证当归补血汤证
病机气分热盛证(实热)血虚阳浮证(虚热)
见证烦渴饮冷烦渴喜温饮

身大热大汗身热无汗(也可有汗)

脉洪大脉大而虚,重按无力
当归补血汤证有的是有汗,有的是无汗,阳气浮越于表,不能固摄。加上热势,这种虚热热势蒸迫,临床可以有汗的。这也是我们当时讨论当中的一个疑点。

血虚发热的机理

1. 劳伤内伤 → 阴血不足 → 阴不制阳发热浮阳充斥脉道 → 脉浮大
阳气外越而耗损 → 脉虚
卫气外泄 → 肌表失固 → 津液外出 → 多伴汗出
2. 急性大量失血 → 气无所附 → 阳气外越
发热,一方面劳倦内伤,慢性消耗,这种无形消耗可以引起,历来也包括这种无形的消耗,劳倦内伤,引起阴血的不足。一类急性大失血,气无所附,可以导致阳气外越,造成发热。这是具体的像脉洪大,脉虚,按之无力。产生的一个机理。所以多数伴有汗出。有阳气外浮,肌表失固以后,津液外泄造成。

功用
1. 补气生血 2. 固表留阳
黄耆 补气生血有形之血不能自生,生于无形之气故也。《名医方论》
固表以挽固阳气盖此时阳气已去里而越表,恐一时固里不及,不得不从卫外以挽留之。
摄血有形之血不能速生,无形之气所当急固

这方里黄耆的作用,历来看法,除了固摄浮阳以外,益气摄血,益气生血,但是主要的是固摄浮阳。如果用来益气生血的话,用不了那么大的量,这两味药如果作为益气生血出发的话,和当归在一起,那一般认为应该当归作为君药,它这个失血用补气方法来是强调,仍然强调固摄,有形之血不能速生(自生),无形之气所当急固。从这个角度,它也有摄血的作用,益气可以摄血,这是黄耆的作用。

用量特点:

  1. 血虚发热的基础方。
    黄耆:当归 5:1 (原着)
  2. 补血的基础方。
    黄耆:当归 3:1

很多方里,当归和黄耆用量,在它常用量当中都是中等用量。用来补血。因为整个黄耆当归习惯用量,当归是自身用量范围比较小,当归在临床上,像我们一般作为臣药、佐药这些,都是六克以内,所以用量,当归是不宜过大的。

辨证要点:

肌热,口渴喜温饮,面赤,脉大而虚,重按无力。

肌热就是说发热,但不强调这个热非常高。口渴喜温饮,面赤,面赤这一点,遇到的病例很突出,脉大而虚,重按无力。脉可以洪大,重按起来偏虚,无力的。

随证要加减:

这类血虚阳浮,妇女经期月经过多,或者产后兼一些外感的发热,头痛。产后本来也血虚,兼外感,两个因素结合,那更加容易形成头痛发热了。可以加一些疏散,比较温和,疏散表邪的。外科疮疡久溃不愈,难以收口,气血两虚又余毒的,这时候加清热解毒的。这时候黄耆不仅可以治疗这类发热,而且它还有帮助生肌的作用。可以有托毒排脓的作用。在遇到出血,用它来益气摄血的时候,还可以加一些收涩的药。龙骨,山茱萸,阿胶这类善于止血的药。

使用注意:
阴虚发热者忌用。
这种虚热要和阴虚发热,在发热的一些特点、脉像、兼挟证,这些方面进行区别。
当归补血汤代表了一种治法,一类治法。治疗血虚发热的,是一类方。



虚热:

①阴阳气血虚亏引起的发热。《医学入门》卷五:“凡虚热皆因精神外弛,嗜欲无厌,阴气耗散,阳无所附,遂致浮散肌表而发热,实非有热也。”《证治准绳》卷一:“若无饮食劳倦,为内伤元气,此则真阳下陷,内生虚热,故东垣发补中益气之腐化,用人参、黄芪等甘温之药,大补其气而提其下陷,此用气药以补气之不足也;又若劳心好色,内伤真阴,阴血既伤,则阳气偏胜而变为火矣,是谓阴虚火旺劳瘵之症,故丹溪发阳有余阴不足之论,用四物加黄柏、知母补其阴而火自降,此用血药以补血之不足者也。”《杂病源流犀烛·火病源流》。气虚热,升阳以散之,用补中益气汤、益胃升阳汤;血虚热,滋阴以降之,用滋阴降火汤、坎离丸;气血俱虚热,升阳滋阴兼用之,用十全大补汤、人参养营汤加知母、黄柏(见《杂病源流犀烛·火病源流》)。
②指热病而见昏迷症状者。《石室秘录·热症门》:“发狂如见鬼状者,实热也;热病不知人者,虚热也。实热宜泻火,虚热宜清火。”参见气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热等条。

内热:

体内脏腑阴阳偏胜之热。宜辨虚实。常见胸中烦热,午后潮热,五心发热,口苦,溲赤等症。《明医杂著》卷一:“内伤发热,是阳气自伤不能升达,降下阴分而为内热,乃阳虚也,故其脉大而无力,属肺脾;阴虚发热,是阴血自伤不能制火,阳气升腾而为内热,乃阳旺也,故其脉数而无力,属心肾。”治宜清金养营,疏邪润燥为主。

  

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