大黄附子汤--含胡希恕医案 胡希恕医案 完全篇

黄煌经方一百首之80、大黄附子汤(转载)


[组成用法]
大黄15~30g、附子20~50g、细辛5~10g。水煎,分2~3次温服。
大黄附子汤--含胡希恕医案 胡希恕医案 完全篇
[方证]
1.偏于一侧的身体疼痛,或绞痛,或掣痛,程度剧烈者。
2.或发热,或恶寒,或便秘,或局部发冷者。
3.脉或弦或紧。
[现代应用]
1.以一侧躯体疼痛为特征的疾病,如肩关节周围炎、肋间神经痛(包括带状疱疹性疼痛)、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝等疼痛剧烈、恶寒而便秘者多有应用本方的机会。位于上部的偏头痛、三叉神经痛,位于下肢的脉管炎、坐骨神经痛以及生殖系统的急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核等出现明显肿痛时也可推广运用。
2.五官科的疾病如麦粒肿、角膜炎、结膜炎、龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿等有“寒包火”征象者。
3.其他如心绞痛、慢性肾功能衰竭、腰椎间盘突出症、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜、顽固性湿疹、药物过敏性皮炎、传染性湿疹样皮炎、细菌性痢疾。
[经验参考]
疼痛性疾病是本方的应用重点,其中又以腹痛为常用。《古方便览》载一男子,年五十余,腹痛数年。先生诊之,心下痞硬,腹中雷鸣。乃作半夏泻心汤上使饮之,未奏效。一日,突然大恶寒战栗,而绞痛两三倍于常。于是更作大黄附子汤,痛顿止,续服数日,病不再发。赵守真治钟某,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,每痛多为饮食寒冷所诱发。诊见脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。此病乃阴寒凝聚,而前服理中辈无功者,仅驱寒而不逐积耳。今两法并用,与大黄附子汤。并告之:此为金匮成方,屡用有效,不可为外言所惑也。后半年相晤,果两剂而差(《治验回忆录》)。寒结腹胀也可用本方,如郑良怀治一患者,胸腹胀满,气促不能平卧,身热,大便五日来通,脉沉而弦紧。沉则在里,弦紧为寒,该病应为阴寒凝结于内,阳气被阻于外,非温不能化其里寒,非下不能散其内结。乃以大黄附子细辛汤治之。处方:大黄,附子,细辛。一剂,大便通,胀痛消,身热亦解(《福建中医医案医话选编第2集》)。
本方是温下的代表方,但药味很少,有时也不足荡下陈寒积冷,因此后世医家对本方多有加味化裁。如《千金方》温脾汤就是本方去细辛加干姜、人参、甘草(或桂心)变化而成,主治“久积冷热,赤白痢者”;《本事方》中温脾汤,则是大黄附子汤去细辛加桂心、于姜、甘草、厚朴,主治“痼冷在肠胃间,连年腹痛,泄泻,休作无时”;《张氏医通》载本方治色瘅,因房事过伤,血蓄小腹而发黄,见身黄额上微黑,小便利,大便黑,小腹连腰下痛。大黄附子汤去细辛加肉桂。《柳选四家医案》载张仲华治一人,脾肾之阳素亏,醉饱之日偏多,腹痛拒按,自汗如雨,大便三日未行。舌垢腻,脉沉实,湿痰食滞,团结于内,非下不通,而涉及阳虚之体,又非温不动。许学土温下之法,原从仲圣大实痛之例化出,今当宗之。处方:生大黄,制附子,干姜,厚朴,枳实,肉桂。胡希恕治刘某,男,36岁。左小腿部疼痛,腰亦强急不适,或痛,经中西药治疗一年多不效,口中和,不思饮,苔白润,脉弦迟。证属寒饮阻滞,经筋失养,治以温通化滞,兼养筋和血,与大黄附子汤合芍药甘草汤。处方:大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。二诊、上药服六剂,腰强急减,遇劳则小腿仍痛,上方加苍术,再服六剂,腰强急基本痊愈,小腿部疼痛亦减,继服一月诸症不复发(《经方传真》)。近代宁波名医范文虎以本方加味治疗乳蛾,见舌苔白,舌质微红者,药为生大黄三钱、细辛三分、淡附子一钱、玄明粉三钱、姜半夏三钱、生甘草一钱(《近代中医流派经验选集》上海科技出版社,1962,136)。
本方附子、细辛、大黄相伍,当属温里通便之剂,常用于阴寒痼结、疼痛、便秘诸症。所主属阴寒实证.因此对寸:虚寒性疼痛、呕逆纳差、腹软喜按(大建中汤证)等症,即便疼痛较剧,也要慎重处方。这样的病人常常自觉恶寒、便秘、手足厥冷,并以某一侧疼痛史为剧烈。舌苔多水滑、满布灰色之痰涎;脉沉弦有力或紧弦;触按其腹则多见腹肌拘挛、腹皮张力不太强或中度稍软一些。由于方中其他药物皆比大黄剂量为大,所以相对来讲温中的作用比《千金方》温脾汤为优。若寒实胶结脐下,绕脐不止,腹痛较剧而便秘者,则可据《千金方》意,再加当归、芒硝。当然胃气虚弱、心下痞满,仍可选用《千金方》加人参之温脾汤。或仿“厚朴生姜半夏甘草人参汤”之意,参、朴同用亦可。总之要使方药,引临床见证相合为度。
寒性腹痛、腹满,在临床十分常见。张仲景皆归类于“腹满寒疝宿食病”一篇中,但在临床要互相鉴别取用,不可孟浪。一般脾胃虚弱、寒饮内盛而造成的“腹中雷鸣切痛,胸胁逆满”用附子粳米汤主之;若中焦虚寒,脾胃阳衰“大寒痛,上冲皮起,上下痛不可触近”,用大建中汤主之;若虚寒较久,致使痰涎水饮胶结中焦,而发腹痛,“寒气厥逆”而呕吐清涎者,可用赤丸主之;但若腹部胀痛,大便闭结,舌红苔黄者,则为肠胃实热积滞而然,可用厚朴三物汤主之;若见证比厚朴三物汤证痛、满、闭结还重,“腹满不减,减不足言”者,可用大承气汤下之;若胸胁偏痛、便秘、脉紧弦者,有寒,当温下,则须用大黄附子汤主之;若里实便秘、腹痛兼表证,“腹满、发热、饮食如故,脉浮”者,则用厚朴七物汤主之;若同属表里合病,但胸胁发胀、口苦、“心下满痛”而痞硬者,可用大柴胡汤主之。
另外,本方还当与麻黄附子细辛汤对看。二者都可主治痛证,但本方用大黄,偏于里实,而彼方用麻黄,偏于表实;本方附子用量三枚,所主之痛远较彼方为重。两方所主都有发热,但本方之治旨在从下而去,彼方则是振奋阳气驱邪于表。除了寒、痛以外,是否有里实之证是二者的鉴别关键。
[原文点睛]
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(《金匮要略》第十篇第十五条)
大黄三两、附子三枚(炮)、细辛二两。
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮取;升半,分温三服。服后如人行四、五里,进一服。
[注论精选]
尤在泾:胁下偏痛而脉紧弦,阴寒成聚,偏于一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。足以非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰宜以温药下之(《金匮要略心典》)。
魏念庭:经云,肝主疏泄,开窍于两阴,胁下偏痛而便秘,其脉紧弦者,乃肝家寒热之邪结不通也。故用大黄附子细辛等,寒热并济以和之。此发热,或有形之物积于肠胃而皮肤热作,故在可下之例,未必为假热之证(《金匮要略方论本义》)。
黄杰熙:此方即附子泻心汤之变方,去苦寒之芩、连,加辛温之细辛而成,变补阳轻浮,清散膈、胃口之热邪而为温降之法。大黄人血分,清热逐瘀而降下;附子人肾通阳,而温暖十二经与脏腑,辅以细辛之辛润而润通之。此为温通法之滥觞,凡脏腑有寒凝结气,此皆可温通之,既可入血分,又可人气分,真为妙剂(《伤寒金匮方证类解》)。
浅田宗伯:大黄附子汤主偏痛,然可不拘左右胸下各处。即自胸肋至腰痛者,劝;宜用之。但乌头桂枝汤是自腹中及于偏腹者,此方自胁下痛引于他处者也。盖大黄附子为伍者,皆非寻常之证,如附子泻心汤、温脾汤亦然。凡顽固偏僻难拔者,皆涉于阴阳两端,故为非常之伍。附子与石膏为伍亦然(《勿误药室方函口诀》)。

山石神韵注:

附子细辛 麻黄附子细辛汤 大黄附子汤当归四逆汤

附子半夏 附子粳米汤

附子芍药 真武汤 附子汤 芍药甘草附子汤

附子干姜 四逆散 附子理中丸

附子人参 茯苓四逆汤 人参四逆汤

附子大黄 大黄附子汤 附子泻心汤

附子白术 白术附子汤

附子甘草

附子桂枝

附子龙蛎

  

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