爱华网【导读】角膜病是第三位的致盲性眼病，我国有300万～500万角膜盲人，炎症、外伤、变性、营养不良等均可导致角膜病，这些损伤因素导致角膜失去透明性的病理过程是什么？有什么样的临床特点？如何进行有效的预防和治疗？本章节将系统阐述角膜炎的基本病理过程，常见角膜炎的临床表现及治疗原则，并且介绍其他角膜病的临床特点。
第一节 概 述
一、角膜的组织结构和生理
角膜（cornea）和巩膜一起构成眼球最外层的纤维膜，同时角膜也是重要的屈光间质，是外界光线进入眼内在视网膜上成像的必经通路。从前到后角膜可分为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层等五层结构，上皮层表面还覆盖有一层泪膜。
完整的角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列、角膜无血管以及“脱水状态”共同维持角膜透明性。紧密排列的上皮细胞和表面覆盖的泪膜形成了光滑的光学界面，使其屈光指数近乎一致，光散射降低。基质中胶原纤维规则的网格状排列起到了衍射光栅的作用，通过破坏干涉来减少光散射。角膜的透明也依赖于角膜实质层保持的半脱水状态，主要由上皮和内皮的机械性屏障以及内皮的温度依赖性Na+-K泵来控制，内皮细胞以耗能的运输方式将基质水分从内皮细胞顶部胞质中泵入房水。因此内皮细胞可维持基质层约78%的含水量。如果内皮细胞的离子泵功能减退或内皮间紧密连接破坏，水分进入基质的速度超过水分泵出的速度，则水分在基质层弥散，破坏胶原纤维的正常排列结构，从而引起散光和角膜混浊。此外，泪液蒸发的动力和渗透梯度促使角膜浅基质水分排出，对保持角膜的脱水状态也起一定作用。
角膜代谢所需的营养物质主要来源于房水中的葡萄糖和通过泪膜弥散的氧，此外，周边角膜还接受来自角膜缘血管循环供应的氧。角膜是机体神经末梢分布密度最高的器官之一，感觉神经纤维从睫状长神经发出分支，穿过前弹力层在上皮下形成上皮下神经丛，释放的神经递质包括乙酰胆碱，儿茶酚胺，P物质和降钙素基因相关肽等，因而角膜敏感度是结膜的100倍。任何深、浅角膜病变（角膜异物、角膜擦伤、角膜炎症）都导致疼痛和畏光，眼睑运动（特别是上睑）可使疼痛加剧。所以角膜的炎症大多伴有畏光，流泪、眼睑痉挛等症状。但单疱病毒性角膜炎除外，因为该病使角膜知觉减退。
角膜表面并非标准球面，前表面中央1/3区域称光学区接近球面，周边部较扁平，鼻侧扁平较颞侧更明显。中央角膜的平均曲率半径是7.8mm(6.7～9.4mm)，角膜总屈光力约为43.25D，占正常人眼总屈光力（58.60D）的74%，因此，通过角膜屈光手术改变角膜的屈光力可矫正眼的屈光状态。
二、角膜的病理生理
角膜病是我国的主要致盲病之一。角膜疾病主要有炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤等。其中感染性角膜炎症更为多见，肺炎球菌较易直接感染角膜，其它病原菌则需要大量局部侵袭或机体抵抗力下降时才易致病。角膜缘血供丰富，角膜周边部和中央部之间在免疫相关的细胞和活性因子的分布上存在显著差异，角膜周边部或角膜缘的淋巴细胞以及补体成分含量高于角膜中央部。此外角膜的周边和角巩膜缘含有抗原递呈细胞---树突状细胞（表达MHC-Ⅱ和共刺激分子，能有效的活化T细胞）。周边上皮层和角膜前基质层，存在少量的淋巴细胞。血管黏附分子和细胞因子也可以把血管内不同类别的白细胞吸引到角膜缘。因此，临床上角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病（如蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜溃疡等），而一些感染性角膜病则易发生于角膜中央区。
角膜上皮是抵御病原微生物侵袭角膜的第一道屏障，上皮遭受损伤后，极容易发生感染性炎症。上皮层损伤后可以再生，不留瘢痕。角膜前弹力层受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充。角膜基质层对维持角膜的透明性及抵抗眼内压有重要作用，损伤后由瘢痕组织修复填补，使角膜失去透明性。角膜后弹力层受损后可以由内皮细胞分泌再生，修复速度为每月10µm。内皮细胞的屏障功能遭到破坏后，伤口缘的后弹力层收缩并向基质层卷曲，数小时之内，毗邻的内皮细胞向伤口区迁徙，通过细胞重组、增大和迁徙，重建完整的内皮单层结构。当完整的单层内皮细胞重新覆盖后弹力层时，细胞间形成接触抑制和稳定的细胞连接。此时，参与创伤修复的细胞体积大于未参与修复区域的细胞。如果内皮损伤较重，局部的内皮细胞会形成复层及纤维化，引起异常的基底膜样物质沉积。
角膜是重要的屈光介质，角膜病尤其是位于角膜中央的病灶，严重影响视力，所以角膜病要给予积极的治疗。角膜各层对局部使用药物的渗透性不同，脂溶性物质可以迅速通过紧密连接的上皮层，水溶性物质易于通过基质层。因此，为了提高药物眼部使用的生物利用度，理想药物应具备双相溶解性方能穿透角膜进入眼内。角膜移植是重要的复明及治疗手段，虽然角膜移植是器官移植中成功率最高的一种，但在某些抗原刺激下，尤其当病变角膜出现新生血管时，角膜移植亦会出现免疫排斥反应。
第二节 角膜炎症
一、角膜炎总论
角膜防御能力的减弱，外界或内源性致病因素均可能引起角膜组织的炎症发生，统称为角膜炎（keratitis），在角膜病中占有重要的地位。
【病因】
1.感染源性感染性角膜炎至今仍是世界性的常见致盲眼病，约20%盲人因眼部感染而失明。主要病原微生物为细菌、真菌、病毒，近年来有关棘阿米巴性角膜炎的报道亦不断增加，其他还有衣原体、结核杆菌和梅毒螺旋体等。
2.内源性一些自身免疫性全身病如类风湿关节炎，可出现角膜病变。某些全身病也可以波及角膜，如维生素A缺乏引起角结膜干燥或角膜软化。
3.局部蔓延邻近组织的炎症可波及角膜，如结膜炎（引起周边角膜浸润性炎症）、巩膜炎（可导致硬化性角膜炎）、虹膜睫状体炎（影响角膜内皮）等。
【分类】角膜炎的分类尚未统一。目前多按其致病原因分类，如感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性及暴露性角膜炎等。其中感染性角膜炎又可根据致病微生物的不同进一步细分为细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性、衣原体性等。
【病理】角膜炎的病因虽然不一，但其病理变化过程通常均有共同的特性，可以分为浸润期、溃疡期、溃疡消退期和愈合期四个阶段。
第一阶段为浸润期。致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网的充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，产生的酶和毒素扩散，造成角膜组织结构破坏，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润（cornealinfiltration）。此时患眼有明显的刺激症状伴，临床上表现为畏光、流泪、眼睑痉挛、视力有下降等。视力下降的程度与病灶所处的部位相关，病变位于瞳孔区者视力下降明显。经治疗后浸润可吸收，角膜能恢复透明。
病变第二阶段即溃疡形成期（图8－1），因致病菌的侵袭力和产生的毒素不同而致炎症的严重程度不一。坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡（cornealulcer）。溃疡底部灰白污秽，溃疡边缘因有中性粒细胞浸润而边界清晰，病灶区角膜水肿。如果致病菌向后部基质深层侵犯，致使角膜基质进行性溶解变薄，变薄区靠近后弹力层时，在眼压作用下后弹力层膨出（descemeetocele）成透明水珠状。继续发展则发生角膜穿孔，此时房水急剧涌出，虹膜被冲至穿破口，部分脱出；若穿破口位于角膜中央，则常引起房水不断流出，致穿孔区不能完全愈合，可形成角膜瘘（cornealfistula）。角膜穿孔或角膜瘘的患眼，极易发生眼内感染，可致全眼球萎缩而失明。
第三阶段即溃疡消退期。给予药物治疗，以及患者自身的体液、细胞免疫反应，抑制了致病因子对角膜的侵袭，以及阻止了基质胶原的进一步损害。此期患者症状和体征明显改善，溃疡边缘浸润减轻，可有新生血管进入角膜。
第四阶段即愈合期。溃疡区上皮再生，前弹力层和基质缺损由成纤维细胞产生的瘢痕组织修复。溃疡面愈合后，根据溃疡深浅程度的不同，而遗留厚薄不等的瘢痕。浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理者称角膜云翳（cornealnebula）。混浊较厚略呈白色，但仍可透见虹膜者称角膜斑翳（cornealmacula）。混浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜者称角膜白斑（cornealleucoma）。如果角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织时，便形成粘连性角膜白斑（adherentleucoma），提示病变角膜有穿破史。若白斑面积大，而虹膜又与之广泛粘连，则可能堵塞房角，房水流出受阻致使眼压升高，引起继发性青光眼。高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起，称为角膜葡萄肿（cornealstaphyloma）（图8－2）。
内因性角膜炎常发生在角膜基质层，一般不引起角膜溃疡，修复后瘢痕亦位于角膜深层，但在角膜炎症消散和组织修复的过程中，会有新生血管长入角膜。任何性质的角膜炎，若炎症持续时间长，都可引起角膜新生血管。
严重的角膜炎，可引起虹膜睫状体炎，多为毒素所致的反应性、无菌性炎症，也可以为病原体直接感染引起。值得注意的是，真菌性角膜炎即使角膜未发生穿孔，其病原体也可侵入眼内，发生真菌性眼内感染。
【临床表现】角膜炎最常见症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可持续存在直到炎症消退。角膜炎常常伴有不同程度的视力下降，若病变位于中央光学区，则视力下降更明显。化脓性角膜炎除出现角膜化脓性坏死病灶外，其浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物。
裂隙灯检查时将光线投射到角膜，形成光学切面，然后平扫整个角膜，粗糙的切面提示上皮有缺损，弥漫的点状上皮脱失多见局部药物如抗生素、抗病毒药和麻醉药引起的毒性反应，荧光素染色可使上皮缺损区更加清晰。角膜炎的典型体征为睫状充血，角膜浸润及角膜溃疡形成。根据病变的性质和大小、位置不同，角膜浸润及溃疡的形态和部位也不同。革兰氏阳性细菌性角膜炎通常表现为病变局限的角膜脓肿性病灶，而革兰阴性细菌性角膜炎则为进展迅速的广泛角膜基质液化性溶解坏死。真菌角膜炎通常是羽毛状或牙膏状角膜浸润，伴有卫星病灶或伪足。角膜炎引起的前房反应从轻度的房水闪辉到前房积脓不等。房水混浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹膜睫状体炎并发症。
【诊断】
1.临床诊断根据典型的临床表现如眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡形态特征等，角膜炎的临床诊断通常不困难，但应强调病因诊断及早期诊断。因此第一步需确定病变是感染性或非感染性，详细询问患者病史十分重要，感染性角膜炎易感因素包括角膜异物、角膜擦伤、不正确使用角膜接触镜、眼部接触病原体污染的药物或水源等。完整的病史收集还应询问患者是否有可能引起角膜炎的全身疾病如自身免疫性疾病、艾滋病、糖尿病、营养不良、酒精中毒和其它慢性消耗性疾病。
医生在初诊角膜炎时应判断疾病的严重程度，认真记录各种体征作出相关分析（溃疡形态、浸润范围），并且追踪病程。在治疗过程中，注意比较溃疡大小、深度的变化，基质水肿的厚度，是否并发虹膜睫状体炎，这对于临床诊断和选择治疗方案很重要。
2.实验室诊断尽管不同类型的角膜炎有某些典型特征，但由于临床表现的多样性，往往不能单纯根据临床表现作出最后诊断。溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助于早期病因学诊断，同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，还可为角膜感染性疾病选择合适的治疗方案。在病变发展到角膜深层或经药物治疗后，刮片镜检病原体阳性率明显降低，需多次取材。进展性角膜溃疡反复培养阴性或结果模棱两可，必要时需进行角膜病变区组织活检以提高阳性率。近年用于临床的角膜共焦显微镜，提供了一种无创性的检查手段。适用于感染性角膜炎的早期病因诊断，并且可在病程的不同阶段多次使用，作为衡量治疗是否有效的一个指标，对于棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎有较高的诊断价值。怀疑免疫性角膜炎者需要采集血液进行免疫因子的检测。
【治疗】角膜炎治疗的原则为积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。
细菌性角膜炎宜选用敏感的抗生素进行治疗。首先临床医生应根据经验和疾病严重程度，使用对病原体有效的或广谱抗生素治疗，待实验室检查结果证实病原菌后，再调整给予敏感抗生素进一步治疗。值得注意的是抗生素广泛使用，导致细菌对常用抗生素产生不同程度的耐药性及耐药菌株急剧增多。抗真菌药物仍是治疗真菌性角膜炎的重要手段，但目前缺乏高效，低毒、广谱抗菌的理想药物。临床上多采用联合用药的方法以提高疗效，病情严重者可配合全身用药。单疱病毒性角膜炎可使用高选择性抗疱疹病毒药物治疗，联用干扰素可提高疗效。防止复发也是治疗的重点，但目前尚无特效药物。病人进行药物治疗后，医生要对病人的治疗反应进行跟踪。判断临床改善的指标有上皮缺损修复，浸润和炎症的密度减轻、溃疡病灶减小，疼痛减轻以及上皮愈合等。临床反应的评价为调整治疗提供依据。非常重要的是，要认识到许多局部抗生素对上皮有毒性作用，可能改变角膜外观，特别是点状角膜上皮病变，基质水肿，因此进入角膜炎症进入恢复期后要减少不必要的用药。
糖皮质激素的应用要严格掌握适应证，若使用不当，可致病情恶化甚至角膜穿孔致盲。细菌性角膜炎急性期一般不宜使用糖皮质激素，慢性期病灶愈合后可酌情使用。真菌性角膜炎禁用糖皮质激素。单疱病毒性角膜炎原则上只能用于非溃疡型的角膜基质炎。
并发虹膜睫状体炎时，轻者可用短效散瞳剂托品酰胺眼药水滴眼，炎症强烈者可用1%的阿托品眼药水或眼膏散瞳。胶原酶抑制剂可减轻角膜基质层胶原结构的破坏。药物治疗无效溃疡穿孔或行将穿孔者，应采取治疗性角膜移植术，清除病灶，术后继续药物治疗。绝大部分病人可保存眼球，还可恢复一定视力。
二、细菌性角膜炎
细菌性角膜炎（bacterialkeratitis）是由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡（bacterialcornealulcer）。病情多较危重，如果得不到有效的治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。即使药物能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。
【病原学】可引起角膜炎的细菌种类繁多（表8－1），但最常见的有四组：细球菌科（葡萄球菌，细球菌等），链球菌科，假单胞菌科，肠杆菌科（枸橼酸杆菌属，克雷伯杆菌属，肠杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌属等）,87％的细菌性角膜炎是由这四类细菌引起。
从世界范围来看表皮葡萄球菌所占比例已升至首位，但需注意的是在我国绿脓杆菌所致的角膜溃疡却占第一位，然而其发病率下降趋势明显，这可能和氟喹诺酮类及妥布霉素等敏感抗生素的应用及生活条件的改善有关。我国占第二位的致病菌为表皮葡萄球菌，再次为金黄色葡萄球菌，其他还有肺炎链球菌、肠道杆菌等，随着抗生素和激素的滥用，一些条件致病菌引起的感染也日渐增多，如草绿色链球菌、克雷伯杆菌、类白喉杆菌、沙雷氏菌等。
细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素及全身因素（表8－2）。多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致，特别与无菌操作不严格，滴用污染的表面麻醉剂及荧光素等有关。但是一些局部乃至全身疾病如干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等，也可降低机体对致病菌的抵抗力，或造成角膜对细菌易感性增加。
【临床表现】一般起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。如出现多个化脓性浸润灶常提示有混合感染。前房可有不同程度积脓。
革兰阳性球菌角膜感染常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、慢性单疱病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。表现为圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，伴有边界明显灰白基质浸润（图8-3）。葡萄球菌无论是凝血酶阴性，还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。
革兰阴性细菌角膜感染，多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中绿脓杆菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染。也见于使用了被绿脓杆菌污染的荧光素钠溶液或其它滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及粘液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重（图8-4）。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。
其它的革兰氏阴性杆菌引起的角膜感染缺乏特殊体征，一般前房炎症反应轻微。克雷伯杆菌引起的感染常继发于慢性上皮病变。摩拉氏菌角膜溃疡多见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等机体抵抗力下降人群。表现为角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少。
奈瑟菌属的淋球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润及角膜上皮溃疡。新生儿患者常致角膜穿孔。
【诊断】病原菌毒力、粘附力、侵袭力的差别；病人角膜的健康状况；使用局部抗生素后，角膜感染的症状和体征可失去原有特征性；以及激素使用后减轻了炎症有关的临床体征等因素，都可引起角膜病情变化多端，使临床表现不典型。需要医生根据实际情况仔细分析判断。药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。真正的病原学诊断需要作细菌培养，同时应进行细菌药物敏感试验筛选敏感抗生素指导治疗。
【治疗】细菌性角膜炎对角膜组织可造成严重损害，因此临床上对疑似细菌性角膜炎患者应给予积极治疗。初诊的细菌性角膜炎患者可以根据临床表现，溃疡严重程度给予广谱抗生素治疗，然后再根据细菌培养+药敏试验等实验室检查结果，调整使用敏感抗生素，常用抗生素使用浓度见（表8－3）。抗生素治疗目的在于清除病原菌，目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初诊病例中有较大意义。
20世纪80年代细菌性角膜炎首选用药是5%头孢呋辛（cefuroxime）＋1.5%庆大霉素（gentamycin），1993年以后改为使用0.3%氧氟沙星（ofloxacin）。近年来推荐使用5%头孢唑啉（cefazolin）＋1.3%～1.5%妥布霉素（tobrarnycin）或头孢唑啉＋氟喹诺酮类。头孢霉素是针对病原体未明的G+菌感染进行治疗的首选药物。50mg/ml头孢唑啉是代表药物。G-菌角膜炎首选抗生素是氨基糖甙类。氟喹诺酮类（fluoroquindone），对G-细菌和许多G+菌都有抗菌作用，尤其对耐药葡萄球菌也有作用。链球菌属，淋球菌属引起的角膜炎首选青霉素G（penicillinG）100,000μ/ml，对于耐药的淋球菌感染可使用头孢三嗪（菌必治ceftriaxone）。万古霉素对G+球菌有良好的杀灭作用，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌如耐甲氧西林的菌株（methicillinresistant S aureus，MRSA和methicillin resistant Sepidermidls，MRSE）的敏感性较高，可作严重的难治性细菌性角膜炎的二线用药。
局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效途径。局部使用剂型包括眼药水、眼膏、凝胶剂、缓释剂。急性期用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼（每15～30分钟滴眼一次），严重病例，可开始30分钟内，每5分钟滴药一次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24-36h内，维持1次/30min的点眼频度。局部药液还可以冲走眼表的细菌、抗原、以及具有潜在破坏性的酶。眼膏剂型和凝胶剂型可增加药物在眼表停留，保持眼表润滑，同时保证用药的延续性，特别适合儿童使用。浸泡抗生素溶液的胶原盾，可提高抗生素生物利用度，同时还起到治疗性角膜接触镜的作用，促进溃疡区上皮愈合。
结膜下注射提高角膜和前房的药物浓度，但存在局部刺激性，多次注射易造成结膜下出血，瘢痕化。一些研究表明配制强化抗生素点眼液具有与结膜下注射同样的效果。但在某些特定情况下如角膜溃疡发展迅速将要穿孔或患者使用滴眼液依从性不佳时，可考虑使用结膜下注射的给药模式。此外使用泪点胶原塞，可减少泪液排出，增加抗生素在眼表的停留时间。采用脂质体包被，离子透入疗法等均可提高角膜药物浓度。
如果存在以下情况：巩膜化脓、溃疡穿孔、有眼内或全身播散可能的严重角膜炎，继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应在局部点眼的同时全身应用抗生素。治疗过程中应根据细菌学检查结果及药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。需要注意药敏试验结果不能完全等同于实际应用效果，临床实践中发现一些药敏试验筛选出的抗生素实际治疗效果并不理想，而一些相对不敏感的抗生素治疗效果却更为满意。这是因为抗生素的药效除了和其对细菌的敏感性有关外，药物剂型、使用浓度、组织穿透性、患者使用依从性等也是重要的影响因素。病情控制后，局部维持用药一段时间，防止复发，特别是绿脓杆菌性角膜溃疡。
并发虹膜睫状体炎者应给予1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸等，抑制溃疡发展。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植。住院患者应该采取隔离措施，预防院内交叉感染。
三、真菌性角膜炎
真菌性角膜炎（fungalkeratiti）是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。
【病原学】真菌性角膜炎在热带、亚热带地区发病率高，有超过105种真菌可引起眼部感染，但主要是镰孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属四大类（表8－4），前三种属丝状真菌，丝状真菌引起角膜感染多见于农民或户外工作人群，其工作生活环境多潮湿，外伤是最主要的诱因，其它诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调，过敏性结膜炎，配戴接触镜。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有眼表疾病（干眼，眼睑闭合不全，病毒性角膜炎）或全身免疫力低下者（糖尿病，免疫抑制）。世界各地区之间致病真菌属存在较大差异，印度等地曲霉菌属是主要致病真菌，而在北美地区白色念珠菌是主要致病菌。我国的首位致病真菌已从曲霉菌属替换为镰孢菌属，其原因是农药和化肥的广泛使用，导致土壤中对镰孢菌属起拮抗作用的假单糖皮质激素菌属减少，从而镰刀菌大量滋生。
【临床表现】多有植物性角膜外伤史（例如树枝、甘蔗叶、稻草）或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环（图8-5）。有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，粘稠或呈糊状。除了以上共同特征外，部分菌属引起的角膜感染有一定特征性。茄病镰刀菌性角膜炎病程进展迅速，病情严重，易向角膜深部组织浸润，数周内引起角膜穿孔及恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌属症状及进展速度较茄病镰刀菌慢，药物治疗效果较好。弯孢属角膜感染特点为局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对纳它霉素治疗反应较好，多能治愈，角膜穿孔等并发病发生率低。
丝状真菌穿透性强，菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织，一旦进入前房，病情则变得极难控制，其常见病变部位在后房，局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，可继发青光眼。此外，可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。
【诊断】临床上可根据角膜植物损伤后的感染史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。常用快速诊断方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%～20%氢氧化钾湿片法、乳酚棉兰（LPCB）染色、乌洛托品银染色、荧光钙白染色、PAS染色等。真菌培养可使用血琼脂培养基、巧克力培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基和Sabouraud培养基，30-37℃培养3-4天即可见真菌生长，应培养4-6周，培养阳性时可镜检及联合药敏试验。角膜刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑作角膜组织活检。患者不接受角膜活检时，可用带微孔的硝酸纤维膜盖在角膜溃疡表面，如印迹细胞学取材一样，施加压力后，将纤维膜送检。此外，免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断，其中PCR技术是近年新出现的检测技术，最大优点在于缩短了检测等待时间，通过对样品中真菌DNA进行扩增后筛选阳性结果，其敏感性高于真菌培养，但是特异性只有88%。角膜共焦显微镜作为非侵入性检查手段可在疾病早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。
【治疗】局部使用抗真菌药治疗。包括多烯类（如0.25%二性霉素B眼药水、5%那他霉素）、咪唑类（如0.5%咪康唑眼药水）或嘧啶类（如1%氟胞嘧啶眼药水）。目前，0.15%二性霉素B和5%那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选5%那他霉素；如果病原菌是酵母菌属，则可选用0.15%二性霉素B、2%氟康唑、5%那他霉素或1%氟胞嘧啶。抗真菌药物联用有协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用，目前较为肯定的联用方案有氟胞嘧啶＋二性霉素B或氟康唑，利福平＋二性霉素B等。
抗真菌药物局部使用1/2h-1h滴用一次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后方逐渐减少使用次数。如果病情较重，可增加其它给药方式，可结膜下注射抗真菌药如咪康唑5～10mg或二性霉素B0.1mg。也可全身使用抗真菌药物如静脉滴注咪康唑10～30mg/（kg.d），分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30～60分钟。也可用0.2%氟康唑100mg静脉滴注。抗真菌药物起效慢，因此需仔细观察临床体征评估疗效，药物起效体征包括疼痛减轻，浸润范围缩小，卫星灶消失，溃疡边缘圆钝等。治疗过程中注意药物的眼表毒性，包括结膜充血水肿，点状上皮脱落等，药物治疗应至少持续6周。
近年研究表明免疫抑制剂环孢霉素A和FK506可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉菌的生长，对白色念珠菌则无效，但和氟康唑联用时可增强抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，可以和FK结合蛋白形成复合物抑制其靶激酶活性，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。此外，动物模型中证实0.02%聚己甲基双胍（PHMB）可显著抑制镰刀菌的生长，洗必泰也被证实有一定的抗真菌作用。
并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。
即使诊断明确，用药及时，但仍有15-27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌侵袭性、毒性、耐药性以及患者伴发的炎症反应强度有关，此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物的浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌，同时利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的；但为病理性愈合，遗留明显的角膜瘢痕。角膜溃疡接近或已经导致穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植。以穿透性角膜移植为宜，术时应尽量切除感染的角膜组织，角膜环钻的范围，除病灶外，还应包括病灶周围0.5mm的透明组织。板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。术后选用敏感的、毒性较低的抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。
病变局限时已得到控制者，可获得较好的预后；若出现角膜穿孔或真菌已侵入前房引起真菌性眼内炎，预后则非常差，甚至导致摘除眼球。
四、单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplexkeratitis,HSK)简称单疱角膜炎。此病为最常见的角膜溃疡，而且在角膜病中致盲率占第一位，全球可能有超过1千万HSK患者。本病的临床特点为反复发作,由于目前尚无有效控制复发的药物，多次发作后角膜混浊逐次加重，常最终导致失明。
【病原学及发病机制】HSV 是一种感染人的DNA 病毒，分为两个血清型Ⅰ型和Ⅱ型(HSV-1和HSV-2)。眼部感染多数为HSV-1型（口唇疱疹也是该型感染）。少数人为HSV-2型致病。HSV引起角膜感染的严重程度和致病病毒株类型相关。
HSV引起感染分为原发和复发两种类型。绝大多数成年人都接触过HSV，人群中HSV-1的血清抗体阳性率为50%～90%，大部分没有引起任何临床症状。原发感染后，HSV潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支所支配区的皮肤、粘膜等靶组织的原发感染均可导致三叉神经节感觉神经元的潜伏感染。近来，已测出了HSV特异性核苷酸序列，并且从无复发感染征象的慢性HSK患者切除的角膜移植片中培养出HSV，提示角膜组织是HSV潜伏的场所。此外虹膜组织也是HSV-1病毒的潜伏组织，通过PCR和ISH(原位杂交）可在HSK动物模型的虹膜组织中扩增出病毒DNA序列。借助定量PCR技术可从HSK患者泪液中检测到HSV病毒DNA，这提示泪腺也有可能时是HSV－1病毒的潜伏组织
复发性HSV感染是由潜伏病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降，如患感冒等发热性疾病后，全身或局部使用糖皮质激素，免疫抑制剂等时，活化的病毒以0.5mm/h的速度逆轴浆流到达沿眼表或角膜的上皮细胞，引起HSK复发。
免疫功能强的个体感染HSV后有自限性，而免疫能力低下包括局部使用激素者、HSV感染呈慢性迁延不愈、损害程度增加。机体针对病毒颗粒或病毒改变性状的细胞发起的免疫反应引起角膜基质和内皮病变。现在有证据表明，活化的HSV还可感染眼前节组织如虹膜、小梁网。
【临床表现】
（一）原发单疱病毒感染
常见于幼儿，有全身发热，耳前淋巴结肿大，唇部或皮肤疱疹有自限性，眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎，假膜性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎，其特点为树枝短，出现时间晚，持续时间短。不到10％的患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。
（二）复发单疱病毒感染
在以外的经典教科书或著作中，根据病变的部位分为树枝状和地图状角膜炎，非坏死性和坏死性角膜基质炎。但是传统的分类方法仍未能体现HSV感染角膜的不同临床特征，近年来根据角膜病变累及部位和病理生理特点形成了新的分类方法。
1.上皮型角膜炎
角膜上皮的病变占到HSK的2/3以上，在此型HSK中，角膜感觉减退是典型体征，感觉减退的分布取决于角膜病损的范围、病程和严重程度。病变部的角膜知觉常减低或消失，但其周围角膜的敏感性却相对增加，故患者主观症状上有显著疼痛、磨擦感和流泪等刺激症状。上皮型角膜炎感染初期表现为角膜上皮细小的囊泡状病变，此时HSV在角膜上皮细胞内复制，细胞核发生降解，细胞肿胀，角膜上皮层可见灰白色，近乎透明，稍隆起的针尖样小疱，点状或排列成行或聚集成簇，一般仅持续数小时至十余小时，因此常被忽略，此时角膜上皮荧光素染色阴性，但是虎红染色阳性。如及时发现和处理，痊愈后几乎不留痕迹。
感染的上皮细胞坏死发生崩解后，向周围的细胞释放出大量的HSV，临床的相应表现为排列成行的疱疹，扩大融合，中央上皮脱落，形成树枝状溃疡，树枝状末端分叉和结节状膨大，周围可见水肿的细胞边界，荧光素染色可见中央部溃疡染成深绿，病灶边缘包绕淡绿色。树枝状角膜溃疡的边界角膜上皮含有活化的病毒，荧光素染色阴性，但是虎红或丽思胺绿染色可阳性(图8-6-1)。22～26％的树枝状角膜上皮溃疡治疗后可愈合，若病情进展，则发展为地图状角膜溃疡，有时溃疡可有多个，排列成岛屿状，病变深度一般位于浅层(图8-6-2)。少数未经控制的病例，病变可继续向深部发展，导致角膜实质层形成溃疡。HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜边缘，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有新生血管形成。此外患者多伴有全身症状，并且对药物治疗效果不佳。
角膜上皮病变多可获得有效治疗和缓解，但是也经常引起持续存在的角膜上皮点状缺损、复发性角膜上皮缺损、以及上皮囊样化。多数浅层溃疡病例经积极治疗后，可在1～2周内愈合，但浅层实质的浸润需历时数周及至数月才能吸收，留下角膜云翳，一般影响视力较小。上皮病变伴有不同程度的前基质层反应，如果并发了细菌感染，则临床表现趋向于不典型。
2.神经营养性角膜病变
神经营养性角膜病变的形成是多因素的，包括基底膜损伤，基质内活动性炎症，泪液功能紊乱及神经营养的影响，抗病毒药物的毒性作用可加重病情，致使无菌性溃疡难以愈合。神经营养性角膜病变多发生在HSV感染的恢复期或静止期。由于角膜神经知觉功能障碍，患者主动瞬目减少，泪液相对蒸发过强，同时神经对角膜上皮的营养支持作用削弱，致使泪膜异常，减少了对角膜上皮的保护和润滑作用。此外由于HSV的感染，角膜上皮的损伤以及基底膜功能的破坏，也使泪膜难以稳定的附着在上皮表面。因此角膜上皮容易干燥脱落，早期角膜上皮弥漫性缺损，进而形成无菌性溃疡。病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区、边缘光滑，浸润轻微。处理不正确可能会引起角膜穿孔。
3.基质型角膜炎：几乎所有角膜基质炎患者同时或以前患过病毒性角膜上皮炎，根据临床表现的不同可分为免疫性和坏死性两种亚型。
（1）免疫性基质型角膜炎：最常见类型是盘状角膜炎。角膜中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管。后弹力层可有皱褶。伴发前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。盘状角膜炎是基质和内皮对病毒的抗原体反应引起，免疫功能好患者病情有自限性，持续数周至数月后消退。慢性或复发性单疱病毒盘状角膜炎后期可发生持续性大泡性角膜病变，炎症的反复发作，导致角膜瘢痕形成或变薄，新生血管化以及脂质沉积。
（2）坏死性基质型角膜炎（图8－7）：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶胶原溶解坏死，以及上皮的广泛性缺损。严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物，虹膜睫状体炎，引起眼压增高等。坏死性角膜基质炎常诱发基质层新生血管，表现为一条或多条中、深层基质新生血管，从周边角膜伸向中央基质的浸润区。少数病例可引起角膜迅速变薄穿孔，合并了细菌性角膜炎感染时症状更为严重。
4.角膜内皮炎
角膜内皮炎可分为盘状、弥漫性和线状三种类型，角膜内皮炎引起角膜基质的水肿与角膜基质浸润的区分较为困难，其中盘状角膜内皮炎是最常见的类型，通常表现为角膜中央或旁中央的角膜基质水肿，导致角膜失去透明性呈现毛玻璃样外观，在水肿区的内皮面有角膜沉积物，伴有轻中度的虹膜炎。线状角膜炎则表现为从角膜缘开始内皮沉积物，伴有周边的角膜基质和上皮水肿，引起小梁炎时可导致眼压增高。角膜内皮的功能通常要在炎症消退数月后方可恢复，严重者则导致角膜内皮失代偿，发生大泡性角膜病变。
【诊断】根据病史、角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征，可以诊断。实验室检查有助于诊断，如角膜上皮刮片发现多核巨细胞，角膜病灶分离到单疱病毒，单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗原。PCR技术可检测角膜、房水、玻璃体内及泪液中的病毒DNA，是印证临床诊断的一项快速和敏感检测方法。近年发展的原位PCR技术敏感性和特异性更高。
【治疗】HSK的总体治疗原则为抑制病毒在角膜里的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。根据最新的临床分类，不同的HSK亚型其治疗重点又有差异。上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞功能引起，因而必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒的活力，控制病情。基质型角膜炎以机体的免疫炎症反应为主，因此除抗病毒外，抗炎治疗更为重要。内皮型角膜炎的治疗方案在给于抗病毒、抗炎治疗同时，还应该积极采取保护角膜内皮细胞功能的治疗措施。神经营养性角膜病变多出现于恢复期，治疗同神经麻痹性角膜溃疡。
1.药物治疗常用抗病毒药物有更昔洛韦（ganciclovir，GCV），眼药水和眼膏剂型均为0.15％；无环鸟苷（acyclovir，ACV），眼药水为0.1％，眼膏为3％；1％三氟胸腺嘧啶核苷(trifloridine)；环孢苷(cyclocytidine)，眼药水为0.05％，眼膏为0.1％；三氮唑核苷(virazoleribavirin)，眼药水为0.1％及0.5％，眼膏为0.5％。急性期每1～2h点眼1次，晚上涂抗病毒药物眼膏。
ACV局部滴用角膜穿透性不好，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。眼膏剂型部分程度上可以弥补这种缺陷，使用3％ACV眼膏5次/d，持续使用14d，可获得较理想的治疗HSK效果。有报告认为ACV合并高浓度干扰素滴眼有较佳疗效。严重的HSV感染，需口服ACV。
GCV对常见病毒的MIC90值比ACV高10～100倍，此外GCV的生物利用度高，半衰期可达8小时，进入病毒感染细胞的速度快，在病毒感染细胞中存留时间长，有望成为抗病毒治疗的一线药物。近年来一些旨在改善ACV双相溶解性，提高药物生物利用度的研究成为热点，VACV(代昔洛韦)是无环鸟苷的前体药，组织穿透性提高了5～6倍，但是其水溶液性质不稳定，临床推广使用困难。val-val-ACV是无环鸟苷的二肽前体药，比同类的VACV双相溶解性更好，而且房水浓度持续时间长，因此该药是很有应用前景的新药。
完全由免疫反应引起的盘状角膜基质炎，一般临床上可使用激素治疗。但也有观点认为免疫功能正常者，通常有自限性，不需使用激素，以免引起细菌/真菌的超级感染、角膜融解、青光眼等严重并发症。只有存在强烈炎症反应的病灶，才使用激素冲击治疗，而且必须联合抗病毒药物控制病毒复制。有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。
2.手术治疗已穿孔的病例可行治疗性穿透角膜移植。HSV角膜溃疡形成严重的角膜瘢痕，影响视力，穿透性角膜移植是复明的有效手段，但手术宜在静止期进行为佳。术后局部使用激素同时应全身使用抗病毒药物。
3减少复发单疱病毒角膜炎容易复发，1/3病人在原发感染2年内出现复发。口服无环鸟苷400mg，2次/日，持续1年，可减少HSK复发率。控制诱发因素对于降低复发率也很重要。
五、棘阿米巴角膜炎
棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）由棘阿米巴原虫感染引起。是一种严重威胁视力的角膜炎。该病常表现为一种慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月之久。
【病原学】已知棘阿米巴属有17种，主要存在于土壤、淡水、海水、泳池、谷物和家畜中，以活动的滋养体和潜伏的孢囊形式存在。其中7种和人类感染有关，可引起棘阿米巴角膜炎的有5种，以卡氏棘阿米巴最为常见。致病性棘阿米巴属从形态学难以对其进行细分和鉴定，近年来检测技术日新月异，核糖体指纹技术，线粒体DNA限制性片段多态性分析等技术引入棘阿米巴的检测当中。目前确定有13种基因型棘阿米巴，多数棘阿米巴角膜炎与T4型有关，T3，T6，T11在各别患者中致病。
【临床表现】本病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源，特别是污染的接触镜或清洗镜片的药液。多为单眼发病，患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈，多数病程长达数月。棘阿米巴角膜炎容易和单疱病毒角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆。感染初期表现为上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色，放射状角膜神经炎被认为是棘阿米巴角膜炎的特征，但临床仅有2.0%～6.6%发生率。随着病变进展（﹥30天），角膜呈现中央或旁中央环状浸润，可伴有上皮缺损（图8－8）。或表现为中央盘状病变，基质水肿增厚并有斑点或片状混浊。炎症加重时浸润致密呈不规则片状，甚至形成脓肿，角膜溃疡、溶解。可有后弹力层皱褶、角膜后沉着物及前房积脓。可发生上皮反复剥脱。
棘阿米巴性角巩膜炎是棘阿米巴角膜感染较少见的并发症。估计其发生率约14%-16%，临床表现为弥漫性前巩膜炎，个别有后巩膜炎，神经炎，症状一般较重，治疗困难。发生机制尚不清。
【诊断】棘阿米巴角膜炎的诊断建立在从角膜病灶中取材涂片染色找到棘阿米巴原虫或从角膜刮片培养出棘阿米巴的基础上。常用的染色方法有Giemsa染色、PAS染色和Gram染色，前两种染色可以显示典型的包囊，有条件者，行荧光钙白染色（荧光显微镜检查）（图8－9）。棘阿米巴培养需使用大肠杆菌覆盖的非营养性琼脂培养基。必要时可作角膜活检。角膜共焦显微镜有助于棘阿米巴角膜炎的活体诊断。
【治疗】疾病早期，可试行病灶区角膜上皮刮除。药物治疗选用二咪或联咪类药（0.15%羟乙醛酸双溴丙咪），咪唑类（咪康唑10mg/ml）或强化新霉素。最近有应用0.02%洗必泰和0.01％～0.02%PHMB（polyhexamethylenebiguanide，聚六甲撑双胍）成功治疗棘阿米巴角膜炎报道。棘阿米巴药物治疗一般疗程较长，治疗初期局部用药可1次/小时，待症状明显改善后逐渐减少为每天4～6次，疗程4月以上，直至感染完全控制，虫体全部被杀死，若维持治疗期间中断用药，则容易反复使病情恶化。糖皮质激素药物的应用有恶化病情的危险，一般不主张使用。
病灶局限，药物治疗失败或形成严重影响视力的角膜基质混浊（感染已完全控制，炎症也已消退），可行穿透性角膜移植（手术视频）。术后应继续药物治疗，减少术后复发。棘阿米巴感染蔓及巩膜时，药物或手术治疗效果不佳，愈后不良。
六、角膜基质炎
角膜基质炎（interstitialkeratitis）是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。血循环抗体与抗原在角膜基质内发生的剧烈免疫反应和发病有关。先天性梅毒为最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风、腮腺炎等也可引起本病。
【临床表现】先天性梅毒性角膜基质炎是先天性梅毒最常见的迟发表现，多在青少年时期（5～20岁）发病。发病初期为单侧，数周至数月后常累及双眼。女性发病多于男性。起病时可有眼痛、流泪、畏光等刺激症状，视力明显下降。早期可见典型的扇形角膜炎症浸润和KP。随着病情进展，出现角膜基质深层的新生血管，在角膜板层间呈红色毛刷状，最终炎症扩展至角膜中央，角膜混浊水肿。炎症消退后，水肿消失，少数患者遗留厚薄不同的瘢痕，萎缩的血管在基质内表现为灰白色纤细丝状物，称为幻影血管。先天性梅毒除角膜基质炎外，还常合并Hutchinson齿、马鞍鼻、口角皲裂、马刀胫骨等先天性梅毒体征。快速梅毒血清学检查和特异性密螺旋体抗体实验（FTA-ABS和MHA-TP）有助于诊断。
后天性梅毒所致的角膜基质炎，临床少见，多单眼受累，炎症反应比先天性梅毒引起的角膜基质炎要轻，常侵犯角膜某一象限，伴有前葡萄膜炎。
结核性角膜基质炎较少见，多单眼发病，侵犯部分角膜，在基质的中、深层出现灰黄色斑块状或结节状浸润灶，有分支状新生血管侵入。病程缓慢，可反复发作，晚期角膜遗留浓厚瘢痕。
其他的角膜基质炎见于Cogan综合征（眩晕、耳鸣、听力丧失和角膜基质炎）、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、腮腺炎、风疹、莱姆病（Lymedisease）、性病淋巴肉芽肿、盘尾丝虫病等。
【治疗】全身给予抗梅毒、抗结核治疗。在炎症急性期，应局部使用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素激素，以减轻角膜基质的炎症以及防止并发症出现如虹膜后粘连，继发性青光眼等。患者畏光强烈，可戴深色眼镜减少光线刺激。角膜瘢痕形成造成视力障碍者，可行角膜移植。
七、神经麻痹性角膜炎
神经麻痹性角膜炎（neuroparalytickeratitis）为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，失去神经支配的角膜敏感性下降以及营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。遗传性原因包括遗传性感觉神经缺失和家族性自主神经异常。
【临床表现】因角膜敏感性下降，即使严重的角膜炎患者仍主观症状轻微，只有出现肉眼可见的眼红、视力下降，分泌物增加等症状方来就诊。神经营养性角膜病变通常发生在中央或旁中央下方的角膜，最初体征为荧光素染色下见浅层点状角膜上皮着染，继而片状上皮缺损，甚至大片无上皮区域出现。反射性瞬目减少，如果继发感染则演变为化脓性角膜溃疡，极易穿孔。
【治疗】治疗措施包括使用不含防腐剂的人工泪液和眼膏保持眼表的湿润，用抗生素眼药水及眼膏等预防感染，羊膜遮盖、戴用软性接触镜或包扎患眼等促进角膜缺损灶的愈合。最近的研究发现局部应用神经生长因子可以促进慢性上皮溃疡的愈合。但这一治疗方法尚需进一步临床验证。药物治疗无效可行睑缘缝合术或用肉毒杆菌毒素A造成暂时性上睑下垂保护角膜或睑缘缝合可以减少泪液蒸发，防止眼表干燥。如已演变成化脓性角膜溃疡，则按角膜溃疡病原则处理。另要积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病。（转）
