爱华网患者倪某，女，66岁。因颈椎病引起的焦虑症严重失眠6月就诊。患者头晕严重，以左半侧头晕为主，同时伴有不定时的头痛，头脑发热，每日约7至8次，每次约几分钟，额部、面部发晕，手触之晕甚，口干，血压波动，失眠严重，每日难以入睡，晨起2点醒来及难以入睡。胸闷腹胀，四肢肌肉紧张，四肢时紧张，局促不安，不知放于何处。就诊于王姓名老中医，附病例。
失眠6月余。
诉4月份因眩晕住院，此后失眠。先服用佐匹克1片，一日一次；氯硝四分之一篇，喜善妙一片。夜睡4至5小时。心慌心烦，恶心，胸闷，胃嘈杂，焦虑。舌微红，苔薄脉弦。
肝阳上亢，瘀热交阻。
淮小麦30甘草10苦参15蝉衣6僵蚕10
赤白芍15桑白皮30白蒺藜30怀牛膝30
天麻10钩藤15后葛根30川芎15蔓荆子20
姜竹茹30柴胡10煅龙骨30先郁金10菖蒲10
焦山栀15芦根30合欢皮30夜交藤30八月札30
患者服用三天后，感觉头晕加重，头痛发作，头补潮热时起，焦虑症复发加重，四肢困倦乏力，腹胀甚，纳呆，少食即胀甚。
时余为之推拿按摩治疗颈椎病，其老公亦通中医，为之分析如下：
肝脾不和。张仲景说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。患者头晕严重，且以左侧头部为重，当是肝阳上亢，亢阳化风，风邪内动于头部，神明不能主持，故头晕头动。气有余便是火，肝阳上亢与上，亢阳化火，故头部时时发热，潮热，口干，口中上火，牙龈肿痛；在推拿时左半侧肝经疼痛较重，也说明是肝风肝火的原因。在此病机下，平肝熄风，重镇安神，当时切中病机，治疗得法。
问题在于，王老先生给人用了29味药物，镇肝平肝有余，震慑肝气，脾气作为阳气不免殃及池鱼，亦受震慑，脾气不能发挥运化功能，已不能发挥气机中转枢纽功能。脾气不能升清，清阳不能达于脑，脑腑失养，气机更加紊乱，故头晕加重。脾气困阻，不能达与四肢，四肢失养，脾不能主持四肢，故四肢乏力，容易疲乏，嗜睡。因此，我们应重视治肝实脾的做法，在治疗肝经肝脏病变的时候，应该健脾醒脾理脾。
与其老公商讨，建议其可以选用以下一种或几种醒脾理脾的药物，苏梗、陈皮、红枣、砂仁、木香。苏梗、砂仁醒脾，陈皮、木香理脾行气，红枣实脾护胃。以上药物可灼选一到两位。不料患者老公很大度，五味药物全用了，药量也比较大，苏梗15，砂仁6，木香15，红枣7只，陈皮15.
同时，考虑到中药有29位之多，患者自己熬药，药汁比较浓烈，导致患者药物用量较大，超过了承受能力，因此建议减量；患者原本一日两分三次服用，这样就只服用两次，第三次药物第二天再吃。也就是2天的中药三天吃掉。
药物按以上更改后，第二天患者反映头晕、头痛减轻，腹胀、四肢乏力也大为好转，第三天逐步好转中，过了4、5天，脾胃功能就基本恢复，头晕头痛的症状也好转很多。
复诊病历。复诊时老大夫没有写病历，只给出了处方。复诊时，病人仍左侧头晕、头痛，病情较轻，头部有潮热感，口干，失眠好转，焦虑症状好转，腹胀仍有但较轻。复诊的中医处方：
甘草10 淮小麦30苦参15蝉衣6僵蚕10
夜交藤30合欢皮30柴胡10川芎15煅龙骨30
葛根30生山栀15芦根30赤芍15白芍15 钩藤15
郁金15天麻10石菖蒲10预知子30广木香6。
病例分析：
甘草、淮小麦、苦参主要用来治疗焦虑症胸闷心慌心悸；
蝉衣僵蚕老先生常常使用，主要是用于焦虑症躯体症状，四肢不安，肌肉紧张，莫名其妙的肌肉跳动，或游走性的肌肉疼痛；
夜交藤合欢皮主要是安神治疗失眠；
天麻钩藤平肝潜阳治疗肝风内动，气血上扬，同时可镇静安神；
煅龙骨重镇安神；
柴胡郁金芍药合欢皮疏肝解郁；
葛根川芎活血，肝藏血，脑主神明，脑部血液淤滞，则神明不用；肝风亦导致头部血液淤滞。
菖蒲安神开窍；
生山栀、芦根泻肝火；
预知子，疏肝和胃，理中焦之气；木香理气醒脾。
桑白皮、白蒺藜、怀牛膝主要是清肝火，同时可以治疗血压不稳，是老先生的经验方。
葛根川芎蔓荆子主要是治疗头痛，蔓荆子治疗头晕伴有头胀效果较好。
姜竹茹主要是清热化痰止呕。
2010年12月6日患者服用上述处方后，头晕进一步减轻，诸症好转，但颈部肌肉比过去略僵硬，左侧头部时有火上冲，大约每小时3到4次，头部一过性疼痛，但尚轻。苦于头部生火，口腔上火，舌尖有溃疡，口腔壁前部亦有溃疡，请求调整处方。我仔细考虑，患者舌尖生溃疡，当时心火，口腔壁溃疡当是胃火，黄连效果较好；左侧头部生火，当是肝火，龙胆草泻肝火力量较强。虽在上面第二个处方的基础上，加龙胆草6克，黄连3克。患者用后一日后口腔溃疡好转，头部生火变为一日3到4次。继续观察。今日请教张老师，张老师评价用药准确无误，但须继续观察治疗，如果或下降过快，可见龙胆草的量为3克，黄连不变。如果效果不好，可撤掉黄连、龙胆草，加生地榆，该药凉血，还可引血下行。
2010年12月14日
第三次复诊。患者感觉左侧头颈部时时上火，少则每小时3到4次，多则不可数，每次持续数秒到数分钟不等。压痛，口腔发热，舌尖部位口疮。左侧头部下午2到4点时时发晕，头昏不清，左侧头面部痛。复诊时称述上述症状，老先生肯定所加药物，但认为药量太少了。清热泻火的药物老先生加了：
黄连6克丹皮9克连翘15克炒栀子15克 黄芩15克腊梅花10克
腊梅花是腊梅的花蕾。老先生的徒弟谓可以治疗口腔和咽喉部位的溃疡，而阿姨确实也是有口腔溃疡之类的东西。腊梅花又称为黄梅花，同绿梅花（白梅花、绿萼梅、红梅花）不是同一个药物。绿萼梅酸涩平。归肝胃经。疏肝解郁，理气和胃。可以治疗肝胃不和，以及痰气交阻的梅核气。用量:三到六克。
【别名】腊梅花，黄梅花，铁筷子花、雪里花。【性味】辛，温，无毒。
【功能主治】解暑生津。治热病烦渴，胸闷，咳嗽，汤火伤。
【用法用量】内服：煎汤，1～2钱。外用：浸油涂。
王老先生大人大量，运用药物也是大开大合。我们原本担心龙胆草6克、黄连3克用量已经不小，恐怕有什么过于苦寒伤胃的情况。但在老先生那儿却一语带过。正方如下：
甘草10淮小麦30苦参15蝉衣6僵蚕10
夜交藤30合欢皮30软柴胡10川芎15煅龙骨30葛根30
赤白芍各15钩藤15黄连6连翘15腊梅花10牡丹皮9
延胡索15郁金15天麻10石菖蒲10 炒山栀15黄芩15
上方使用大约7天左右头部生火现象就大为好转，但逐渐出现夜尿增多，晨起3、4点钟夜尿一次，一过性胃痛出现过三次，腰部酸痛。据以上变化，先后建议投入杜仲15克补肝肾强腰膝，红枣5至7枚护胃，防治苦寒败胃，
姜片3至4片。用杜仲后腰酸减轻不明显，用姜片后夜尿消失，大枣的护胃功效和生姜一起发挥，胃痛出现的几率下降。同时生火和头晕现象有所好转。
但上方使用大约3周作用，在最后五天出现失眠，整夜不睡，投入酸枣仁20克，无效。头部左侧上火又起，头依然昏蒙。阿姨的外甥女到美国就读中学，刚好离家；恰逢智利又一次地震，诸多原因导致疾病反复。但反复的幅度不大。因为几天后就要就诊，故没有调整处方。
2011年1月4日
王老先生处复诊。主要症状：下午2至4点钟偶尔头晕；左侧投后部升火现象有出现，大约每日3到4次；失眠，彻夜不睡；腰酸，腿无力，膝关节因为关节炎症不能伸直；口腔仍然上火，但比原来减轻。
王老先生处方如下：
炒栀子15黄芩15甘草10淮小麦30苦参15
蝉衣6僵蚕10夜交藤30合欢皮30软柴胡10
川芎15煅龙骨30葛根30赤白芍15钩藤15
延胡索15蔓荆子20干芦根30丹参30蒲公英30
郁金15天麻10石菖蒲10
尽管病人彻夜难眠，但王老先生依旧没有给病人加重安神药，如酸枣仁，而是建议去掉，认为酸枣仁对该病人无效。那酸枣仁真的没有安神效果吗？答案是有的。我在老家鲁中山区时，邻居
失眠，每次自己用10克酸枣仁煎水喝，就能很好入睡。一次，不知何原因，一晚上没有睡好，以为酸枣仁的量不够，改成20克每晚，结果那一次他是睡了三天三夜。可见酸枣仁的安眠力量很强。我老师的病人找我看病，说晚上睡觉不好。我就给加了酸枣仁10克。结果下周复诊，病人跑到我老师那儿说，她原本房室传导阻滞，心率就缓慢，吃了张老师的中药后已经提到60此每分钟，可是吃了酸枣仁却导致心率下降到45次每分。呜呼。好险。看来酸枣仁的镇静安神作用很强，不仅仅可以安神治疗失眠，而且可以镇静治疗心率过快，心动过速。只是为什么对阿姨无效，我就搞不明白了。
尽管阿姨强调自己腰腿酸软，希望老先生给用点补肾的药物，但方子中没有加入任何补肾的药物，原来的杜仲也没有在处方中体现出来。
这次将原处方中的泻火药去掉很多，如黄连6，连翘30，丹皮6去掉，但新加了蒲公英30克，丹参30克，蔓荆子20克，其余处方未变。这样泻火药减量，就没有再次加入生姜、大枣。
上述处方还是在王老泻肝安眠方的基础上略加修改而成。看来，王老治疗失眠就是以此方为主，从肝论治，变化虽有，但是不大。这可能是把握病机的原因造成的。
