爱华网血栓性血小板减少性紫癜（TTP）诊断与治疗体会
湖北省建始县官店镇中心卫生院王尚玲
摘要（目的）提高对血栓性血小板减少性紫癜的认识， 使我们能准确的诊断血栓性血小板减少性紫癜，并能成功的治疗血栓性血小板减少性紫癜。 （方法）通过对30例患者资料进行研究，对其中提供的信息进行归纳， 找出其中的共性和差异。 （结果）能及时的诊断血栓性血小板减少性紫癜，并能采取正确的治疗方案大都能成功的治愈。 对血栓性血小板减少性紫癜认识不够或局限于条件的， 治疗效果不理想。（结论）诊断血栓性血小板减少性紫癜要准确的把握“三联症”或“五联症”，治疗则首选血浆置换为主，并辅助激素与免疫抑制剂治疗等多种方案并用。
关键词 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）三联症 五联症血浆置换 激素 免疫抑制剂
血栓性血小板减少性紫癜是一种非常罕见的微血管血栓出血性疾病。其罕见表现在国际报道这种病例极少；另一方面也因为其罕见，在临床上未引起足够的重视，很多时候是视而不见，使这种病例的发现率低，或引起严重的后果后才知是它。其病因不明确，与自身的免疫因素有关。随着医疗技术水平的提高，近来报道这种病例也在增多，治疗水平也提高不少，死亡率也降低到30%以下。但是国内各地的医疗技术水平不一样，治疗成功率也不一样。本文总结了30例患者的病历资料，并借鉴了前人的一些研究成果，以提高大家对血栓性血小板减少性紫癜的认识水平，在提高认识水平的基础上准确的诊断血栓性血小板减少性紫癜及成功的治疗血栓性血小板减少性紫癜；使大家对这种起病急死亡率高的疾病少一些陌生多一些重视。
方法与材料
1.一般资料：本组30例患者中有24名女性，6名男性；年龄在15岁至55岁之间，平均年龄33岁；在这30例患者中最初错误诊断的20例，占67%；有12例是死亡病例，其中在1995年以前的10例有8例死亡，占80%；1985年以后有5例死亡，占25%；治疗成功的有3例复发， 占15%。
2. 临床表现：
（1）所有的患者都表现出精神食欲差，疲乏无力，黄疸，皮下出血，小便颜色深等症状。
（2）有25例出现体温升高，在37.5至40度之间。其中16例是使用过抗生素治疗，体温无明显变化。心率、呼吸、血压也出现波动，但无明显变化规律。
（3）其中15例出现过头晕，甚至6例出现晕倒的症状。2例出现过抽搐，1例出现过瘫痪，5例出现过神志不清，1例出现过失语。这些症状大都是一过性的，但也有反复发作的。
（4）所有的患者都出现了蛋白尿，其中12例在尿液中红细胞计数超过正常值。有3例患者甚至出现了急性肾功能衰竭。大部分患者出现了水肿症状。因泌尿系统症状明显而误诊为肾炎的有10例。
（5）所有患者都有贫血症状，其中6例轻度贫血，18例中度贫血，6例重度贫血。体检发现有16例有脾脏肿大。
（6）其中6例出现呕吐症状，10例出现腹泻症状，8例曾有便血，并因此有1例被误诊为消化道出血。
（7）血象都显示血小板计数减少，治疗前都在40×109/L左右。血红蛋白及红细胞计数偏低，15例有白细胞计数升高凝血时间大都正常，1例有凝血时间延长。
（8）骨髓象大部分显示有红系增生及巨核系胞系增升。
（9）生化检查发现1例患者有尿素蛋及肌酐，胆红素浓度均升高， 其中间接胆红素升高明显。
（10）大部分（占80%）是急性起病，有1例继发于系统性红斑狼疮，2例继发妊娠。血栓性血小板减少性紫癜的病因可能与这些因素有关。
3 治疗及结果
12例死亡患者的最初诊断结果是错误的，其中7例从始至终诊断结果都是错误的，因而导致了错误的治疗，后来的尸检证明是血栓性血小板减少性紫癜。这12例死亡患者都采用了激素治疗，并有6例采用了在激素治疗的基础上加免疫抑制剂治疗，还有4例采用了血浆置换治疗，但因为意识到是血栓性血小板减少性紫癜过晚，治理效果不理想最终死亡。在治疗成功的12例患者中有9例最初的诊断结果是错误的，在及时明确诊断后，有5例首选了血浆置换治疗，有2例首选的血浆输注疗法，并在这两种治疗的基础上配合使用了免疫抑制剂治疗。剩余的9例最初的诊断是正确的，有5例采用了血浆置换治疗，另外4例出于经济原因的因素，也因为患者对其它治疗方式敏感，首选的是血浆输注疗法，也取得了成功的治疗效果。
由上述资料显示，误诊误治和延误时机是导致对血栓性血小板减少性紫癜失败的首要原因，当然也存在这诊断明确而因治疗效果不佳最终病人死亡的例子。以前对血栓性血小板减少性紫癜的认识是不足的，所以1985年以前的10例患者大部分死亡。现在对血栓性血小板减少性紫癜的认识已经提高了，所以1985年以后的发现率明显提高了，最初诊断正确率也明显提高；或者在最初诊断结果是错误的情况下，通过完善相关的辅助检查，及时明确了诊断，采取了正确的治疗手段，这一阶段的治愈成功率达到了75%。尤其是近几年对血栓性血小板减少性紫癜大都能正确诊断，在采取了血浆置换治疗或血浆输注治疗后，90%以上的患者都被成功的治愈。
讨论
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的基本病理特征是广泛的微血管血栓性形成，因为大量的血栓形成消耗了大量的血小板，从而引起了皮下粘膜的出血，并且因为微血管病变引起了溶血，因而出现了一系列临床症状和体征等表现。主要有以下几方面：
1. 女性患者多见，年龄阶段无明显界限。
2.血小板减少引起出血，主要是皮下粘膜出血。许多患者常常在静脉用药的部位出现大片的皮下出血区。也可以引起泌尿道和消化道的出血，如血尿和便血症状。
3.微血管的病变引起溶血。血栓形成使得微血管腔变得狭窄，红细胞通过时要变形才能通过狭窄的管腔，从而引起红细胞的破坏，即出现溶血，并因此出现了溶血性黄疸和贫血的临床表现。血液中胆红素的升高以间接胆红素为主，并有皮大的表现。
4.神经精神症状多为一过性的，少数出现反复发作。主要有失语、头痛、头昏、神志不清、偏瘫、癫痫等表现。
5.肾功能受损的表现。主要有蛋白尿水肿血尿，甚至有可能出现但氮质血症、急性肾功能衰竭的症状。
6.大部分患者都表现出了中等以上的发热。发热的原因与感染的关系不大，因为抗生素的治疗没有效果，且血培养液为阴性。发热的原因可能是体温中枢的异常或者是吸收坏组织引起的。
7.这些临床表现主要是“贫血”、“出血黄疸”、“肾功能受损”、“神经精神症状”以及“发热”五联症。具备了这“五联症”，诊断为血栓性血小板减少性紫癜（TTP）就可以成立了。但大多数人认为只要具备了“贫血”、“神经精神症状”、“血小板计数减少”这三联症即可诊断为血栓性血小板减少性紫癜（TTP），少数人必须具备了“五联症”才可以诊断为血栓性血小板减少性紫癜。国外还有文献只要具备两项主要症状再加上一项次要症状即可诊断为血栓性血小板减少性紫癜。
做相关的实验室检查也是我们诊断血栓性血小板减少性紫癜的重要手段，我们主要做以下几方面的检查：
1. 血象：（1）贫血表现，血片可见变形破坏红细胞，并可见有核红细胞。
（2）持续性的血小板计数下降，90%的患者在8×109/L至40×109/L之间。
（3）可有白细胞增加，并有核左移。
（4）网织红细胞升高。
2. 骨髓象检查： 可见红系及巨核系代偿性增升，以红系为主，粒/红比下降。
3. 凝血功能检查大多基本正常。
肝肾功能检查：胆红素等浓度升高。
5.乳酸脱氢酶检查，起增减与病情严重程度成正比。所以做相关的实验室检查也是指导我们治疗血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的手段。
6. 尿液常规检查：蛋白高，可见大量畸形红细胞（超过2%）与红细胞碎片，以及各种管型红细胞。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）还须与DIC以及溶血性尿毒症（HUS）鉴别[1]，如下：
TTPHUSDIC
肾损害+++ ++/—
神经精神症状+ +++—
微血管病+ +++ +++/—
凝血因子消耗+/—+/—+ +
凝血酶原时间正常正常延长
血浆纤维蛋白原正常正常减少
3P实验——+
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）与溶血性尿毒症（HUS）鉴别较难，但它们在治疗上可采取相同的手段[2]，只是有少许不同、其主要区别是溶血性尿毒症的肾损坏一般比血栓性血小板减少性紫癜（TTP）重，而神经精神症状较少且溶血性尿毒症在儿童多见。
治疗方法
1.首选血浆置换：有条件者可以2000ml血浆置换，每天40ml/kg体重，以选新鲜冰冻血浆为主。停止血浆置换可能复发，90%以上有效。
2.经济条件稍差者可以采取血浆输注疗法，30ml/kg 体重大部分有效，也是以输新鲜冰冻血浆为主。
3.肾上腺皮质激素治疗：此法不主张单用，要联用以提高疗效。强的松60—80mg/d、地塞米松10——40mg/d。有一部分对激素敏感。
4.免疫抑制剂治疗：主要是长春新碱，在避光条件下，2mg+500ml生理盐水静脉滴注，每分钟20滴，每周一次，总量可以达到6—14mg,即3—7次，以后再每月一次，用两次，共四个月。
5.抗血小板凝集药治疗：阿司匹林600—2000mg/d；潘生丁注射液200—400mg;低分子右旋糖苷500—3000ml用两个星期，阿司匹林和潘生丁可以用到半年到一年。
6. 手术切除脾脏：治疗效果有限，在使用其它几种治疗方案不理想的情况下在考虑，且要配合其它几种治疗方案一起使用。
7.支持疗法：在有严重溶血情况下我们应根据需要考虑补充浓缩红细胞，若出现持续性的肾功能衰竭要使用血液透析，其它方面的支持疗法也必不可少，且患者要尽量卧床休息。减少活动。
8. 一般不考虑血小板输注[3]，只有在血小板低于20000时才考虑。因为输的血小板越多，形成的血栓越多，对人体的损害越多。
在治疗时，一般不主张单用一种治疗方案，在进行血浆置换治疗或血浆输注治疗时不能使用“冷沉淀剂”，治疗原则要达到以下几个标准，并在六个月以上不复发，才算成功：
（1）一切临床症状和体征消失；
（2）血红蛋白浓度恢复正常范围；
（3）血小板恢复正常范围，因为血球计数仪在进行血小板计数时不够准确，我们主张使用血涂片镜捡进行血小板计数[4]，精确的血小板计数对血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗与诊断非常重要；
（4）常规血尿素氮及肌酐的值恢复到正常范围；
（5）其它异常表现消失。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）起病急，且非常凶险，所以提高对血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的认识，掌握“三联症”或者“五联症”，治疗则掌握首选血浆置换为主，并辅助激素与免疫抑制制剂治疗等多种方案，及时诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP），并能采取正确的治疗方案，这对提高血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的治愈率很重要。另外我们在诊断为血栓性血小板减少性紫癜（TTP）要考虑有没有血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的可能。
参考文献
[1] 杨仁池. 《血栓性血小板减少性紫癜（TTP ）与DIC及溶血性尿毒症（HUS）的区别》。 【《中国急救医学》（ChinaJournal of Care Medicine）1999.19(5):16—20】
[2] 吴彩平. 《溶血性尿毒症（HUS）1例》【《罕见病杂志》2002，9（6）：324—329】
[3] 杨晓春等.《血小板相关抗体的检测及意义研究》【《中国小儿血液病研究杂志》2002，7（6）】
[4] 侯柏村. 《血涂片镜检是血球计数仪不可替代的标准》【《中国实验诊断学杂志》2002.6（6）：54—60】
作者：王尚玲工作单位：湖北省建始县官店镇中心卫生院邮编：445311 电话：13403049921
