爱华网一、基本医疗保险基金筹集
（一） 基本医疗保险
用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴费，职工按照本人上年度月平均工资的2%缴费，退休人员不缴费。缴费基数的上下限分别为上年度本市职工月平均工资的300%和60%。
(二) 门（急）诊大额医疗费补助
用人单位按照职工个人缴费基数之和1%缴费，市财政按照不低于用人单位职工个人缴费基数之和的1%给予补贴。
（三） 大额医疗费救助
大额医疗费救助资金是由职工和退休人员缴纳。缴费标准由市劳动局逐年核定。2010年职工和退休人员分别按照每人每年200元和300元的标准缴纳。在每年初一次性缴纳。
二、 个人账户
职工本人缴纳的基本医疗保险费，按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费（不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入；年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入；不满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的3.8%划入；年满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的4.4%划入），其他资金，利息。该费用按月由社保基金划入医保卡，对2009年年底前个人账户部分可在银行取现，自2010年1月份开始，专项用于支付门诊就医，住院费用中的个人负担部分，定点药店购药等。
三、 医疗保险待遇支付条件
（一） 不属于基本医疗保险范围的包括：
1、 在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；
2、 就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的；
3、 因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；
4、 国家和本市规定的不予支付的其他情形。
四、 基本医疗保险的支付标准
（一） 住院就医
1、 起付标准
一、二、三级医院起付标准不同：第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付标准为270元、350元、500元。住院治疗的结算期一次最长90天，不足90天的按实际天数结算，超过90天的，应办理一次出院手续，从第91天起，即视为第二次住院，参保人员从新办理住院手续。
2、 最高支付限额
一年度内所能支付的医疗费用最高限额，2010年标准为15万元，其中起付标准以上至5.5万元以下的，在职职工医疗费用报销85%，退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用报销80%。
（二）门诊特殊病
1、概念
门诊特殊病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。参保人员患门诊特殊病就医符合规定的费用计入统筹基金支付范围。城镇职工门诊特殊病共12种：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。对符合天津市规定的门诊特殊病范围的职工，应到指定门诊特殊病登记医院医保科办理门诊特殊病登记，登记后所发生的门诊特殊病费用由社会统筹基金支付。
2、起付标准、最高支付限额及支付比例
天津市现规定的报销标准为：1300元以上至5.5万元以下的医疗费用报销85%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用报销80%。因同一种门特病种住院的起付线合并。（不分医院级别）
（三） 急诊留观转住院
1、概念
急诊留观转住院前7天的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须由急诊留观的费用不足差额部分。参保人员未来得及办理住院而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。
2、急诊留观转住院的起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。
（四）转诊转院
1、在本市内转诊转院
由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《医疗保险证》到社保医险科办理转院手续。
2、异地安置人员转诊转院
须由已经社保备案的最高级（三级）医院出具转院证明，10天之内到社保备案，转至居住地（省、直辖市、自治区）的其他医院。
3、转外埠医疗机构治疗
须由本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具证明、经市劳动保障部门、社保险经办机构批准方可转出，并携带出院出具的《转诊转院单》到社保中心备案。
由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）。对于转往其他医院的需经市劳动和社会保障局批准，再经市社保中心审核同意后方可转出。对于转外地就医的患者相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。
（六）门（急）诊大额医疗费补助
1.起付标准：在职职工和不满60周岁的退休人员800元；年满60周岁不满70周岁退休人员为700；年满70周岁退休人员为650元；建国前老工人600元。
2.支付比例：在职人员800元以内自付，800—5500元由社保报销，报销比例为一级医院75%，二级医院65%，三级医院55%；联网定点药店的报销比例和一级医院报销比例相同。退休人员不满60岁的800元以内自付，800—5500元由社保报销，满60岁不满70岁的700元以内自付，700—5500元由社保报销，70岁（含70）以上的650元以内自付，650—5500元由社保报销，报销比例同在职人员。
五、大额医疗费救助基金：
1. 起付标准15万元；
2.支付比例：在职和退休人员80%。
3.最高限额30万元。
六、 参保人员就医登记
包括住院登记、转外埠登记、门诊特殊病登记和异地安置登记
（一） 住院登记
在已实现住院联网的定点医院住院就医，参保人员持本人医保卡以及住院证于住院当日（特殊情况可于住院2日内）在定点医院指定窗口办理住院登记。对参保患者在住院联网医院的住院登记就是由医院开具《住院资格确认书》。
由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，参保人员应持本人医保卡、身份证或户口本和定点医院开具的住院证（加盖医保章）于住院当日（特殊情况可于住院2日内）到社保中心医险科办理备案，开具《住院资格确认书》，持社保中心开具的住院资格确认书交医院医保科，结算时可享受联网结算。
（二） 临时外出的参保人员登记
参保人员临时外出的，比如旅游、探亲、因急症住院的，需在当地县级以上医院就医并加盖急诊章，并于一周内向社保医险科办理备案。
（三） 转诊转院登记
1、在本市内转诊转院
由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《医疗保险证》到社保医险科办理转院手续。
2、异地安置人员转诊转院
须由已经社保备案的最高级医院出具转院证明，10天内到社保备案，转至居住地（省、直辖市、自治区）的其他医院。
3、转外埠医疗机构治疗
因病情需要办理转外埠医疗机构住院，办理本市转外埠住院登记，登记后在外埠发生的医疗费用才予以支付。要求转出医院应为转诊转院管理办法规定的转诊医院责任医院，由责任医院医保科打印转诊转院登记表一式两联盖章后交参保患者。参保患者或委托人持转诊转院登记表、身份证复印件等相关材料，到社保医险科办理转外埠住院登记手续，经社保审核确认后，方可转往指定的外埠医疗机构就医。
（四）门诊特殊病登记
门特病种登记实行“三定”管理和联网登记，即“定诊断医院、定诊断医师、定诊断标准”。门特登记在医院端联网登记。
1、参保人员患有门特病后，应到门特病联网登记定点诊断医院申请办理门特病登记。参保人员到医院医保科申领《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（以下简称《审批表》），据实填写个人基础信息，选定治疗医院后，城镇职工参保患者持《审批表》、《医保证》和《医保卡》；城镇居民参保患者持《审批表》和《社会保险卡》（发卡前持身份证或本人户口簿复印件）到相关诊疗科室办理门特病确诊事宜；由指定门特病诊断主任医师结合医疗文书、症状体征和检查结果，参照门特病诊断标准做出明确诊断，据实填写《审批表》相关内容并签署姓名。参保患者持《审批表》到医保科办理登记事宜，医保科负责对《审批表》的诊断结果复核后加盖医保专用章，并登录门特病登记系统，录入相关信息，确认无误后上传至参保属地分中心。分中心核实确认后定点医院通知参保人员在约定期限内到医院领取《审批表》。
2、门特病治疗医院的选择：《审批表》中的“门特并治疗医院”由参保人员或家属选定，参保患者可在基本医疗保险门特病医疗费联网结算定点医院中选择一级、二级和三级综合以及专科医院各一家作为门特病治疗医院。参保人员必须到本人选择的具有联网结算功能的门特病治疗医院就诊方可享受门特病医疗费联网结算待遇。
3、变更门特病治疗医院
由城镇职工本人或代理人持社会保险卡（或医保证和医保卡），城镇居民本人或代理人持社会保险卡（发卡前持身份证）到参保属地分中心申请变更，填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种治疗医院变更申请表》，经分中心审核后予以作变更登记，变更登记材料由参保属地分中心存档。
4、门特病登记时效：门特病登记有效时间为二年。参保人员应在有效截止时间前一个月内到门特病登记诊断医院申办门特病复查登记，方可继续享受门特病相关待遇。
5、异地安置人员门特病登记
参保人员提供二级以上（含二级）安置地定点医院诊断证明和相关材料，由参保地分中心进行门特病登记，治疗医院与本人安置地选择的就诊医院相同。
（五）异地安置登记
由异地安置居住的退休人员自行在当地定点医疗机构中选择三所综合医院，一、二、三级医院各选一所，也可以根据本人所患病种选择相应的定点专科医院。长期驻外地工作的职工，由个人在当地定点医疗机构中选择三所综合医院，一、二、三级医院各选一所，也可以根据参保人员所患病种选择相应的定点专科医院，报社会保险经办机构备案。
在选定医院发生的医疗费用先由个人垫付，出院后由单位到天津市医疗保险经办机构结算，在非选定医院就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置居住的退休人员和长期驻外地工作的职工，在外地医疗机构门诊治疗特殊病、发生的门（急）诊大额及医疗救助等费用，按天津市城镇职工基本医疗保险有关管理规定执行；慢性病择期在外地就医的医疗费用统筹基金不予支付。参保人员出差、探亲及临时外出等在外地急诊就医的，其医疗费用按《天津市城镇职工基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助办法》执行。
七、参保人员就医结算报销流程
（一）住院医疗费结算报销流程
1.住院联网医疗费审核结算管理
参保人员持医保卡办理住院手续，医院刷卡确认其医保待遇享受情况，网上开具《住院待遇资格确认书》。出院后，网络系统自动计算患者个人负担部分和社保基金支付部分，参保患者结清个人自付部分，社保基金支付部分由医疗机构垫付。
2.全额垫住院付医疗费审核报销管理
对于异地安置、转外就医、异地急症等情况，须由个人先行垫付住院费用。还应由参保患者所在单位将相关的医疗费报销凭证汇总后，统一到社保中心办理报销手续。报销后的医疗费由天津市社会保险基金管理中心的基金部门直接拨付至参保单位或个人账户。
（二）门诊（含门特）医疗费结算流程
1.门诊联网医疗费审核结算管理
参保患者持卡挂门诊或门诊特殊病号就医，发生的医疗费用刷卡结算，费用明细按照门大、门特分别上传至中心系统，依据门大、门特政策享受待遇不同，网络系统自动计算出个人负担部分和社保基金支付部分，参保患者即时结清个人自付部分，社保基金支付部分由医疗机构先行垫付，每月与社保中心结算。医疗费用明细按照门大、门特分别实时上传至分中心。分中心进行初审、复核；市中心业务部门核准、汇总后转往基金部门；基金部门将医疗费拨付至定点医疗机构。
2.门诊垫付医疗费审核结算管理
在网络故障、医保卡丢失、消磁、急诊就医等情况下，需由参保人员全额垫付门诊医疗费。由于普通门诊垫付医疗费材料根据门大、门特政策支付范围分类归集，通过单位分类申报至塘沽分中心医险科。报销后的医疗费由天津市社会保险基金管理中心的基金部门直接拨付至参保单位或个人账户。
（三）全额垫付医疗费报销需要申报的材料
1.全额垫付住院医疗费
仅限于在外地住院：有地市级以上财政部门签章的票据、诊断证明、出院小结、与票据对应的总明细（明细不全或每日明细不予受理）。所有外地医疗费用还要提供转外埠批准证明、外地急诊就医证明，异地安置登记表等材料复印件。外地急诊住院还应提供医院级别证明。
2.垫付的门诊、门特医疗费用
医保票据、处方、对应的明细（提供的明细要分项清楚，明细单上收费项目只显示医疗费、检查化验费、材料费者一律不予受理，如果以此申报按拒付处理）。药品费要同时提供处方，处方上要字迹清楚，药品名称书写规范，写明药品剂型、服法及用药时间。凡不合格处方不予受理。门诊和门特的医疗费用分别粘贴申报。
3.急诊留观医疗费
要提供留观证明（注明留观病种、起止时间、是否观察后马上住院）票据、处方及明细要求同上。
