爱华网新年刚过，门诊上病人很多，其中一位未见其人，先问其声，“大夫，咨询个问题，内括约肌切除了还会长好吗”，闻声看去，一中年女士，面色憔悴，表情亢奋，言词激愤，“我做肛裂手术，那医生为啥把我的内括约肌切除了”，我吃惊之余，心想，怎么会切除，切除了，肛门功能不就完全丧失了吗？应该是切断，病人用词不当；再想，可能是那医生没给病人解释清楚，为何把内括约肌给病人切断了，让病人很纠结，如果把内括约肌与肛裂的关系给病人解释清楚了，那病人也不会闹了。经指检，该患者肛门功能正常，肛裂已愈合，只是内括约肌仍有些痉挛，如果大便调理不好，肛裂复发的可能性很大，看来，内括约肌是切断了，但切得不充分，可是具体切断多少才算恰到好处呢？有必要探讨一下。下面有几篇这方面的论文，值得借鉴。
侧位内括约肌切断扩肛缝合术治疗
作者: 川北医学院附属医院(四川南充637000)何德才赵自星 来源:中国肛肠病杂志2004年 第24卷 第9期
关键词：肛裂;内括约肌切断术;扩肛术
1998年以来,我们采用侧位内括约肌部分切断,扩肛,切口作褥式外翻缝合治疗陈旧性肛裂l0O例,疗效明显优于对照组,现报告如下。
l 资料和方法
l.l一般资料陈旧性肛裂200例,男107例,女93例;年龄14~68岁;病程l~l9年。肛裂部位:后正中位98例,前正中位59例,前后正中位均有17例,其他部位26例。并发结缔组织外痔173例,肛乳头肥大82例,皮下瘘16例,肛隐窝炎47例,肛周湿疹6例。病例随机分为2组各l00例。A组(治疗组):采用侧位内括约肌切断扩肛术;B组(对照组):采用后位内括约肌切断术。两组病例性别,年龄,病程,肛裂部位及并发症等方面无明显差异。
1.2 手术要点A组:截石位,腰俞穴麻醉。于5点或7点位距肛缘约1.5cm处做lcm长放射状切口,左手食指伸入肛内摸清括约肌间沟作引导,右手用弯止血钳挑出部分内括约肌(不超过齿状线),用两把止血钳同时夹住挑出的内括约肌,自中间切断,切断内括约肌宽度为l.o~1.5cm。尔后双手食指、中指伸入肛内,手腕相交,缓慢而持续用力扩肛,时间不少于5min。切口作褥式外翻缝合。并发结缔组织外痔、肥大肛乳头及皮下瘘者一并处理。B组:6点位做梭形切口,上至齿状线,下至肛缘外1.5cm,切除裂口基底部溃疡瘢痕组织,切断部分内括约肌,切口开放,对结缔组织外痔、肥大肛乳头及皮下瘘者一并处理。A组外翻缝合线于术后3d拆除,两组病例术后均用紫草油纱条换药至痊愈。
2 结 果
2.1 疗效评定标准 治愈;裂口愈合,症状消失;好转:裂口或创面缩小,症状改善;未愈:术后l月,症状无改善,裂口无变化。
3 讨 论
现代概念认为肛裂的本质是缺血性溃疡,是内括约肌痉挛诱发肛管后位供血不足,日久难以愈合而成溃疡,内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是结果,如何解除内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。国外报道用硝酸甘油膏(GTN)局部外用和肉毒素(BT)局部注射具有暂时性降低内括约肌张力,从而促进肛裂愈合,称为化学性括约肌切开术。但该法副作用大,疗程长,复发率高,故手术仍是治疗慢性肛裂的理想选择。根据肛门解剖学特点,我们自行设计了侧位部分内括约肌切断、扩肛、切口作褥式外翻缝合治疗陈旧性肛裂,与传统的后位内括约肌切断术比较具有疗程短、治愈率高等优点。
该术式特点是:(l)采用侧位手术,目的是减轻后正中位(Minor三角)最大创伤,尽量避开该部位的乏血管区,避免了后位供血不良,愈合迟缓,以及后位手术形成锁孔样畸形的弊端;(2)在直视下挑出内括约肌切断,并控制切断范围不超过2cm,这样既解除了内括约肌的痉挛,又保证了术后肛门括约肌功能的完整性;(3)切口作褥式外翻缝合,止血充分,避免了术后切口处血肿的发生;(4)外翻缝合,引流充分,减少了排便对创面的磨擦,降低了感染率,同时减轻了术后疼痛,缩短了愈合时间;(5)术中指法扩肛,可将手术中未分离彻底的病理性纤维组织断离,保证了手术效果,同时使内括约肌充分松弛,提高了远期疗效。
本术式既有效解除内括约肌痉挛,又保证了术后肛门括约肌功能的完整性,且具有术中出血少,痛苦小,感染机会少,疗程短等优点,是治疗陈旧性肛裂的理想术式。
侧位内括约肌松解术治疗慢性肛裂
作者:广东省深圳市驻港医院肛肠科（广东 深圳５１８０００）丁喜坤 石华来源:中国肛肠病杂志2004年 第24卷 第9期
关键词：肛裂；内括约肌松解术；肛肠测压
我们采用侧位内括约肌松解术治疗慢性肛裂24例,疗效满意,现报告如下。
l 资料和方法
l.l临床资料慢性肛裂24例,男17例,女7例。截石位6,12点位见裂痔和有较深的肛管纵裂口,创面伴有炎性增生、纤维化,无出血。
1.2手术方法局麻下行侧位内括约肌松解术、裂痔切除术。在二叶镜下,于肛门白线处作横切口长3~5mm,用直钳分离皮下,夹持皮下束带状组织即内括约肌,沿肛管纵轴上下活动,另一手示指触摸确定夹持了2/3的内括约肌后,沿直钳切断夹持的肌束,不必止血,感觉肛管的紧张度减小,剩余的1/3内括约肌以维持肛管的张力,油纱条引流肛管即可。术后抗炎,每日便后坐浴、换药。术后2周肛裂创面、痔术后创面均愈合。
2 结 果
术后2~5d部分病人在排气、排便时有漏气、漏液的感觉,l周后,正常饮食,排便正常,肛门的控制能力恢复正,无漏气、漏液的感觉,便条增粗,排便困难消失。2周后肛门创口愈合,病愈出院。半年后随访,病人排便、排气正常。
3 讨 论
肛管的压力由肛管静息压和肛管收缩压构成。肛管静息压主要由内括约肌张力收缩形成的,这种张力收缩构成了静息压梯度,是维持安静状态下肛门自制的主要因素之一。肛管收缩压由盆底肌和外括约肌的位相收缩产生,维持应激状态下的肛门自制功能,不能持久。持续收缩的最长时间:男(46.9±3.2)s,女(40.1±4.7)s。
内括约肌具有消化道环肌特性,易痉挛,遇有害刺激4n灌肠、肛窦炎、痔核形成、直肠炎,可引起痉挛,如持续痉挛,则因其肌肉组织的结构改变,导致永久性挛缩,而发生病理变化,如肛裂、肛门狭窄。1974年,Nothmann和Schuster对肛裂病人和正常人的内外括约肌做对比测量,发现肛裂病人有内括约肌反射性过度收缩现象,而两组外括约肌压力无显著性差异,因此提出反射性刺激(如排便时疼痛)所致内括约肌痉挛是产生肛裂的主要原因。
目前治疗肛裂的方法很多,新鲜肛裂多采用药物熏洗、肛裂封闭、物理治疗等,疗效很好。慢性肛裂,需手术治疗,手术的方法也很多,效果好,但各种术式都相应有一些合并症而影响疗效。如肛裂切除术或加内括约肌切断术,对后位肛裂易遗留“锁匙肛门",致肛门溢液引起肛门湿疹;外括约肌切断术及扩肛术复发率高且痛苦大。侧位内括约肌切断术目前在临床也被广泛应用,对慢性肛裂疗效好,有效解决了内括约肌肥厚导致的肛管静息压过高的问题。优点是痛苦小,恢复快,后遗症少。半年后随访,90%无痛,愈合率99.8%。缺点是术后肛门不同程度的失禁致大便污染内裤占6%~12%,后位内括约肌切开术可达30%~40%。为降低内括约肌切断术后肛门失禁的发生率,采用侧位内括肌外2/3切断,保留内l/3,使肛管压力与肛管功能长度处于正常的平衡关系。肛管静息压在术后有明显的下降,并接近正常范围。病人一般在术后l周内都会感觉到排便时肛门对气体和液体的控制能力下降,有轻度的肛门失禁现象。l周后随着病入饮食的改变,肛门创口的愈合及病人逐渐适应肛门静息压的下降,再加肛门外括约肌的功能代偿,对气体和液体的控制能力恢复正常。术后2周,肛门创口愈合,指诊肛管紧张度较术前明显下降,肛管静息压保持在正常范围内,术前的症状均消失。
扩创隐切术治疗陈旧性肛裂260例
作者:甘肃省武威市中医院痔瘘科(甘肃武威733000)郭德祥 朱生多 朱晔华来源:中国肛肠病杂志2004年 第24卷 第9期
关键词：扩创隐切术;陈旧性肛裂;临床观察
我院自l999年以来采用扩创侧位隐切术治疗陈旧性肛裂260例,效果满意,现总结报告如下。
l 资料和方法
l.l 临床资料260例中,男35例,女225例;年龄18~50岁,平均28岁,20~35岁为最多;病程0.5~15年,平均6.5年。裂口部位:前位15例,后位183例,前后并发者62例。260例中,三联症(梭形溃疡、肛乳头肥大、皮赘外痔)125例;四联症(三联合并肛隐窝炎)114例;五联症(四联合并皮下瘘)21例。肛门紧缩者235例,周期性疼痛250例,便秘者248例,便血260例,肛周瘙痒89例。发病诱因:便秘248例,其中产后便秘160例,痔术后5例,原因不明7例。合并内痔80例(I期53例,Ⅱ期27例),外痔60例,肛瘘3例。
1.2治疗方法患者取右侧卧位,肛周常规消毒,局麻。将外痔、肛裂、肥大肛乳头一并切除。肛裂附近的肛隐窝也应切开,以引流通畅为原则,肛裂只切除边缘硬结,尽量保留皮肤,修正切口呈一放射状新鲜创面以利引流。再次消毒肛周,用眼科手术刀在9点位距肛缘lcm处,平行刺入皮下,左手食指在肛内引导下,沿肛管皮下刺入到齿线为止。转刀刃向下向外切断内括约肌皮下部和栉膜带,此时持刀右手可感到断裂感。左手食指即有一种松弛感,并隔着肛管皮肤可摸到一沟状凹陷,标志着内括约肌已被切断。手术刀从原位退出,压迫刀口数分钟,以防出血。手指扩肛,如不满意,在左侧3点位同法隐切八以达到前后
左右方向都能纳入3~4横指为宜。合并内痔,用l:l消痔灵适量注射,使之硬化萎缩。合并外痔和肛瘘,手术切除,在此切口内切断栉膜带,不必另行隐切。手术后,肛内放置痔疮栓,黄连油纱条隔离覆盖切口,外用塔形纱垫丁字带固定。术后控制排便2d,口服抗生素、止血药l周。每日便后坐浴,清洁创面,痔疮栓、白糖蜂蜜纱条换药至愈。
2 结 果
按1992年全国肛肠学术会议制订的疗效标准,治愈55例,占98%,好转5例,占2%。随防223例,其中3年后因大便干燥复发2例,其余病例无失气、失液等后遗症。疗程7~l9d,平均lld。术后第l次排便时周期性疼痛即消失。排尿不畅15例,对症处理后消失。无切口血肿,无感染。
3 讨 论
栉膜带形成,内括约肌痉挛是肛裂不易愈合的主要原因,本文采用侧位隐切治疗陈旧性肛裂,使用眼科手术刀小巧锋利,皮肤上仅有一小缝隙刀口,3d即可愈合，达到了开放性侧位切断术的效果，且手术损伤小，痛苦少，对肝门功能无影响，无后遗症。有人认为此法切断不完全，还可形成血肿、肛瘘，我们认为只要熟练掌握了手术技巧，就不会发生上述问题。
便秘是引起肛裂的主要原因，重视调节患者排便使之正常，是治疗中和出院后的一项重要工作，这样既可缩短创口愈合时间又可防止复发。本组３年后因大便干燥复发２例。重视术后换药，我院采用痔疮和白糖蜂蜜少条术后换药，止痛效果明显。白糖蜂蜜少条具有鸣响的收敛生肌、促进创面愈合的效果。
肛门之长病患者多有合并症，在病理上互相影响，同时治疗合并症，可消除病理上的相互影响和患者的精神负担，缩短了疗程。陈旧性肛裂的治疗，既要选择最佳手术方法，也要采用综合治疗措施，本疗法集内治、手术、外至３法之长，用于治疗陈旧性肛裂，具有痛苦少、远期效果好、疗程短、无后遗症等优点。
肛裂两种手术方法的疗效比较
作者: 1 青岛经济技术开发区第一人民医院肛肠科2665552;2 湖北松滋市人民医院肛肠科范军伟 苑晖 曾涛来源:结直肠肛门外科2008年 第14卷 第5期
关键词： 肛裂 手术 疗效比较
【摘要】 目的 比较两种手术方法治疗肛裂的效果，探讨肛裂传统手术方式的临床选择。方法采用随机对照临床观察方法，比较140例患者采用侧位内括约肌切扩缝合术和后正中切扩术的疗效、并发症及愈合时间。结果两组在愈合时间、疼痛程度等方面有显著性统计学差异（P<0.05）。结论侧位内括约肌切扩缝合术治疗肛裂具有愈合时间短、疼痛程度轻、对肛门外形影响小等优点。
【关键词】 肛裂 手术 疗效比较
Comparison of the therapeutic effect of two procedures in thetreatment of anal fissure
Fan Junwei, Yuan Hui. Department of Colorectal Surgery, No.1People’s Hospital of Qingdao Economic and Technological DevelopmentZone, Qingdao 266555, China; Zeng Tao. Department of ColorectalSurgery, People''s Hospital of Songzi, Songzi City 434200,China
[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect of twodifferent procedures in the treatment of anal fissure. Methods Onehundred and forty patients were divided randomly into two groupsand underwent open lateral sphincterotomy or midline spincterotomy.Therapeutic effect, complications and healing time were comparedbetween the two groups. Results Two groups had significentdifferences in healing time and pain (P<0.05).Conclusion Open lateral sphincterotomy have shorter healing time,milder pain and less influence on anal function.
[Key words] Anal fissure; Operation; Comparison on therapeuticeffect
2004年12月至2007年12月，我科为140例肛裂患者分别采用后正中切扩术、侧位内括约肌切扩缝合术治疗，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组140例，男68例，女72例。年龄14～60岁，平均38.7岁；病程0.5～25年。Ⅰ期肛裂17例，Ⅱ期肛裂71例，Ⅲ期肛裂52例。肛裂位于截石位6点112例，12点20例，两点都有8例。全部病例均按就诊先后顺序随机分为后正中切扩组（对照组70例），侧位内括约肌切扩缝合术（治疗组70例），两组间患者性别、年龄、病史差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法常规术前准备、局部消毒、排空大小便，在局麻下于肛裂处作梭形切口切除肛裂溃疡面。有肥大肛乳头、皮下瘘管及皮赘的分别给予切除，然后分别行后正中切扩术和侧位内括约肌切扩缝合术。
1.2.1 后正中切扩术 在后正中创面上用弯止血钳沿括约肌间沟进钳，至齿线稍上方挑出内括约肌上缘约1cm，在钳上用电刀缓慢切断，然后止血。
1.2.2 侧位内括约肌切扩缝合术 先摸清括约肌间沟，于截石位5点处作一长约1cm的放射状小切口，将左食指放入肛管内作引导，用止血钳仔细分离，从括约肌间沟插入直达齿线上缘，挑出内括约肌后在直视下用电刀缓慢切开。扩肛以能容纳四指，缝合放射状小切口并压迫5min以加强止血效果。
1.2.3 术后处理 侧位内括约肌切扩缝合术后3～5d拆线，拆线前便后用碘伏清洗创面；后正中切扩术给予坐浴、换药直至创面愈合。其余处理术后相同：抗炎、止痛、调节饮食、保持大便通畅。
1.3 观察指标 术后疼痛程度（采用视觉模拟评分法）、创面愈合时间、创口感染率；术后半年随访肛裂复发率肛门控制功能。
1.4 统计学方法采用spss10.0版本的统计学软件做统计学处理，组间资料采用χ2检验进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 近期疗效所有患者均在术后第一次排便时即感肛门有宽松感，治疗前原肛裂疼痛周期消失，创口均在4周内愈合，近期疗效100%。
2.2 术后疼痛程度、愈合时间、创口感染率、肛门控制功能、复发情况比较，见表1。表1两组术后疼痛程度、愈合时间、创口感染率、肛门控制功能、复发情况
3 讨 论
肛裂的发生与多种因素有关，除了传统的解剖学因素外，最重要的一个原因是高肛压低血流学说[1]。该学说认为肛内压与肛管皮肤血流灌注压呈负相关。高括约肌张力诱发肛管后正中线供血不良是原发性慢性肛裂的病因。而且Schouten等使用多谱勒血流仪对患者进行肛黏膜微血管灌注评价，在肛裂处的肛黏膜血流比对照组肛后方联合处明显降低[2]，而内括约肌正常时提供50%～80%的静息性张力[3]，病态时要更高的多。因此解除内括约肌痉挛，降低肛管内压，是治疗肛裂的关键。传统的括约肌切开术病程长，患者依从性差，副作用大[4，5]，易出现锁洞畸形，后遗不同程度溢液及经常污染内裤等并发症[6]。而侧方内括约肌切除术具有创面小、愈合快、术后疼痛轻等优点。选择在截石位5点作切口既避开了大出血的可能性，又松解的比较彻底。在直视下将内括约肌挑出予以切断，操作简单、容易掌握、治疗率高。Saad、Goldberg等通过对后切与侧切两种术式的对比研究，都认为侧切组优于后切组[7]。虽然侧切存在切口感染的潜在危险，但注意缝合不留死腔、压迫止血、严格无菌操作、规范换药等可避免。因此，笔者认为侧位内括约肌切扩缝合术是治疗肛裂的理想术式，具有愈合时间短、疼痛程度轻及对肛门影响小等优点。
【参考文献】
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