CT辐射危害被低估?不可“因噎废食” 诺德股份股价不可低估

10月,美国洛杉矶发生了CT辐射剂量过大造成接受检查者放射性损害事件。美国FDA调查后发现,CT“超剂量应用”的情况在多家医院存在。近日,一项在美国旧金山4家医院进行的调查显示,不同医院同一类型CT检查剂量相差13倍多。另一项研究推测,美国2007年因CT检查导致癌症增加约2.9万例。《内科学文献》[ArchIntern Med2009,169(22):2071;2078]上发表的2篇研究得出了上述结果,提醒人们警惕CT检查相关的放射危害。

CT高度普及:美国将因此增加2.9万例癌症?

美国2007年的CT检查大约7200万次,比1993年增加了3倍多。美国国立癌症研究所的一项研究推测,排除生命最后5年内的检查以及与诊断直接相关的检查,调整了性别和年龄因素后,5700万次CT检查大约可使未来癌症病例数增加2.9万例。其中因腹部和盆腔CT引起的癌症为1.4万例,因胸部CT增加的有4100例,因头部CT增加的有4000例,因胸腔CT血管造影增加的有2700例。在这些估计将发生的癌症中,大约1/3与35~54岁人群中的CT扫描有关,大约15%与18岁以下人群中CT扫描相关,大约2/3将发生在女性人群中,因为女性接受CT扫描次数占总数的60%,因为过多胸腔CT次数,使女性患乳腺癌和肺癌危险增加。

根据普遍认可的辐射剂量与癌症死亡率的关系,大约每2000次扫描中就有1人会死亡,即累积剂量10mSV使癌症死亡危险增加5%。因为目前对辐射危害的最低阈值问题尚存争论,因此,研究者采用了辐射剂量与癌症死亡危险线性关系模型。据此推测,再考虑性别、年龄和接受检查种类不同等各种因素,研究者估计美国2007年的CT检查增加约1.45万例癌症死亡。

医院之间CT剂量差异大

在另外一项研究中,来自美国加州大学旧金山分校放射和生物医学影像部的史密斯-宾德曼(Smith-Bindman)等分析了当地4家医学中心2008年1月至5月间的CT检查应用情况,发现放射剂量因CT检查的类型而不同。总体有效剂量的中位值从常规头部CT的2mSV,到多相腹部和盆腔CT的31mSV不等。对于同一种类型的CT检查,各家医学中心使用的有效剂量也有差异,最大剂量与最小剂量平均差异可达到13倍。据年龄、性别以及辐射剂量对癌症危险的影响推断,40岁时接受CT冠脉造影的女性中,1/270将会发生癌症(在男性中该比例为1/600)。

研究者分析,上述结果中记录的辐射剂量将比此前报告的值更大,但这更贴近实际情况。因为该结果来自于临床实践,而不是既往研究中的模型评估。另外,此前的研究多在单中心进行,对某类症状和CT适应证的处理是有统一标准的。而此研究在多个中心进行,其对同一种症状的处理可能有不同的CT检查方法,例如对怀疑为肾癌的血尿病人,可以进行非对比的单相CT,也可以进行对比增强和多相CT,这两种CT检查的辐射剂量相差很大,可能大大增加平均辐射剂量。

此前研究往往将对某个特定解剖部位进行CT检查的研究汇总分析,然而并不是对同一个解剖部位的CT检查剂量都相同。在该研究中,三家医院对怀疑肺栓塞者的CT剂量相近,都低于10mSV,第四家医院应用的剂量为21mSV。因为第四家医院除了进行胸腔CT外,还对病人的盆腔和下肢近端都作了扫描,检测深静脉血栓。这样的检查方式不是不常见,也不是毫无道理,因为肺栓塞和深静脉血栓的病理机制相同。但这样的差异会导致辐射剂量增加,进而引起癌症危险增加。在上述例子中,增加扫描项目使得辐射剂量扩大了2倍,相关癌症风险的增加是否能够被足够的临床益处所平衡,是每个医师在处方检查项目时应该考虑的。

如何平衡CT检查的风险与获益?

现在,对减少医学影像相关的放射暴露,医务界正在逐渐形成共识。加州大学旧金山分校的研究者们提出了3点意见:

1.CT检查的方案和技术都应被优化和标准化,限制每一次扫描相关的辐射剂量,包括不同部位的CT检查在内。实际上,美国放射学会已经制定了一些指南,但临床上并没有严格遵循这样的指南。FDA虽然要求设备商明确列出CT检查的剂量,却没有监测临床操作时是否遵守了这样的规定。

2.减少CT检查的次数。虽然调查有困难,但据报道,大约30%以上的CT检查都是没有必要的。欧洲放射保护办公室(ECORP)和加拿大放射学会都曾报告,有些CT检查是重复的,有些CT检查的结果是不会影响临床决策的,有些CT检查过于频繁,未能体现出治疗效果等。

3.应该跟踪和记录病人接受CT检查的结果,有些病人可能会重复接受影像检查。

这与FDA上周公布的推荐意见不谋而合。

CT相关放射危害恐被低估

在同期发表的述评中,杂志编辑雷德堡(Redberg)写道,从目前的趋势看,医师往往信奉“检查越详细、技术越先进,则医疗质量必定越好”。上述两项研究显然不支持将这个理论应用于放射检查中。据美国政府责任办公室(GAO)对医学影像的报告,各州之间住院医学影像的花费可相差8倍之多,考虑到没有确实证据支持花费更多州的病人转归更好,而影像诊断可增加医院获利,因此至少在有些州,医学影像是被过度应用了的。曾有小型研究证明,美国仅66%的核扫描是合乎美国心脏学会标准的。

上述两项研究说明,以前人们低估了CT扫描相关的放射暴露,而这可能导致成百上千的癌症发生。作为医师,其临床决策应平衡风险与益处。过去10多年,CT检查“爆炸”,某些检查的风险已经超过其临床益处。将来,医师们在考虑处方CT检查时,应该仔细考虑每次CT扫描所带来的风险与益处,并将相关辐射危险告知病人。

不可“因噎废食”

美国癌症学会专家史密斯(Smith)认为,应该谨慎解读上述研究结果。虽然上述结果令人警觉,但病人们仍应按照医嘱接受必要的、符合适应证的CT检查。

美国麻省总医院放射医师主任、美国放射学会顾问局主席思罗尔(Thrall)认为,有关CT相关癌症和死亡的研究存在方法学问题。首先,预计的癌症危险是基于放射暴露危险的线性模型开展的。该模型认为即使是较低的辐射剂量也可能增加癌症危险,实际可能辐射剂量达到某个阈值,癌症危险才增加。第二,该研究假设那些接受CT检查的人与正常人群有同等长的寿命,而一般需要接受CT检查的人是怀疑或已经患有某种疾病的人。Thrall医师认为,这样方法得出的结论会“吓跑”医师和病人,妨碍正常和必要的CT检查。他指出,即使不接受CT检查,第一项研究中有1500万人本就可能发生癌症,考虑到这个背景因素,相比于CT检查对病人的即时益处,2.9万例癌症似乎并没有那么可怕。

但他同时也强调,不能滥用CT——“如果必须开展CT扫描,应以最小的剂量进行,在扫描前应该仔细评估此检查的合理性”。

  

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