这些年你的查体可能是错的 这些年我们都错怪国足

神经科临床工作中查体是必须掌握的基本功,我们每天都在查体,也在看别人查体或带教实习生查体,但你是否知道我们每天在做的查体也可能存在一些小错误,今天结合丁香园站友@happykai83和@浮在空中的鱼的经验,与大家一起讨论,欢迎补充。

视野

对于视物不清的患者,粗查视野时,不仅要查上、下、鼻、颞(左右)4个方向;还要查左上、左下、右上、右下共8个方向。曾经有颞叶梗塞病人,有同向象限盲,四向法无异常,八向法见异常,后由视野计证实。

眼震

有的书上讲左右侧视牵引斜角不应超过70°,如果过度牵引,正常人的眼球也可出现持续时间短暂的所谓终末眼震(疲劳眼震),有的医生会将此作为病理性的。

辐辏反射和调节反射

国内某著名查体教学片强调检查辐辏反射时手缓慢从远处移向近处,调节反射时快速移动。其实这并不正确。

查了几本资料发现都强调让患者先注视远处,然后直接注视鼻根前方的近处,有的书上讲远处举例为远方的墙,应该至少有几米的样子,近处的距离不同的书不太一样,有的说5-10cm,有的说6-12英寸(约15-30cm),还有的说22cm。(资料为neurologic examination 和 how to examine the nervous system)。

角膜反射

双眼向一侧外上方注视,检查者以细棉条自外侧轻触另一眼的角膜部位,临床工作中常发现总会触及患者白色巩膜部位。

关于角膜反射的检查,神经病学老前辈黄克维教授在《临床神经病理》一书曾有论述,他认为中国人眼睛小,其实做角膜反射时很容易碰到睫毛,他推荐可用吹气法,但在现在医疗环境下,看来很难实施,因为可能把唾液吹入病人眼中。

关于角膜反射,补充一点建议:检查时,一手置于患者眼外上方(颞侧)晃动手指(目的:使患者上睑上提,增大眼裂;同时分散患者注意力,使其不注意棉签),另一手持棉签(前端棉花拉长拉细)自受试眼鼻侧迅速划过角膜(注意避免接触睫毛或巩膜)。这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性(保护性)闭眼——这就不是角膜反射通路了。

听力

检查患者听力时,伸出一只手到一只耳朵旁,搓动手指头发出声音并问:有没有听到? 可能病人没听到也说听到了。

正确的做法:面向病人,双手同时伸出放到双耳旁,搓动其中一只手的手指发出声音,问病人,有没有听到?如有,问其声音在哪一边?

胸锁乳突肌肌力

查胸锁乳突肌时,检查者施加对抗力的位置,有时我们会顺手把自己的手放在患者的下颌骨上对抗,看到一本查体书强调不应该这样做,因为这样有可能会损伤颞下颌关节,尤其有的患者颞下颌关节已经有问题,正确的做法是手放在颧骨上施力。

痛觉检查

一定要明确患者感知的确实是痛觉,有的医生检查的时候问患者:“知道吗?”或者“扎你了吗?”,这样如果患者仅仅存在触觉也可能答对。一定要确认患者有没有感知到疼痛,并且不同的部位疼痛的程度是否一样。正确的方法,应该是问:什么感觉?

关节运动觉和位置觉

正确的做法应该是从两侧轻轻捏住患者的脚(手)趾(指),轻轻上下5°左右,正常人一般会很敏感,如果不行再扩大角度。直接放在拇趾上面向下压有时可能会给患者额外的信息。有的书上甚至讲应该先查第四脚趾,因为它在皮层的对应区域最小,不太敏感,有助于筛查病变。

髌阵挛和踝阵挛

有的查体书上讲髌阵挛应该先向下推动数次(7年制8年制临床诊断学),再维持适度的推力,有的人称踝阵挛也如此检查。

其实这样是误解了检查的本义。本质上髌阵挛和踝阵挛是刺激牵张感觉器产生的,因此一次推动然后维持足够,同样参见(neurologic examination和 how to examine the nervous system)。

腹壁反射

查腹壁反射时,忘记让患者膝关节屈曲,以至腹壁未能完全松弛。此外,检查时划腹壁皮肤时,一定要由外向内,不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移,且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同,混淆结果。

吸允反射

大家在查体中别忘了吸允反射,其同义词为唇反射、噘嘴反射,它的出现具有一定价值,提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变,反射弧为三叉神经→桥脑→面神经。

通常可见于肌萎缩侧索硬化、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇,用扣诊锤轻轻叩击口角外侧,可引起双唇两侧快速的反射性收缩,此为阳性。

其它

另外在老年人身上常见的一些正常现象有时会误认为是病理性体征,如:白内障常导致双侧瞳孔不等大,或者有过人工晶体植入术导致瞳孔变形;牙齿脱落导致鼻唇沟不等或伸舌偏斜等,临床工作中需注意鉴别。

本文来自丁香园。

  哪些疾病可出现Lhermitte征(莱尔米特征)?

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