爱华网9．12便秘
【概述】
便秘，是指大便干燥坚硬，秘结不通，排便次数减少、间隔时间延长或虽便意频而排出困难的—种病症。亦称便闭、秘结、大便不通。便秘既可作为一种独立的疾病，也可继发于其它疾病的过程中。
西医学中因肠动力缺乏，畅道刺激不足引起的便秘；或因腹泻、痢疾而过服止泻药等原因引起的畅粘膜应激力减弱而致的便秘；一些直肠肛门疾病如肛裂、痔疮、狭窄等引起的便秘；先天性巨结肠引起的便秘等等，多属于中医学便秘的范畴。
本病在儿科发病率较高。一年四季均可发病，可见于任何年龄。特发性巨结肠，有人称慢性习惯性便秘，或特发性便秘，多在2岁以后发病，有人统计半数以上在10岁以内，男女发病率相等。近年也有报告90%～95%的便秘小儿为特发性便秘。便秘日久，常常会引起其它症状，部分患儿由于腑气不通，浊阴下降，可引起腹胀，甚至腹痛、头晕、食欲减退、睡眠不安等。个别患儿，由于便时努挣，往往引起肛裂或脱肛。
我国隋代《诸病源候沦》就记载了便秘，并论述了小儿便秘的病因。《幼幼新书》、《婴童百问》等书均论述了小儿便秘的机理及治法，《万氏家藏育婴秘诀》对小儿便秘论述较全面，对于便秘，提出辨其虑实缓急，治法很多，不可以攻下概之，论中所列方药，皆切合实用。后世医家对小儿便秘的分证论治更趋详尽，《幼科铁镜》、《临证指南医案》等书对小儿便秘的病因病理，内外冶法均作了精辟的论述。
现代对小儿便秘的研究范围广泛。在临床研究方面，治疗方法的研究较多，在辨证论治原则指导下，单方内服治疗、中药外敷、推拿等多种疗法治疗小儿便秘已有许多总结报道。这些研究成果丰富了便秘的治疗手段，减轻了患儿痛苦，提高了疗效。在实验研充力面，建立了不同证型的便秘动物模型，使中医药治疗便秘的药效原理得以阐述，并给剂型改革奠定了基础。
【病因病理】
一、病因
主种病因可引起小儿便秘，常见的有饮食因素、情志因素、燥热内结及正虚因素4类。
1．饮食因素小儿乳食不知自节，若喂养不当，饥饱失常，损伤脾胃。或进食过少，气血生比乏源，脾气运化无力；或过贪辛辣香燥、油煎炙煿之品，致胃肠积热；或过食生冷肥甘等难以消化之物损伤脾胃，致运化失常，乳食停滞中焦，久而成积，积久化热，积热蕴结而致肠腑传导失常，引起便秘。
现代研究表明，大便性状与食物成分关系密切。如食物中含大量蛋白质，而碳水化合物不足，肠道菌群继发改变，肠内容物发酵减弱，大便易呈碱性、干燥；如食物中含较多的碳水比合物，肠道发酵菌增多，发酵增强，产酸多，人便易呈酸性，次数多而软；如食入脂肪和碳水化合物都高，则大便润利；如进食大量钙化酪蛋白，粪便中含多量不能溶解的钙皂，粪便增多，且易便秘。碳水化合物中米粉、面粉类食品较谷类食品易引起便秘。少吃或不吃蔬菜，食物纤维素太少，也易引起便秘。
2．情志因素久坐少动，或情志失和，或环境和生活习惯突然改变，每致气机郁滞，脾胃肠运化传导功能失常，糟粕内停，不得下行，致大便秘结。近来有研究认为，特发巨结肠是结肠蠕动失调所致的一种心理性、功能性便秘。小儿常因贪玩而抑制排便，或某些原因使小儿排便时过度紧张，影响了正常排便反射的建立，而发病。
3．燥热内结小儿为稚阴稚阳之体。若过用辛温药物，或恋食炙煿辛辣之物，伤津耗液；或热病行肺燥，病及大肠；或胎热素盛，燥热内结肠道等，均可导致肠道津液不足，失润干涩，传导不利而便秘：
4．正虚因素小儿脏腑娇嫩，气血未允。若禀赋不足；或后天失调，或吐衄便血，或壮热大汗，或因病过用发汗、通利、燥热之剂，耗气损阴伤津，致身体虚弱，气血虚衰。气虚则脾胃运化传导无力，血虚则津液不足以滋润大肠，均可致大便下行不利。病久及肾，真阴渐亏，则肠道随之干涸；阴损及阳，则温煦无权，不能蒸化津液，温润肠道，使糟粕难行而致便秘。
现代有研究认为，结肠功能低下与小儿特发性便秘有关。
二、病理
1．病位在大肠，与五脏、气血密切相关各种原因影响到大肠传导功能失常，粪便在肠内停留时间过长，粪质干燥或坚硬，即成便秘之病。故病位在大肠，但与肺、肝、脾、肾等脏关系至为密切。肺与大肠相表里，肺气壅滞或肺气虚，均可导致气机升降失常，肺之燥热亦可移于大肠，致大肠传导失职；脾的运化功能与大肠传导密不可分，若脾虚运化失常，大肠必然受累；肝气不疏，气机壅滞，木郁侮土，或气郁化火伤津，则肠道失润，肾主五液，司二便，若肾朋亏耗，肠津涩少，肾阳不足，火不暖土．气机凝滞。如此等等影响致大肠传导功能失调，皆致便秘。
2．病机属性分虚实由于便秘病因不同，身体素质有差异，本病在临床上可见到寒、热、虚、实4种性质的证候：肠胃积热者，属“热秘”；气机郁滞或饮食积滞，腑气不通者，属“气秘”；气血亏虞者，则为“虚秘”；而阴寒凝滞，津液不行者，成“冷秘”或“寒秘”。四者之中，若以虚实为纲，则热秘、气秘属实，虚秘、冷秘属虚。而寒热虚实之间，又常互相兼夹或演变。
【诊断与鉴别诊断】
—、诊断要点
1．大便干燥或秘结不通．次数减少，间隔时间延长，常二、三日以L方排便1次．
2．虽大便间隔时间如常，但排便艰涩，粪质坚硬。
3．便意频频，但难以排出或难以排净。
4．可伴有腹胀、腹痛、食欲不振、夜寐不安、生长发育迟缓，长期便秘者可诱发肛裂、痔疮。
二、鉴别诊断
先天性巨结肠主要临床表现为顽固性便秘。新生儿胎粪排出延迟，婴儿便秘呈进行性加重。常有营养不良，食欲不振，高度腹胀。肛肠指检有空虚感或裹手感。钡剂灌肠后X线检查显示近直肠-乙状结盼处狭窄，上段结肠异常扩大。
【辨证论治】
一、证候辨别
便秘一病首当辨虚实，次须辨寒热。实证多为乳食积滞、燥热内结和气机郁滞所致。一般病程短，病情轻浅。粪质多干燥坚硬。常腹胀拒按。食积者伴有不思乳食，或恶心呕吐；气滞常嗳气频作。虚证多固气虚血亏，失于濡润，传导无力。一般体质弱，病程长，病情顽固。粪质不甚干结，但欲便不出或便出不畅，常腹胀喜按。气虚者伴神疲气短，血虚者常面白无华，唇甲色谈。热证者多有面赤身热、口干、尿黄、腹胀满而痛、得温反甚、舌红苔黄等实热兼症；寒证者则常见面色青白、四肢不温，喜热恶寒、小便清长、舌淡苔白之寒象。
二、治疗原则
治疗便秘，以润肠通便为基本原则，但宜针对病因同用消积、增液润燥、理肺、健脾、疏肝、益肾等治本之法。药治、食治并举，通下法只可暂用，不可攻伐过度，以免损伤正气。
三、分证沦治
l．实秘
（1）食积便秘
证候表现大便闭结，脘腹胀满，不思乳食，或恶心呕吐，手足心热，小便短黄，苔黄腻，指纹紫滞，或脉沉有力．
辨证要点曾有伤食或伤乳史．并兼有腔腹胀满、不思乳食等食滞中焦之证．
治法主方消积导滞，清热化湿。枳实导滞丸加减。
方药运用常用药：枳实、神曲，山楂、黄连、黄芩、茯苓、大黄（后下）、泽泻、白术等。伤于面食加用莱菔子；伤于谷食重用神曲；伤乳加麦芽；呕恶加藿香、生姜；食积化热加连翘、胡黄连；腹胀满加鸡内金、焦山楂。
小儿食积便秘轻证，可用焦山楂9g，炒二丑末2.4g，共为末，稍加红糖，开水调成糊状，1次喂服，一般服药后约2～3小时即可使患儿排便．
（2）燥热便秘
证候表现大便干结，排出困难，甚至秘结不通．面红身热，口干口臭，腹胀或痛，小便短赤，或口舌生疮，舌质红、苔黄燥，指纹紫滞，或脉滑数。
辨证要点常见于热病后期，或素喜肥甘炙煿之品，或胎热内盛者，大便干结，排出困难，兼见内热津亏之症。
冶法主方清热润肠通便。麻子仁丸加减。
方药运用常用药：大黄（后下）、麻仁、枳实，厚朴、杏仁、白芍、蜂蜜（冲）。口干舌燥，津消耗伤音，加生地、沙参、麦冬、玄参；大便干结坚硬者，加芒硝；肺热肺燥下移大肠者，加黄芩、知母、瓜蒌仁；腹胀痛者，加广木香、槟榔。
本证津液耗伤者，可用增液承气汤加减治疗。小儿胃热便秘者可选用泻胃汤：大黄6g，葛根3g，枯梗、枳壳、前胡、杏仁各l.5g。现代研究证明，枳实、石斛均有增强胃肠蠕动之功。
本证治疗时应注意，清热不可过于苦寒伤胃，润肠不可过于滋腻碍脾，必须恰到好处。
（3）气滞便秘
证候表现大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胁腹痞闷胀痛，舌质红，苔薄白，指纹滞，或脉弦。
辨证要点多见于年长儿，或有情志不畅诱因，或平素活动量少．以欲便不得、胁腹痞满胀痛等肝脾气机郁滞之证为特点．
治法主方疏肝理气，导滞通便。六磨汤加减。
方药运用常用药：广木香、乌药、沉香（后下）、大黄（后下）、槟榔、枳实。胸胁痞满甚者，加香附、瓜蒌；腹胀攻痛者，加青皮、莱菔子；噫气不除者，加旋复花、降香、苏子；恶心呕吐，占槟榔，加半夏、陈皮，代赭石（先煎）；气郁日久化火，口苦咽干者，加栀子、龙胆草等；虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加雷丸，使君子、榧子等。
对肺夫宣降，致大肠传导失司而便秘者，治宜降气通便，可田苏子降气汤加减。对肝脾不调所致气机郁滞者，宜调理肝脾，用逍遥散加减。
2．虚秘
（1）气虚便秘
证候表现虽有便意，大便不干硬，但怒挣乏力，难于排出，挣则汗出气短，便后疲乏，面色皏（并换光）白，神疲懒言，舌淡，苔薄。指纹淡，或脉弱。
辨证要点常见于禀赋不足，或病后失调小儿。因气虚大肠传导无力，故以大便不干硬、有便意，怒挣乏力、便后疲乏为特征，并伴有全身气虚征象。
治法上方健脾益气，润陆通便。黄芪汤加减。
方药运用常用药：黄芪，白术、党参，火麻仁、陈皮、蜂蜜（冲）。肺虚久咳气短者，加生脉散及紫菀、白前；气虚下陷脱肛者，重用黄芪，加升麻、柴胡、桔梗、人参（另煎）。大便干硬加麦冬、冬瓜。
气虚下陷，证见屡欲登厕而虑生努责，肛门坠迫，甚则脱肛者，治宜益气升提，方用补中益气汤枳壳。气虚日久，宜兼补肾，可用大补元煎加味。病久及肾，肾阳不足，阴寒内生，温煦无权，不能蒸化津液，温润肠道，症见大便不干，排出困难．腹中冷痛，四肢不温者，治宜温阳通便，方用温脾汤加减。
（2）血虚便秘
证候表现大便干结，努挣难下，面白无华，唇甲色淡，头晕心悸，舌淡嫩，苔薄白，指纹淡，或脉细弱。
辨证要点以面唇爪甲淡白无华、大便干结、努挣难下等血虚之象为特征。
治法主方养血润肠通便。润肠丸加减。
方药运用常用药：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、何首乌。血虚有热。兼见口干、心烦、苔剥、脉细数者。加玉竹、玄参、知母；兼气虚，而见神疲气短，自汗脉弱者，加党参、黄芪；心悸加酸枣仁、白芍；唇爪谈白加阿胶（烊化）。
大便干结如球，可合用五仁丸以润肠通便；血虚兼肾阴不足者，症见头晕耳呜，腰膝酸软，五心烦热，舌红脉数，可用四物汤合六味地黄丸加味，以滋阴养血，润燥通便。
【其它疗法】
一、中药成药
l．枳实导滞丸用于食积便秘。
2．麻仁丸用于燥热便秘。
3．麻仁润肠丸用于燥热便秘。
4．木香槟榔丸用于气滞便秘。
5．补中益气丸用于气虚便秘。
6．桑椹膏用于血虚便秘。
二、单方验方
l．莱菔子炒黄研末，装瓶备用。每次5～10g，每晚用温开水（或蜂蜜水）送服。用于食积便秘。
2．蒲公英干品或虾品60～90g，水煎至50～100ml，每口1剂顿服，年龄小者可分服。可加白糖或蜂蜜以调味。用于小儿热性便秘。
3．番泻叶1～3g，开水泡服。用于燥热便秘。
4．萝卜子（炒）6g，皂荚末1．5g，共研细末，开水送服。用于气滞痰浊之便秘。
5．蜂蜜9g，食盐1．5g，用白开水冲服，2岁以上者1次服下。
6．当归、知母、木香、泽泻各10g，槟榔、炒大黄各6g。加水浸泡20分钟，急大煎沸，再文火煎15分钟，煎熬2次．混匀后分5～6次服。每日1剂。行气开郁，润肠通便，用于小儿习惯性便秘。
三、药物外治
l．大黄10g，烘干研粉，以酒适量调成糊状，涂于脐部，纱布覆盖固定，再以热水袋外敷10分钟，每日1次．疗程1～3天。用于小儿热秘。
2．大葱适量，捣烂做成饼状，外敷脐部，用热水袋熨葱饼上。适用于冷秘．
四、食疗方药
1．润肠散南瓜子、松子，黑芝麻、花生仁、白糖各等量。将南瓜子和松子炒香去壳．加入炒香的黑芝麻和花生仁，一起研细后加入白糖。每服l匙。日服2～3次，温开水冲服。用于小儿阴虚便秘。
2．苏麻粥苏子、火麻仁各适量，水浸捣泥，与粳米煮粥吃。用于虚证便秘。
3．三仁粥桃仁、柏子仁、郁李仁各适量，水浸捣泥，与粳米煮粥吃。用于虚证便秘。
五、针灸疗法
1．体针常用穴有大肠俞、天枢、支沟、上巨虚。实秘用写法，虚秘用补法，寒秘可加灸。热结加合谷、曲池；气滞加中皖、行间；气血虚弱加脾俞、胃俞；寒秘加灸神阙、气海。
2．耳穴压丸常用耳穴有大肠、便秘点、直肠下段。便秘点位于三角窝下缘，对耳轮下脚中段上缘，坐骨神经穴上方。操作：选一侧穴，常规消毒耳廓后，将王不留行籽用胶布贴压所选穴区，令家长或患儿自行按压耳穴，每日3～4次，每次每穴拨压1分钟，隔3～5天换药1次，3次为1个疗程。双耳轮流贴压。疗程间停贴5天。
六、推拿疗法
燥热便秘推肺金，退下六腑，推四横纹，揉膊阳池，推板门，推肾水，清天河水，揉小天心，揉二人上马。
气滞便秘 推肺金，退下六腑，揉膊阳池，推肝木，推心火，推小肠，推四横纹。
血虚便秘推肺金，退下六腑．清小肠，摩腹，推板门，逆运内八卦，推四横纹。
气虚便秘揉中脘，摩腹，推脾经，推肾经，掐神阙，推三关，揉脾、肾俞，捏脊。
七、西医疗法
1．幼儿可在海晚睡前服镁乳、液状石蜡或酚酞，同时次晨训练排大便，为避免吸入，婴儿不用石蜡油．
2．急性便秘或粪块嵌塞时，可将开塞露注入肛内，刺激直肠引起排便。
【预防护理】
一、预防
1．注意饮食，婴儿应适时早加辅食，幼儿应多吃蔬菜、水果，主食勿太精细，适当吃些粗粮，注意多饮水。
2．饮食烹调以稀软易于消化为原则，不宜多吃油煎炙煿之品，节戒香燥辛热的食物，纠正偏食相吃零食的习惯．
3．经常参加体育锻炼，避免少动久坐、久卧。
4．避免过度情志刺激，保持精神舒畅。
5．养成定时排便的习惯。
二、护理
1．便秘时更应注意饮食清淡，多饮水，多吃蔬菜、水果、豆类、红薯、土豆等食物。纠正不良的进食习惯，不偏食。牛奶喂养的小儿，便秘时适当事加一些蜂蜜、橘子汁。另外，尚可选用富含油脂、性质滑利的食品，如黑芝麻等。
2．大便干硬时，可用蜜煎导或甘油拴之类纳入肛门中，使大便易于排出，以避免肛门局部裂伤。
3．对因排便困难而怕排便、不排便的小儿，要解释劝说诱导排便。
4．热病之后，由于进食少而多日末大便，不必急以通便，只须扶养胃气，待饮食渐增，大便自能正常。
【文献选录】
《诸病源候论·小儿杂病诸候·大便不通候》：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也。”
《诸病源候沦·小儿杂病诸候·大小便不利候》：“小儿大小便不利者，腑脏冷热不调，大小肠有游气，气壅在大小肠，不得宣散．故大小便涩，不流利也。”
《婴童百问·大便不通》：“议曰：小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠以致秘结不通，乃实热也，当以四顺清凉饮加柴胡。热甚者，加山栀、黄芩流利之。其表里俱热音，面黄颊赤，唇燥口干，小便赤涩，大便焦黄。无汗者，先解表，以柴胡散汗之，解后大便秘或肚疼者，以清凉饮、大柴胡汤、承气汤皆可下之。积热者，神芎丸尤妙。”
《万氏家薄育婴秘诀·治大便》：“夫饮食之物，有入必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得入也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。”
《幼科铁镜·大便不通》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭，治用四顺清凉饮；血虚燥滞下通者，治用四物杨加柏子仁、松子仁、胡桃仁，等份服之。”
【现代研究】
一、药效学研究
便秘的药效学研究，主要通过以下试验进行。已有单味药和复方制剂通过试验，从不同方面阐明了药效原理。研究结果有助于研制中药新药，并提供临证选方用药参考。
1．致泻试验应用小鼠进行正常动物致泻试验及便秘模型动物致泻试验，观察药物治疗便秘的作用。郭建生等选用麻仁软胶囊（麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴，杏仁）做试验，结果该药对正常小鼠及燥结型便秘模型小鼠均有通便作用，能增加小鼠排便量，并软化大便。对燥结型便秘模型小鼠，尤以中、高剂量时作用明显。万锦洲等观察麻仁润肠软胶囊（火麻仁、苦杏仁、大黄、木香、白芍等）对正常小鼠的致泻作用，结果显效，剂量＜16g／kgbw时，其量效关系呈正相关，剂量＞16g／kgbw时，随剂量增加，致泻作用反而降低，甚至产生功能性便秘。对复方地芬诺酯所致的便秘模型小鼠，该胶囊致泻作用也明显，合适剂量为8g／kgbw。赵新芳等观察通便排气露（含大黄、番泻叶、川木香、香附等）的药效，结果亦有明显的致泻作用。
2．对肠推进运动试验郭建生等观察到麻仁软胶囊与麻仁丸小鼠小肠和大肠运动均有促进作用，对豚鼠回肠运动在正常与低温状况下均有促进作用，尤以低温下作用更为明显。应用家兔在体肠实验，还观察到二药均可明显增强家兔离体和在体肠平滑肌活动，使肠子滑肌振幅增高，收缩强度增大，收缩颇率加快，从而使小肠、大肠推进速度加快。赵新芳等观察到通便排气露明显促进肠蠕动，效果忧于开塞露（P＜0．5）。
3．胃运动试验岳华等应用LMS-2D型二道生理记录仪，J2-BK型微拉力换能器等观察了大承气汤对家兔胃运动的影响。实验证实大承气汤能加强胃尾区平滑肌的收缩力，使胃内压升高，并能增加单位时间内胃的收缩频率，但作用主要发生在大承气汤经小肠吸收后，机理有待进一步探讨。
另外，田在善用大承气汤进行多种药效学试验，证实该方能增强肠道推进功能，增加肠血流，增加肠容积，降低炎症早期毛细血管通透性，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等有抗菌活性作用。
二、临床研究
在辩证论洽原则指导下，多种疗法可用于小儿便秘，已有许多总结报道。
中药内服以专方专药报道为多。如费容华用小儿便秘通（杏仁、枳实、川朴、火麻仁、陈皮、郁李仁、当归、炒四仙、大黄、甘草，共为散剂）治疗小儿习惯性便秘，每袋含生药约7g，1岁以下，每次1／4袋，1～3岁每次1／2袋，3～7岁l袋，均每日2次，7岁以上每次1袋，1日3次。治疗106例，总有效率100%。李宏伟报道以王烈教授自拟当枳通秘汤（当归、枳实、莱菔子、白芍、肉苁蓉、升麻），随证加番泻叶，黑芝麻、玄胡等治疗38例久秘患儿，均疗效满意。肖淑琴等选用茯苓、陈皮，天花粉、鸡内金、桑白皮、黄芩、苏子、连翘等组成健脾降浊汤治疗小儿便秘70例，治疗总有效率94．3%。
沈耀明报道用外治法治疗便秘，以大黄、枳实各200g，厚朴100g，共研成粉，加温开水调成膏状，搅匀。取10～15g敷于神阙穴，隔日1次。治疗小儿习惯性便秘86例，痊愈37．2％，显效62．8%。
推拿按摩也有较好疗效。焦平等报道椎拿治疗小儿便秘，方法为：清大肠、揉中脘、摩腹、逆揉龟尾、推下承山、推下七节骨、逆揉神阙、揉迎香，治疗52例，总有效率96％。杨松花等报道，推拿手法为揉脐、消气、推下七节骨、推下双侧腰臀部。与开塞露对照，疗效无显著性差异（P＜0．5）。按摩冶疗小儿便秘也有发展。雷兆芳报道，按摩手掌反应区，即按摩掌面、胃反应区、大肠纹，治疗小儿便秘38例全部治愈，其中按摩1次治愈2例，按摩2次治愈23例，按摩3次治愈3例。方法简便，痛苦小，见效快，适用小儿。
