四逆汤证 - 伤寒研读 - 岐黄中医网 岐黄中医论坛

二、四逆汤证

【原文】 少陰病,脉沉者,急溫之,宜四逆湯。(323)

【提要】 少阴病脉沉、治当急温。

【分析】 本条仅举脉沉而略证。然既冠以“少阴病”,则当结合少阴病提纲加以分析,可知“脉微细、但欲寐”是其必然见证,故脉沉者,当是沉而微细,乃阳气大衰、阴寒极盛之标志,治宜急温,方用四逆汤。否则,因循失治,则吐利、厥逆、烦躁等症接踵而来。

本条提出“脉沉”作为“急温之”的依据,示人见微知著,防微杜渐之意。要之,此时虽未至厥逆下利之甚,但脉沉而微细,已显露少阴虚寒之本质,故宜急温,以防患于未然。若必待吐利、烦逆、烦躁等症俱见,则病情危笃,良机已失,故温法不可不急。

【选注】 汪苓友:少阴病本脉微细,但欲寐。今者轻取之微脉不见,重取之细脉几亡,伏匿而至于沉,此寒邪深中于里,殆将入脏,温之不容以不急也。少迟则恶寒身踡、吐利躁烦不得卧寐,手足逆冷,脉不至等死证立至矣,四逆汤之用其可缓乎? (《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》)

陈修园:此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆吐利烦躁等症已伏其机。脉沉即宜急温,所谓见微知著者,消患于未形也。 (《伤寒论浅注·辨少阴病脉证并治篇》)

【治法】 回阳救逆。

【方药】 四逆湯方

甘草二兩,炙 乾薑一兩半 附子一枚,生用,去皮,破八片

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子—枚,乾薑三兩。

【方义】 本方主治少阴虚寒、四肢厥冷诸证,故以四逆名方。附子温肾回阳,破阴寒,为治疗少阴虚寒证之主药。干姜辛温守中,以助附子回阳破阴之力。炙甘草甘温,温养阳气,调中补虚,既能降低附子毒性,又能加强姜附温阳作用,共奏回阳救逆之功。本方附子生用,取其力峻而效速,论中凡回阳救逆诸方,均同此例。然用生附子必须久煎,以降低其毒性。

【临床应用】 四逆汤为治疗少阴心肾阳衰之代表方,其证以四肢厥冷、恶寒身踡、下利清谷、脉微无力为审证要点。现代临床多用于救治各种具有心肾阳衰之病理特点的疾病,如循环系统之急性心肌梗塞、感染性休克、风湿性心脏病心力衰竭,呼吸系统之慢性肺源性心脏病,泌尿系统之慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等,具有明显疗效。根据其证候、病机,本方可扩展应用到临床各科急危重证的救治。

【现代研究】 近年来,对本方的药理研究较多,主要体现在以下几个方面:1、抗休克作用:实验研究表明本方对失血性休克、内毒素性休克、心源性休克以及肠缺血性休克等均有显著的保护效果;2、强心和升压作用:临床的休克抢救及动物实验研究已证实,该方具有显著的升压作用,但对正常血压无明显作用,其升压特点是逐步上升至正常后,血压不再上升。该方可通过兴奋β-受体而具有直接的强心作用。其升压及强心作用只有在全方合用后,表现得才最为明显。研究还表明,该方对心肌自律性、兴奋性几乎没有影响。3、调节胃肠功能:能够缓解平滑肌痉挛,有较强的镇痛作用。4、对免疫功能的影响:能提高正常大鼠血清IgG水平,对大剂量注射氢化考的松大鼠血清IgG水平也具有提高作用。5、毒性研究:认为本方毒性与煎煮时间密切相关,经久煎后则毒性减低,其毒性降低与所含生物碱含量关系不大。6、制剂研究:有用该方制成肌肉或静脉注射液的报道;亦有研究认为将本方改为滴丸或栓剂的工艺方法是可行的。

【案例】1.苏某妻,三十余岁。月经期中不慎冲水,夜间忽发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,脉微细欲绝,手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血,血色紫黯难以挤出。针时能呼痛,并一度苏醒,但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛、阳气大衰、气血凝滞之故。急当温经散寒,挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方:炮附子24g,北干姜12g,炙甘草12g,水煎,嘱分四次温服,每半小时灌服一次。病人家属问:此证如此严重,为何将药分作四次,而不一次服下使其速愈?我说:正因其症状严重,才取“重剂缓服”办法。其目的为使药力相继,缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地,冰雪自然溶解。如果一剂顿服,恐有“脉暴出”之变,譬如突然烈日当空,冰雪骤解,反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完,果然四肢转温,脉回,清醒如初。(《伤寒论汇要分析》)

2.王××,体质素弱,多服温补剂,渐强壮。次年3月24日晨,头昏、胸满、四肢厥冷、汗出,即延余诊。与四逆汤一剂,服后手足暖,汗收,能寐一时许,甚喜。不意甫醒辛苦如故,再服四逆汤稍顺。十时许,更辛苦,再服四逆汤(附子加至60g),稍能睡,醒后辛苦异常。余曰:病势剧烈,然非多服药、频服药,则药气过而寒气即发矣,遂改四逆为白通汤(附子用至90g),入口如烘炉点雪,胸之阴霾四散。暂安一时,乃嘱其用吴茱萸炒热布包频频熨之,胸稍舒适,再拟白通汤原方加吴萸15g,频频服之,始觉药有辣味。服后数小时,病势大定,安然入睡,至三鼓未醒,余嘱勿扰。次早往诊,已行动如常。后数日连服大剂四逆、白通,始复原。(黎少庇.广东医学(祖国医学版)1963,1:40)

【按】按:以上二医案,附子用量较大,对于临床经验丰富者,抑或用之甚效,但初学者应当谨慎!

【原文】 少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫[1]欲吐,復不能吐。始得之,手足寒,脉弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若隔上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。(324)

【词解】
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[1] 温温;温同愠,音运(yun)。温温,即烦愦不适。

【提要】 少阴病膈上有寒饮与胸中痰实的辨证。

【分析】 本条自“少阴病,饮食入口则吐”至“当吐之”,是阐述胸中痰实的辨证治疗。本条“饮食入口则吐,心中愠愠欲吐,复不能吐”,是痰实阻于胸膈、胃脘之证,故云“此胸中实”。因痰实阻于胸中,正气向上驱邪,气机上逆,所以饮食入口则吐;或未进饮食者,亦感心中烦愦不适而泛泛欲吐,然终因痰实之邪胶着不去,故虽欲吐而复不能吐。痰实阻胸,胸阳被郁,不能布达四肢,故手足寒。脉弦主痰饮,迟因邪实于胸,气血被阻。证属痰实阻胸,治当因势利导,可用吐法,以涌吐胸中痰实,不能用下法。

从“若膈上有寒饮”至“宜四逆汤”,是论述膈上有寒饮的辨证治疗。若饮停膈上,寒饮上逆,则可致干呕。这与痰实阻胸之“饮食入口即吐,心中愠愠欲吐,复不能吐”迥然不同。彼属实邪内阻,此属少阴阳虚,气化不行,以致寒饮停聚膈上,故不可用吐法,而须温化寒饮,方用四逆汤,温复阳气,气化得行,即所以化膈上之寒饮。

【选注】 《医宗金鉴》:饮食入口即吐,且心中温温欲吐,复不能吐,恶心不已,非少阴寒虚吐也,乃胸中寒实吐也。故始得之,脉弦迟。弦者,饮也;迟者,寒也。而手足寒者,乃胸中阳气为寒邪所阻,不能通于四肢也。寒实在胸,当因而越之,故不可下也。若膈上有寒饮,但干呕有声而无物出,此为少阴虚寒之饮,非胸中寒实之饮也,故不可吐,惟急温之,宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》)

山田正珍:温温即愠愠,古字通用也,当以愠愠为正字……。少阴病三字,以始得之,无热恶寒言之。言少阴病,饮食入口,则心下愠愠欲吐,反不能吐,自始得之,手足寒而其脉弦迟者,此为邪气实于胸中。盖邪实于胸中,则阳气为是所闭,而不能通达四末,是以令人手足厥寒,其脉弦迟。如是者,当以瓜蒂散吐之,《素问》所谓“其高者,因而越之”是也。若下之,则于治为逆,故曰不可下也。厥阴篇363条云:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散”,盖与本节同因而殊证者耳。……若其人手足厥冷,饮食不吐,而惟干呕者,此为膈下有寒饮,盖脾胃虚冷,不能转化水浆之所致,故不可吐,宜以四逆汤急温之,中焦得温,而寒饮自散也。 (《伤寒论集成·少阴篇》)

  

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