爱华网中医治疗肠梗阻的研究进展
倪欢欢1 王立恒2
1 广州中医药大学第二临床医学院；2广东省中医院珠海医院
关键词：肠梗阻；中医/研究进展
肠梗阻是外科常见的四大急腹症之一，其发病率仅次于阑尾炎，死亡率达5％-10％[1]。根据病因分为机械性肠梗阻(如粘连、肿瘤、炎症、结石)、动力性肠梗阻(麻痹性和痉挛性)和血运性肠梗阻(肠系膜血栓或栓子形成)。患者大多病情笃重，若治疗不当可导致肠坏死、感染、中毒性休克等，危及患者生命[2]。目前关于其发病机制和病因的研究已经日趋成熟，但尚无特效的药物及满意的疗法，手术费用高，而且术后引起肠麻痹,病人不能及早进食,易遗留形成肠粘连等不良后果是手术疗法的困惑。因此充分发挥中医药的优势，采取综合治疗措施是很必要的。
一、病因病机
肠梗阻的主要症状为痛、呕、胀、闭，属祖国医学“肠结”、“ 关格”、“腹痛”等范畴。多由感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等所致。其基本病机为肠道气机不利，气滞血瘀、水饮内停所致。气机不利、气血郁滞则腑气不通，气滞便结，大便不解，不通则痛。气机滞塞不降、逆而为呕，水饮内停则水走肠间，肠鸣辘辘。肠梗阻按中医脏腑与病机辨证涉及大肠、小肠，主要机制为气滞、血瘀、热结、寒凝。中医认为：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”六腑以通为用，六淫、七情、饮食不节等均能引起腑气不通，阴阳关格或津液燥竭，糟粕痞结，致使肠道阻塞，大小肠为“张化之腑”，其功能是“泄而不藏”，以“泄塞上逆”为病。大多数医家将其归为虚实两端，虚指脾胃虚弱，运化无权，气血生成减少，推动无力，阴液不足，则燥屎内结不通而发为本病；实指食积、寒凝、瘀血、燥热、蛔虫阻扰肠道，传导失司，日久化热而发本病。“不通则痛，不荣则通”则明确了其发病的关键。
二、辩证施治
治疗本病，应以“通”字立法，故以“通则不痛”为原则。所谓“通”，并非纯用攻下而言，热者寒之亦通、寒者热之亦通、虚则补之亦通、实则泄之亦通，临证时又必须灵活掌握。医家虽多认为本病为虚实两端，但在临床治疗中却有各自不同的辨证分型。翟瑞奇把急性肠梗阻分为热结型、寒结型、水结型、虚结型。其中热结型治以清下热结，方拟大承气汤加味：大黄，芒硝，枳实，厚朴，莱菔子，赤芍，桃仁。发热重加金银花、连翘、虎杖。寒结型治以温下寒结。方拟温脾汤：附子，干姜，大黄，党参，当归，芒硝，甘草。积滞甚者，去党参加枳实，腹胀重加厚朴、木香。水结型治以逐水通结，方拟大陷胸汤加味：甘遂末，厚朴，大黄，枳实，莱菔子，桃仁，赤芍。虚结型治以扶正通下。方拟新加黄龙汤：生地黄，玄参，当归，大黄，芒硝，党参，麦冬，甘草，生姜。结果本组150例病人中治愈126例，占84％；中转手术20例，占13.3％；死亡4例，占2.7％[3]。黄成汉等将肠梗阻分为：饮食停滞型、肝气犯胃型、肝胃郁热型、瘀血停滞型、脾胃亏虚型、寒湿凝滞型6型进行辨证治疗[4]。刘锋等根据肠梗阻病因病机，将肠梗阻分为气血亏虚型、阴虚肠燥型、寒凝固结型、瘀血阻滞型、食积阻肠型、蛔虫聚阻型、燥热内结型7种证型，各证型在经方基础上辩证加减用药[5]。
三、专方治疗
李华林运用大承气汤加减联合西药治疗急性肠梗阻患者，对照组36例采用常规西医治疗，观察组36例在对照组治疗的基础上加用大承气汤加减口服或胃管灌服，处方组成：大黄20g(后下)，厚朴10g，枳实10g，芒硝20g。儿童、年老体弱者酌减。辨证加减：体质强壮、患病时问短、一般情况尚好，脉洪有力者加莱籽10g；病程长、体质弱，脉细无力者加红参10g，天冬10g，麦冬10g，玉竹10g，粳米10g；兼血瘀者加桃仁10g，赤芍20g，莪术10g，玄胡10g，莱菔籽10g；呕吐、呃逆者加半夏10g，竹茹10g，生姜3片，赭石30g(先煎)。结果显示观察组总有效率为91.7％,对照组总有效率为69.4％[6]。林学廷应用中药内服加肛滴治疗单纯性肠梗阻56例，内服基本方加减：木香、川朴、元胡、当归、杏仁、蒌十二、元明粉(冲)、大黄(后下)，将上述中药加水煎成300ml，分两次胃管注入。注药前先抽吸胃液，使上消化道呈空虚状态，有利于中药发挥其攻下作用。肛滴基本方加减：川朴、炒菜菔子、枳壳、赤芍、芒硝、大黄(后下)，将上中药加水煎成600ml，分两次滴肛，根据病情变化12h后可重复使用。经治疗后，患者住院观察3-6天后，均痊愈出院[7]。李超采用中西医结合的手段，以加味承气汤为主方(大黄，芒硝，枳实，厚朴，香附，桃仁，赤芍等)鼻饲，配合针灸，治疗粘连性肠梗阻56例，总有效率为：91.07％[8]。冯伟等治疗组用复方大承气汤加减(厚朴30g,炒莱菔子30g,大黄15g,枳实15g,芒硝l0g,桃仁15g,赤芍l5g等加减) 口服,对照组在一般治疗的基础上采用654-2注射液 10mg静脉滴注及 a一糜蛋白酶 8mg肌内注射，每天1次。治疗结束时中药组总有效率(92.1％)明显高于对照组(66.7％)[9]。叶新民应用复方大承气汤治疗粘连性肠梗阻78例，药物组成：炒莱菔子，枳实，桃仁，厚朴，木香，香附，赤芍药，大黄(后下)，芒硝(冲服)。随证加减，每剂煎服200ml煎液，胃管注入，夹管2h，1日1剂，均于用药2～4剂后排气、排便、腹痛缓解，梗阻解除，取得较好的效果[10]。王维钊用大承气汤及足三里穴位注射VitB1治疗术后早期炎性肠梗阻,结果显示32例全部治愈[11]。娄渊宏运用复方大黄牡丹皮汤治疗术后粘连性肠梗阻108例，结果102例效果满意，给药后肛门排气或排便，症状缓解，时间最短者约1小时，最长为6天，平均10小时，6例用药无效或转手术，无死亡[12]。马福贵常规西药治疗的同时应用单味大黄汤治疗，方法如下：即首剂用大黄20g 煎煮成药汤约200ml，待凉后每次胃管内注入50ml，每小时1次，密切观察肠蠕动情况，单味大黄剂量每日成倍递增而药汤量不变，本组40例病人有22例3d后出现明显而有效的肠蠕动体征，继而排气、排便，肠梗阻症状迅速缓解，病情均在5d内缓解，未发现不良反应和肠绞窄等并发症。作者认为早期炎性肠梗阻在西药常规治疗同时配合单味大量汤治疗可明显缩短病程，治疗效果良好，值得推广[13]。
四、灌肠治疗
祝英清等将46例患者随机分成两组，两组均予西医常规治疗，治疗组用复方大承气汤灌肠，对照组用肥皂水灌肠，1次/d，治疗5d，观察疗效。结果治疗组总有效率为100％，对照组为86．95％，两组比较(P<0．05)。结论复方大承气汤治疗不完全性肠梗阻有很好的临床疗效[14]。刘新云等观察中药保留灌肠治疗术后早期炎性肠梗阻的临床效果，在常规治疗基础上加用中药保留灌肠，结果25例病人均治愈出院，治愈时间7d～30d，所有病人均随访1年，未见病情复发。研究表明术后早期炎性肠梗阻在常规治疗基础上加用中药保留灌肠，能促进肠蠕动，帮助病人排除肠道内积气积便，缓解腹部梗阻症状，提高临床治愈率[15]。
五、中医特色治疗
金巍红等应用艾灸治疗术后早期炎性肠梗阻，方法：试验组40例，对照组38例，两组患者均按照禁食、胃肠减压、抗感染、静脉营养等常规治疗及护理，在此基础上试验组加用艾灸治疗。艾灸疗法为每日艾灸患者双足三里，双内关，中脘，每次共30min，每日2次。分别记录两组患者的肛门排气时 间、腹胀缓解时问、治疗时间及患者 5d内的总胃肠减压量。结果两组在恢复肛门排气时间、腹胀缓解时间、治疗时间及总胃肠减压量的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)[16]。丁蓉等运用针刺配合六磨汤肛滴治疗恶性肠梗阻18例，对照组采用标准西医治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用针刺及中药肛滴，取穴：足三里、上、下巨虚、合谷、太冲，患者取仰卧位，皮肤常规消毒，用1.5寸毫针快速进针，捻转得气后，留针20分钟。方药：木香、乌药、枳实、大黄、赤芍各10g，沉香6g，红藤 15g，白术 20g，混合药液200ml，装入空瓶接滴管连肛管，插入肛门20cm左右，缓慢滴入，嘱患者先侧卧后平卧，保留药液 1h肛滴。结果显示治疗组总有效率（88.89%）远高于对照组（61.10%）[17]。曹文忠等针罐并用治疗急性肠梗阻50例，主穴取内关、合谷、中脘、天枢、气海、足三里、公孙、太冲、大肠俞；实证加支沟、上巨虚、丰隆、内庭；虚证加列缺、阴陵泉、照海、三阴交。毫针刺法完毕后在腹部梗阻(肠形)处和神阙穴应用震颤闪罐法；在毫针刺法及震颤闪罐法完成之后应用大肠俞刺络拔罐法，并用普通脱脂棉少许，卷成一火柴棍粗细长短棉条，伸人患者鼻腔，刺激鼻粘膜，令其喷嚏。每日1次，以上均于排气排便后停用。治疗 5 天后，进行疗效观察。总有效率98.0％[18]。吴印昌运用行气消痞汤汤(大黄10g，炒麦芽30g，木香9g，延胡索10g，厚朴10g，青皮10g，枳实10g，桃仁10g，生地12g，半夏9g)配合莱菔子散（莱菔子50个，麦麸皮100g左右，葱白适量捣烂，白酒50-100ml，将莱菔子、麸皮置锅内微火炒热，再与葱白、白酒拌匀，布包好放脐周热熨）外敷治疗功能性肠梗阻30例，结果：显效24例，占,80％；有效3例，占10％；无效3例，占10％。总有效率90％[19]。郭宏瑁等神阙穴外贴中药(白芷，小茴香，檀香，大黄，赤芍，厚朴，木香，枳实，大腹皮，芒硝)内服自拟通腹防粘汤(大黄，厚朴，莱菔子，赤芍，枳壳，芒硝，桃仁，炙黄芪，白术，丹参，甘草)治疗粘连性肠梗阻66例，总有效率95.4％[20]。
五、展望
肠梗阻发病急剧，并发症多，有时造成诊治困难，不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病相复杂多变，把握好疾病病情变化，充分发挥中医药在治疗肠梗阻方面的优势是很好的选择。通过近十年学者们的研究，不论是中药内服、外敷、还是针灸推拿，已证实这些中医疗法具有很好的疗效。而且中医药治疗肠梗阻毒副作用少、价格低廉，越来越受到广大医务工作者和患者的青睐。但目前大部分中医药研究都是对单一的方法进行研究，联合应用方面的研究还是比较欠缺。在应用研究上仍存在一些问题，许多报道的方案设计不够合理，结论的说服力有限；基础研究少，对中医药促进术后梗阻症肠功能恢复的机理难以解释清楚。因此，(1)深化中医对肠梗阻病因病机研究，使其更加科学化、规范化和客观化；(2)科学性地完善和规范中医药治疗肠梗阻的疗效评判标准，增强其定量化指标；(3)中医分型标准与疗效标准尚有待统一，使临床辨证治疗更有规律性，应加强对本病的微观认识，结合分子生物学与现代中医药学的研究，规范中医标准分型与疗效；（4）采用循证医学制定与验证中医药临床最佳治疗方案；(5)优化药物组合，改善给药途径，综合中药口服、灌肠、外治法等多种有效措施，通过多途径进行治疗，并且使之科学化，以提高本病的治疗效果。(6）选择用方时，要辨证准确，才能对症施治，使药物效果充分发挥。(7）在研究设计实验过程时应采用随机原则并应用公认且高效的西药作对照，以提高中药研究水平。
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