心电图ST-T异常改变的分析诊断 异常心电图分析及诊断

心电图ST-T异常改变的分析诊断心电图是心肌缺血或心肌梗死的确诊的重要手段之一。心肌缺血最早期心电图表现是ST-T异常改变，易被临床漏诊或误诊，将其心电图ST-T异常的分析诊断综述如下：

一、ST段正常偏移范围：

由QRS波群终点到T波开始（或ST段起始交接点称“J”点）的一段称ST段，S-T段时间为0～0.15s，T波宽度一般为0.1～0.25s。
1、肢体导联ST段抬高＜0.1mv若其后T波倒置ST段抬高＜0.05mv。
2、胸前导联ST段抬高V1～V5＜0.3mv，V5～V6＜0.1mv。
3、标准导联STⅢ段压低可达0.1mv外其余导联＜0.05mv。

二、ST—T异常改变：
ST段改变的含义包括ST抬高、压低、延长和缩短。T波改变的含义包括T波低平、平坦（T波消失，与基线一致），增高、倒置或双向等。

T波是心室复极波。正常情况下T波呈圆顶型，升降支不对称，开支坡度大，占时短；降支坡度小，占时长。在R波为主的导联中，T波直立且比R波1／10大。T波在avR中倒置，在Ⅲ、avL、V1导联中可直立、双向、倒置。凡不符合以上各点的T波，称之为T波改变，并应考虑其临床价值。

1、T波低平、倒置下列情况具有临床意义：
1）TⅠ、V5～V6导联倒置或低平；
2）T波与主波方向相反者；
3）TⅢ波倒置＞3.5mv与TavF＞2.5mv且同时倒置。当RavL＞5mm时，TavL则不应倒置，如TavL倒置＞3mm，肯定为异常。

缺血型T波改变不同程度的心肌缺血可引起T波降低、平坦、倒置等变化当心肌缺血较严重且持续时间较长时，出现典型的“冠状T波”。以R波为主的导联呈尖顶升降支，对称型T波倒置。当出现在急性或慢性冠状动脉供血不足时，为一种特征性改变。
运动引起的冠状动脉机能不全，使心肌心内膜下及心外膜下发生急性心肌缺血，从而导致了T波形态和方向性改变。

⑴心内膜下心肌缺血:T波高耸而对称
运动引起急性冠状动脉机能不全后，可使心内膜下缺血，T波向量向着V4、V5导联（背向心内膜面），因此这些导联及邻近导联中T波增高、对称及呈箭头样改变。此类改变常伴有心内膜下损伤的ST段下降，Q-Tc缩短。此时T波振幅增加，10%的冠心病患者可超过0.5mV或平静时幅度的3倍。
⑵心外膜下心肌缺血:
心外膜下心肌缺血时T波向量背离心外膜面，背向V4、V5导联，这些导联及其邻近导联出现T波倒置，呈双支对称及箭头样改变。

T波倒置可以单独出现，或者与ST段及U波异常同时出现。即当同一导联（V4、V5）中，如果ST段下降和T波的对称性倒置同时存在，说明既有心内膜下损伤又有心外膜下缺血。V5导联的T波倒置常常出现较晚，一般在运动试验完毕后几分钟出现，并且持续时间较长，有时长达40分钟且伴有Q-Tc延长。

单独的T波倒置出现在下列情况时常提示冠状动脉机能不全：
①倒置T波呈明显箭头状、对称，并且ST段停留在等电位线上较长时间（＞0.12秒）；
②Q-T间期延长；
③运动后T波倒置的程度大于立位及安静时过度通气30秒的心电图记录；
④运动后T波倒置伴有相对缓慢的心率；
⑤在Ⅰ导联发生T波倒置（说明QRS-T夹角增大），当倒置的T波伴有ST段下降时，这种倒置T波常常出现较晚，即T波倒置发生于ST段下降之后，即运动后ST段下降已经消失或正在消失之时，T波倒置才出现。

⑶生理性T波倒置
T波倒置有时是运动引起的正常生理反应，其特点是：
①T波为不对称的箭头样改变；
②无Q-T间期延长；
③ST段停留在基线上的时间不长；
④T波倒置的深度＜0.2mV。

生理性T波倒置见于以下因素：
①通气过度；
②交感神经张力增加；
③心动过速对心肌的影响；
④正常宽大的QRS-T夹角更加增宽，此时心电图有以下特征：平静心电图为较高的R波伴有较低的T波；运动时T波更低或倒置，尤其心动过速时；口服钾盐可以预防发生；多见于瘦长无力型体型，T波倒置也可见于肥胖的青年人。

2、T波形态异常改变：
（1）T波高耸
阳性标准：标准导联≥0.7mv，加压导联≥0.5mv，胸前导联≥2.0mv。

鉴别诊断：
①：急性心肌梗死的初始过急损伤期：T波高耸是急性心肌梗死最早期心电图表现，可发生ST段升高之前。
②：急性前壁心内膜下缺血时，T波高耸，轻度增宽呈箭头样，以V3～5为著，可出现U波倒置，如波及下壁梗死时，ⅡⅢavF导联出现T波高耸，伴心绞痛。
③：高血钾症：可出现一过性T波高耸，貌似急性心肌梗死。
④：左室舒张期负荷过重：左胸导联可出现T波高耸、R波增高，ST段可轻度抬高，可出现窄而深的q波，多伴有窦性心动过速，见于年轻人，无心脏病证据。
⑤：急性心包炎。
⑥：急性心包积血，突然出现T波增高，ST段降低，多见于急性心肌梗死在使用抗凝剂治疗中。
⑦：脑血管意外。
⑧：二尖瓣型T波：V3～4可导联可出现高尖T波，可伴有二尖瓣p波，Ptfv1≤0.04mm.s。

（2）双峰T波：
①右胸导联出现双峰T波：多见于右束支传导阻滞，右室负荷加重的先天性心脏病及右室占优势的健康小儿。
②左胸导联出现双峰T波多见于心肌缺血或伴左室肥大者。
③功能性双峰T波，多见于某些中枢系统疾病、甲亢、酒精中毒、长期服用噻嗪类药物者。

（3）T波交替性改变（单纯性）：
①Tv5、6倒置，肢导联也可出现，有时T波正负相交替出现。
②QT间期延长或QT间期交替性缩短。
③可发生室早与室颤。
④可见于大量输入枸椽酸血，伴有低血钙、低血镁的疾病，室上速用奎尼丁或电击复律后，有时出现深吸气、体位改变，心率加速可诱发或加重，也可由于按压颈动脉窦而消除。

（4）正常T波变异或功能性改变：
①心尖现象或称孤立性T波倒置，多见于瘦长型健康人，T波倒置多见于V4导联，偶见于V5导联。右侧卧位时可使T波恢复直立。
②“两点半”症候群，偶尔见于瘦长型正常人。Q波电轴＋900，而T电轴－300，其表现TⅡⅢavF倒置，同时导联主波向上，运动实验、口服钾盐可恢复直立。
③餐后T波异常：餐后30分钟TⅠⅡV2～4低平、倒置，空腹消失，餐中加服钾盐3g可预防。
④直立性T波异常或心血管神经官能症：TⅡⅢavF低平、倒置，立位比卧位明显，TⅡ倒置站立或深吸气时加深或侧卧位或深吸气可转直立，心得安可预防或恢复正常。

3、ST段形态异常改变：
1)ST段压低形态：
1）“J”型或连接点型：ST段压低与R波降支交角＜80°。
2）近侧缺血型：ST段下降与R波降支交角于80-89°之间。
3）缺血型：ST段下降与R波交角为90°（水平型）或＞90°（下垂型）。

2)ST段抬高形态：
平台型、弓背型（圆拱型）、上斜型、下斜型、马鞍型（凹面向上）以及形态正常的ST段抬高。

阳性标准：肢体导联抬高＞0.1mv，胸导联抬高＞0.3mv，各导联ST段压低≥0.05mv以上的为阳性。
急性心肌梗死的心电图最早改变为ST－T改变，多以ST段抬高为常见。

通常认为水平或下斜型ST段压低对心肌梗死的诊断更有意义。近年研究表明：上斜型的ST段压低，即在“J”点后0.08秒处有≥0.1mv的压低或“J”点下移≥0.2mv或“J”点后0.08秒处上斜的ST段仍压低≥0.2mv也可诊断为心内膜下心肌缺血。该观点尚未被广泛接受。

ACC/ESC2000年指南：分为ST段抬高和ST段不抬高急性冠脉综合征（ACS），相应的取消Q波和非Q波心肌梗死的概念，改为ST段抬高的心肌梗死（STEMT）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEML）。
ESC/ACC/AHA/EHS/WHO全球急性心肌梗死统一定义规定：心肌缺血的心电图改变：新发生ST
V2～3抬高≥0.2mv（男性）或≥0.15mv（女性）和/或其它导联≥0.1mv，两个相邻导联新出现的ST段压低和/或在R波为主或R/S＞1的两个相邻导联T波倒置≥0.1mv。

三、ST－T异常改变的鉴别诊断

1、急性心肌梗死

急性心肌梗死时ST段抬高比较常见，以弓背型ST段抬高是其早期改变的一种类型。系指ST段上凸升高似弓背状，抬高ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓背曲线称为单向曲线。
心肌梗死早期特征的ST段抬高有以下6种类型：
①斜上型、
②凹面向上型、
③水平型、
④弓背向上型、
⑤墓碑型、
⑥矩型。

随病情的进展，ST段抬高的程度和类型也有一定的改变规律。急性心肌梗死有时可表现ST段压低。ST段异常改变还可见于变异性心绞痛，其ST段抬高持续时间短暂，一般多见于心绞痛发作时，发作消失而ST段恢复正常。其ST段抬高系可逆性非梗塞性心肌缺血以及冠脉痉挛所致。
心肌梗死后持续性ST段抬高意味着室壁运动异常或室壁瘤形成，特别易见于前壁心肌梗死。

2、早期复极综合症

发生率1～2.5，常见于中青年，男性和运动员发生率偏高，早期复极综合症是一种特发性心电图改变，以明显的“J”波和ST段弓背向上抬高为特征。

心电图表现：
①J点抬高和J波形成，主要发生于V2～5，少数见于ⅡⅢavF导联，当在V1和V2导联出现J波时，QRS波呈rSr，型，类似RBBBV2～4导联；
②ST段呈弓背向下抬高，V2～5或ⅡⅢavF，V3～4多见，胸导联大于肢体导联，ST段呈弓背向下抬高常出现在中胸和左胸导联均可≥7mm；
③T波高耸：在ST段抬高导联，T波高耸，上波缓慢，下降陡直；
④R波的降支可见切迹或顿挫；
⑤运动或给予异丙上腺素时，ST段下移或恢复正常。

3、急性心包炎及心肌炎（包括心肌损伤）﹑心肌病
急性心包炎、除AVR和V1导联外，普通导联均有ST段上移，抬高幅度≤5㎜，提示心肌损伤较弥散性。
特征性心房损伤的1/3的P—R段改变在心包炎中发生率约82%应注意识别。
心肌炎和心肌病可有复极波异常改变，可表现ST段改变，但以心律失常为主。

4、阿斯氏综合征：
多见于完全性房室传导阻滞，其T波倒置深而宽，并有错拆而两支对称，以V1～V4导联最明显持续数日恢复。

5、脑血管意外：
长期以来人们已注意到中枢神经系统疾病伴有心电图异常，最常见脑出血，特别是蛛网膜下腔出血，表现ST段抬高或压低，巨大T波，QT间期延长，明显U波等。

6、高钾血症：
严重高血钾亦可出现一过性Q波及高耸T波，貌似超急期心肌梗死。右胸导联和avR导联等特殊弓背形ST段抬高，伴终来T波倒置，有时对侧胸导联示对应性压低。

7、急腹症：
如急胰腺炎和急性胆囊炎，可出现T波和ST段异常改变，注意鉴别。

8、内分泌系统疾病：
如嗜酪细胞瘤、甲亢、肾上腺皮质与脑垂体机能不全时可出现T波异常改变。

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