爱华网解读中国卫生部和美国CDC有关儿童铅中毒的分级标准和处理原则
儿童铅中毒作为一个全球性的公共卫生问题，已为各国政府和卫生管理部门所重视，各国致力于临床和科研工作的开展，积极研究讨论儿童铅中毒的防治策略，陆续制（修）定了相应的防治指南。我国从八十年代末开始进行相关的研究工作，多年来儿童铅中毒防治工作已取得了较大的成绩。卫生部于2006年2月推出我国首部《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》（简称《指南》）及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》（简称《原则》）。
中美分级标准比较
《原则》根据儿童血铅水平将儿童铅中毒分为4级，与美国疾病控制预防中心（TheCentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）1991、2002年儿童铅中毒防治指南制定的儿童铅中毒分级标准有以下细微区别。
表1：中国卫生部和美国CDC的儿童铅中毒分级标准的比较
Table1:ComparisonofratingstandardsonchildrenleadpoisoningbetweenChinaMinistryofHealthandUSCDC
患儿血铅水平 | 中国卫生部（2006年）[9] | 美国CDC（1991，2002年）[10,11] |
100~199mg/L | 高铅血症 | 轻度铅中毒 |
200~249mg/L | 轻度铅中毒 | 中度铅中毒 |
250~449mg/L | 中度铅中毒 | |
450~699mg/L | 重度铅中毒 | 重度铅中毒 |
≥700mg/L | 极重度铅中毒 |
处理原则参照美国CDC1991、2002年儿童铅中毒防治指南，并结合我国具体情况制定，其中明确儿童铅中毒的处理遵循健康教育、环境干预和驱铅治疗相结合的基本原则，与美国CDC的儿童铅中毒处理原则上有以下区别。
表2：中国卫生部和美国CDC的儿童铅中毒处理原则的比较
Table2:ComparisonoftreatmentprinciplesonchildrenleadpoisoningbetweenChinaMinistryofHealthandUSCDC
患儿血铅水平 | 中国卫生部 （2006年）[9] | 美国CDC （1991年）[10] | 美国CDC （2002年）[11] |
100~199mg/L | 健康教育环境干预 | 健康教育环境干预 | 健康教育环境干预 |
200~249mg/L | 健康教育环境干预 | 健康教育环境干预 | 健康教育环境干预 |
250~449mg/L | 健康教育环境干预 驱铅试验阳性者 首选DMSA治疗 | 健康教育环境干预 驱铅试验阳性者 可选用药物治疗 | |
450~699mg/L | 健康教育环境干预 首选DMSA治疗 | 健康教育环境干预 药物治疗 | 健康教育环境干预 首选DMSA治疗 |
≥700mg/L | 健康教育环境干预 药物联合治疗 | 健康教育环境干预 药物联合治疗 | 健康教育环境干预 药物联合治疗 |
解读中美处理原则上的异同
健康教育、环境干预和驱铅治疗，三者的有机结合是成功干预儿童高铅血症和铅中毒的保证。健康教育包括知识介绍、行为指导和营养干预，是儿童铅中毒防治的基本手段；环境干预指尽快寻找并脱离铅污染源，是儿童铅中毒防治的根本办法；驱铅治疗是通过驱铅药物螯合血液和组织中的铅，使铅与药物的结合物经尿液和粪便排出，从而降低体内的铅负荷，阻止铅的毒性作用，是儿童铅中毒防治的重要环节。
目前，临床常用的驱铅药物有两类：一类是以羧基（-COOH）螯合铅，促进铅从组织解离并排出体外的螯合剂，其主要代表药物为依地酸二钠钙（calciumdisodiumedetate，CaNa2-EDTA）；另一类是以活泼的巯基（-SH）螯合铅，促进铅从组织解离并排出体外的螯合剂，其主要代表药物为二巯基丁二酸（dimercaptosuccinicacid，succimer，DMSA）。
DMSA是20世纪50年代初在中国用于治疗血吸虫病的药物。1965年丁光生等首先发现DMSA治疗铅中毒可达到与CaNa2-EDTA同等疗效。此后，前苏联的研究也证实了这一发现。60年代末以来，DMSA被广泛应用于职业性铅中毒的治疗。1991年1月，美国食品与药品管理局正式批准DMSA作为口服驱铅药物应用于儿童铅中毒的治疗，成为第一个正式批准口服治疗儿童铅中毒的药物。
由于CaNa2-EDTA需静脉滴注给药，有一定的肾毒性，且是广谱络合剂，在治疗过程中同时增加了尿中锌、铜、钙等与酶活性有关的微量元素的排出；而DMSA口服给药驱铅效果较优于CaNa2-EDTA，尤其对脑等软组织中的铅有较强的清除能力，可改善铅毒性所致的血液生化指标异常，治疗过程中不良反应少，且相对选择性驱铅对其他元素的干扰较小，因此在国外已广泛用于临床，并已成为儿童驱铅治疗的首选药物。
近年来，随着汽油无铅化在全球范围内的推广，各国环境铅污染的势头已经得到初步遏制，环境铅污染有所好转。目前，儿童铅中毒主要以慢性轻中度铅中毒为主[12,13]。DMSA是否推荐用于治疗血铅水平250~449mg/L的患儿成为近年来研究的热点。一些临床研究发现，DMSA用于治疗血铅水平250~449mg/L的患儿，降低血铅及改善血液生化指标的近期效果十分明显[14,15]；而一些临床研究结果认为，DMSA用于治疗血铅水平250~449mg/L的患儿，改善认知行为能力和学龄前生长发育低下等方面的远期效果不显著[16-22]。
美国CDC在2002年修改了1991年所制定的儿童铅中毒处理原则[11]：未明确DMSA等药物驱铅治疗可有效逆转已产生的中枢神经等系统损伤之前，应谨慎采用DMSA等药物对血铅水平≤450mg/L的患儿进行治疗。对于血铅水平≤450mg/L的铅中毒患儿，如能重视查找铅暴露源，及时进行环境干预去除铅暴露源、通过健康教育和行为指导纠正手-口动作等不良行为习惯切断铅暴露途径，并给予正确营养指导减少铅在体内的吸收，即使不用药物驱铅治疗，血铅水平也会在2个月内有显著下降。
由于考虑到药物驱铅能快速降低机体的铅负荷，在较短时间内减轻铅毒性作用，保护发育中的中枢神经系统和身体各脏器组织免受铅毒性作用的进一步损害，使发育损害随血铅的下降而减轻，我国卫生部2006年2月颁发了首部《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》[9]，指出儿童血铅水平在采用静脉血复测后仍然高于或等于250mg/L，且驱铅试验阳性者需进行药物驱铅治疗，首选为DMSA。
鉴于国内外对血铅水平为250~449mg/L的治疗方案尚存争议，目前尚待更多系统研究，为完善治疗方案提供更充分的理论依据。
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【虾米妈咪】儿科医生，知名公益科普作者。毕业于上海交通大学医学院，儿童保健硕士。先后学习工作于上海市环境与儿童健康重点实验室、上海市儿童医院、上海市儿童保健所。新浪微博上最受家长信赖的儿科医生妈妈（新浪微博：@虾米妈咪的微博），搜狐医疗类行业最佳自媒体人（搜狐自媒体：儿科医生虾米妈咪）。
