爱华网学习仲景药法，涉及用量问题。深入考证，固然不必，简单了解，实属必要。
仅以桂枝为例，整理如下：
基本资料：《现代中医药应用与研究大系》1985年版，简称《大系》。
药法：
凡例里说：“将其折合今之用量---，并结合笔者临床经验写出今实际用量。”
桂枝二两，约合今6.0；三两==10.0；四两至六两==12.0—20.0；** 大约一两==3.0；
讲义：一两==3克；一升==18-30克；** 同上。
郝老：
1 两=15.625 克1 升=液体200 毫升1 合=20 毫升
注意：一次处方量，通常分2、3次服，即处方量的1/2、1/3；或者顿服，多次服。
** 如果处方桂枝为三两，约合47克，分三次服，约15克，大于《药法》、《讲义》量。
《大系》摘要：
仲景方，药物与煎药用水的剂量问题，---至今悬而未决。
一，根据临床常用量估计
李时珍：古之一两，今用一钱。 徐灵胎：汉代一两，可用二钱。
中药临床常用量变动很大，不同时代、不同地区、不同师承、不同经验的医生，差距甚大。同一医生的早年与晚年用药剂量也有较大区别。徐灵胎与汪昂均为清代人，出生年月相差不过七十余年。当时度量衡制度并无变化（一两约合今37.3克），而他们对伤寒论剂量的折算相差竟达一倍。就地区而论，四川、云南中医用附子一般都在30克以上，而上海中医用附子大多在10克以下。同一地区，上海夏理彬老中医桂枝只用1.0—1.5克，而沈宝善老中医常用30—90克，相差数十倍。由此可见，根据临床常用量来估计仲景的用药剂量不是一个好方法。
不同医生的常用量差距太大，采取平均数也是不妥当的。
二，根据陶弘景的药秤药升计算
三，根据某种药物的比重推算
四，根据古代货币和嘉量间接核算
五，古代有“药秤”，对折计算
** 以上方法，问题不少，列出题目，是提示剂量问题的复杂性。
六，根据古代衡器（权）和量器直接核算
1两==15.625克； 1升==200毫升；
我们认为，由史料、实物核算出来的数据，还得接受医药科学实践的验证。
** 文章从5个方面论证了这种核算法，临床实践的可行性。
七，以容量计算的药物
八，以个数计算的药物
九，以具体物件大小估计药量
十，具体服药剂量的复杂性
目前，中药教学中强调常用量，并且常用量偏轻，变化幅度小。这样，虽然可以保证用药的安全，减少了副作用，却影响了疗效。须知“药勿暝眩，厥疾弗瘳”，轻微的停药后可以消失的副作用是难以完全避免的。细读仲景著作，可见当时用药剂量，皆随病证之不同而复杂多变。
以桂枝用量为例，亦看出仲景用药剂量的特点。
桂枝汤中桂枝一剂用3两，约合47克，1次服用量为15.6克。桂枝用量较大的桂枝加桂汤，用桂枝5两，约合78克，分三次服，每次约26克；桂枝甘草汤用桂枝4两，合62.5克，为顿服，以1次服用量计算，为桂枝汤服用量的4倍。临床经验表明，大剂量桂枝对证属阳气不足的心律不齐有效。桂枝甘草汤证突然心阳虚损，急待温振，因此用量特大。
桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝人参汤、苓桂草枣汤等方中桂枝用4两，分3次服。这因为所治病证阳气不通、阳气不足的程度，较桂枝汤证略重，所以桂枝用量略大于桂枝汤。
桂麻同用的方剂如麻黄汤、大青龙汤与葛根汤中，桂枝用2两，分3次服，略小于桂枝汤中的用量。这是由于这些方剂均以麻黄为主药，桂枝甘草一对，辛甘通阳，协助麻黄发汗解表，因而用量宜小于麻黄。如恶寒明显，面色苍白者，桂枝用量可以酌加。
桂麻各半汤证、桂二麻一汤证与柴胡桂枝汤证，表证虽然未罢，但证情较轻，且略有化热之象，所以桂枝用量亦减，已不足2两，每次服用量约10--12克。桂甘龙牡汤证，证情较轻，用量更小，仅用1两，分3次服，为桂枝汤中桂枝用量的三分之一。
桂二越一汤证，不仅证情较轻，并且已有明显化热，所以桂枝用量更轻，总用量仅18铢，1次服用量为3.9克，为桂枝汤中用量的四分之一。
至于麻黄升麻汤证咯吐脓血，桂枝已非所宜，但由于脉沉、肢厥，故仍用微量桂枝以通阳气，乃次要的使药，总用量6铢，3.9克，1次服用仅1.3克而已。
此外，五苓散与半夏散中的桂枝为散剂和服，与汤剂不宜相比，又当别论。
综观桂枝用量，不同等差约10级，若以1次服用量计算，最大62.5克，最小1.3克，相差48倍。但是剂量大小，各有其相适应的证侯与病机。
仅举石膏、桂枝二例，已经充分体现了仲景用药剂量的复杂性和合理性。
** 不仅是剂量问题，也是我见过的桂枝用量变化与证侯病机变化相对应最好的解说！
** 讲义与药法同；郝老与大系同，我取后者吧！
黍
张景岳《类经附翼》提到，古代度量衡，均以一种“黍”为基准。以一粒黍的重量，长度，容积来制定标准，例如100粒重为一铢，长为---等等。
张引用文献说：“择黍之法，以上党境内土地肥处产者为佳，即今之糯小米，俗名黄米者是也---。” 之所以注意到这段话，则因为我是上党人。应该是我们这儿俗称的一种“黍米”，也叫做“软米”。可能的原因，我猜测，与这种黍米的外壳坚硬、光滑，大小比较一致有关吧？不是小米，是用来端午节包粽子，春节蒸年糕用的。经过历代种植优选，应该是现代的比古代的稍大点儿吧？其它以植物、鸡子等来考证度量衡，我觉得似乎也有这个问题。
伤寒学习笔记---15；桂枝
伤寒论中，按用药频率排列，最前面的五味药：甘草、桂枝、大枣、生姜、芍药，恰好是桂枝汤组方。桂枝43方次，排列第二位。
药法
两书，仲景共用桂枝130余处，分布于77个方剂中。
应用范围
1，治疗表证 ---扶卫和阳，发散表邪。给予不同的配伍，表虚证和表实证都可用。
2，温阳通痹
（1），治疗风寒湿痹：如桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、甘草附子汤。---诸家认为，桂枝辛能发散，温可化寒湿。《本草经集注》说：桂枝能“温通经脉”，“利关节”。
（2），温阳以通痹：血痹，黄芪桂枝五物汤，---行阳通痹。癥病，桂枝茯苓丸，陈修园说：取桂枝“通肝阳”。桂枝通血痹用在温通阳气，因为血痹是血行不畅所致，但血行不畅之因，实则由于阳气痹阻，用桂枝通阳，阳气行血痹可愈。
（3），治疗胸痹：枳实薤白桂枝汤，通阳散结。《本经》：“主---结气”。
3，补中益气 《本经》：“补中益气，久服通神轻身不老。” 此用见于小建中汤、黄芪建中汤。脾为中土，能生育营卫，通行津液，若脾不健，则失其所育所行，必须用温甘之药温健中脏，以桂枝辛温微甘，佐饴糖甘温补中而健运中气。**以温健中气，代替补中益气吧？
4，治疗水饮 “病痰饮者，当以温药和之。”用温药和之，又具有振奋阳气的意义，阳能运化，饮自当除。仲景在治疗痰饮的一些方剂中选用了桂枝，取其温和之意。
溢饮当以汗解：大、小青龙汤。
饮停中焦：用桂枝温阳化饮，多与茯苓、白术配伍。
饮积下焦，小便不利：用桂枝取其温阳化气。苓桂甘枣汤、肾气丸、五苓散。
痰饮咳嗽篇：苓桂术甘汤、大、小青龙汤、木防己汤---。
其它篇：泽泻汤、苓桂甘枣汤、防己黄芪汤---。
5，温阳散寒 桂枝辛温，外可解表，内可温阳散寒。
温心阳：桂枝甘草汤、炙甘草汤、苓桂甘枣汤、---。
温肾阳：资其“蒸水化气”。
6，降逆平冲 桂枝可降冲逆，明显见于防己黄芪汤的加减法中：“气上冲者加桂三分”。
助阳气平冲逆：桂苓五味甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤。
7，疟疾、疟母
配伍
发汗解表 表实多配麻黄，增强麻黄作用；表虚配芍药，调和营卫以解肌发表。
温阳化饮 多与茯苓、白术合用。
温心阳 多与甘草配伍。
温肾阳 多与附子配伍。
治胸痹 多与瓜蒌、薤白同用。
风寒湿痹 多与麻黄、白术、防风、附子合用。
温通血痹 多与桃仁、芍药等相伍。
补中益气 可配饴糖、大枣，以甘温补中。
张锡纯
张老自学成才，中医理论与临床用药多有独到见解。只是名词术语需要对应现代概念来理解。将其《桂枝解》独特之处条理如下：
1，力善宣通，能升大气（即胸之宗气）、降逆气（如冲气肝气上冲之类）、散邪气（如外感风寒之类）。**宗气理论与临床是张老特色之一。
2，《本经》言其“主咳逆上气”，“主吐吸”，吐吸即喘也。似又以能降逆气为桂枝之特长。医者皆知麻黄宣肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘。
3，善抑肝木之盛使不横恣。又善理肝木之郁使之条达。**降逆疏郁谓之调。
4，善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化。
**降逆升陷谓之和。
5，其宣通之力，又能导引三焦下通膀胱以利小便（小便因热不利者禁用，然亦有用凉药利小便而少加之作向导者），惟上焦有热及恒患血证者忌用。
6，桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫、煖肌肉、活血脉，俾风寒自解，麻痹自开，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在于半散半补之间也，故服桂枝汤欲得汗者，必啜热粥，其不能发汗可知；若阳强阴虚者，误服之则汗即脱出，其不能止汗可知。
悟道：半散，以风为主；半补，温助阳气。
发汗止汗多有争论，张老举例说明其观点。现代中药学桂枝条下，有开头先来一句“发汗解表”的，欠妥。解表，没问题，发汗，值得商榷。张廷模，以“发散解表、解肌，”开头，似乎有意不用发汗二字。
郝老
1，开结气：桃核承气汤，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，所以后世医家把它叫作"开结气"。
2，交通上下、协调寒热：柴胡桂枝干姜汤，柴、芩清少阳经腑热；姜、草温补脾阳；用桂枝是通阳化气，畅达三焦的。黄连汤，上有热下有寒，用了清上温下的药，中间加个桂枝，来协调上下阴阳、上下寒热。桂枝有疏调气机的作用，通过疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，实际上就是畅达三焦。
3，逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈慎吾先生认为，既然是肝气郁结它就怕凉。所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来代替，说桂枝有通阳的作用，有温通的作用，又有辛散的作用，它来助整个方子的疏肝解郁，他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习和借鉴。
4，我在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。我用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。
张廷模
温助阳气。是一个不典型的温养阳气，作用温和微弱，而相对不如它的干皮（肉桂）温补、温养阳气，桂枝是助阳。凡人体诸阳虚中均可用（肾阳、心阳、脾阳虚等）。本品甘温可助心肾脾之阳气，其温煦功能较肉桂温和。在脾阳虚引起的脘腹冷痛、大便溏泻、食欲减少、消化不良等就可用桂枝温助脾阳。
温阳化气主要是指用于痰饮、水肿中，这比温助阳气范围小得多。用于心悸、痰饮及蓄水证，常在助阳解表方中。---。
桂枝是温性药、发散药，是辛味的，也有甘味（因为助阳属补虚的范畴，甘能补），归肺经（解表）、肝经（寒凝血淤），归五脏（温助阳气）。
【使用注意】本品辛温助热，凡外感热病、阴虚火旺、血热妄行者忌用。孕妇及月经过多者慎用。汗多、伤津不宜用。热症免用（温热病阴虚火旺证，血热妄行，不用。因它是入血分的温性很强的药，易动血）。血分有热的不用桂枝。
悟道：内经有，膀胱三焦者腠理毫毛其应的说法，足膀胱经主表，所以有“入膀胱经”一说。现在以肺主表释义，所以“归肺经”。肺主表与膀胱经主表，含义不尽相同，二说可并存。
解肌问题
丹波元简：“解肌方不专属于桂枝。外台秘要有麻黄解肌汤，桂枝解肌汤，名医别录，麻黄主疗云解肌。”麻黄功效也有解肌一说。还有柴葛解肌汤。
《讲义》：指解肌祛风，为发汗之缓剂。尤在泾说：“解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。”
张廷模，直接说，“仲景把调和营卫叫解肌。”
以上讨论当然是指桂枝汤，不是单指桂枝。但仲景药法，除了方后的加减提示外，基本是从方剂中概括而来的。
徐文兵：《字里藏医》，以三篇文章分别释义皮肤、腠理、肌肉。提要如下：
“皮”是表皮，“肤”是皮下覆盖的组织，即介于皮肉之间的组织。
“腠”是肉眼不可见的表皮间隙，“理”是肉眼可见的表皮纹路。
“肌”是绷紧、刚硬、发力的肉，“肉”是松弛、放松、柔软的肌。
扁鹊，说齐桓公“君之病在肌肤，不治将益深。”显然不是指外感病，外感病不会自己觉不的吧，肌肤也是病轻浅早期的意思，与这里的解肌无关。
陈修园：“邪之伤人先伤肤表，次及肌腠。惟风性迅速，从肤表而直入肌腠，则肌腠实而肤表虚，所以脉浮缓，不曰伤而曰中也。若其人脉浮紧，发热，汗不出者，明明邪在肤表，不在肌腠，---。”意思是说，伤寒伤在肤表；中风，越过肤表直达肌腠，是为“中”。古人认为外邪侵犯人体，由外之内，一个“中”字解，一个“肌”字解，还是说得通的。
冉老：“桂枝本为解肌，恰似后人口吻。”不做解释。但是说到：“桂枝麻黄，同为辛温，同是开剂，不过宣发外邪，麻黄为优，鼓荡正阳，桂枝为优。然宣发其外，必须鼓荡其内，麻黄汤中所以用桂枝，桂枝促助麻黄发汗，---。”这里，显然麻黄功效部位与桂枝功效部位还是有外和内的区别。（这里的外内，都是指表。）
张老：“其宣通表散之力，旋转于表里之间。”
修园由伤寒中风说，冉老以麻黄桂枝论，张老从表散宣通讲，三家观点相近。
麻黄、桂枝虽然同为辛温解表药。麻黄解表力较强，功效部位偏表。桂枝解表力较弱，温助阳气，能入血分，所以功效部位偏里。权且把这个偏里，理解为“肌表”的层次，与“肤表”相对而言，深了一层。
麻黄祛邪为主，桂枝兼能扶正。即上述各家所谓的扶阳、温阳、助阳、和阳、通阳、鼓荡正阳等说法，我觉得还是张廷模“温助阳气”的表述较好。温，温和；助，帮助。但是扶、温、和、通等含义，又各有所指，有其具体适用范围。这也是本论桂枝使用频率是麻黄3倍的原因吧。
麻桂药法，这是仅从解肌一个角度来比较，不仅如此，未及其余。
去皮问题
郝老：汉代桂枝和肉桂不分。把带有粗皮的粗的枝子去掉。粗皮，不走表走里，有温里作用，就是后世的肉桂。
张锡纯：古用桂枝，但取新生枝之嫩尖，折视之皮骨不分，若见有皮骨可分者，去之不用，故曰去皮。
悟道：张老引陈修园之侄鸣歧之说。这可能是处方名“桂枝尖”的由来？提示现代药材效力可能弱于“桂枝尖”？
药法提到，“仲景只用桂枝，没用肉桂，可能是当时桂枝、肉桂不分，在某些方剂中用桂枝是指今之肉桂而言。”这个说法，也有问题。去皮，有的认为是去栓皮，但是桂枝的“枝”，则显然不是皮，而肉桂是“皮”无疑。比如肾气丸，后世用皮，肉桂，是进步，不能因此说仲景当年也是桂枝肉桂不分，用的也是“皮”吧？
入血分
《本草经集注》说：桂枝能“温通经脉”。是否就是入血分的意思？
郝老病案举例中，多次提到，兼身痛者，刘老说兼血分，加桂枝。张老，多处提及血证忌桂枝。张廷模说，“桂枝不能活血化淤，但有助于消散血脉中的寒邪，使血脉流畅，所以常配活血化淤药，治疗寒凝血淤引起的月经失调、痛经、跌打损伤等。”这还是从温助阳气来解释，不能说明“入血分”。但是在肉桂条下明确说，“温通血脉”，用于阴疽及气血虚寒、痈肿脓成不溃，或溃后久不收敛等外科疾患。用之能散寒温阳，通畅气血。则显然是“入血分”的意思啦。
桂枝肉桂，用各有异，本性则同。想营血二字常常连用，由此看来桂枝既是气分药，也是血分药。
甘草甘平，能补，能缓，能和。
桂枝辛温，辛散宣通，温助阳气。解表温阳，行气入血。
伤寒学习笔记---16；大枣、生姜、芍药、
伤寒论中大枣40方次；生姜39方次（药法37方，不计次）；芍药33方次。
大枣
药法
仲景两书，用枣66方，约占方剂总数的18 %；
用枣虽多必有所当，并非随意漫加几枚。
君药，如十枣汤；佐药，如甘麦大枣汤；使药，最多。
应用范围
1，用于外感表虚证 表虚汗出，汗出则伤津液。解表剂中必须配伍补偏救弊的大枣。《本经》大枣主“补少气少津液”和“安中养脾”。黄元御说：“---桂枝汤开经络而泄荣郁，不以大枣补其荣阴，则汗出血亡，外感去内伤来矣。”所以桂枝汤中用大枣，是行补泻并行之法。
2，用于血痹虚劳 温阳行痹治血痹；建立中气以调阴阳两虚治虚劳病，所设方剂用大枣也较多。如小建中汤、黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤---。
3，用于逐饮峻剂 如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。顾其脾胃，缓其峻毒。
4，主治心腹邪气 《本经》“主治心腹邪气。” 小建中汤证是中气虚，土衰木横而见腹中急痛；柴胡桂枝汤证是表邪入里而心腹卒中痛；炙甘草汤证是心血不足，心阳不振。---视诸方证可知大枣治疗心腹邪气，一是滋养心脾，补其本虚；一是扶正祛邪，使邪去不伤正。
** 病在心腹，用之滋养、甘缓。
5，用于和解剂和解剂用大枣也是仲景用枣的一个规律。小、大柴胡汤，柴胡加芒硝汤等和解少阳剂；半夏、甘草、生姜泻心汤等和胃剂，都有大枣。《本经》载大枣“和百药”，和解剂用之使方剂药性更加调和。
悟道：上面提到，表虚汗出“伤津液”，不如说易伤津液妥当。说“补偏救弊”，是对的；说“外感去内伤来”，有点儿过头！
汉代伤寒病，多是严重疾病，又不能“输液”， 所以仲圣辨证用药百倍的小心，时时固护阳气、阴津、胃气，一旦伤胃，饮食不入，就麻烦啦。表虚汗出，解表同时需防伤津液。
柴胡剂和外内，泻心类和上下，桂枝剂和营卫，都用枣。和、补、缓三义，都说得通。
大枣甘平。甘补，偏营阴；甘缓，缓药性；甘和，和百药。
一是营养价值；二是甘粘护胃，减缓药物对胃的刺激性，或许延缓药物效应时间？
生姜
药法
两书附方除外计64个。占方剂总数的17 %；止呕，多为君药；发表，多为臣药；和中散饮，或君或臣。《本草从新》云：“行阳分而祛寒发表，宣肺气而解郁调中，畅胃口而开痰消食。”可谓对生姜功用的尽善概括。
应用范围
1，降逆止呕生姜为君，首推生姜泻心汤和生姜半夏汤。还有吴茱萸汤、栀子生姜豉汤、橘皮竹茹汤等。
各方证症状虽有差异，但致病之因，多由“水饮”“寒饮”所作。生姜辛温，善散水气，降逆止呕，独擅其功。后人受仲景启发，凡水饮、湿浊、痰食，以及雾露秽恶之气而致的呕恶症，咸用生姜，无不奏效。
2，散寒发表如桂枝汤、葛根汤、桂麻各半汤、大青龙、小柴胡等。所治之证共同点为：邪趋于表，或在太阳之表，或在阳明之经，或在少阳之枢。经曰：“发表不远热”，仲景用生姜之辛温发散在表之寒邪，虽不得称为主药，但散而不过汗，表而不伤胃，堪称表剂中之和药，故论中凡表寒不去者，皆用生姜以辅助之。** 和药，平和？
3，调和阴阳这里指调和营卫与调和气血。** 与大枣配伍成药对，后面专题学习。
4，温通血脉有温运血脉的作用，是治疗寒凝血脉的良药。如内有久寒的当归四逆加萸姜汤；寒疝的当归生姜羊肉汤；“瘀血在少腹不去”的温经汤；“诸肢节疼痛”的桂芍知母汤等。这些方剂中用量较大，多者一斤。可见仲景之义在生姜的走而不守，辛散祛寒。故凡寒凝血脉者，生姜可放胆用之。
5，治水饮水饮为有形之邪，内而脏腑外而躯壳，皆可充斥作病。生姜内可以温化，外可以消散，故仲景治水饮多用之。如水饮作咳的越婢加半夏汤；饮停中焦而致“胃反”的茯苓泽泻汤；水饮上冲状如奔豚的奔豚汤等。都取生姜的消水饮，运水湿作用。
配伍
1，配半夏：降逆止呕消饮。
2，配干姜：如生姜泻心汤，生姜主散，干姜主敛，两者相伍，散敛并茂。通脉四逆汤，干姜止利通脉，生姜散寒止呕。 **生姜、干姜同一植物，效用有同有异。
3，配大枣：后面学习。
4，配橘皮：周岩曰：“橘姜并用之方，有橘枳生姜汤，有橘皮汤。---橘皮辛温而苦，能利水谷，为脾肺之散药泄药；生姜辛而微温，为肺胃之散药升药，二物有相须之益，故常并用。”** 橘姜同散，橘皮兼泄，生姜兼升，前所未闻。
据报道，能增强血液循环、刺激胃液分泌、兴奋肠管、促进消化。
剂量
最大一斤，最小一两。
郝老介绍了年轻时的两个病例，涉及生姜。
例1：产后身痛，用方无效，刘老嘱用桂枝新加汤，生姜用15 克。郝老顾虑病人产后，有汗出，担心生姜走表，与汗出不合。刘老说这里仲景加重生姜用量，是引药达表的（**不是发表）。药后没有多汗，三剂病愈。** 产后多汗，辩证准确，不忌生姜加量。
例2：妇人脾虚腹胀，郝老用厚姜半甘参汤，有党参20克，生姜6克，反加重。胡希恕老师把原方剂量改为党参6克，生姜15克，加重厚朴，速效。
悟道
平时开中药不多，用生姜较少，药入方内，效验不好分析。但有两种情况，值得一提。
汤剂处方，尤其是胃功能差者，不论舌质如何，只要稍见黄苔，不论黄燥黄腻，用药总是缩手缩脚，慎用温燥，整方偏平性，或偏凉性。药后偶有病人告知胃明显不适者，嘱加生姜三大片，以口感稍辣为度，同时把三煎混匀，分四次饭后服，不适多能很快消失。
慢性病，常制散剂，通常20-30天量，也有药后胃明显不适者，推测药性与胃比较或者偏补或者偏凉两种可能。也是嘱病家，用生姜三小片与散剂稍煮，口感稍辣为度，胃不适多能消失，避免制备好的散剂不能吃的尴尬局面。
生姜辛温，入肺脾肾经。肺主表，脾主里，肾主水？
散寒发表治在外，止呕散水治在内，温通血脉兼内外。
白芍（仲圣用芍不分赤白，手册以芍药为题统计，药法以白芍为题研究。）
药法
两书共计54方。约占方剂总数的15 %；
应用范围
1，敛阴补血
（1），调荣和卫：桂枝汤用之益阴养血。** 从桂枝汤的应用分析。略。
（2），敛阴养血治虚劳：金匮薯蓣丸、桂枝龙牡汤。《日华子本草》：“治风补痨，主女人一切病”。《药性论》：“主时痰骨热，强五脏补肾气”。
（3），和血养肝治不寐：黄连阿胶汤。
（4），养阴摄营治黄汗：略。
（5），增液润便：麻子仁丸。
2，活血解毒，消癥调经仲景方芍药未作赤白之分，前述多可白芍所主。排脓散、麻黄升麻汤等七方，是治金疮痈肿经闭的，今观之可用赤芍所主。赤芍味酸苦凉，行瘀止痛，凉血消肿。
3，温经止痛，养血安胎金匮温经汤、胶艾汤、当归芍药散。
4，调肝和脾，和阴益阳
（1），和营治痹证：桂芍知母汤、乌头汤等。
（2），柔肝活络治痉挛：芍药甘草汤。
（3），柔肝调气治胁痛：四逆散。
（4），缓肝补中治腹痛：小建中汤、诸建中汤、当归芍药散、枳实芍药散。后世多认为芍药是治疗腹痛的要药。
（5），调肝理脾治泄泻：黄芩汤及加夏姜汤、葛根汤及加半夏汤。
（6），调肝肾，降逆气，治奔豚：奔豚汤、桂枝加桂汤、
（7），和解表里之邪：大柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝加芍药汤。
（8），和阴益阳治水气：小青龙汤及加石膏汤、真武汤。
（9），和血益阳，温通经脉：当归四逆汤及加萸姜汤、乌头桂枝汤、附子汤、桂枝新加汤。
配伍
桂枝：最多。略。
甘草：54方中38方。略。
附子：回阳益阴，和营止痛。治水气和寒痹疼痛。
干姜细辛：可温阳散饮。
黄芩半夏：和解少阳。
柴胡：疏柔相济，动静结合，体用兼顾。
麻仁：养血润燥通便。
大黄：泻下不伤阴。
葛根：升阳益阴。
黄连阿胶：养血柔肝，宁心安神。
知母：清热解痉。
黄芪：益气养血，固表和营止虚痛。
龙牡：镇静安神，涩精补肾。
山药：补脾柔肝，补脾土抑肝木。
大黄蔗虫：下干血不伤新血，破瘀滞不伤正气。
乌头：助温经止痛。
桔梗：利肺行气。
胶艾：温经止血。
枳实：枳实芍药散，行气和血止痛。
吴萸：温肝柔肝并举，治宫寒痛经。
鳖甲：软坚散结，兼敛阴液。
**大抵以配伍频率排列。
禁忌
诸方均未明确提出禁忌，但本品酸寒，故虚寒腹痛，泄泻，胸阳不足者，均当慎用。此即第21、22条，桂枝去芍药及加附子汤之旨。
悟道全书为王老主编，本文有12页之多，未必王老亲自编写，但应该出自一人之手。用词有：养阴、益阴、敛阴；养血、和血、和营；养肝、柔肝、缓肝、调肝等，虽各有所指，毕竟用词有点儿随便？
张老
芍药：味苦微酸，性凉多液（单煮之其汁甚浓），善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利之要药。**附浮肿阴虚小便不利病案多例。
冉老
桂枝去桂加茯苓白术汤---仲景用药凡例，腹痛加芍药，故本方用芍药。无汗不用桂枝，故本方去桂枝。
郝老
桂枝去桂加茯苓白术汤---《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值。可是，我们认为，还有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保留芍药呢，《本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便，这是芍药的功效。
桂枝去芍药汤---现在邪陷胸中，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了。芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。此外，芍药酸敛阴柔，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。仲景用药有一个规律，凡是胸闷的都不用芍药。因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是我们医生一想到是冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。
张廷模
白芍与赤芍植物来源与炮制加工都有点不同，是不同药。但是芍药这个种也可以作赤芍药用，关键是加工炮制不同，所以它们的化学成分有一些变化。
赤芍苦微寒，归肝经。清热凉血，散瘀止痛。白芍苦酸甘微寒，归肝脾心经。
白芍补血，作用不明显，补血方中只做辅药，但又常用。平肝，应用最广，作用全面。既能平肝，又益肝肾阴，还有治头痛这个标的作用。止汗，有的书上说敛阴止汗。配伍用于自汗、盗汗。痰湿内盛不宜。
悟道酸甘，可益阴；酸收，能敛汗；苦凉，退虚热。
阳刚阴柔，故曰柔，柔肝缓急。敛阴大约指敛汗吧？
伤寒学习笔记---19；芍药甘草汤
第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
郝老的释义较为简明通顺。根据讲稿大意整理如下：
“足”，今天的脚；“脚”，今天的小腿。"脚挛急"就是小腿肌肉痉挛，腓肠肌痉挛。
本条描述的是一个阴阳两虚表未解的证侯。这种情况，本着"虚人伤寒建其中"的原则，应该先补阴阳以扶正，或者扶正兼顾解表。由于单纯解表的误治，用桂枝汤攻表发汗，造成了阴精和阳气更加虚衰。仲景采取了先补阳后补阴的治疗程序：1，"作甘草干姜汤与之"，先温复中阳。 2，如果阴液未复，再接着用补阴药，针对小腿痉挛用芍药甘草汤，酸甘化阴，养血柔筋，缓急解痉。 3，如果误汗伤津严重，邪气从阳化热而转成胃燥。阳明燥热循经上扰心神，见到心烦、烦躁， "少与调承胃气汤"，清胃热，和胃燥，治疗谵语。 4，如果误治伤阳严重，向阳虚寒化方面转化，导致了真阳的衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。
此段条文，历来注家争议较大。 冉老以日本康平本有14字为小字旁注为据，另有发挥。 姜老引山田氏说：“若胃气不和以下，至四逆汤主之，盖他条错乱而入者，删之可也”认为此说甚是。指出“发汗复加烧针，阴阳俱竭，岂四逆所能挽回？” 诸如此类，以本人学验，不足以深究，结合郝老的释义，仅从方剂结构分析如下：
桂枝汤 甘草2两芍药3两 生姜3两桂枝3两大枣12枚覆被吃粥取汗。
甘草干姜汤甘草4两干姜2两 分温再服。
芍药甘草汤甘草4两芍药4两 分温再服。
调胃承气汤甘草2两大黄4两 芒硝8两 少少温服。
四逆汤 甘草2两 干姜1.5两附子一枚 分温再服。
1，原本是阴阳两虚表未解证，误用了桂枝汤，造成阴阳两虚加重。
2，先从补阳角度用了甘草干姜汤，我们把干姜看作是生姜的变法，因为生姜干姜毕竟是一物两用。则是桂枝汤去掉桂枝、芍药、大枣三味，温复中阳。
3，厥愈足温后，用了芍甘，是桂枝汤去桂枝、姜、枣三味。滋阴缓急。
4，四逆汤，是甘草干姜汤加了一味附子。急救回阳。
有句话说，桂枝汤在外和营卫，在里调阴阳。阴阳两虚有小建中汤，是桂枝汤变法。何以仲景首诊不用小建中？既有桂枝助阳，又有芍、枣益阴？
五方皆用甘草，寒热补泻都用到了。芍甘汤，甘姜汤用到4两，仅易一味，阴阳异位？总之问题多多，知难而退吧。
标本缓急先后主次的寓意
刘老 把本条列在“辩太阳病变证治法—误治变虚证治—随证施治”项下。认为是仲景“举出随证施治的具体病例作为示范，以冀一隅三反。” 强调“或用热，或用寒，或用泻，或用补，都应该''见是证用是方’，也就是一切从实际出发，以客观脉证作为施治的依据，而不能凭主观臆测。同时，也启示我们在处理复杂多变的病证时，要根据病情的轻重缓急做到治有先后，随机应变，照顾全面，不应该不分先后主次，墨守成规，顾此失彼。”
本条，包括桂枝汤的误治，涉及到5个方证。寒热补泻，举例全面，但是治有先后，主次分明。我觉得本论全书，“方随证转”，“效必更方”是一个重要特色！假如我遇到如此复杂病例，就可能阴阳双补，寒热并用，攻补兼施，貌似全面兼顾，实为胸无定见，标本不清，先后不分，互相掣肘，坐失机宜！这固然与伤寒传变迅速，所谓“走马看伤寒”的病变特点有关。古有治急症如将，慢病如相的说法，今天我们在慢性病的论治上，标本缓急，先后主次的实际把握，也并非易事。记住本条在这层意义上的寓意，可能比记住具体方证，意义更为普遍吧！
《药法》
1，临床可用于血虚津伤失水或因经络受寒所致“腓肠肌痉挛”。
2，治疗多种痛症，如肋间神经痛、胃痉挛、胃痛、腹痛、坐骨神经痛、或妇科炎症性腹痛、痛经等。
3，笔者常用此方治疗胃肠神经官能症和肝脾失调引起的腹泻。
郝老 根据讲稿整理如下：
《朱氏集验方》叫去杖汤。意思是腿疼，离不了拐杖，用这张方子以后腿不疼了，就可以不用拐杖了。尽管有些夸大，还是有临床根据的。（**举了一个腿痛多年的老者，辩证用加味方60剂，真的去了拐杖的实例。）《医学心悟》说它"治腹痛如神"，说脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连。实际上用芍药甘草汤，是来缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛，这实际上是治疗肠痉挛。治疗胃肠痉挛的小儿夜啼不止。
骨骼肌的痉挛：腓肠肌痉挛、腹直肌痉挛。
内脏平滑肌的痉挛：肠痉挛、胆绞痛、肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。
神经痛：如三叉神经痛；带状疱疹后遗留的神经痛，是很顽固的，可以试试。
高热惊厥，特别是小孩，高烧、抽风，惊厥不也是肌肉的痉挛吗。
不安腿综合证，它属于一个神经系统的疾病。主要的临床表现是四肢酸疼，不能忍受，尤其是下肢为重，坐着不可以，躺着不可以，抬高了难受，放到地下也难受。有时候夜间还加重，一夜不能睡觉，坐卧不宁，心烦意乱。辩证使用桂枝汤、芍药甘草汤、柴胡桂枝汤有效。
溃疡病的疼痛。
气管、支气管的痉挛。象咳嗽、喘、百日咳，在辨证论治的方子里加芍药甘草汤。
痛经。当然也是在辨证论治的方子里，注重用这一组药。
神经血管性头疼，有两种情况，一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的，疼起来就头晕脑胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的，这种神经血管性头痛，用芍药甘草汤没有效。治疗这种痉挛性疼痛的时候，白芍最少用30 克，养血柔筋解痉，配合甘草10 克。
举例说明一组学生参加球赛，喝了芍药甘草汤后的体验。虽然比赛时腿不抽筋了，但是腿没劲，跑不动，跑不快。
芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候，就强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注的，重点掌握的。
《大系》
芍药甘草汤近代多用于诸种痛证，如胃肠痉挛、胆绞痛、痛经、乳痛，及颈项、背、腰、小腿肌肉的挛急疼痛。有报道用于面肌痉挛、顽固性呃逆、胃扭转、出血性坏死性肠炎、过敏性肠炎、习惯性便秘，均有良效。研究指出，二药的有效成分有协同止痛作用。
本方还呈现双向调节作用，表现在低浓度时可使胃肠呈兴奋状态，高浓度时却抑制胃肠蠕动。甘草对正常人及胃酸缺乏者，能增加胃酸分泌，而酸度高者，能使之暂时下降。
芍甘药对
配伍意义
一是化生津液、血液。
二是平肝缓急，抑制肝气横逆、阳动太过，这是阴的功能；治疗急迫疼痛、肌肉痉挛，这也是阴的功能。因而酸甘化阴有平肝、柔肝、缓急、止痛的作用。
三是和营止汗。营气与卫气相对而言属于阴，性能内守。恢复营阴的内守功能，可以达到止汗的目的，也属酸甘化阴。
四是柔肝健脾。芍药柔肝，阻止肝气犯脾，甘草能和中健脾，芍药甘草相配是调补脾阴的基本药物。凡此四者，皆可以酸甘化阴概括之。
仲景方例
1，芍药甘草汤只有芍甘二味，善治小腿肌肉挛急。
2，与桂枝甘草合而成为桂枝汤，以及再加味的方剂有22首。其中，调和营卫为主的，如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂麻各半汤等。有调理气血的，如桂枝加黄芪汤、黄芪建中汤、当归四逆汤等。有调整阴阳的，如小建中汤、桂枝加龙牡汤、桂枝加附子汤等。其中特别加重芍药的方剂，如桂枝加芍药汤、小建中汤、黄芪建中汤等，目的在于缓急止痛。
3，芍甘再加黄芩及大枣（黄芩汤及加夏姜汤），酸甘化阴与苦寒泻火同用，开后世温病学养阴清里热之法门。
4，四逆散中，与柴胡枳实相配，调理气血，协和肝脾，为后世疏肝理气方剂的基础。
5，芍药甘草附子汤乃酸甘化阴与辛热回阳同用，有阴阳兼顾之意。
6，小青龙汤及加石膏汤中芍药甘草有两重意义：一是与桂枝相配以调和营卫；二是缓急平喘。
芍药甘草汤证
《讲义》列在“太阳病兼变证—阴阳两虚证—甘草干姜汤证、芍药甘草汤证。”项下。对芍甘汤方义解释简明扼要：“芍药酸苦微寒，益阴养血；炙甘草甘温，补中缓急。二药和用，酸甘化阴，阴液恢复，筋脉得养，则脚挛急自伸。”
成因内因体质素虚，感邪即见阴阳两虚兼表证；误治阴阳两虚加重，阳气虽回，阴液未复，筋脉失养，小腿挛急。
《药法》说：“''汗为心液’，大汗后伤阴，阴伤则阳亦虚，故见''心烦微恶寒’津伤液亏，不能濡养筋脉，故''脚挛急’。” 此说''心烦微恶寒’，心烦阴虚，微恶寒阳虚。其实原文''得之便厥，咽中干”，阳虚的“厥”与阴虚的“干”，见证更为明确。使用芍甘汤的前提是“若厥愈足温者”，意思是在使用甘草干姜汤之后，达到了“厥愈足温”的预期效果，阳气有所恢复了，才针对“脚挛急”来使用芍甘汤的。还是体现了伤寒首重阳气的法则。
证名阴伤“脚挛急”证？
主证小腿肌肉挛急
兼证心烦，咽中干？
病机阴阳两虚，阳气稍回，阴液未复，筋脉失养，小腿挛急。
适应症药对
伤寒论，用芍药31方，24方配伍甘草。两书用芍药54方中，38方配伍甘草。
1，以阴液阴血不足为主的筋脉失养，挛急性疼痛。几乎涉及所有体表和内脏的，骨骼肌和平滑肌的痉挛性疼痛，无论寒热虚实表里，皆可因配伍不同而作为缓急止痛的药对使用。
2，酸甘化阴：化生津血，平肝缓急，和营止汗，调和肝脾。
总属阴性：阴不足，正用；阳不足，慎用。阳有余，伍寒药；阴有余，伍热药。
凡芍药之于中寒、甘草之于中满之类，尤须慎用与配伍！
剂量
原文芍药4两，甘草4两。现代使用，多芍药量大，甘草量少，辩证论治具体对待。
腹痛问题
冉老曾提到，仲景用药凡例，腹痛加芍药。
李时珍：震亨曰：凡腹痛多是血脉凝涩，亦必酒炒用。然止能治血虚腹痛，余并不可治。为其酸寒收敛，无温散之功也。下痢腹痛必炒用，后重者不炒。产后不可用者，以其酸寒伐生发之气也。比不得已，亦酒炒用之。
《大系》：临床对比研究证实，虚证腹痛，芍甘汤优于金铃子散。
可见腹痛加芍药是有条件的。有的书说芍药泄脾火，《大系》说调补脾阴。以芍药柔肝，甘草健脾，合之酸甘化阴，有调补脾阴的作用来解释较为通顺。鉴于补脾阴药并不多，芍甘药对值得临床重视。
伤寒学习笔记---18，桂枝甘草汤、
《药法》
仅见于本论一处，原文64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
功能温阳补中
应用范围
心阳素虚，或又过汗伤阳，汗为心之液，又损心阴，故自觉心下筑筑然，悸动不宁，心气虚微，欲得按护，故“叉手自冒心”。
临床多用此方治疗心阳或气阴两虚之心悸怔仲，不寐或汗出气短等症。较常见于热性病发汗过多之后，或慢性杂病过久，致使心之气阴双损之植物神经功能紊乱等。
方义分析
平素心阳不振，或因反复发汗过多，心阳复损，故以桂枝温通心阳，调和荣卫，兼有温化寒饮之功。得甘草益气补中，通血脉，敛心阴，又取甘缓之义。使二味共凑“温阳补中，气阴两调”为用。
钱天来：凡病之实者，皆不可按，按之则或满或痛，而不欲也。此以误汗亡阳，心胸真气，空虚而悸动，故欲得按也。
**喜按为虚，拒按为实。
徐灵胎：发汗不误，误在过多，汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者，甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一证而轻重不同，用方各异，其义精矣。**阳虚之轻者？
尤在泾：按发汗过多，有动肾中之阳者，以阳为汗之根，而肾为阳之宅，枝伤者其本必戕也。有动心中之阳者，以汗为心之液，而心为阳之藏，液亡者气必从之也。救肾阳者，必以咸温，救心阳者，必以甘辛。咸性善下，而温能返阳，故四逆为救肾之剂。甘辛相合，而阳气乃生，故桂甘为益心之法也。
冉老
此病与时贤张锡纯所谓大气陷类似，张案中有以一味桂枝，治愈大气陷的，与此条桂枝甘草汤暗合。桂枝氤氲和煦，强心暖营，本经明言主吐吸，上气，结气，益气，能升能降，能补能通。佐甘草，平调中土，资培化源，与芍药甘草汤，均由桂枝汤脱化而出，各得桂枝汤半偈。本方用桂枝，而不用芍药，用甘草，而不用大枣，益气不泄气，补中不滞中，勘透此中义蕴，则东垣补中益气汤，直从塵饭土羹。西法病到心衰或脉搏与呼吸不应，必救急打强心针剂，此方为中法的强心剂，即西法的强心针，最后15分，勿得差越，加减出入，先后轻重，着眼着眼。
刘老
心虚作悸证汗为心之液，是阳气蒸化津液而成，汗出过多则心阳随之而耗，---。心阳虚作悸，当用桂枝甘草汤甘温补心。桂枝辛温补心阳之虚，甘草甘温益气和中而滋血脉。本方辛甘化合为阳，补心阳而不燥，滋血脉而不寒，药少力专，为补心阳的基本方。
《讲义》
心阳虚证--桂枝甘草汤证桂枝辛甘性温，入心助阳；甘草甘温，益气和中，二药相伍，辛甘化阳，使心阳复则心悸可愈。** 简明扼要！
《大系》 药对部分摘要
配伍意义
桂枝气薄升浮，能温经通脉。配甘草之后，以甘草内守之功，使桂枝不致过于走散；又以甘草益气之效，可以使阳气振作。既可以温通阳气，又可以温振阳气。**提出温通与温振两个概念，后者是扶阳、补阳的意思吧？
其功效是多方面的。作用于体表，则宣通卫气、祛散风寒，发汗解肌；作用于肌肉筋骨，则温通经络，祛除风寒湿痹；作用于脾胃可温通脾胃之阳气以化水饮；作用于心可通心阳，益心气；作用于肾可振肾阳以降逆纳气。由此可见，桂甘相配的治疗，一是通中有补，宣通而不耗散；二是全身性的不局限于一脏一腑。**最能启迪思路。
仲景方例
1，原方：大量顿服，可以温振心阳，治疗阳气虚、心悸欲按之证。
2，桂枝汤、麻黄汤：宣通卫阳，发散风寒。主要作用于体表。卫阳被遏是中风证伤寒证的共同病机。
3，桂枝附子汤、甘草附子汤：温通经络，治疗风湿痹证。主要作用于肌肉关节。
4，小青龙汤：宣通肺气以化肺中之痰饮。
5，苓桂术甘汤中作用于脾，茯苓甘草汤中作用于胃。温通脾胃阳气，以化痰饮水气。小建中汤中作用于中焦，取其温振脾胃阳气，所以称建中。
6，桂枝加桂汤平降奔豚病的冲气上逆。
7，桃核承气汤，主要作用于血脉，宣通阳气以活血化瘀。
8，炙甘草汤、桂甘龙牡汤，作用于心，通心阳，益心气。炙甘草汤加用养血滋阴之药，起养心复脉的作用；桂甘龙牡汤有龙牡重镇，起宁心安神作用。
后世论述与应用
尤在泾：“桂枝甘草辛甘相合，乃升阳化气之良剂也。” 《绛雪园古方选注》：“桂枝复甘草，是辛从甘化，为阳中有阴，---桂枝轻扬其表，佐以甘草留恋中宫”。 ---张景岳保心汤（**保元汤？），用肉桂、甘草，意在充实全身的阳气，故称保元。值得注意的是后世的解表方与活血化瘀方中较少使用桂枝、甘草这一对药。近年治疗病窦征，应用温阳益气法，用较大剂量的桂枝甘草（桂枝12-18，炙甘草12-30克）合人参、附子、麦冬，取得较好疗效。
郝老
桂枝甘草汤：桂枝四两60g，甘草二两是30g。大量急煎顿服，治疗心阳的突然虚衰。救急的方子，药少力专，量大力猛。为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心脏，给他跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后，用小剂量的桂枝甘草汤。方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳、补心阳。
心阳虚4方证
心主血脉功能的失常桂枝甘草汤证 量大顿服；
心主神志功能的失调桂枝龙骨牡蛎汤证 量小频服。
痰浊扰心惊狂不宁 桂枝去芍加蜀牡龙骨汤//合温胆汤；
下焦寒气上冲 桂枝加桂汤；
在治疗精神抑郁证中常用到桂枝，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。**特殊用法。
悟道
学习本方有三个方面的问题：1，原条文，方证的理解。2，桂枝甘草，作为一个药对，在本论中的使用规律。3，作为桂枝汤的基础药对，在全方中的作用。单就方证整理如下：
证名：心阳虚证—桂枝甘草汤证。
《讲义》：太阳病兼变证—虚寒证--心阳虚证—桂枝甘草汤证。
刘老：辩太阳病变证治法—误治变虚证治—心虚作悸证。
病因：“发汗过多”，所以是“误治变虚”。郝老讲到，为什么发汗过多，造成了心阳虚，而不是其它的阳虚，这与体
质有关。《药法》说“心阳素虚”，意思相同。原文是误治而来，或者只是借误治来表述。杂病，并非误治，心阳虚
证，治亦同。
主证：主诉：心下悸，欲得按。体征：自冒心；病史：过汗。
以手护心，心悸，定位在心。喜按，定性为虚。过汗所致，汗多亡阳。心、阳、虚。
或见证：肯定是有的。有的书加了或见证，不一定准确。比如说，冉老、郝老所说的心阳突然虚衰的心衰，张老一味桂枝
治疗的大气陷呼吸暂停，都是急危重证。与《药法》所说的热病后期、植物神经功能失调等，或见证显然不同。
用方指征：“大量”“、顿服”的用方特征，对应“突然”、“严重”的临床特征。
本方证：以“自冒心，心下悸，欲得按”为主证，辩证为心阳虚的急重证侯。
适应证：没有自冒心、欲得按的临床特征，综合辩证属于心阳虚者的一般慢性病证。以本方为基础加味治疗。或
者其它证侯兼有心阳虚者，在主方里加入桂甘药对。这种情况，即使单独使用桂枝甘草两味药，已经不是原方剂量和服
法，所以只能算作适应证，是扩大了原方的临床使用范围。这里使用了郝老讲到的“适应证”这一概念。
郝老
“我们学习《伤寒论》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤证。小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方）的"适应证"这个概念，也就是说某某汤的适应证。这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。”
见解
各家从不同角度，不同层面的论述均有助于方证的理解。有些说法，个人暂时认为欠妥，限于学识经验，再也不敢轻易评说了。
举个小例子：我前面的帖子里有段话：“---仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验"。 查书，我使用的讲稿误写为数十卷。”但是，仅仅过了几天，我就在《大系》一书里，读到，对于是“十数卷”，还是“数十卷”，至今没有定论！惭愧！学问，岂是我可以随便说三道四的。反过来说，有疑问，有想法，写出来，以求交流又是十分必要的。没有前面独立的见解，哪怕是错误的见解，就很难有后面的进步。
各家，说桂枝，有：温阳、助阳、补阳；说甘草，有：益气和中、平调中土、补中、滋血脉。诸如此类，各有所指，毕竟混乱，我是倾向于现代术语，比较容易理解。今后不再讨论这个问题。
伤寒学习笔记---20， 漫话：混沌、三才、天道、
混沌
离开现实，我们再来看看“玄冥幽微，变化难极，”的宇宙。
笔记—10；说到了混沌。我一直以为混沌是排在时间序列的最早期，因为天地人都是在混沌之后才产生的。而时间，除了科幻以外，时间是不会倒流的。
有本书叫《混沌与秩序》，是弗里德里希-克拉默，因分子生物学领域的卓越贡献而著名的德国科学家，1988年的著作。看到书名的第一眼，我想到的是，混沌是无序，秩序是有序；混沌是太极，无序；秩序是阴阳五行，有序！当然，这种专业性很强的书不适合我读，仅仅是对书名感兴趣而已。
书中提到：“---生命是什么？进化意味着什么？思想如何在我们的头脑中产生？存在着“活力吗”？就最复杂的结构---人脑—而言，我们就是有办法打开它，在大脑何处我们又能够找到思想呢？从简单到复杂，从无序到有序，到貌似随机的混沌，生命进化中复杂性是怎样涌现和生成的？”
上面的最后一句话，混沌是排在有序之后。我又去翻西游记，结果是我理解错了。
“盖闻天地之数，有十二万九千六百岁为一元。------譬于大数，若到戌会之终，则天地昏蒙而万物否矣。再去五千四百岁，交亥会之初，则当黑暗，而两间人物俱无矣，故曰混沌。”
拿一天来比喻的话，相当于晚上9点以后，黑暗，天、地、人、物都没有了，所以叫混沌。天开于子，地辟与丑，人生于寅。即，混沌未分→子时开天→丑时辟地→寅时生人，三才定位→→→混沌未分。对应9-11→11-1→1-3→3-5→→点钟，这样的循环演化规律。
原来混沌与秩序是循环的，像一天一样，从无到有，由暗到明，无序到有序---，然后又回到混沌，进入下一个周期。拿一粒小麦种子来看，混沌，子时发芽，丑时生根，长成麦苗，分化根茎叶花，最后又回到种子，混沌。一天的周期是12时；小麦的周期是几个月；而宇宙的一个“一元”的循环周期是129600年，是1、2、3，5行、10天干、12地支、60甲子的公倍数。
看来我的思维惯性还是直线形，不是老祖先的圆形。现代哲学认为，不是圆形的封闭循环，是圆形的螺旋形前进。
这仅仅是从时间序列角度来说的，从空间存在的具体事物来说，则混沌与秩序是分而不分，不分而分，类似于阴阳的关系。任何事物都具有混沌和秩序两种属性，不存在只有混沌没有秩序，或只有秩序没有混沌的具体事物。
天道
《射雕英雄传》，郭靖想黄蓉，找到桃花岛。被准老丈人黄老邪困在软禁老顽童的山洞里。老顽童给郭靖讲述，从师兄王重阳那里听来的关于《九阴真经》的故事。开篇：“天之道，损有余而益不足，故虚胜实，不足胜有余---。” 老顽童的解释是从武功角度说的，我们在医言医，试试看能说些什么？
天
天为阳，地为阴；天大，大者有余，地小，小者不足。
太阳大，月亮小；太阳是地球的一百万倍，月亮是地球的几十分之一。太阳光强，有余而满溢于圆外，月亮光弱，不足而亏缺于圆内。所以太阳叫太阳，月亮叫太阴。
地
山高有余，海深不足。山头有余，山谷不足。石头从山顶滚落而下，补山谷之不足。山谷之流水，夹泥带沙，流向低洼，淤积成平原。长江、黄河发源于高山，滔滔江河，奔流向东，补海洋之不足。
人
男为阳，女为阴。阳有余，多一截；女不足，少一块。
男寻女求欢，损有余；女找男求爱，益不足。
精子，近于无形，动则为阳，数量有余近于无穷，现代研究，男性精子趋向减少；
卵子，近于有形，静则为阴，数量不足相对有限，三十年来，女性月经提前四岁。
朱丹溪主，阳常有余，阴常不足。注重滋阴，自成一派。
张景岳说，阳非有余，阴常不足。偏重温补，一代名家。
大约，丹溪从生理说，景岳按病理论。
阳者，气也。阳气不充，寒邪伤表，即病伤寒；
阴者，津液。阴津不足，温邪上受，发为温病。
邪之所凑其气必虚，正气存内邪不可干。
阳气阴津皆为正气，风寒温热岂是病邪！
治病之道，气内为宝。损有余，益不足而已。
三才分界？
《鹿鼎记》里的韦小宝，做过天地会的青木堂堂主。天地会的口号是天父地母，反清复明。郝老比喻说人类是大自然的儿子，我们的身上都有大自然的烙印，意思还是说，天父地母吧。
“人生于地，悬命于天。”只喝水，不吃饭，至少能活十几天；几天不喝水，活不成；几分钟不呼吸天气，不能活。看来对人来说，天比地更重要！
我们常说，天才、天资、天生的聪明。草是地生的，人是娘生的，说这个天是指先天、后天。可是为什么不说先地、后地，地才、地资？
天地分界在哪里？脚下是地，其余都是天吗？地平以上，珠峰巅顶也是地！地平以下，比如水井，水平面以上也是天吗？那么，人行走在地上，身体的周围都是天，也是行走在天里，只是不在天空、天上而已？
中医是“究天人之际，通健病之变，循生生之道，谋天人合德”的学问。 天人之际的际在哪里？在人的体表，包括九窍和外界沟通的腔道，人的边界以外皆是天，人这个“圆”以外，大表、藩篱、腠理之外皆是天。物质的交换，能量的出入，信息的沟通，都必须以这个表，这个天人之际的界面来实现。所以中医是“界面医学”，伤寒论也是从表现于界面的脉证，来辩证论治，药物、针灸都是作用于“界面”，进而影响整体的。
界面之外是天，界面之内是人，只有脚下是地，从人来说，脚下的地仍然是天的范畴？
天地之际在哪里？不知道。天人之际在哪里，在界面！
解忧
早上到外边吃早点，看着初升的太阳。突然想到，天大地大，天比地大，天上太阳最大。可是太阳亘古不变地沿着“轨道”（也是天道）东升西落，不能偏离轨道，不敢迟点儿上班，够可怜的。说是地球绕着太阳转，一样的道理，太阳绕着银河系中心转，都不能随心所欲，想干什么干什么，想去哪里去哪里。比较起来，还是人比天地自由得多。至少人的思想，能够上至凌霄宝殿，下至阴曹地府；能够离开地球，跑到100亿光年远的地方---！
“人生不满百，常怀千岁忧”。怎么办？看得远点儿。“人无远虑，必有近忧。”宇指空间，宙指时间。我们从遥远的空间和遥远的时间，这两个“远”，想一想。我这个阴阳二气的化合物也好，量子运动的聚合物也罢，在无限时空中太微不足道啦。再回过头来看现实中的这点“近忧”，又算的了什么呢？
西游记：拴住“心猿意马”，脱开“名缰利锁”。该拴住的拴住，该放开的放开吧！
伤寒学习笔记---21；桂枝汤---风寒
风寒，外邪，病因；其实我认为更主要是证候的含义。这类最简单的问题往往就是最复杂的问题。这是个理论问题，本拟避而不谈。因为我们还是相信，或者说不得不遵守“有是证用是方”的原则，来使用桂枝汤。但是，专题学习一下这个问题，或许有助于具体方证的理解和运用。大一点儿说，也是伤寒论病因学的一个方面，甚至是个中基问题。
讨论风寒，不能不涉及中医的病因学特色，也离不开与西医病因学的比较与对照。因为特色、特征也是相对于西医而言的。
郝老，在讲解太阳病的中风和伤寒两个主要证侯之后，专门谈到了这个问题。他说，我们是“从病机分析的角度，从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识，有这么一段名言，说''外邪感人，受本难知’。它没有发病的时候，你不知道感受的是什么邪气。西医对病因的认识，比方说结核杆菌、大肠杆菌，在实验室里可以找得到，可以培养它。中医不行，说你拿风邪来给我看看，自然界的风就是风邪吗？这是正常的气候。所以人不感受邪气，或者是人不发病的时候，我们很难判断他受的是什么邪气。''因发知受，发则可辨。’但事实上人一旦发病，出现症状之后，他所表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是由机体的反应能力、机体的反应状态来决定的。所以我们所说的风也罢，寒也罢，中风也罢，伤寒也罢，主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多汗，容易得中风。如果这个病人平素体质相对来说偏盛的，他得了病之后就容易寒邪闭表，就容易得伤寒，体质因素不一样。”随后举例说明，在一次流感流行期间，一对新婚夫妻，同患流感。妻子表现出风热型，丈夫则属于风寒型。分别使用不同的处方，很快治愈。
郝老说：“我们辨风寒，辨风热并不是根据气候环境，而是根据这个人的临床症状，而这个人的临床症状实际上包含了他的体质因素，包含了机体对邪气的反应状况、反应能力在内。所以中医的辨证论治，不仅仅是针对外来致病因素，也针对人体内的反应状况在内。这两口子同时用一样的西药，这就是群体化的治疗方案，同时用一样的中药这也是群体化的治疗方案，要根据每个人的具体临床表现不同，通过辨证开出的方子，这就叫个体化的治疗方案。它的疗效最好，应当说它是一种优化的选择。”
这里的“优化”，我的理解，就是综合了环境因素和致病因子作用于人体后，由于体质的差异和机体反应状态的不同，表现出的个体化的不同临床类型，给予个体化的诊断与处理。而不是单纯的针对病原体的，例如针对细菌、病毒的对抗性治疗。
这个举例中，夫妻二人感受的是同一种流感病毒，中医临床却表现出风寒与风热两种不同的类型。丈夫“风寒”病因的认定，妻子“风热”证侯的诊断，不是来自于实验室的病原学分离与鉴定。而是“因发”，根据临床表现出的不同脉证特征；“审证求因”，“知受”，分别辩证为“感受了”“风寒”与“风热”两种不同的病邪，发生了“风寒”“风热”两种证侯。以中风和伤寒为例，本论中直接提到的证侯名词并不多。大多数的证侯，是后世或现代的医生使用以方测证、以药测方等方法归纳整理出来的。例如把桂枝汤证叫做太阳表虚证；把桂枝加葛根汤证叫做太阳表虚经输不利证，而仲景原书没有这样的称谓。当然，这里的“风热”和伤寒论的证候不是一回事。
风寒，不仅仅是病因学含义，更主要的是证侯学含义。两者的临床思维方向是相反的。风寒，依据客观脉证，通过辩证过程，作出该证侯是中风表虚证，伤寒表实证的判断。这里是综合了病人的主要脉证的证侯类型的判断。是由果断因，审证求因的思维方向，由“果→机→因”的顺序得来的判断结论。是证侯学意义上的风寒。
在分析病机时，又倒过来，从病因学角度出发，风中于表，其表开泄，寒中于表，其表闭塞；入里化热，邪热迫肺；内传阳明，邪热燥结等等，循“因→机→果”的顺序来解释。这里是病因学意义上的风寒。
如上举例中，风寒风热的辩证结论，是依据临床表现做出的，审证求因得来；在分析病机时，说夫妻同时受病，感受风寒热之邪，时行之气，丈夫从其体质倾向，从阴化寒，见“风寒”证侯；妻子从其体质倾向，从阳化热，表现出“风热”证侯。
一般解释这两个过程时，把前者“果→机→因”方向叫倒，后者“因→机→果”方向叫顺。我认为，那是从西医临床思维方向的惯性来说的。既然中医本来如此，就应该是前者为顺，后者为倒。前者是现时、当前脉证的判断，是客观现实的概括，所以为“顺”；后者是过去、以往成因的推演，是主观思维的追溯，应该称“倒”。二者在临床实际思维活动中，相反相成，好比加减法、乘除法的运算与验算，是两个内涵相同，方向不同的思维过程。这种中医病因辩证方法学的特色，也是从西医学中医者，入门阶段容易困惑的地方。
风寒，作为病因，它不是独立于具体病人的具体临床表现之外的，自然界里正常状态的风和寒。当然，你要把一个人，不加保护地扔到北极，那正气再强大，风寒也足以致病。通常条件下，具体病人的具体病因，又确实包含了作为环境致病因子、气象致病因子的风寒在内。
例如，一个感冒病人，的确是在感受了风寒之后才发病的。无论是解释为降低了机体抵抗力也好，增强了病原体的致病性也罢，风寒作为病因，我们每个人，都应该有过实实在在的亲身体验，不可否认！
中医强调的是，同时接受了风寒侵袭的相同条件下，为什么甲病，乙不病？这与正气相关，邪之所凑其气必虚。所以，我在前一节里曾说：“风寒温热岂是病邪”？ 正气存内邪不可干！为什么同时受病，有人病热，有人病寒？阳气不充，寒邪伤表，即病伤寒；阴津不足，温邪上受，发为温病。所以夫、妻分别表现出风寒、风热的不同类型。发病后，是迅速传变入里，还是多日稽留太阳；甲，从阳化热，从阳化燥；乙，从阴化寒，从阴化湿；也主要取决于内在的阴阳调节中枢综合内外各种因素，发动的抗病反应之势，表现于外的不同的临床证象。
在这些多因素、多变量，极其复杂的相互作用中，仲景没有显微镜，没有化验室，仅仅依据“脉证”这一可见、可知、可控的临床“证据”来辨证论治。风寒则是其中某些具体辨证论治过程的高度概括。例如，太阳病，发热、恶风、汗出、脉缓，名为中风。把具备这些临床特征的一组临床表现，命名为中风。
名为的背后，中风的背后，这一组名词术语的背后，反映的是：机体在内外致病因素相互作用下，阴阳自稳态调节中枢，发动的抗病反应机制，通过气血津液流通的变化，表现于外的一类具有临床特征的态势。一种具体的形式、模式、类型，状态、动态、时态，形势、趋势、态势。一类可以与汗法、解肌直接联系的；临床可以预期的，具有必然因果关系的；可以用桂枝汤来具体操作，促使其向“阴阳自和必自愈”方向转化的临床证侯。是循名质实，“名副其实”的！
伤寒学习笔记---22；桂枝汤---营卫
营卫1，内经里营气与卫气的生理概念。
营卫2，伤寒论中营卫的病理涵义。
营卫3，温病学卫气营血的辨证纲要。
这是我的叫法？其中营卫2，注家争议最大，摘要整理，以广见闻，附以拙见。
明确涉及营卫二字的条文有：50、53、54、95； 12条说阳浮而阴弱，有这个意思。
郝老说营卫
仅就《讲稿》所及，摘要整理如下：
生理
营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营（血、营阴）。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。
太阳阳气在体表的功能，归纳起来是温养肌表，调节体温，防御外邪，用古人的话来说就是"肥腠理，司开阖，卫外而为固"。
阳气是含有热能的，能够释放出热量的细微物质。 太阳主表而统营卫。
病理
中风---风为阳邪，风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现了病理性的亢奋，故发热，叫卫强。风主疏泄，使营阴外泄，故汗出；营气被伤，脉搏松弛柔软，脉缓，叫营弱。
伤寒---寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁。外闭卫阳导致了无汗、发热；寒主凝滞，寒主收引，内郁营血，使气血涩滞，经脉拘挛，出现了全身的疼痛。寒主收引，血管紧张度高，见紧脉。
营卫失和
1，中风证---风邪袭表、卫强营弱、营卫失和。
2，自汗证---虽无外邪，生理机能的失调，也可能导致营卫之间、气血之间的失和。卫阳不能固护营阴，营阴不足制约卫阳，营阴外越，常自汗出。仲景说矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调。
** 涉及53、54两条释义，历来注家多提到邪在卫分，不如郝老之说合理。
三纲鼎立学说
《伤寒例》（应该是王叔和写的）有，"风则伤卫，寒则伤营"说。孙思邈对这段话，进一步加以引申发挥。到了明代的方有执，则说风则伤卫，是桂枝汤证；寒则伤营，是麻黄汤证；风寒同伤营卫是大青龙汤证。也就是说，"风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙。"后世医家把这话都习惯了，成了顺口溜了。意思是说，风为阳邪，卫为阳气，同气相求，风邪容易伤卫阳；寒为阴邪，营为阴气，同气相求，寒邪容易伤营阴；如果既有风伤卫的表现，又有寒伤营的表现，这就是风寒同伤营卫，也就是大青龙汤的适应证。（**指伤寒脉浮缓句。以伤寒为寒，浮缓为风，风寒同病。）方有执不仅把风伤卫、寒伤营，风寒同病大青龙这种学术观点明确地提出来，而且用这种观点重新整理，划分太阳病三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学说。方有执倡导于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群学者跟着支持这种学派。
我们今天来看，这种说法和临床实际，是不是相符合。太阳中风证，我们说风为阳邪，风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也伤营。
对太阳伤寒来说，我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，怎么能不伤卫阳呢？寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫阳导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使气血涩滞，经脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒既伤卫阳，也伤营阴，因此我们今天不再提倡"风伤卫，寒伤营"的这个学说了。
悟道
1，营气、营血、营阴、
第50条：“---假令尺中迟者，不可发汗，何以知？然，以荣气不足，血少故也。”郝老说仲景自己说的，营气不足，血少故也。营阴，是相对卫阳说的。郝老使用营气一词，常与营阴、营血互用。中基说，营气与血关系密切，所以常并称营血。关系密切，不是相同。营气与卫气都是气的范畴。在伤寒讲稿中，郝老明确使用血、营血的概念，与“卫”，卫气、卫阳相对。似乎，至少在伤寒范畴，营=营气、营阴、营血？
2，风寒营卫说举例
成无己： “风，阳也；寒，阴也。风则伤卫，发热汗出恶风者，卫中风。荣病发热无汗，不恶风而恶寒，卫病则发热汗出不恶寒而恶风。以风为阳，卫外者也，病则不能卫固其外，而皮腠疏，故汗出而恶风也。伤寒脉紧，伤风脉缓者，寒性劲急，而风性懈缓故也”。
姜老说：“成氏以风为阳邪而伤卫，故汗出恶风脉缓。寒为阴邪而伤荣，故脉紧恶寒无汗，此后注家大都根据成氏之说，然成氏之说实出想象”。引用了张志聪大段论述，逐句批驳成氏之说。
唐容川： “寸脉浮。则主卫阳外越，故热自发。尺阴弱，则主营血受伤。营为卫之守，营不守卫，则外泄而自汗出。寒当伤卫，风当伤营。况无汗用麻黄，明是治卫气之药；有汗用挂枝，明是和营血之药”。
冉老说：“须知风可伤卫，风亦可伤营，寒可伤营，寒亦可伤卫，又或风寒营卫两伤，先后多寡，常变本末。会而通之，头头是道。若粘着一面，不免生出种种捍格”。
看来，还是两派谁也说服不了谁，争了千百年，最后趋向两相兼顾的调和办法。大抵中医很多学说，多是如此吧。
3，姜老提到，“方有执说：''太阳者六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始也’。按内经说：''营行脉中，卫行脉外’，古人认为营有关血，卫有关气，本论有营卫不和，营弱卫强，系将表证初起说成皮肤统营卫，其实营卫是另一系统，不属皮的系统，---总之，欲明其理，限于时代，只能作如是解。”姜老说的“营卫是另一系统”，应该是指我说的“营卫1”，内经营卫的生理概念。
姜老指出：“疾病之生虽非真正风寒，所中亦非皮毛，其病亦不在营卫，特此诸说持为辩证施治则不谬。” 这里，姜老说的“既非风寒”，“亦非皮毛”，“不在营卫”。应该是从现代医学，西医传染病学角度说的。但是必须注意最后强调的“特此诸说持为辩证施治则不谬”！
4，唯象的方法
风寒作为病因，是从临床实际脉证中概括而来。是一种临床“病象”类型的高度概括，中医“唯象”方法的体现。
一个病人，是否存在环境的风寒因素，是否存在内在致病因子，体质偏阳也好，偏阴也罢。临床上固然要考虑，但是很难把握。唯一的途径就是看脉证，看临床表现，判断是属于“风象”，还是“寒象”的特征。依据这些“象”，作出判断，确认机体处在抗病反应之势的那个阶段，哪种态势，向哪个方向发展转化，从那个途径，通过汗、吐、下、和---可能解决问题，促进向愈。至于营卫问题，从郝老说可也。
风，流动，开泄，属阳象；卫、卫阳、卫气，相对流动，无形，对应风象。
寒，不动，凝滞，属阴象；营、营阴、营血，相对固定，有形，对应寒象。
卫阳亢奋，失其固护，营阴外泄，汗出、脉缓，属风象；
卫阳外闭，营阴内郁，营阴郁滞，无汗、脉紧，属寒象。
撇开风与卫，寒与营的对应关系，直接说风寒病因，伤及太阳，临床表现出风的特性、形象，就“名为”中风。脉证表现出寒的特性、形象，就“名为”伤寒。
仲景如是说，我们如此想，绕了一大圈，争了千百年，诸家各有理，等于都没讲！
伤寒学习笔记---23；桂枝汤---方证与适应证（1）；
桂枝汤起源于厨师？
想起炖肉的“锅料”，其中桂枝、生姜是必不可少的。我知道的一种锅料里有白芍，八宝粥里有大枣。由此想到，桂枝汤作为第一方的地位，除了在伤寒论中列在第一以外，是否在“汤液经”里也是第一方？皇甫谧说“仲景论广汤液”，而汤液经据说是伊尹所著。伊尹贵为宰相，出身于高级厨师。固然有师承，也是自己有心。遇到有人受凉感冒，或者饮冷腹痛，拿桂姜草枣之类，制作一碗汤，病人喝下去，居然好了。自然也有不效者，只好重新调和几味试试。就这样，加加减减，试来试去，最终捣鼓出来一个千古名方也是可能的！似乎治大国如烹小鲜、用药如烹调、中医不传之秘在剂量上，都与此有关吧。因为伤风最常见，桂枝汤五味药也最常见最常用，所以就写在了第一？
还有个中药的性味问题。早年学中药，死记硬背功效主治，对于四气五味，总觉得有点儿玄。成千上万的中药，仅仅四气五味，总是那几句话，哪有这么简单，很不以为然。随着年龄与阅历的增长，才觉得性味是高度的概括，调配是最难的技巧，小看不得。比如说做个鸡蛋汤、豆腐汤，一星半点儿的油盐酱醋，口感就大有不同。至于桂枝汤或者后世之大方的性味变化，其难度就可想而知啦。所以科学发展到现在的程度，于中药与方剂的研究仍然是力不从心。复杂也得用，化繁为简，高度概括，性味是起码的常识，并非可有可无的点缀！
先以郝老讲稿为基础整理如下：
一、太阳中风表虚证。 第2、12、95条。
主证：发热、自汗、恶风、脉浮缓。
次证：鼻鸣、干呕。
病机：阳浮而阴弱。
阳浮而阴弱，有两个含义，一是脉象特点，轻取即得，重按松弛柔软，是浮缓脉的另一种说法。我认为更重要的，这是病机特征的简要概括。发热、汗出、恶风、脉浮缓，几个主证都可以用这个病机特点来理解。
阳浮---风阳伤卫阳，引发卫阳病理性亢奋，故发热、脉浮。风主疏泄，卫外失司，故自汗出。
阴弱---发热耗津，汗出伤液，营阴不足，故脉缓。汗出肌疏，腠理开泄而恶风。
几个主要脉证表现反映的是：卫阳外浮的同时有营阴不足，卫强营弱的病理特征。而这五个字，阳浮而阴弱，简洁明了，容易记忆。
发热 特点是"翕翕发热"，热势表浅的样子。
自汗 自，不因动作而汗。有的说是，时出时不出。有的强调出而不透。
恶风 "啬啬恶寒，淅淅恶风"就是微恶风寒的样子。郝老讲到，恶风与恶寒，病人的感觉都是怕冷。现代临床上，把怕冷的重证，深居密室，关门闭窗，加衣覆被，怕冷不减的，叫做恶寒。把怕冷的轻症，"当风则恶，无风则缓”，有空气的流动就感到冷，没有空气的流动就不感到冷的，叫做恶风。郝老特别提醒：“在《伤寒论》里，恶风和恶寒这两个词常常混着用的，它区别不是太严格的。对于太阳伤寒表实证来说，该用恶寒的，他有时候也用恶风。对于桂枝汤的适应证，该用恶风的，他有的时候也用恶寒，所以我们在学习的时候应当注意。”
脉缓 不指脉搏速率的快慢，指脉管的紧张度，相对紧脉而言，重按松弛柔软。
鼻鸣、干呕 病机解释不同。 《讲义》“鼻鸣、干呕”：“肺合皮毛，肺气上通于鼻。外邪犯表，肺气不利，则见鼻塞。外邪干胃，则见干呕。” 郝老说：“鼻鸣是指的鼻塞，呼吸不畅，也包括打喷嚏，鼻流清涕。这些症状，都是风邪袭表后，风邪上壅，肺窍不利的表现。---至于干呕，不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里，导致里气升降失调的一种表现。” “肺窍不利”与“肺气不利”比较，意思相同，表述更为准确。郝老强调，干呕“不是风邪犯胃”，指出风邪没有侵犯到胃，也没有干扰到胃。病位在表，仅仅是正气抗邪于外表，导致里气相对不足、不和。不从邪的方面，是从正的方面解说，对于认定病位很重要。
表虚 郝老说：“伤寒，无汗、表闭，把它叫做表实；中风，有汗，营阴不足，所以把它叫做表虚。是为了和麻黄汤证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。这个表虚，并不是"精气夺则虚"的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风散。”
桂枝汤解肌祛风，调和营卫。
配伍一组辛甘化阳辛味桂枝生姜 + 甘味甘草大枣 助卫阳
桂枝生姜是辛温解表药 祛风散寒
一组酸甘化阴酸味芍药 + 甘味甘草大枣 养营阴敛汗液
功能助卫阳，散风寒，养营阴，敛汗液。
特点发汗祛邪而不伤正，敛汗养营而不留邪，具有双向调节作用。
既可以助卫阳，又可以养营阴。既可以祛邪气，又可以保正气。养正力大，发汗力弱。
二、太阳病，对症用方。 第13条。
前提太阳病
四症头痛，发热，汗出，恶风寒。
第12 条，是典型的太阳病的中风证，既辨病又辨证。
第13 条，只辨病不辩证，不必要一定是太阳中风证。
它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，是否经过治疗，当前也难以确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，就用桂枝汤“主之”。这叫"抓主症，对症用方"。症状的症。
三、表证见轻度里虚者。
第42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
前提太阳病
问题表证未解，脉见浮弱。
病机表证仍在，正气轻度不足。
太阳病，或中风或伤寒，表证仍在。脉浮，提示了正气还能抗邪于表；但浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足。属于表证兼轻度里虚，如果是完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。
这个时候的表证，不管是中风还是伤寒，不管是有汗还是无汗，统统用桂枝汤。这种情况，即使是无汗的表证，也不能够用麻黄汤，因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂，它发汗力强，发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头，它的脉是弱的，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
四、表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。 第57、15、45条。
第57条：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
病史伤寒表实，麻黄法汗后已解。
脉证半日许复热，脉浮数者。
问题已经汗法，正气轻度受挫。再现发热表证，仍须汗解。
这是个太阳伤寒表实证，发了汗以后，风寒表实证已经解除了。过了半天的样子又出现了烦热、发热，这显然是余邪未尽，又重新聚集起来所造成的一种证候。汗后，病证没有完全解除，怎么办，看脉，"脉浮"主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；"脉数"主发热。
病人有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表，那就可以再发汗。因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻黄汤了，那么只适合用桂枝汤。
第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之。
病史太阳病，用过下法。
脉证表证仍在----据其气上冲和仍使用桂枝汤来推测。
问题已经下法，正气受挫，表证仍在。但正气有向外向上的趋势，因势利导，助以汗解。
其气上冲的困惑？
郝老说：注家比较困惑的是，"其气上冲"是什么意思。有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的"其"是代表太阳，"气"是代表太阳的阳气，"上冲"不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷相对而言的，所以我们姑且把"其气上冲"理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在。这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。
悟道：郝老用了“姑且”二字，自然是自己也不满意的解释。冉老也说不是病理，是正气，是病机。 姜老说：“这条没有说上冲于何处，旧注有谓腹中之气上冲者，有谓表气上冲者。”引丹波元简说，“盖此谓太阳经气上冲，为头项强痛等证，必非谓气上冲心也。”大意与郝老释义相同。 可见各家有肺气上逆、胃气上逆、表气上逆、上冲心胸，上冲头项等多种说法。
在金匮的腹满、咳嗽篇还有“瘦人绕脐痛---反下之，其气必冲，不冲者，心下即痞。”、“气从少腹上冲胸咽，---与茯苓干姜汤治其冲气。---冲气即低。”、“---气上冲者，加桂心。”再结合奔豚等条文，可见仲景使用“气冲”、“冲气”之类术语的地方很多。说是病机，不是表现，总觉得不满意。
《讲义》的词解：“气上冲是病人自觉胸中有气上逆。仲景以症状代表证，借气上冲、不上冲，说明表证仍在或表邪内陷。” 这里，虽然也说是病机，却又说“自觉胸中有气上逆”、“以症状代表证”，这就明确地说是自觉症状。这是什么症状，为什么不做解释？
第45条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
病史太阳病，已经汗、下。
脉证表证不解，脉仍浮。
问题已经汗下，正气受挫。表证在外，仍须汗解。
太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，表邪没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以再汗。结果一看一汗不解就着急了，你反而用了下法。这个脉浮病不好，是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？57条，汗后不解，不得再用麻黄法，本条是既汗又下，当然不能再用麻黄汤，只能用桂枝汤啦。
五、表证兼里实者
第56条：伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。
病史伤寒，不大便六、七日。
脉证头痛，发热，多日不大便，小便清。
病机表证兼里气不和。
辨析表里同病，宜先解表。此条病位在表不在里，不大便是表病兼里气不和的“里实”，但不是兼里实证。
这个伤寒是一个广义的外感病，临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。可以是阳明里实证，也可以是太阳表证。
阳明里实，燥热阻结当然可以不大便。阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡所发潮热。阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛，特点是脑门痛，额头疼。
太阳表证，风邪在表，经气不利，可以有头痛，特点是后头部疼痛，伴有颈项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，或者风阳伤卫阳，卫阳出现病理性的亢奋而发热；或者寒邪闭表，阳郁而发热。
太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以。当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，常常会里气升降失调，临床表现是多种多样的。最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲。有的病人表现了干呕、呕逆，太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有呕逆。有的病人脾气不能升清，甚至脾气下陷而出现了下利。还有的病人，胃气不降浊，所以一天不大便，两天，三天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。
因此，头痛、有热、不大便，可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别？观察小便。如果是燥热内盛，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤，应该用承气汤来治疗。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗。
"发汗宜桂枝汤"。为什么这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？
因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥。
前五条，都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。
第六条，是非外邪所致的营卫不和。
伤寒学习笔记---24；桂枝汤---方证与适应证（2）；
六、营卫失和
第53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
前提无他病。
脉证常自汗出，时间较长。
病机营卫失和，卫不和营。
本条没有说太阳病、伤寒、中风；也没有说脉浮、恶风寒，头项强痛。就是一个"常自汗出"的临床特征，所以它不是外邪所造成的。 营卫运行于体表，相互协调、资助、制约。尽管没有外邪，生理机能的失调，也能导致营卫之间的失和。病人经常自汗，矛盾的主要方面在于卫阳不足，卫外功能失司，不能固护营阴。
郝老解说：“卫气和营气之间的关系已经脱节了，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤调和一下营卫，稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，这样就能够达到调和营卫的效果。”
第54条：病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
前提脏无他病。
脉证时发热、自汗出而不愈。
病机卫不和营。
方法先其时发汗。
辨析本条自汗出，有发热，反证上条没有发热。本条强调先其时，反证上条是桂枝汤常规用法。
本条也没有说太阳病、中风、伤寒；没有头项强痛、脉浮。内脏没毛病，没有外感。一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，就这么一个证候。
这种发热，实际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？"先其时发汗则愈"。应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。不要在他汗出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。
这涉及到一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之前用药。有的病人的病情发作时间，常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右吃药。有的病人，他把握不住自己发作的时间，发作没有规律，只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。郝老讲，这些经验来自于临床，并举例说明，一例男性更年期综合证的发热汗出，“先其时”使用桂枝汤治愈。
郝老指出像植物神经功能失调等发热自汗，在临床上很常见。有清热、滋阴清热、益气固表多种治法，不一定都是桂枝汤的适应证。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，也是一种很好的治疗途径。
抓病机对证、抓主症对症、必要时试方，一方三法？
常自汗出用桂枝汤，常发热自汗用桂枝汤。尽管脏无他病，针对这两条，所有的病例都会有效吗？当然不会！正如前面我曾经提到过刘老的一个案例，“呕而发热者，小柴胡汤主之。” 自然也不是所有呕吐发热的病人用了都有效。
郝老强调了“抓病机，对证用方”或“抓主症，对症用方”。常自汗、常发热自汗，是主症，可以抓主症用方；也可以抓营卫不和的病机用方。还有“在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤”的一条治疗途径，这已经近似于“试方”了。可以归纳为对证、对症、试方，一方三法？“试”，也只能是在理论原则与实践经验指导下，有原则、有目的、有方法、有限度的“试”。这个试，大约即使是大医高手也不得不用的手段之一吧。当然，不能与不学无术盲目试方混为一谈！这也正确地反映出，疾病客观存在的复杂性与医学主观能动的有限性。
以此为例，全书方证应该都存在这个问题。所以伤寒大家们，既要求至少要熟记带有方剂的条文，更强调学习辨证论治的精神实质！熟记条文所列的方证对应，固然是前提，如果不能领会其中蕴涵的辨证论治精神实质，则是我现在的照猫画虎，对号入座的水平，难以进一步登堂入室，死方活用，泛应曲当。正所谓，“大匠能与人规矩，不能与人巧！”
七、霍乱，吐利止，身痛。
第387条：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
病史霍乱，吐利已止。
脉证身痛不休。
病机里和表未解。
提示虚人兼表的身疼痛，是桂枝汤适应证之一。
中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，以吐利为主要特征。通过治疗或未经治疗，现在吐利止了，说明里气已经调和。可是"身痛不休"，这是表邪未净，里和表未解的一种表现。这个时候，"当消息和解其外"。这里，"消息"的意思是指的斟酌。为什么要斟酌呀？因为里气刚刚恢复，要解表的话，即使这个表证没有汗，表现了严重的身体疼痛，也不能够用麻黄汤。因为里气刚刚恢复，用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌。要解表的话，"宜桂枝汤小和之"，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心谨慎的，防止在发汗的过程中伤里气。
这里值得注意的是，桂枝汤的适应证中，可以有身痛不休。这不是个轻度的身痛，身痛比较重，而且持续时间比较长。这是虚人所遗留下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。
八、太阴四肢烦疼证？
第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
前提太阴病
脉证脉浮，四肢烦痛。
病机四肢末梢被风寒邪气所伤的太阴表证。
这是依据郝老讲稿的原意整理，之所以加“？”号，是因为“四肢烦痛”四字是郝老所加。
郝老 这条原文有许多注家说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证，如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照张仲景的惯例，应当"虚人伤寒建其中"，先补里后解表，可是在这里为什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤。
所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢？应当是274 条所说的太阴中风，（第274条：太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。）所以这条原文（276条），我们要把它补充完全的话，应当这样来说"太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤"。因为脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气。这就使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治疗太阴中风，四肢烦疼。---所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。
有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，其实表和里是相对而言的。四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？是外我们就可以把它叫做表，把四肢末梢被风寒邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的，太阴病最浅的，看成是太阴表证。
冉老 此条辩太阴表证，乃是里中之表，---。条文书太阴病，则提纲各症虽不全见，而重点要点必已咸具无疑。不然何以称为太阴病。太阴为阴中之至阴，脉将焉浮；阴不得有汗，何必强发其汗；当用麻黄汤，何以又用桂枝汤？所以然者，是太阴脉浮，不是太阳脉浮，是发太阴的汗，不是发太阳的汗，---各注多强就太阳解说，所以诸多隔阂。陈道著曰：太阳以皮毛为表，太阴以肌腠为表，桂枝汤在太阳为解肌，在太阴为发汗。陈修园曰：时说桂枝汤为太阳专方，而不知亦阴经通方，又以为自汗之定法，而不知治无汗之变法，----。三阴俱有浮脉，安能禁太阴之不浮。此可看出几个道理：（一）不得肯定脉浮尽是表，不得肯定阴症脉不浮。（二）不可肯定桂枝为太阳专药，亦不得肯定无汗不得服桂枝。（三）不得定以沉浮分风寒，亦不得肯定以风寒分阴阳，（柯氏贤者犹有此失），须知桂枝可以和在表的营卫，亦可以和在里的营卫。和在表营卫是开太阳者开太阴。和在里营卫，又是以开太阴者开太阳。----。
姜老 舒驰远说：“此言太阴病，是必腹满而吐，腹痛自利矣。证属里阴，脉虽浮，亦不可发汗。即令外兼太阳表证，当以理中为主，内加桂枝，两经合治，此一定之法也。今但言太阴病，未见太阳外证，其据脉浮，即用桂枝专治太阳，不顾太阴，大不合法，恐亦后人有错。”此说颇有理。程云：“---疑太阴是太阳之误---。”本条提示脉浮可汗。
悟道
三家之中，郝老、冉老，理解不同，都同意是太阴表证。姜老认为舒驰远的怀疑“颇有理”，或者为后人所加，或者太阴是太阳之误。除了提示脉浮可汗以外，基本持怀疑态度。
郝老加入274条的“四肢烦痛”，不说还有没有太阴的里证见症。言外之意未必有太阴里证，仅据四肢烦痛，也可以诊断为太阴表证。是依据“脾主四肢”来释义，风寒之邪伤在四肢，即是太阴脾的经证、表证？冉老则明确说：“提纲各症虽不全见，而重点要点必已咸具无疑。不然何以称为太阴病。”意思是，必有太阴的腹满而吐，腹痛自利等基本见证？
摘要冉老的此段文字，也是因为涉及了桂枝汤的多方位理解，值得注意。
郝老的释义，有一个重要的临床意义，桂枝汤适应症可以包括：四肢烦痛。而未必兼见太阴里证。例如，不安腿综合征。
我们从身痛这一指征来看：
第91条：“伤寒，医下之，---身疼痛者，---救表宜桂枝汤。”
第372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，---攻表宜桂枝汤。”
第387条：“吐利止而身痛不休者，---宜桂枝汤小和之”（上面第七的条文）。
再结合桂枝汤新加汤治疗虚人身痛。甚至桂枝汤变方在痹证方面的应用也可作为佐证。
所以，郝老的释义，对于扩大桂枝汤的适应证，是有其临床实用价值的！虽然提到虚人兼表，但是所举不安腿综合征则不是虚人也可以使用，只是虚人、里虚要慎重斟酌！
发汗问题？
桂枝汤是否有发汗作用，历来注家是有争议的。郝老说这张方子，养正力大，发汗力弱。
所以我们要想达到发汗的目的，在药后的护理方法上，就应当有特殊的要求。（略）。我们现在的实际问题是，今天的病人，除非是卧床不起，大部分病人，你开桂枝汤，他还跑老跑去，甚至上班、夜班，这些服法与护理要求怎样来实际操作？
禁忌证
郝老 我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证，兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应当禁用或者慎用桂枝汤。临床上桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。
主之、宜、可与、
黄炫说：经论有言可与某汤，或言不可与者，此设法御病也。又言宜某汤者，此临证审决也。言某汤主之者，乃对病施药也。此三者即方法之条目也。
和剂
郝老讲，“实际上药物的性味配伍，和食疗的性味配伍是一样的”。夏天天热的时候，我们想吃一点儿酸甜的东西，如酸梅汤等等。冬天天很冷，总想吃点涮锅，喝点白酒之类，暖和暖和。酸梅汤，酸甘化阴的，白酒，辛甘化阳的。药物的调配也是一个道理。 “这5个药都与食疗有关。所以它有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源，营卫化生之源。因此桂枝汤不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。通过适当的加减，它就有调和中州，调和脾胃进一步达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。”
这里郝老用了5个调和，前2个是后3个的基础，也因此，桂枝汤具有比较广泛的使用范围和比较多的变化应用。因此，有的方剂学，干脆把它列入“和解剂”，以体现它这方面的功用。
网络与结点的比喻
外感病邪→侵袭人体，机体由健康状态转变为疾病状态，引发防御与调节中枢→发动抗病反应机制→通过气血津液生成与流通的变化→表现为临床脉证。
由于病邪的质、量不同，机体的防御与调节功能状态不同，时间与空间传变的不同，其它内外相关因素不同，抗病反应的临床类型也各不相同。对这些不同类型的临床特征、演变规律、治疗效应---以正邪力量的对比为主线，使用阴阳、虚实、寒热、表里---从多角度、多层次、多因素，进行分析归纳，形成了六经辩证，六大系统和具体的子系统。
如果把六经系统，比喻为一个立体网络，阴阳是网络的总纲，六经是网络的经纬坐标。每个具体方证，就是网络连线的“结点”。每一个结点，都分别通过连线与其它各方位的结点相链接。这种链接又有远近、方位、属性等等不同。
这种思路，与常见的伤寒方证图解相似。图解、图表，是使用平面、两维的树枝状排列，而这里的描述是立体形态而已。这好比心电图，是由立体的、动态的心电向量图，转化为平面的两维图形，又由随着时间运动的轴线来对应其动态变化。我们在阅读平面的心电图纸的时候，脑子里重现出该病人立体的心脏电流变化的运动轨迹与特征。否则，仅仅是记忆图形与数据，一是不容易记住，二是难以分析比较复杂的图形。我的意思是，力图通过每个方证的几个文字、词组的组合，尽可能的描述出其立体的，动态的临床形象和生动情景？
这样的思路，对我来说，现在也只是说说而已。但是，我们把一个具体的方证，看做是立体的、动态的方证系统网络上的一个结点。力求从静止不动的具体方证，看到伤寒论总体方证反映出来的整体观、动态观。具体方证仅仅是在千变万化，生动活泼的临床过程中，截取了一个结点的静止画面而已。或许将来能从这个视角尝试一次，还很难说！
伤寒学习笔记---25， 桂枝汤（3）：参考资料
张老
人之营卫皆在太阳部位，------营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会。愚临证实验以来，见有大气虚者，其营卫即不能固护于外而汗出淋漓。夫大气原赖水谷之气时时培养，观服桂枝汤者当啜热粥以助药力，此不惟助其速于出汗，实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也。
是以愚用桂枝汤时，恒加黄芪以补其胸中大气，加薄荷以助其速于出汗，不至若方后所云，恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热（但用芍药退热之力恒不足），即以防黄芪服后能动热也（黄芪天花粉等分并用，其凉热之力相敌，若兼用之助芍药清热，分量又宜多用）。若遇干呕过甚者，又宜加半夏以治其呕，惟此时药房所售之半夏，多制以矾，若用以止呕，必须用微温之水淘净矾味，用之方效。
** 张老于医理药理多有特色，值得一提的是张老被誉为临床实验家，非理论空谈者可比！
冉老
至无汗不得服桂枝，此是专对麻黄汤说法。桂枝果忌无汗，麻黄汤是汗剂，何以方中又用桂枝。观本条方注曰：遍身漐漐微似有汗者益佳，是桂枝原可出汗，曰不可令如水流漓，是桂枝并可多出汗。又曰不汗后服小促其间，又曰若汗不出，乃服至二、三剂，是汗不出，桂枝可令其出。不过桂枝解表则有余，开表则不足，辅助麻黄发表则有余，单独发表则不足。学者须面面透彻，务体会其所以然。
再麻黄汤中用挂枝，桂枝汤中不用麻黄。所以然盖麻黄用桂枝，可以助其氤氲鼓荡外出之力。桂枝汤原为解肌，无事用麻黄开外，即令风寒两伤，二证并见，亦只用桂麻各半汤，桂二麻一汤，此表证有汗无汗的分界，亦麻桂二方方制的分界。
至太阳中风用此，和而不烈，刚而不燥，温煦暖营，兴奋体工，可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正，并可醒灵窍以回苏，柔神经而止痉。顾用之者体会到如何程度耳。
姜老
1，头项强痛, 旧注凡太阳病必见此证，我要问，临床上热病初期见项强者有几人？------
“强”，音疆，不灵活之意，不作强硬解，一般作强直解者误。凡急性传染病很少见项强者，如果强硬，那就是痉病。这里只是轻微的不灵活。
悟道轻微的不灵活，作为太阳病的主症状之一，项强指何处？古之伤寒已不可知，我见过的传染病，包括感冒在内，就个人所见，除了流脑、乙脑、结脑外，想不起见过哪种病是项强的。所以怀疑这个“项”的范围可能扩大到了后背，甚至是以背为主，牵涉到项？本论中，“心下”常指胃，“陷胸”可以涉及到大腹，项是否也包括了背的范围，指整个项背拘紧不舒，而并不仅仅指项？这是全身恶寒同时，项背拘紧较明显，其实全身肌肉都是紧张状态，再重一些的就是寒战啦，肌肉颤抖。或者古之伤寒确实以项强为主，今已不可见？
理论解释是“寒主收引”，其实可以反过来理解，因为是拘紧，收引，所以判断为寒，寒象。和生活经验中，遇寒时身体蜷曲，减少体温散发；肌肉收缩，增加产热的道理一样，也是太阳病的特征之一。发展到袒胸露臂，欲去衣被的发热阶段，哪种姿势是散热的，就是邪入阳明啦。
注意：项强，是自觉症状，不是体征！早年，在基层农村流脑很常见，只要见到头痛、呕吐、发热，一到床边，第一个检查就是先查有没有“颈项抵抗”。 头痛、喷射状呕吐、颈项抵抗，就可以临床诊断有“脑膜刺激征”！现在流脑看不到了，结脑偶然可以遇到，还是应该知道，防止误诊。
2，脉凡外感之病，开始多恶寒发热，头痛身楚、无汗或汗出、脉多浮数或紧数，在恶寒战栗时期脉多紧，汗出涣散时期脉多缓，古人以此作为表证。 一般脉书言浮主表，沉主里，脉浮并不能说是表证，必浮而兼数，恶寒期可反见沉脉。 脉缓，弛缓，不是迟缓。今之肠伤寒脉与热不成比例，脑脊髓膜炎脉见迟缓，---。**指西医所说的相对缓脉。
3，不是所有伤寒都起于太阳。疟疾一开始即见少阳，急性肠胃炎一开始即见太阴病，太阳病一般热病即初病之证。
4，中风，相当于现代的感冒。喻嘉言说，“与伤字无别，即谓伤风亦可。”《本事方》说，“今伤风古谓中风”。从宋代文献可以看到，已将中风称为伤风。
5，恶风恶寒之感，与人之体温上升快慢及外界气温高低有关，不足以辨病。**不能根据恶风是中风，恶寒是伤寒来辨病。与郝老说的仲景使用恶风恶寒没有严格界限，是一个意思。
6，浅田氏说：“啬啬恶寒以下，乃述桂枝之规范也。盖非谓一病人悉备。要在于就其一证而知桂枝之规范。今并举恶风恶寒者，即见其意也。”
悟道啬啬恶寒以下，有：恶风、发热、鼻鸣、干呕4证。就是说但见一证，都可以用桂枝汤。如此理解的话，日常临床，单见“鼻鸣”，例如急慢性鼻炎，即使没有其它见证，没有禁忌证，也有使用桂枝汤的机会？
7，本方通用于伤风感冒、植物神经功能紊乱之常自汗出者、时发低热、手多汗者，预防冻疮，并能调经，促进消化。**可见姜老使用范围。
周凤梧
桂枝汤的兼治
1，胸腹痛，背亦彻痛者：太阳之气，由下而上至胸腹。寒邪逆于太阳，则气机不畅，致胸腹痛，背也彻痛。太阳行身之背，因腹中之气不畅，背亦受之，故可用桂枝汤。
2，通身寒冷：寒为太阳之本气，今见通体恶寒，是邪犯太阳之本气，桂枝汤能扶太阳之气。
3，周身皮肤作痒，时而恶风：周身皮毛乃太阳气化之出路。风寒之邪，外干而不得入，逆于皮肤，抑郁生热，故周身作痒，桂枝汤宣散太阳抑郁之气，故可治之。
4，足跟痛，痛彻腰背：足跟与腰背，皆太阳经循行之道，因寒邪内闭，故见上症。桂枝汤能输太阳之气，故可治之。
5，发热、恶风、下利，日数十次：风邪侵犯太阳，则表气不通，则里气不和，邪陷于下，故见下利。桂枝汤宣风外出，表气顺利则太阳之气升而不陷，故利可止。
6，自汗、盗汗、虚虐、虚痢：柯韵伯：“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。”
7，此外有：小儿角弓反张、手足搐搦；脑后生疮；小儿腮肿发热恶风；妇人妊娠恶阻；
悟道不知周老先生资料所出，看第6条，似乎不是现代而是古代资料的归纳？虽然这些病类不一定使用桂枝汤，但是这些用法很可能来自历代医家的临床实践经验，不仅仅是理论推演。
桂枝汤是伤寒论第一方，号称群方之首。见于伤寒论19处，金匮3处，合22处（药法）。两书以桂枝汤为基础加减变化方数最多，约有26方左右（周凤梧）。伤寒论桂枝汤类方19首（手册）。
伤寒论使用频率最多的前五药，正好是桂枝汤的组方。它们分别是：
甘草70方次；桂枝43方次；大枣40方次；生姜39方次；芍药33方次（手册）。
整方药性： 这种说法是否合理？
药味：四气：桂温，姜温，草平，枣平，芍凉。 温、平、凉比例， 2:2:1；
五味：桂辛，姜辛，草甘，枣甘，芍酸苦。 辛、甘、酸苦比例， 2:2:1；
药量：桂3+姜3=6草2+枣4？=6芍=3 2:2:1；
桂姜+草枣=12；芍+草枣=9；辛甘：酸甘=4:3；
我们假设，各药的四气与重量相等，温凉比例是4:3---2:1；所以桂枝汤整方的药性应该是温性，但不是纯温性，而是
温平凉组合后偏于温性。滋阴和阳要正确理解，阴虚或内热是禁忌！
整方药用：
辛散：桂姜； 甘补和：草枣； 酸苦收泻：芍。辛甘化阳发散，酸甘化阴收敛，以发散为主，又不是纯发散，是
甘补酸收基础上的发散。
现代研究问题
鉴于以前，本人中医基本功不扎实，却又过多的注意了，或者说片面地理解和参考了这些资料，搞成了不中不西地使用中药和方剂，两个半瓶醋。所以本次学习有益忽略这方面的东西，有意避而不谈桂枝汤的现代研究。就是为了避免把桂枝汤，或其中的某些药，轻易套用科研资料，中药西用。中药西用的思路，并非不可，只是还很不成熟，用之不当，害多利少。但是，必须指出，在辨证论治的前提下，结合现代中药研究成果，对于提高疗效是必要的手段，尤其是那些既符合中药方剂、方证的使用指征，又有比较可靠的实验资料的药物。例如，甘草的类激素作用，止咳化痰作用；芍药的镇痛作用等等。
不过中药的药性药用与西药的药理作用不同，更为复杂。西药药理研究，有效成分明确，相对简单，主要针对靶器官、靶细胞、受体而发挥作用。中药，虽然也主要从这些方面进行了大量的研究，可是由于中药单味药和复方的药效成分过于复杂，作用机制自然就更为复杂，尚不足以全面阐明。虽然，有些单味药的研究对于临床用药具有一定的参考作用，可惜作为整体方剂的研究还很不如人意。所以学习中药使用，绝大多数还是只能从经典书籍中探讨使用规律，学习具体方药的使用原则和临床技巧。辅以有限度的参考现代研究资料，以此指导临床实践，在实践中积累属于自己的经验。
西药发汗 杂谈
体温高低与药量大小问题。这里当然是指解热止痛类药。常有病人说，感冒了想发点儿汗，吃了好几种发汗药，也没有好好出点儿汗。我回答，体温不高，吃了发汗药也不出汗，体温高吃哪种发汗药也会出汗。除非是中药的辛辣之类。
还有一种情况，体温高，病人痛苦明显，病人或家属就会要求量大些，体温低，量小些。其实，从理论上讲，在体温高峰期，下丘脑体温调节中枢，处于对解热药敏感状态，小量足以发汗解热；体温上升期，例如恶寒期，小量不足以发汗解热，应该量稍大点儿。实际使用中，病人、家属，甚至医生都是如此惯性思维，只要不是原则问题，我一般也顺应病人的要求，如此应对。
好在现在绝大多数是普通的感冒，肠胃炎之类，病家也随时准备住院治疗。早年，尤其小儿，病种很多，如麻疹流行期，那时的医生，一旦见到小儿发热，即使未见疹点，不能确诊，也不轻易使用退热药。出疹期西药退热，容易导致疹毒内陷，虚脱、肺炎等问题。只是那时一个几百人的村子，麻疹流行期，死2个小孩被看做是正常现象。甚至有家属一次也不让医生看，自家处理的极端现象，现在则是走向了另一个极端。其它的，脑膜炎、毒痢、肝炎、肺炎等等一般都是在村子里处理。打针很少，输液更是极个别现象，所以不轻易使用退热药是一个正常现象，病家一般是听医生的，更没有病家闹医生的事。
《大医精诚》与《不失人情》
孙思邈《大医精诚论》，要求医生“一心向病”，固然高尚，可惜已经不合时宜。现在很多情况是病家逼着医生走，甚至是逼良为娼。作为基层医生，看眼色，听口气、猜心思是基本功。应对临床，比如流水，“当行则行，当止则止，与物无竞。”要学会辩病情，看人情，分事情，一避风险，二免烦恼，达到回旋有余，应对自如的境界。正如明代名医李中梓，在《不失人情论》里所说：“有不得迁就之病情，复有不得不迁就之人情，---虽期不失，难免迁就。”
伤寒学习笔记---26；桂枝汤系列19方的药味组成排列
药味组成分析：
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣 1，桂枝汤
桂甘
桂枝+甘草 2，桂枝甘草汤
桂枝+甘草+龙骨+牡蛎 3，桂枝甘草龙骨牡蛎汤（不是桂甘汤加味）
桂枝+甘草+生姜+大枣+蜀漆+龙骨+牡蛎 桂枝去芍救逆汤（不是桂甘汤加味）
去芍
桂枝+甘草+生姜+大枣 4，桂枝去芍药汤
桂枝+甘草+生姜+大枣+附子 5，桂枝去芍加附汤
桂枝+甘草+生姜+大枣+蜀漆+龙骨+牡蛎 6，桂枝去芍救逆汤（简称）
芍甘
芍药+甘草 7，芍药甘草汤
芍药+甘草+生姜+大枣+茯苓+白术 8，桂枝去桂加苓术汤（不是芍甘汤加味）
整方加味
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣 9，桂枝加桂汤
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣+附子 10，桂枝加附子汤
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣+葛根 11，桂枝加葛根汤
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣+厚朴+杏子 12，桂枝加厚朴杏子汤
以下4方芍药加量
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣 13，桂枝加芍药汤
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣+饴糖 14，小建中汤
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣+大黄 15，桂枝加大黄汤
桂枝+芍药+甘草+生姜+大枣+人参 16，桂枝新加汤
17，桂麻各半汤、18，桂二麻一汤、19，桂二越婢一汤、20，苓桂甘枣汤。
**黒体为加量。其中6、8方的归类只是为了便于比较，其实是整方加减方。
《手册》桂枝类方20首，我叫桂枝系列或桂枝剂。其中的桂麻各半、桂二麻一、桂二越婢一3方属于合方。苓桂甘枣汤列入苓桂剂学习，我不作为桂枝剂看待，所以只有19方。
从药味组成来分析，可以划分为：
桂甘；芍甘；整方去芍、加芍；去桂、加桂；整方加味。这种排列并不能反映其变化的内涵，但是比较直观、便于比较、便于记忆。
原方药味分解法：
第一种，分君臣佐使，以周凤梧为例：君桂枝、臣芍药、佐姜枣、使甘草。
第二种，分两组药，以郝老为例：辛甘化阳药桂姜草枣一组，酸甘化阴药芍草枣一组。
第三种，我的分解法也是两组，分法不同：桂+草姜枣；芍+草姜枣。
第一种是方剂学最常用的分解法，从组方结构来分析，是基础。
第二种从化阳、化阴对偶分解，意义深远。
我的分解法也有我的道理，桂枝汤全方药性偏温，就是桂芍的温凉并用以草姜枣的甘温为药味基础的。还引出了下面的一个问题：
方剂命名与药味增减的关系
有甘草没有姜枣的，只有3方：桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、芍药甘草汤。虽然列入本系列，但不是桂枝汤加减方，其余的才是桂枝汤整方的加减方。
草姜枣3味是基础，有桂枝的叫去芍，有芍药的叫去桂，桂芍都有叫桂枝汤。
至少4味药，或桂或芍，加草姜枣，才能命名为“桂枝---或加或去--某某汤”字样。
以上思路，举第3方，桂枝甘草龙骨牡蛎汤为例。比较如下：
伤寒论 金匮
桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝加龙骨牡蛎汤
桂枝1+甘草2+龙骨2+牡蛎2 桂枝3+芍药3+生姜3+甘草2+大枣12+龙骨3+牡蛎3
看出来了吧！后者无论是药味还是药量都是桂枝汤整方加味，所以方名以“桂枝加---某某汤”命名。而前者，显然不是桂枝汤底子，而且也不是桂枝甘草汤加味。桂枝甘草汤的药量是桂4，甘2；上面分析排列在桂甘汤下，只是方便比较。其实是桂草龙牡4味药平列的方名。不是桂枝汤加减，也不是桂甘汤加味，严谨到如此程度，始料所不及，仲景真是医圣啊！哪像我现在开方时刷刷刷地随心所欲、笔走龙蛇，惭愧！
伤寒学习笔记---27； 桂枝系列 原方加味4方
前面整理的几味药与方剂，作为参考资料或许有用，但是不符合“学得会，记得住，用得上”的初衷。连自己费了劲也没记住的东西，不是害己害人吗？所以尝试以整理记得住、用得上的要点为主，辅以必要的参考资料，尽量不引用原文。
9，桂枝加桂汤---奔豚
第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。
郝老说，奔豚这种病，今天西医不知道它是什么病，所以把它叫做神经官能证。桂枝在这里的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。
冉老说，“气自少腹上冲心，---既非寒水上凌，亦非真阳暴脱，故真武四逆白通，在所不用。”认为张锡纯用一味桂枝救愈大气下陷证，“升陷降逆，一物两擅其功，一方两收其效，得此而本方加桂之义，益以证明。”
假设：奔豚之一---气从少腹上冲心可能是胃肠逆蠕动？
仲景书多处涉及气冲、冲气，应该不是罕见，而是比较常见的临床表现？气从少腹上冲心，其具体临床表现是什么？
姜老，于本条只引文不解说？引文有，《方极》：“桂枝加桂汤治桂枝证而气上冲者，寒痛而清涎者。”姜老既然引文，虽不评说，至少认为有重要参考价值。
如果这种释义正确，则腹部收缩鼓动，伴有胃肠逆蠕动，寒痛而呕清涎，则就是比较常见的临床表现啦。
类似于神经官能症，比较典型的奔豚表现，我遇到过一例女性，但是没有“发作欲死”，只是主观感觉，没有体征。辩证试方，后来以血府逐瘀汤治愈。这样的症状，仲景不会写在伤寒论里，更不会多处涉及到吧？
所以我就怀疑在这里是一种，寒性胃肠运动功能紊乱的临床表现，一种胃肠的逆蠕动，是寒气上冲，不是寒水上冲。冉老指出，如果是寒水上凌，应该用真武汤，而不是加桂汤。
桂枝汤证本有干呕，有其气上冲，再经汗下火逆，损伤阳气，发展到奔豚，也就是很自然的事啦。桂枝加桂汤解表温里，又有生姜的降逆止呕，当然可以治疗。这里的心，应该是指胃。这个气上冲，不仅仅是病人的自觉症状，自觉有气从少腹向上攻冲，既有腹痛，又口流清涎。医生同样可以看到病人似呕非呕，似吐非吐，腹部鼓胀逆蠕动的肠型，尤其是腹部很瘦的老百姓。这个不呕不吐又类似于呕吐的气自然是自下而上的，就像我们临床看到的呕吐病人的样子，只是呕吐不明显，伴有腹部征象和自觉攻冲明显罢啦。
仅就本条条文而言，假如奔豚是神经官能症，内脏型癫痫之类疾病，不应该见于一般外感病而“必发”？医生也不可能看到腹部攻冲的体征？
伤寒学资料浩如烟海，本人所见不及万一，我的假设，请大家批评。
鉴别：奔豚。各种气上冲、水上冲。
要点：寒性胃肠运动功能紊乱，阵发性腹痛，口泛清水、淡水？
问题：本方可用于现代哪些病症？
10，桂枝加附子汤---太阳阳虚表卫不固证
第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
太阳病汗不得法，汗出淋漓不止。汗为阴津，阳气所化，过汗则阴阳两伤。
恶风怕冷，一是表邪未解；二是汗出伤阳，温煦失司。小便量少不畅，一是阴液不足；二是阳气被伤，气化失司。四肢轻度的拘紧不灵活。一是阴伤，筋脉失濡。二是阳伤，经脉失温。
病机为太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。解表须阴阳双补。
仲景只用补阳药，没用补阴药，这是固阳以摄阴的思路。因为有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。
附子用于太阳阳虚有3个方证。本方、芍药甘草附子汤、桂枝去芍药加附子汤。3方见证不同，均以汗下后太阳阳虚为病机，所以是用附子来扶阳，扶太阳之阳。
方义说，用附子温经复阳，固表止汗。本方证固然有汗出不止，但桂枝去芍药加附子汤，有下后脉促胸满；芍药甘草附子汤，有汗后不解反恶寒。3方合看，见证不同，莫如只说用附子扶太阳之阳，治太阳阳虚。
药味药量4方比较
桂枝加附子汤 桂枝3，芍药3，甘草3，生姜3，大枣12，附子1枚；
桂枝去芍药加附子汤 桂枝3， 甘草2，生姜3，大枣12，附子1枚；
桂枝附子汤 桂枝4， 甘草2，生姜3，大枣12，附子3枚；
芍药甘草附子汤 芍药3，甘草3， 附子1枚；
**刚刚发现手册也搞混啦。桂枝附子汤列在“理中类”，条文与药物却是桂枝加附子汤！
鉴别：气虚、阳虚自汗证。无表证。
要点：虽为误治，关乎体质。伤寒、温病、杂病误汗皆可见。现代有输液手段，当不止此。
问题：既非表证，也非过汗，有用方机会吗？
11，桂枝加葛根汤---太阳表虚经输不利证
第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
太阳病，项背的拘紧失柔和，通常是寒邪在经的表现。寒邪在经，应该见无汗、恶寒，这个病人是汗出、恶风，所以用了一个“反”字，来鉴别诊断，提示病机是风邪在经，经气不利。
太阳病本身有头项强痛。一是部位，由项及背；二是程度，由强到强几几，成为了主诉症状。这提示了在经的邪气比较重，只用桂枝汤的话，对于解除这个主证针对性不强，力量不够，加一味葛根，解肌袪风、疏通经脉。
葛根本经味甘平，现代说法不一。我记4个字：辛甘苦平。辛指解表；甘指生津；苦指退热。平，至少在这里风寒风热都能用，或者说这个药副作用不明显？
治疗项强是葛根的独特功效。
传统释义，邪气痹阻，经气不通，失于濡养。它有助解表、疏通经脉、滋润经脉的作用。
现代研究，认为项强是项部的浅表的毛细动脉痉挛。现代也常用于高血压引起的项强，它能扩张血管，解除痉挛。
郝老举例
治疗颈肩肌肉紧张，颈椎病导致的颈肩疼痛，后头部疼痛。
葛根30-20，桂枝10，白芍30，炙甘草6-10 克，
威灵仙10，秦艽10，鸡血藤30，或加姜枣少量。
尤其是坐位工作，肌肉紧张，再受风冷，活动后舒适者。桂枝加葛根汤，加灵、艽、藤祛风湿养血通络。加大白芍量，取芍甘汤意，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛。
原方毕竟偏温，如果有里热的，桂枝的量不要太大。
鉴别：太阳病，项背强几几，无汗脉紧用葛根汤；汗出脉缓，用桂枝加葛根汤。
要点：太阳表虚证，项背拘紧明显者。杂病，颈项、项背、后头拘紧疼痛为主证者。
12，桂枝加厚朴杏子汤---太阳表虚肺气不利证
第18条：喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。
新感宿喘：素有喘病史，感冒引发或加重。加厚朴杏子兼以宽胸利气、降肺平喘。
第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
新感新喘：太阳病误下，邪陷胸中，肺气不利，见微喘。
郝老举例
一小儿，经常感冒咳喘，多次以肺炎住院。以麻杏石甘汤加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散等组成的清肺1、2号方，按肺热治疗。
任应秋老先生说，这孩子脸色淡白，舌像淡白，不能再用清热的药了，用桂枝加厚朴杏子汤。吃了一个星期，咳喘发烧没有再犯。
郝老讲，当我们遇到一个发烧、喘的病人，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征象，我们不一定只想到麻杏石甘汤，要想到桂枝加厚朴杏子汤。
厚朴用于咳喘有 2个方证，金匮“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”用为主药。
杏子用于平喘有3个方证：麻黄汤、本方、麻杏甘石汤。小青龙汤原方无杏仁，方后加减法有“若喘者去麻黄加杏仁”（有争议）。这都提示，杏仁不论对表实之喘，或肺热之喘，或肺实气逆作喘等不同证侯，均有平喘作用。若与厚朴同用又可增强其理气平喘之功。
朴杏作为对药，可以辩证使用于咳喘方中增强疗效。杏仁古谓甘平，使用机会多于厚朴。
姜老：通用于咳嗽哮喘胸闷。**提示胸闷用厚朴。
要点：太阳表虚兼证，偏寒，偏气虚、阳虚，症见微喘，痰少量白，苔薄白。
鉴别：麻黄汤证、小青龙汤证、麻杏甘石汤证。
伤寒学习笔记---28； 桂枝系列 原方芍药加量加味4方、8方比较、
郝老的太阴经脉气血失和三方串解：桂枝加芍药、小建中、桂枝加大黄汤。
第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
第280条：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
太阳病误下，表邪内陷太阴脾经。脾经气血失和，气不利则满，血不和则痛，故腹满时痛。
桂枝汤原方，芍药用量加倍，疏通经脉，和里缓急。
这个证候，如果往虚的方向发展，气血两虚，腹部经脉失养，经脉拘急痉挛，腹中急痛。桂枝加芍药汤，再加饴糖，温中补虚，和里缓急。
这个证候，如果往实的方向发展，由脾经气血不和，发展到气滞血瘀，出现大实痛。桂枝加芍药汤，再加大黄化瘀止痛。
太阴经脉气血失和证，腹满时痛，或者大实痛，应当使用桂枝加芍药汤，或者桂枝加大黄汤治疗。可是病人脉弱，提示了中气虚，虽然现在没有下利，病情继续发展，就可能会出现下利。芍药酸敛阴柔，大黄苦寒通里，容易伤动胃气，用量要适当的减少。减少不是去掉，去掉则是变方。芍药在3两以上，6两以下，大黄2两也要减量。
小建中汤证与桂枝加大黄汤证鉴别
前者属虚痛，后者属实痛。虚者喜温按，实者拒按。前者加饴糖温补，后者加大黄化瘀。大黄量小，与甘温药配伍同煎，不是通腑导浊，是活血化瘀止痛。
实？
郝老认为，是经脉的实，经脉气滞血瘀，不是脏腑的实。《讲义》与《证侯鉴别-》均认为是腑实、胃实，只是程度轻。对我们来说，无深意，知之而已。
要点：
“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”
呕吐，下利，腹满，时痛。邪在脏，太阴脏虚寒证。用理中、四逆辈。
不吐，不利；腹满，时痛。邪在经，太阴经脉受邪，气血失和。桂枝加芍药汤主之，偏虚加饴糖；偏实加大黄。一方三法。
脉弱者，提示中气虚，用芍药、大黄要减量。
小建中汤
第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
外感病，轻取脉涩，沉取脉弦。既有气血不足、经脉失养，又有少阳气郁，木来乘土，应该有腹部拘急疼痛的症状。"虚人伤寒建其中"，用小建中汤温中补虚、和里缓急。腹痛缓解，仍然有少阳邪气不解者，与小柴胡汤。
本条提示少阳病兼太阴里虚，先补太阴，后和少阳。
第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。---呕家不可用建中汤，以甜故也。
外感病，2、3日，未经误治，见心中悸而烦者，这是病人平素气血两虚，得病后，正气抗邪于表，里气更加虚衰，出现了心脏失养的症状。心脏失养则心悸，心神失养则心烦，是一个典型的虚人外感，气血阴阳两虚。用小建中汤，温中补虚、益气养血。
经常呕吐的人，常常是湿热内盛，胃气上逆的表现，不能用小建中汤，因为方中有大量的饴糖，甜能助湿。
饴糖不能够随便用其他东西代替，用蔗糖、蜂蜜代替也是不行的。
小建中汤证的悸而烦与火热扰心的心中烦不同，这种烦是注意力不能集中，精神恍惚的一种感觉。
要点
腹中拘急疼痛与悸而烦，症状病位不同，病机都是气血两虚，所以都用小建中汤主之。
桂枝新加汤
第62条：发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。
发汗后仍然有身疼痛，如果脉浮，提示表未解，现在是脉沉，提示病在里。脉迟主营血不足。这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛。
桂枝汤加重芍药的量来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参益气养血。
这张方子治疗病后营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。
表邪的有无，即是否有表证？
《讲义》认为，本证是“太阳病发汗太过，损伤气营”。“仲景用桂枝汤加味主治，反证营卫不和的病理仍然存在，且不容忽略。”加味是“扶正祛邪并用，以扶正为主之剂”。
郝老认为，“不是表证，它是病后营血不足，肌肤失养，没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是解表的”。
《证侯鉴别--》：“汗后，表证虽解，但身痛不除，且脉由浮紧而变为沉迟。”
遵前者，可用于扶正以解表；遵后者，通用于病后，或者杂病正虚的身痛。二说并存可也！
8方比较
方名 病位 病性 临床特征 证侯鉴别学
加桂汤 里 里寒虚 气从少腹上冲心 奔豚
加附子汤 表 表阳虚 汗漏恶风，尿少肢急。太阳阳虚表卫不固证
加葛根汤 表 表虚经邪实 汗出脉缓，项背强急。太阳表虚经输不利证
加朴杏汤 表肺 肺气不利（虚寒）表虚兼喘 太阳表虚肺气不利证
加芍药汤 脾 脾气血不和 腹满时痛 太阳邪陷脾气不和证
小建中汤 里 里气血两虚 腹痛里急（悸而烦） 太阳中虚里急证
加大黄汤 里 脾虚胃实 腹满大实痛 太阳邪陷脾虚胃实证
新加汤 表里？里虚或兼表 病后身痛？ 太阳营伤经脉失养证
成因有6方借误治论述。8方基本特征用于表或里虚寒为主。
后4方加芍药量者，一是里证，二是都有痛证！
加桂不是加强解表，反是治里？
引网友lrl0701 的理解，新加汤，加芍药与加生姜是对应的，足以释疑。
参考资料
金匮
1，虚劳里急、悸衄、腹中痛、梦失精、四肢痠疼、手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。
2，男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。
3，妇人腹中痛，小建中汤主之。
张老
1，独将芍药加倍，因芍药善治腹痛。小柴胡汤腹痛者，去黄芩加芍药；通脉四逆汤腹痛者，去葱加芍药此明征也。主张甘草加至3两，应无药性偏重之弊。
2，桂枝汤不须啜粥，即可用于太阴。
姜老
1，汗后，阴虚，脉沉身痛者，加参、芍。汗后，恶寒，阳虚，则用附子。
2，小建中汤：悸烦、脉涩、腹急痛。前人以悸为阳虚，烦为阴虚。其实阴虚亦有悸，阳虚亦有烦，应据四诊。通用于神经性心悸，小腹痛虚劳。
周凤梧
1，加桂汤：曹颖甫曾以加肉桂、半夏治愈一例气从少腹上冲心而吐清水者。
2，加芍药汤：桂枝汤有外和营卫之功，而桂枝加芍则有内调气血之功。
3，小建中汤：主治：虚劳里急，腹中时痛，心中悸动，虚烦不宁，梦失精，四肢酸痛，手足发热，咽干口燥。
按：小建中汤证是阴阳各趋于偏，治法不能从其偏而助其偏。正如《内经》：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”这就是说，阴阳形气俱不足者，应调以甘药，要用甘药建立中气，借中气健运之力，以阳引阴，以阴引阳，来调和其偏，使其归于平衡，以复其常，但剂量不宜过大。于是寒者则温，热者则清。小建中汤即以其调和阴阳之妙用。本方克作为对阴阳两虚虚劳症的治疗准则。饴糖以蜂蜜、高粱等可代替，供临床参考。
无论小建中汤或黄芪建中汤，皆宜于阴阳两虚之虚劳，不适用于阴虚火旺之虚劳。徐灵胎云：“古人所云虚劳，皆是纯虚无阳之证，---治阴寒阳衰之虚劳，正与阴虚火旺相反，庸医误用，害人甚多，此咽干口燥，乃津液少，非有火也。”
4，桂枝系列：然而无论桂枝汤及其变方，都不外乎适用于表里虚寒之证，倘见阴虚阳盛，则为其所忌。故王叔和谓：“桂枝下咽，阳盛则毙。”王清任云：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。”王孟英则谓：“医林改错所云者，乃温热病也，若风寒伤卫，岂可不尊圣法。”从而可见凡表证身无汗，不恶寒，反恶热，里证口渴欲饮，小便数者，皆不得用桂枝汤，尤其是阴虚的衄家，失血家更为禁忌。这是我们临床上应当注意的。
**这一点从上面列表中也可看出！
