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喉非特异性肉芽肿治疗进展
程雷徐其昌
［关键词］ 喉肉芽肿；插管性肉芽肿；接触性肉芽肿
喉肉芽肿 分为特异性和非特异性两大类，前者与结核、梅毒等特异性感染有关，后者由非特异性炎症引起。喉非特异性肉芽肿好发于声带后部至披裂区，表现为单侧或双侧声带表面光滑的半圆球形肿块，呈红色、粉红色或灰白色，常见临床症状为声音嘶哑、发声时喉痛及咽喉异物感等。近年来，随着对其发病原因认识的加深，本病的治疗观念和策略发生了较大的变化，综述如下。
发病原因
插管性肉芽肿
由**首次报道。气管插管时披裂软骨及声带突受到机械性损伤，局部发生溃疡，一般于拔管后8周左右形成肉芽肿，为气管插管的并发症之一，其发生频率为**，本病女性多见，可能女性喉部较狭窄，而插管的直径相对较大，易引起损伤。据**等报道，*例气管插管保留>A*以上（平均& A）的患者中，**喉部形成肉芽肿，,发生于拔管后8周左右，气管插管长时间保留及术后经鼻放置胃管是本病的危险因素。
接触性肉芽肿
由**等首先报道。发声方法不正确、用嗓过度、慢性咳嗽等为常见病因，可使两侧声带突发生频繁撞击，局部组织受损，出现接触性溃疡，继而导致炎性肉芽组织的形成。本病多见于中年男性，男女之比为**。近年来，胃食管反流与喉接触性溃疡及肉芽肿的关系受到重视。反流至下咽部的胃酸和胃内容物可引起披裂及声带后部的粘膜炎症，加上反复的咳嗽刺激，最终形成溃疡和肉芽肿。据文献报道，喉接触性溃疡及肉芽肿患者中伴有食管功
能不良，有胃食管反流病的临床症状。
治疗进展
语音疗法
本疗法适用于发声方法不正确和用嗓过度而引起的接触性肉芽肿。包括矫正患者不良的发声习惯，注意声休，并进行发声训练（如呼吸训练、南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科），指导其掌握正确的发声方法，以消除喉肌紧张，减少声带损伤。**等的一组资料表明，**例喉接触性肉芽肿患者接受语音疗法后随访*年，结果*例获得治愈。认为减少声活动和降低其兴奋性，为声带后部炎症的愈合创造了良好的条件，有助于接触性肉芽肿的愈合。
手术疗法
支撑喉镜下显微手术是本病外科治疗的主要方法，但对于较大的肉芽肿，仍需喉裂开切除。喉显微手术后的复发率较高，**等报道**例喉非特异性肉芽肿，其中插管性肉芽肿的术后复发率为**，病因不明者为**，激光手术后则高达*。*等回顾性分析了**例喉接触性肉芽肿，**例手术者中** 例术后复发，对复发者采用语音疗法治疗*年，**的患者获得治愈，其平均恢复时间为*个月；而非手术组（*例）采用语音疗法的治愈率为**，平均恢复时间*个月，提示手术可能反而不利于愈合。由于外科治疗的高复发率，故建议手术疗法仅在肉芽肿引起阻塞性呼吸困难或发生恶变时才作为首选方案。
类固醇吸入疗法
皮质类固醇具有强力的抗炎症作用，可抑制肉芽肿的形成。过去多采用口服、雾化吸入或喉镜下局部注射类固醇激素治疗喉非特异性肉芽肿及控制复发，但效果并不理想。近年来，随着新型高效局部皮质类固醇制剂的问世，临床上倾向于使用吸入疗法治疗喉肉芽肿。其治疗机制为，在发挥抗炎症作用的同时，降低了气道高反应性，减轻咳嗽对声带的刺激。有报道应用丙酸倍氯米松喷鼻剂经口吸入，治疗*个月后喉肉芽肿缩小，症状明显缓解。
**等*例插管性肉芽肿采用布德松（PSH）喷鼻剂经口吸入治疗*个月后*例肉芽肿完全消失，*年后*例完全消
失，最长的!*例治疗*个月后肉芽肿消失，平均治愈时间为*个月，治疗过程中未见明显药物副作用；而另一组*例患者口服激素、消炎药及制酸剂，辅以声休，治疗*年后仅$*例肉芽肿完全消失。故推荐局部皮质类固醇吸入作为插管性肉芽肿的首选治疗方法。
制酸疗法
临床流行病学观察表明，喉部炎性溃疡及肉芽肿的形成与胃酸反流有一定关系。因此，近年来针对的疗法已用于本病的临床治疗，包括使用受体拮抗剂、胃酸分泌抑制剂，以及改善患者的不良习惯和生活方式等。特别是质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑具有抑制胃酸分泌作用，国外用于治疗**取得了良好的临床疗效和安全性。***等报道，对喉接触性肉芽肿*例（其中7例因气管插管致病变加重）使用**+疗法（奥美拉、唑睡前口服），并辅以声休，结果*例完成**+ 疗法的患者（*例因上消化道不适而改服受体拮抗剂雷尼替丁）中，(7例喉肉芽肿完全消失，治疗时间为(*个月（平均 7个月），其余7例肉芽肿明显缩小，症状也显著改善。本组病例中仅*有症状，但治疗结果表明，即使是无明显症状的喉肉芽肿患者，**+疗法也取得了良好的疗效。** 等报道* 例外科手术和语音疗法治疗无效的喉肉芽肿患者，采用**+疗法平均治疗*个月后肉芽肿消失，随访(*年无复发其治愈时间的长短与肉芽肿大小及患者克服”清嗓习惯”的程度有关。
肉毒毒素注射疗法
是一种神经毒素，具有抑制高张性、增强对抗肌的活动及恢复肌肉力量平衡等作用，对控制运动障碍疾
病的症状有良好效果，适合于痉挛性发声障碍、喉肉芽肿、喉关节脱位、环咽肌痉挛及声门后部粘连
等头颈部疾病的治疗。**等采用L型经皮注入一侧或两侧甲杓肌治疗N 例声带接触性肉芽肿*个月后*例肉芽
肿消失，另( 例治疗*次后痊愈，其中?*例随访*年以上无复发。G,C,H的治疗机制为，降低了支配运动终板的甲杓肌的肌张力，抑制披裂内转运动，从而减少发声和咳嗽时两侧声带突的强烈接触。另有人报道*例病因不明的喉肉芽肿经手术、语音疗法等治疗无效，改用L型G,C,H 治愈。但是，本疗法也有一些副作用，较常见的是G,C,H注射后声带张力下降而出现发声无力，伴气息声，一般需*个月恢复。故G,C,H 疗法虽然具有良好的治
疗效果，但患者并不乐于接受。
低剂量放射疗法
喉肉芽肿属良性病变，有关放疗的文献报道很少。*等和* 等各报告*例数次手术后均于短期内复发的喉非特异性肉芽肿，再行手术切除后* 内给"I 光量子照射，获得良好效果，分别随访? 年和(年半无复发。值得指出的是，由于放射线有诱发恶性肿瘤的危险性，即使是低剂量放疗也应慎重。
综合治疗
喉非特异性肉芽肿是由于各种物理性和（或）化学性因素作用于喉部粘膜而引起的慢性炎症性病变，单纯的手术切除不能从根本上解决问题，近年来提倡针对病因进行综合治疗。**等推荐使用以下治疗方案：首选局部类固醇激素吸入和**口服治疗7个月，若无效则视病情单独或联合采用语音疗法、G,C,H局部注射或外科手术；当其他各种治疗方法均无效时，可考虑采用低剂量放疗。临床上对于缺乏明确症状的喉接触性肉芽肿，仍可用**+作试验性治疗。重要的是，各种治疗手段的有机组合可望提高临床疗效。
请教关于声带肉芽肿的问题
我们也遇到10余例外地反复治疗不愈而转来我院的声带肉芽肿的患者，其中有一例曾在外院行支撑喉镜摘除3次及喉裂开摘除术，术后1～2月复发，10例患者的发病位置均在杓区声带突的位置，10例中4例有全麻插管史，其余6例均无插管史，这种肉芽肿也叫接触性肉芽肿，治疗真的很棘手。我们用过表麻电子喉镜下摘除术，检查见病变都完全摘除，但电子喉镜术后无一例外要复发。我们用过Diomed—25半导体激光，烧灼时功率用5～6w，连续脉冲，10例中3例不复发（其中6例行两次手术），后来我们叫患者术后服用锌剂（硫酸锌），服用2月后，7例中有3例肿物消失，2例缩小，2例无改变。
总之，此病治疗难度较大，术前医生应有充分思想准备，和病人及家属说清楚，取得病人和家属的理解，更不能多次复发后行喉裂开手术。锌剂能抑制肉芽生长，但服药时间较长，想取得治疗效果，一般要服用2月以上。服用锌剂后会有轻微的胃肠道反应。对没有思想准备的病人或要求过高的病人不能给予治疗，以免带来不必要的麻烦。我们在试用多种方法后，认为激光加服用锌剂是较为有效的一种方法，长期疗效我们还在观察之中
今遇一声带肉芽肿患者，已行多次支撑喉镜，纤维喉镜手术，均复发，大约2月吧。已复发10多次，请问如何处理，想听下实际的经历。对于其处理：抗酸治疗，激素的具体方式及疗程，对于手术治疗的态度，复盼。
治疗分为保守和手术疗法两种。喉部由于插管等原因损伤后，若出现喉痛、声嘶和血痰时，应早期进行治疗，如防止呼吸道感染，注意口腔、鼻腔清洁卫生；尤应强调声带完全休息，并给予抗生素，借以预防肉芽肿形成。若肉芽肿已形成而尚未成为息肉者，可等待其上皮化，数周后可成为蒂状息肉，此时在间接或直接喉镜下易于切除。肉芽肿尚未上皮化，切除后易复发。
----耳鼻喉全书
我认为最好在纤维喉镜下用YAG激光手术。不宜再行支撑喉镜下手术。术后禁声2周。庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg雾化吸入日一次，一周(注意有无禁忌症)。
感谢回复。其实此患者行纤维喉镜下YAG激光手术也有5至少次了。均很快复发。对于这篇文献我也看过。应该讲，我现在对此患者真是没法了，又再次复发。已行24小时PH测定，结果尚未回。在等。
2003年我手上治疗3例声带肉芽肿患者，均为全麻手术插管后诱发，治疗体会供参考。
此病手术后易复发，已成共识，对于首发的患者，其本身有强烈的治疗及手术要求，可以满足，一般若无呼吸困难可待发病3月后手术治疗，术前须重点告知复发的可能。手术方式采用支撑喉镜手术为好，以电刀或CO2激光完整切除，尽量避免分次摘除。间接喉镜或纤维喉镜或电子喉镜下摘除难以完整，加用YAG激光治疗似可加速术后复发，摘除后创面可涂以生物蛋白胶，另可局部注射平阳霉素。
对于复发及多次复发患者，其对本疾病的治疗难度已有正确认识，若无呼吸困难或严重声音嘶哑，可听之任之，避免过度刺激。多数患者在一定时间后会自愈或缓解，快则3月，慢则3年。
个别患者虽无法治愈，若其3年仍正常生活，已耐受此病，则医者及患者皆以平常心对待，无治疗必要。
若仍有执著之患者，医者不可执著，可委婉介绍至北京、上海或海外治疗。
患者自愈或缓解时间来源于直接经验及间接经验。
2003年1例患者，在外院手术1次，在我院手术2次，均为支撑喉镜下手术，术后复发时间为术后1～2月，后未行手术治疗，门诊随访，术后3月自行缓解。
另1例为前辈经验，20余年前病例，随访2年余后缓解。
做个好医生挺辛苦，有些玩笑话希望大家都不必当真。
果然少见，我是从没见过。谢谢笨猫分享。
今天温习了一下文献。声带突肉芽肿多因全麻插管术后发生的声带突处黏膜损伤形成表浅溃疡，再因继发感染并引起软骨膜炎及肉芽肿形成，可称为接触性溃疡。也可能由于在长期慢性咽喉炎症的基础上滥用声音，造成用声不当或过度用声，使声带突处撞击摩擦较甚，造成溃疡，而形成肉芽肿。
据报道co2激光治疗比较理想。另外通过矫正发声方法治疗也有一定效果。下面是我找到文献，可供参考。我只是纸上谈兵，希望有见过此病的同行发表见解。
另外我觉得既然是炎性肉芽，局部激素注射理论上会有效果吧。没有实践过。
病例简介:患者 男性52岁,因声嘶半年入院,检查见:左侧声带呼吸部黄豆大小息肉样新生物,予于全麻支撑喉镜下显微镜下声带新生物摘除术.术后一月原部位复发,行二次手术,手术后再次复发.贴图为二次复发后表现(设备不好,不够清楚,原谅)第一次术后病理为:声带息肉.第二次术后病理为:炎性肉芽. 此部位肉芽术后极易复发,大家遇到过此类病人没有?有什么好的经验没有,请大家讨论. 此病人非常不满意,对医生的治疗提出了怀疑,可能会引发一场不是官司的官司.
这种病也不算很少见，可我见到的与插管都没有关系，我原先跃跃欲试准备摘除，可是听到几个老医生的忠告：“这玩意摘除在技术上没有任何问题，哪个耳鼻喉科医生不会做？可是复发起来头痛，似乎越摘越大，越摘复发越快。”
所以最终我没有敢搭手。笨猫战友敢情是吃过亏了，我也想知道有没有好办法。
zyw wrote:
请注意病人有无胃食管反流症，如有，应予治疗，因为它是很重要的发病原因。手术不要太积极，声休加口服锌保守一段时间，继续观察。
说的好。
如果无法做激光，就补锌保守治疗一下。为什么不试试呢？
我父亲在体检中发现声带肉芽肿，他今年55岁，为教师，无明显症状，经胃镜检查证实为胃食管返流，无烟酒不良嗜好；在上海和北京咨询了两个医院的专家，意见不一致，手术或保守；我自己在网上查了一些资料，国外的文献中示手术的复发率达80-90%；自己总结了一个保守治疗的方案，因为我专业不是耳鼻咽喉，所以向各位战友求助，接受大家批评指正
胃食管返流引起声带肉芽肿的治疗方案
声带肉芽肿是在1928年由约翰逊首次报告，他当时认为病因是患者发音习惯不良，在发声中强迫杓状软管内收引起的。当时的治疗方案以声音训练治疗为主。此病手术治疗效果差，在1968年人们逐渐发现此病与胃食管返流的相关性。现在认为声带肉芽肿主要病因是
1）习惯性的清喉咙，用声习惯不良
2）胃食管返流或气管插管或喉部损伤等
3）返流引起的咳嗽反射增强
现在胃食管返流引起声带肉芽肿的标准治疗方案为
1）治疗胃食管返流
2）改变喉部声音滥用的不良习惯
3）手术治疗仅在保守治疗无效，气道梗阻以及需要活检确定诊断
采用的方案是
1）兰索拉唑 30mg/天
2）胃食管返流的生活治疗方案
3）改变喉部不良用声习惯，如不要习惯性的清嗓子或咳嗽、不要说话时间太长，音调太高，不要太大声音讲话
胃食管返流的生活治疗方案
病因：消化的食物通过食管进入胃部，在胃内食物由胃液消化。胃食管返流即为胃液返流至食管和咽喉部位
症状：烧心，嗳气，腹胀，咽喉异物感，咽喉部肿块，咳嗽等
预防和治疗：
为了预防胃液的返流，需要有以下措施
1）在上床前两个小时内避免进食和饮酒
2）戒烟
3）晚饭7成饱，不能饮酒和进油脂类食物
4）不要吃的太快或太饱，或饮用太多的液体
睡眠时需要注意：
应用特殊的床（如医院的床），能够提高上半身的体位防止返流。即使在胃液水平过高时，提高的体位可以从根本上防止胃液返流至食管或是喉咙。如果在家庭内没有医院中的升降床，则可以在家里的床垫下再放入垫子，范围是从肩膀放到头，并且在头下放置枕头；使得食管和喉咙比胃高5到10个厘米，就可以大大减少胃液对喉咙的刺激。
可以加以硫酸锌口服和激素雾化吸入.保守治疗要有耐心,我又一个病人开四次刀都复发了,最后保守治疗,抗反流,硫酸锌口服和激素雾化吸入,肉芽肿一直在增大,三个月后才开始缩小,最后消失.个人观点如果没有呼吸困难不要手术
硫酸锌大剂量口服试试看！
记住是不同于平时补锌的小剂量
具体剂量与疗程不太记得了
可以搜索一下相关的文献
患者5月前，自觉咽部不适，遂于当地医院检查示声带息肉（具体位置不详），于纤维喉镜下予以摘除，3月前再次出现咽部不适感，再次就诊于同一医院，发现肿物再次生长，遂再次于纤维喉镜下予以切除。切除肿物送病理示炎性增生。现患者再次出现咽部不适感，偶有突然不能发音，无声音嘶哑，门诊以声带肿物收入院，
今日做了个纤维喉镜发现肿物位于右侧室带后部上，喉室内未看清楚是否有肿物，双侧声带运动正常，披裂运动正常，其他部位均未见到肿物。大家猜猜是什么东东？
改天给大家发个图片，明日教授取病理看一下！
高度怀疑：喉接触性肉芽肿
是声带突区域粘膜受损伤后声带粘膜发生溃疡、组织增生堆积形成，其在外观上与声带息肉无明显差别，声带肉芽肿的发病率占嗓音疾病的0．9％-2．7％。目前一般认为喉肉芽肿多与用声过度、胃食管返流、吸烟、经气管插管等原因有关......
本病手术效果不佳，据统计手术复发率百分之五十以上。
今天看的资料介绍，海军总医院治疗本病效果较好，采用非手术疗法：奥美拉唑服治疗2---3个月均取得满意的效果，肉芽消失，严重的可口服雷尼替丁。
另外许注意饮食调节，防止胃酸反流，刺激肉芽肿。
喉接触性肉芽肿(laryngealcontact granuloma )
历史（history）
1928年 Chevalier Jackson首先提出喉接触性溃疡
1935年 Jackson认为该病为机械损伤所致
病因（etiology）
气管插管
发声方法不正确
用嗓过度
慢性咳嗽
胃食管反流(gastroesophageal reflux)
心理因素
特发性
易感因素
血清锌下降
吸气时喉声门比例
病理生理
肉芽肿的形成必定由溃疡发展而致。
喉腔后部，特别是声带突处形成黏膜溃疡，继发感染，可引起喉软骨膜炎，此时炎性细胞浸润、成纤维细胞及血管内皮细胞增生，在溃疡的边缘形成肉芽。若肉芽过度增生，表层上皮移行覆盖，既形成典型的声带突肉芽肿
症状(symptoms)
不同程度的声音嘶哑，声音低沉
咳嗽，不自主清喉动作
咽喉异物感，咽喉部疼痛
病变增大可引起呼吸困难、咯血等
体征(sign)
杓状软骨声带突内侧或上方边缘肿块
苍白色或淡黄色，带蒂；也可呈深红色，分叶状或溃疡样
后期可形成瘢痕、纤维化，导致喉后部狭窄、粘连
辅助检查间接喉镜、纤维喉镜、频闪喉镜检查
喉肌电图检查
可判断声带运动是否亢进,也可判断注射肉毒杆菌毒素后声带是否已麻痹。
嗓音客观参数分析
可客观记录声音音调和微扰参数数据,帮助评估治疗效果。
24 小时双探针咽食管pH 值测定
这一检查用于判断胃食管反流是否是喉接触性肉芽肿形成的一个因素,也可用于评估治疗效果。
CT扫描示勺状软骨放射密度增高，放射密度增并非随年龄的正常钙化表现，而是继发于软骨膜炎的病理性勺状软骨钙化所致
病理组织学特征
粘膜被覆复层鳞状上皮
炎性细胞浸润,肉芽形成
固有层内毛细血管和成纤维细胞增生
鉴别诊断
喉癌
喉结核
喉梅毒
喉乳头状瘤
Wegener肉芽肿
内科治疗（physical therapy）
1.声带休息
禁声4～6周,减轻双侧声带突的撞击,阻断刺激因素,使溃疡粘膜修复,肉芽肿消退
2.嗓音矫正治疗
对长期清理咽喉和用声过度的患者应进行改善发声方法的训练,可改善不良发声习惯如清理咽喉、喉部过度紧张等
3.抗胃食管反流
奥美拉唑 (洛赛克)
雷尼替丁 (信法丁)
多潘立酮（吗丁啉）
4.肉毒杆菌毒素A甲杓肌注射
肽蛋白酶
特异性、非竞争性地与胆碱能神经元突触前细胞膜结合，致肌无力
甲杓肌麻痹，休息
减低声带突之间的接触及摩擦
外科治疗（surgical therapy）
不作为首选治疗
手术方式：MLLS
术后禁声2周,包括禁止耳语声或清理咽喉,术后密切随访,注意复发情况。围手术期应进行抗胃食管反流治疗和嗓音矫正治疗,避免复发
总结（summary）
喉接触性肉芽肿是一种治疗困难的疾病，应根据患者潜在的发病因素进行治疗。
对诊断为喉接触性肉芽肿的患者，根据症状，喉镜检查和24小时食管pH监测情况判断有无胃食管返流，如有应进行抗胃食管返流治疗配合嗓音矫正、改变不良生活习惯等治疗，每月检查1次，3个月无变化可考虑手术治疗；如有变化则可继续治疗之病变消失后3个月。
