爱华网臭氧自体血治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号疾病诊断告知和治疗建议：
医生告知我患有 需要进行臭氧（三氧）自体血治疗：
臭氧自体血治疗方法是抽出患者本人静脉血液150–200ml，经过臭氧化处理后再通过静脉回输回患者体内的治疗方法，其意义在于：
医用臭氧自体血回输治疗目前临床治疗 疾病应用较为广泛，可增强血液流动性，改善局部组织供氧；过氧化氢和医用臭氧可恢复细胞功能，增强细胞的氧代谢功能。“红细胞缗钱样堆积”是动脉栓塞形成的主要表现，它的形成和红细胞表面极性变化有关系，应用医用臭氧治疗后，患者红细胞的流变性增加，提高了红细胞通过毛细血管的能力，增加了心脏以及其他重要组织的氧气供应。
臭氧（三氧）自体血疗法：十次一个疗程，每天一次。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下臭氧自体血治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可以共同讨论有关我此次治疗的具体内容和特殊问题的相关处理。
1.我理解并知晓任何治疗都存在风险。
2.我理解并知晓任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.静脉刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解并知晓此治疗可能发生的风险：
1) 治疗中和治疗后可能出现心慌气促、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、昏厥、恶心、呕吐、局部皮下血肿、抽搐等；
2) 穿刺损伤周围组织、血管及形成静脉周围血肿；疼痛；继发感染；穿刺失败等；
3) 术后需要卧床休息1小时或更长时间。
4.我理解并知晓治疗后可能出现穿刺血管出血难止，弥散性内凝血等血液系统症状。
5.医生已告知：如果我患有血友病、蚕豆病、地中海贫血、甲状腺功能亢进、颅内出血、有出血倾向性疾病、出凝血功能障碍、血液系统疾病、严重心脏功能不全等疾病时，不适合进行此项治疗。
6.我理解并知晓治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生和护理人员会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者本人签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
