爱华网前晚急诊碰到一个6岁急性喉炎患儿，喉梗阻II度，刚开始并没有重视，以为大剂量地米上去2个小时后就会缓解，哪知呼吸困难越来越重，并烦躁不安，一哭闹就血氧就降到70％－80％，安静时就可达到100％，用luminal150mg下去都没用，患儿仍然烦躁不安，只好几个人按住插管，但咽反射强烈插了2次没有成功。最后送到ICU，使用了丙泊酚下才插管成功。现在小孩基本恢复过来。教科书上说这种情况下行气切，但种情况下在床边给小孩做气切有多危险，且气切后的护理也很麻烦。最好还是插管或插管后气切。请问各位大侠，碰到这种情况具体怎样处理好？当然可以一推到ICU了事，但迫切希望有正确的具体措施。
大剂量使用激素不用担心其副作用吗?
我遇到过一例急性喉炎患儿大剂量使用激素后出现严重的上消化道出血.
急性喉炎之我的愚见：
1、首先准确的分期；理论上讲二度呼吸困难是没有烦躁不安的，若有既是三度了。
2、一度呼吸困难：大家都会，俺就不说了。
3、二度呼吸困难：在好气管切开准备充分的条件条件下，可以先建立经脉通道，先给予大剂量氢化可的松（此药起效快）快速静滴，同时给予面罩吸氧，予以肾上腺素+庆大霉素雾化吸入，然后可给予大剂量抗生素＋地塞米松静滴。多能缓解，这样多能躲过气管切开的厄运。
4、三度呼吸困难：本人也如上处理。
5、四度呼吸困难：嘿嘿。。。。，赶紧气管切开，必要时先行环甲膜打排针，正压上氧，就地气管切开。否则就。。。。。
－－本人胆大，胆小者勿效仿
个人感觉：1.尽量少做导致患儿哭闹的检查和处理。2.在严密监控和吸氧的条件下，2、3度喉梗阻患儿可以给与非那根、鲁米那之类镇静药物。3.尽量鼓动麻醉师插管，尽量避免做气管切开
对于急性期小儿喉炎，我科一般首先给予地塞米松5mg imst，然后给予冲击剂量地米20－30mgivdrip，约1－1.5mg/kg/d，2－3天，3天后递减。对于小儿喉炎，头三天冲击剂量激素至关重要，一些小儿科的医师，往往不敢冲击剂量应用，一次只敢给予2－3mg，总是先给一点，观察，无效，再给点，无效........就这样，一共也给了不少，就是不管用，然后就带着哭腔请耳鼻喉科会诊，要求转科，希望咱们不要犯这样的错误。一般先给地塞米松最大我们1MG/KG,然后雾化治疗,一般一日两次;留诊观察,看患儿呼吸恢复情况,若好转,喉梗阻症状解除,可以考虑门诊治疗,给予口服强地松即可,一般在3日后患儿咳嗽咳痰明显,注意告知,要不家长会反回头找你麻烦,说你越看越重,反正告知三日后内科治疗支气管炎,就可.若用地塞米松无效,梗阻继续加重,千万不可出院,应注意纤维素性喉气管支气管炎，必要时要下支气管镜检查,取出纤维条索才可以解决,术后强地松龙化.碰到小儿急性喉炎时，还应该想一想到底是不是~~会不会是小儿急性喉气管支气管炎
这两个病很象的！但处理的原则截然不同。如果是后者，*别犹豫马上气切*。
如果是前者就要看具体情况了，个人经验不要随便气切。原因：1.气切不一定比插管安全 2.气切需要患者的配合程度不比插管低3.气切的时间要比插管的时间长 4.术后拔管困难 5.小儿术后比成人易脱管。 如果真的必须气切，最好是在插管的前提下。
前面提到应用镇静剂，个人认为要慎重，要备好插管。
如果情况非常紧急，可以用粗针头做环甲膜穿刺，然后插管。
（碰到急性喉炎时怎样镇静？）在最短的时间内解决乏氧是最好的办法。不要刻意镇静，那会害了患者幼儿气管切开术后常出现拔管困难，有的甚至于等到十几岁做气管成形术或切除局部肉芽组织才能拔管。幼儿的气管比较细，不能象成人那样堵管看有没有呼吸困难，在炎症消退后可先行硬气管镜检查，观察气管前壁有无塌陷或肉芽，如果没有可拔管，这个过程尽早为宜，时间长了患儿适应了经套管呼吸，拔管就出现困难。在气管切开时，前壁做纵切口，两侧各穿一根丝线向外及两侧牵拉，插入套管，然后将线去除，这样可以避免在插套管时将气管前壁压迫内卷。另外小儿急性喉炎出现呼吸困难时可先行气管插管，并给以大剂量抗生素及激素治疗，24~48小时拔管，呼吸困难多可缓解，拔管时准备好气管切开包。小儿急性喉炎虽凶险但属急症，只要我们遵循以下急救原则，一般不会出现生命危险：1、治疗的重点是解除喉阻塞，应及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。有喉阻塞症状时，加用类固醇激素，常用者有强的松，口服，1—2mg/kg·d；地塞米松，肌注或静脉滴注0.2mg/kg·d；氢化可的松，静脉滴注4—8mg/kg·d，可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状。雾化吸入治疗，用1%-2%庆大霉素溶液加入0.25mg/kg地塞米松雾化收入，每次10-15分钟，每日2次。
2、重度喉阻塞或经药物治疗后喉阻塞症状未缓解者，应及时作气管切开术。
3、加强支持疗法，注意患者的营养与电解质平衡，静脉注射葡萄糖液，保护心肌功能，避免发生急性心力衰竭。
4、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重呼吸困难。再就是如果出现呼吸困难，氧疗是必不可少的。
疾病概述
小儿急性喉炎常见于6个月—3岁的婴幼儿。由于小儿喉部的解剖特点，喉腔狭小，喉软骨柔软，会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区粘膜下组织松弛，粘膜淋巴管丰富，发炎后易肿胀发生喉阻塞。小儿咳嗽功能不强，不易排出喉部及下呼吸道分泌物，更使呼吸困难加重。因此，小儿急性喉炎的病情常比成人严重，若不及时诊治，可危及生命。
病因：和成人相似，常与急性传染病或上呼吸道感染合并出现。
症状：起病常较急，患儿多有发热，常伴有咳嗽、声嘶等。炎症侵入声门下区，则呈哮吼样咳嗽，夜间症状常见加重。病情重者可出现吸气期喉鸣及呼吸困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部软组织吸气时下陷（临床上称为三凹征），烦躁不安、鼻翼煽动，出冷汗，脉搏加快等症状。
检查：直接喉镜检查（小儿不合作，不能行间接喉镜检查），可见喉粘膜充血肿胀，尤以声门下区为重，使声门下区变窄。粘膜表面有时附有粘稠性分泌物。
治疗：一般性治疗与成人急性喉炎相同。其要点为：（1）全身给以足量抗生素。（2）有轻度呼吸困难者，应加用激素类制剂，同时给以氧气吸入和适量镇静剂。如激素滴注1-2小时无效者，应考虑气管切开术。（3）禁用吗啡及阿托品类药物，以免抑制呼吸和使呼吸道粘膜干燥。
[疾病描述
小儿急性喉炎常见于6个月—3岁的婴幼儿。由于小儿喉部的解剖特点，喉腔狭小，喉软骨柔软，会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区粘膜下组织松弛，粘膜淋巴管丰富，发炎后易肿胀发生喉阻塞。小儿咳嗽功能不强，不易排出喉部及下呼吸道分泌物，更使呼吸困难加重。因此，小儿急性喉炎的病情常比成人严重，若不及时诊治，可危及生命。
[症状体征
起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽等。初起声嘶多不严重，哭闹时有喘声，继而炎症侵及声门下区，则成“空”、“空”样咳嗽声，夜音症状加重。病情较重者可出现吸气性喉喘鸣，吸气期呼吸困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间及上腹部软组织吸气期内陷等喉阻塞症状。严重患儿口鼻周围发绀或苍白，指趾发绀，有不同程度的烦躁不安，出汗。如不及时治疗，则面色苍白，呼吸无力、循环、呼吸衰竭、昏迷，抽搐、甚至死亡。
[疾病病因
多继发于鼻炎、咽炎、上呼吸道感染。可为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩红热等急性传染病的前驱疾病。
[病理生理
多继发于鼻炎、咽炎、上呼吸道感染。可为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩红热等急性传染病的前驱疾病。
[诊断检查
如作喉镜检查，可见喉粘膜充血、肿胀，声带亦充血呈红色，上有扩张血管，声门常附有粘脓性分泌物，声门下粘膜肿胀向中间突出而成一狭窄腔。诊断根据其特有症状如：声嘶、喉喘鸣，“空”、“空”样咳嗽声，吸气性呼吸困难，诊断多无困难。必要时可行喉镜检查。
[治疗方案
1、治疗的重点是解除喉阻塞，应及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。有喉阻塞症状时，加用类固醇激素，常用者有强的松，口服，1—2mg/kg·d；地塞米松，肌注或静脉滴注0.2mg/kg·d；氢化可的松，静脉滴注4—8mg/kg·d，可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状。
2、重度喉阻塞或经药物治疗后喉阻塞症状未缓解者，应及时作气管切开术。
3、加强支持疗法，注意患者的营养与电解质平衡，静脉注射葡萄糖液，保护心肌功能，避免发生急性心力衰竭。
4、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重呼吸困难。
治疗
(1)肾上腺皮质激素：强的松1—1mg/kg/日，分3-4次；地塞米松0．25mg／kg欲，肌注或静点，或用超声雾化吸人。
(2)病因治疗：病毒感染引起者可予抗病毒治疗，选用病毒唑、威力宁、无环鸟苷等；细菌感染引起者采用抗生素治疗，选用青霉素、羟氨苄青霉素、头孢羟氨苄青霉素、红霉素等。
(3)喉梗阻治疗：四度喉梗阻立即行气管切开术，三度喉梗阻经治疗无效者也应手术治疗。
提示
1、平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力。
2、注意气候变化，及时增减衣服，避免感寒受热。
3、在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。
4、生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着凉。在睡眠时，避免吹对流风。
5、保持口腔卫生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱口的习惯。
6、适当多吃梨、生萝卜、话梅等水果、干果，以增强咽喉的保养作用。
7、禁用吗啡及阿托品类药物，以免抑制呼吸和使呼吸道粘膜干燥。
8、对于儿童患者，家长应注意小儿的防寒保暖，让小儿多到户外活动，以增强体制，提高抗病能力。体质弱的儿童，可服些营养滋补品，以培补正气，增强抵抗力。还要教育孩子养成早睡早起的良好卫生习惯，避免与流感患者接触。住处要经常开通窗门，保持室内空气新鲜。发现孩子有流感等上呼吸道炎症要及时诊治，对出现有急性喉炎症状的患儿，更应及时就诊治疗，随时观察病情变化，以防不测。
[预防与调养
1．加强身体锻炼，增强体质预防上呼吸道感染。
2．保持环境安静，空气流通。
3．做好思想工作，使患儿情绪稳定。
4．患儿平卧或半卧位，注意观察呼吸、心串等情况，发现异常及时处理，已行气管切开术者按气管切开术后处理。
急性喉炎是耳鼻喉科急症之一，尤以儿童急性喉炎起病急、病情重，必须加倍谨慎、及时处理。这是由小儿喉部的解剖生理特点决定的。我觉得每个耳鼻喉科医生有必要正确地认识小儿急性喉炎的处理，因为毕竟人人都要碰到，处理不当会危及患儿生命的。下面我谈谈我的认识，与大家一起讨论：
1，对于一度和二度喉梗阻者，大部分患儿通过及时使用抗生素和糖皮质激素都能逐渐缓解，一度者激素用量可稍少，一般肌注地米5mg；二度者每15min肌注地米5mg，可连用2～3次，后改为静脉滴注中使用。对于这时的患儿应尽量减少刺激，避免患儿哭闹的人为因素，因哭闹将加重喉水肿。
2，当患儿哭闹不安，排除了饥饿、寒冷、恐惧（医生检查等）等因素后，应想到三度喉梗阻，尤其伴有紫绀等。
3，患儿烦躁不安时可用中等量镇静剂，过大会掩盖缺氧，当然忌用吗啡及阿托品类药，前者抑制呼吸中枢，后者影响呼吸肌运动。口服或注射异丙嗪（非那根）不但有镇静作用，还可减轻喉水肿及喉痉挛，多数患儿用后效果良好；但有的用后反而兴奋、甚至呼吸困难加重，此时宜减少用量，或改服水合氯醛，或肌注鲁米那。应用冬眠合剂后患儿面色发灰，影响观察呼吸困难的程度，喉肌松弛有时也可加重呼吸困难，故急性喉炎患儿最好不用。如用镇静剂后患儿仍不安，表明缺氧严重，应及早考虑气管切开。
4，凡有重二度或三度呼吸困难的患儿，可间断或持续吸氧，能减少喉痉挛、减轻呼吸困难、减轻心脏负担。可考虑水氧雾化吸入，内加少许肾上腺素、激素及抗生素，可使喉粘膜迅速消肿，立即缓解呼吸困难。
5，近年有人提倡经鼻气管插管代替气管切开，紧急情况下气管插管可保证呼吸通畅、将紧急气管切开变为一般常规气管切开，患儿清醒时多不能耐受插管、呛咳严重，必须使用镇静剂。但长期气管插管可增加喉水肿和喉痉挛，较气管切开容易发生喉狭窄、喉肉芽肿及声带损伤等，且不易吸痰、不易长期保持通畅，故气管切开仍为治疗急性喉炎所致喉梗阻的重要方法。小儿喉梗阻
一、定义及生理病理：喉是小儿上呼吸道最狭窄的部位。喉本身或其邻近的组织病变使喉腔发生阻塞式受到挤压，造成狭窄，致使喉部的正常生理功能出现障碍，称之为喉梗阻（laryngealobstruction）。喉梗阻不是一个独立的疾病，而是多种病症引起的一组临床症状。主要表现为呼吸困难并由此而产生缺氧及二氧化碳蓄积所致的全身病理生理变化。喉梗阻如不能及时得到解除，则引起严重的并发症甚至死亡。由于小儿声门狭小，组织娇嫩，粘膜下组织松驰，淋巴血管丰富，炎症或损伤，极易易发生肿胀，造成喉梗阻。小儿神经系统不稳定，喉部受刺激易发生喉痉挛，是造成喉梗阻的另一原因。
二、病因
1.先天性因素
喉蹼、喉软骨畸形、喉狭窄等。
2.后天性因素
⑴喉部急性感染性疾病 小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎等。
⑵邻近组织的急性感染性疾病 咽后咽侧脓肿，颌下化脓性炎症以及口底蜂窝织炎等。
⑶喉外伤 挤压、挫伤、切割、烫伤、气管切开或插管损伤。
⑷喉水肿 变态反应引起的血管神经性水肿，药物过敏反应以及心、肾疾病引起的喉及会厌粘膜水肿。
⑸喉异物 较大的异物嵌顿于声门或声门下。
⑹喉部的肿瘤 喉乳头状瘤、血管瘤、粘膜囊肿、畸胎瘤阻塞气道。
⑺喉邻近组织的肿瘤 舌根及会厌囊肿、颈部淋巴管瘤等。
三、 症状与体征
1.吸气性呼吸困难 小儿的年龄对喉梗阻的程度有很大的影响。小儿喉腔狭小，2岁左右的小儿当喉部的粘膜肿胀1mm，声门入口的有效通气面积仅原面积的1/3，加上吸气时气流将声带向斜下向内挤压，使声门通气面积变得更狭小。吸气性困难的临床表现是吸气运动加强，吸气相延长、鼻翼煽动、锁骨上窝，胸骨上窝、剑突下出现吸气性凹陷。
2.吸气性喘鸣和犬吠样咳及声嘶 喘鸣或犬吠声是患儿用力吸气或呼气时气流摩擦振动室声带所致。出现声嘶显示声门已受炎症侵犯。
3.缺氧及二氧化碳蓄积 轻度梗阻症状不明显，中度梗阻可出现唇、指发绀，重度梗阻者全身发绀。二氧化碳的蓄积可使患儿出现燥动不安、嗜睡和昏迷。
四、 诊断
1.病史 详细了解喉梗阻症状出现的时间、进展的速度、有无诱因以及局部和全身的症状。
2.直接喉镜与内窥镜检查 直接喉镜检查能直接观察声门及其周围组织的病变，同时有时会起到治疗作用，如取出喉部的异物或局部脓肿切开引流且及药物直接喷雾喉部等。如果疑有声门下或气道上段的病变，可考虑作支气管镜检查。
3.X线及CT检查 可比较清楚显示喉及周围组织有无占位性病变。
五、治疗
根据引起喉梗阻不同的原因，选用不同的治疗方法。急性喉炎、喉水肿等在抗炎对症治疗的同时，可用肾上腺素稀释液等对喉部直接喷雾。急性细菌性喉气管炎可行气管镜检查吸出分泌物并行气道灌洗。喉异物在直接喉镜下取出，喉部肿物应根据其大小、性质选用手术摘除、激光、冷冻、放疗等方法治疗。会厌、舌根囊肿可行开窗引流术。气管切开应视为治疗小儿喉梗阻最后有效的手段。
后记：针对诊断及治疗的补充：
一、根据病情轻重，喉梗阻可分为4级：
I度，在活动或哭吵时有轻度呼吸困难;
II度，不仅在活动哭吵时，在安静时亦有轻度呼吸困难;
III度，即II度喉梗阻＋“四症”;
IV度，即III度喉梗阻＋紫绀。
一般来说，在III，IV度喉梗阻时必须立即作气管切开以解除梗阻。
二、治疗原则是针对不同的病因进行对因治疗，及时解除喉部梗阻，维持呼吸道的通畅。这两条原则是根据不同的病因，呼吸困难的程度，解除梗阻的技术设备条件而有先有后。小儿急性喉炎为一急症，并且由于小儿喉部解剖特点、免疫力低，发生呼吸困难的机率高，因此应早期、积极的给予必要的治疗，以缓解喉梗阻症状为主。
1、积极控制感染：早期应用有效、足量的抗生素，如青霉素类、红霉素类药物，并应针对不同的感染用药，如给予抗病毒药。
2、抗水肿治疗：早期应用类固醇激素，如：地塞米松、强的松等，以减轻喉水肿，缓解呼吸困难。
3、给氧、湿化：患喉炎期间，喉水肿及分泌物的阻塞可能引起严重的呼吸困难，给予吸氧以及超声雾化是非常有必要的，充分的湿化可以利于痰液的排出，并减轻喉部水肿以缓解呼吸困难。
4、支持治疗，患有喉炎的小儿多因呼吸不畅，而哭闹不安，不愿进食，时间长就会引起脱水，此时应给予补液；保证营养也是有助于病情缓解的辅助治疗。
5、必要时行气管切开手术：当呼吸困难严重并持续不能缓解时，应考虑实施气管切开术，以缓解呼吸困难。
6、中药治疗：给予中药的化痰药如祛痰灵，能帮助痰液的排出。
在喉炎的治疗过程中，护理也非常重要，注意适当的室温和湿度，注意休息，安抚患儿，保证安静的环境都是很必要的。
在治疗上首先要明确病因进行积极治疗。因炎症引起者应使用足量的激素和抗菌素，在药物治疗无效时再作气管切开。
如为异物者应在早期取除，若已有II－III度梗阻者，宜先切开气管再取异物较为妥当。在治疗的同时要严密观察病情的变化，给氧，做好气管切开的准备，备好可拉明，咖啡因，气管插管等抢救药品和器械。参考答案
1、喉梗阻(Laryngeal obstruction)的定义及分度？
喉阻塞（laryngealobstruction）是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难。其并非一独立的疾病，而是一组症候群。由于喉阻塞可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命。由于发病急、缓不同，喉阻塞分急性和慢性两类。
根据病情轻重，喉阻塞可分为四度
• 一度：平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难。
• 二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。
•三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。
• 四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。
该患者是几度喉梗阻？
发病初期：一度：平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难。
本次发病：二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。
治 疗
• 喉阻塞能危及生命，必须高度重视，积极处理。应按呼吸困难的程度和原因，采用药物或手术治疗。
• 一度：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸入或雾化吸入等。
• 二度：积极治疗病因，严密观察病情变化，作好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿瘤，可考虑气管切开。
•三度：根据病因医疗条件，患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出，如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开。因肿瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开，待呼吸困难缓解后，再根据病因，给于其他治疗。
• 四度：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管，或插入气管镜解救呼吸或行环甲膜切开。待呼吸困难缓解后再作常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。
2、喉梗阻的病因？
（一）炎症：如急性会厌炎、小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎。喉部邻近部位的炎症，如咽后脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。
（二）喉部异物：特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖、玻璃球、大的中药丸等。
（三）喉外伤：如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。
（四）变态反应性或神经血管性水肿。
（五）双侧喉返神经麻痹（多见于甲状腺切除手术）
3、该患者出现喉梗阻呼吸困难的原因是什么？
类风湿性关节炎---环勺关节炎----环勺关节固定----声带外展受限
----声门狭窄----喉梗阻---呼吸困难
