爱华网第二篇腰背痛的治疗
第八章腰背痛的保守疗法
第一节休息与牵引
一、卧床休息
腰背部的急性疼痛、活动受限、坐立皆痛等急性疼痛状态，最基本的治疗是控制病人活动，让椎间盘、小关节、椎旁肌肉处于松弛状态，便于血运通畅及组织康复，最常用的治疗是卧床休息。
所谓卧床或卧硬板床，是让病人卧于木制床面，减少床振动，床上铺至少1Ocm的棉垫，并非卧于硬的木板上。卧床的姿势最好是膝下垫枕，保持少屈髋屈膝的体位，使脊柱能平伸。此体位可使椎间盘内压降低、小关节开放、椎旁肌松弛。仰面平卧达不到松弛目的。侧卧少屈髋膝亦可，但不能俯卧，后者会使小关节及椎间盘受压。训练侧卧位有利于病人起床，从侧卧位起床不需屈伸腰椎，从侧方坐起及立起。
急性期卧床可数日以至2周，但不宜超过2周。老年人卧床久了，容易产生各种合并症，如消化、呼吸、心血管系统障碍及尿路结石。
急性腰痛者，卧床越早效果越明显。Wiesel对比卧床和自由活动者的康复时间，发现前者能较早地恢复工作。用减轻工作来代替休息，不仅恢复时间长，还会遗留慢性腰背痛。
慢性疼痛的病例，不宜卧床休息，相反应鼓励病人多参加活动，以改善椎间盘代谢、软骨的营养、骨钙的吸收，有利于增加关节的运动范围和肌力的恢复。
二、牵 引
牵引可解除肌肉痉挛，减轻椎间盘内压、小关节嵌压，增大椎间孔，有利于炎症消退和水肿的吸收，并固定病人于卧床位，保证病人休息，在腰背痛治疗中是常用的方法之一。
牵引可降低椎间盘内压。Nachemson及elfstrom在牵引床上利用胸带和骨盆带作对抗牵引，重量30kg，持续3s，间歇5s。经测量椎间盘内压仅有原内压的20％～30％。 牵引适于腰椎间盘突出症、小关节紊乱、肌肉劳损等，但不适于炎症、结核肿瘤等的治疗。
腰椎的牵引多用骨盆带，头低足高位作重力牵引；或用骨盆带及胸带进行对抗牵引。牵引力有持续、间歇和暴力瞬间牵引。
1.骨盆带持续牵引 利用骨盆带固定骨盆，两侧各有牵引带，经滑车作持续性床上牵引，床尾垫高10～15cm，牵引方向以比床面高呈20。左右为宜，这样可使脊柱平伸，小关节开放。牵引重量应相当于体重的1／3～1／2，以抵消肢体床面摩擦力(图8.1-1)。可在病房或家中行24小时持续牵引。症状好转后可每次牵引数小时，间隔休息1小时，带腰围下床。此种牵引可缓解肌肉痉挛，松解小关节，并起固定病人卧床休息的作用，对慢性腰痛及突出椎间盘"复位"的作用较小。
图8-1-1骨盆牵引装置
2.间歇牵引 利用较上述较重的牵引力，每次半小时，每日1～2次，行门诊治疗。此种牵引作用较难肯定。也有的在手法治疗时用突发力牵抖一侧下肢，对小关节紊乱有益。Gupta报道，12例椎间盘突出者，用35kg牵引4小时，连续10～15天，9例临床有改善。Larsson利用简易的家庭装置牵引，每次15分钟，每日2～5次，发现缓解肌肉痉挛较之腰椎间盘突出症效果更好。
3.瞬间暴力牵引 病人俯卧于牵引床上，以往用人力作为动力，不易掌握。现改用机械动力和电脑控制，牵引力一般为体重的1／2，可在几秒内完成预定的牵引、扭转和屈伸动作，术者同时加以推按手法。牵引后卧床休息2-3天，并服用抗炎止痛药物和注射脱水药物，如25％甘露醇250ml，1132次。此法对椎间盘突出症有一定的效果，目前应用较广。其机制尚不太清楚，可能与牵引瞬间神经根与突出物之间的关系改变有关。
4.其他还有许多类似的牵引疗法，如悬吊式体重牵引，牵引下按摩等，作用类似。
对牵引的机制和效果至今缺乏科学的结论，但却广泛地应用于临床，特别是可在家中牵引。但牵引时必须注意病人肌肉发育情况，轻而持续的牵引可使肌肉松弛；重的牵引可引起机体的保护性反射，导致肌肉痉挛，暴力性大重量牵引，有时可导致肌肉拉伤。对慢性腰痛经系统性文献复习，认为无效。
1／3的体重牵引可使病人腰椎拉长，且在头15分钟内明显。
Mathews曾测量牵引对椎间盘的作用，55kg，持续牵引30～38min，每个椎间隙可拉长2mm，突出的椎间盘可还纳。但减压后14min又突出。
第二节按摩推拿、针灸拔罐
一、按摩和推拿
按摩推拿是传统医学治疗腰背痛的重要手段，通过术者的相应手法，对病区起到舒筋活络、解痉止痛、理顺筋骨作用，达到治疗的目的。
1.按摩作用机制按摩的作用机制尚难说清，除理顺筋骨外，按摩还可能有刺激神经体液作用，对损伤疼痛起到调节作用。下列现象可提供对按摩作用的认识：
(1)对关节、肌肉、韧带：按摩中的牵拉、滚摇、抖动手法，对错动的关节、肌腱可起到理顺的作用。按摩、点穴等操作可缓解肌肉痉挛。牵拉、弹拨等手法可对肌腱、鞘膜的粘连起到分离、松解的作用。此外，推擦、叩打可直接刺激局部皮肤、皮下及肌肉组织，增加血运。
(2)对循环系统的影响：正常情况下组织中的毛细血管大部分是关闭的，只有少部分处于开放状态，镜下能看到，通过血流以维持正常的生理需要。实验证明，安静时肌内毛细血管数为31-270根／mm2，按摩后毛细血管数可增加到1800根／mm2。如同时配合医疗体育，可增加到3000根／mm2。按摩后局部皮肤温度可增高0.5～3.0℃，血运增高对促进病变组织的新陈代谢和损伤组织的复原起到了良好作用。这些都有利于局部损伤、炎症的痊愈。
(3)对淋巴系统的影响：按摩可促进淋巴流动加速，故能促进水肿的吸收。动物试验将带色的液体注入关节腔，每日按摩治疗，定时切开检查，发现按摩组与对照组比，其关节腔内液体少，而色素则远移到关节腔外。
(4)对神经体液系统的影响：按摩的刺激如同针刺一样，有止痛作用，其机制和针刺镇痛作用一致。根据动物实验，推拿可使体内的化学介质--去甲肾上腺素、5一羟色胺等增加，证明止痛与体液的传导因素有关。推拿还可以提高痛阈，减轻疼痛。
2.按摩的基本手法腰背痛的按摩手法随术者而不同，临床常用者有：推揉、按压、叩打、弹拨、搬拿等。
(1)推揉手法：根据部位用一个或数个手指的指腹，对背部亦可用手掌，紧贴皮肤自近端经过患处向远方推进。连续数十次，以达到局部皮肤红润温热为止。可增加血运，解除疲劳。对深处的病变可用拇指、手掌、前臂或肘部环形按揉，操作要缓慢、柔和、有节律的进行。同样达到和血、散淤的目的。
(2)弹拨分筋：对痛性结节或痛性筋束可用。用拇指指腹按压并向一侧推拨皮下或深部肿块，手法由轻至重，以病人能忍受为宜(图8-2-2A)。对肢体或肌肉松弛处，可用手指深入抓起肿块或肌腹，轻轻提起使之脱出(图8-2-2B)。
(3)叩打手法：旨在振动组织，使局部组织放松。可用手掌或半屈手指的空拳叩击，由轻至重。在胸腰部宜轻，臀部稍重。
B弹筋法
图8-2-2分筋法及弹筋法
分筋：先向上推动皮肤，然后再用力按压条索或结节状物
弹筋：先将手指插向肌肉两侧，然后捏挤肌肉，将其由指问弹出
(4)搬拿手法：是腰部常用手法，如病人俯卧按腰搬腿(图8-2-4)，侧卧腰部斜搬(图8-2-5)。具体应用参见各有关章节的治疗。
手法治疗是在脊柱半脱位或小关节错位或筋出槽的认识基础上施行的。棘突偏歪、压痛、肌肉痉挛常作为诊断及定位的标志。通过一定的手法使之复位，并可听到关节的弹响，作为已复位的指征。从影像学上很难确定半脱位或错位，棘突偏歪的认识也不一致。因无严谨的标准，对治疗效果的评定众说纷芸，极不一致。对比手法治疗者，有的疼痛减轻明显，其关节活动范围较好，恢复工作较快，且易得到病人的配合。但是，如果手法应用不当，可带来严重的合并症，如马尾综合征、马尾神经损伤、骨折、韧带损伤等。
3.腰背痛按摩及手法的适应证与禁忌证术者应了解病情，选用合适的手法，对不适于手法者，应避免实施按摩以及手法治疗，以免引起合并症。
(1)适应证：常用于腰背部的急慢性损伤、肌筋膜痛、退行性腰椎病、无神经缺失非巨块脱出的椎间盘突出症、强直性脊柱炎脊柱强硬等，以及治疗后甚至手术后关节强硬的病例。
(2)禁忌证：对局部有感染者、脊柱结核、肿瘤等禁用；病人体弱或合并有心血管疾病者慎用。孕妇特别是前3个月禁用。
按摩是传统的治疗腰背痛的主要方法，历史久，应用广泛。合适的手法可短期缓解疼痛、松解肌肉痉挛及被动活动关节，有短期效果。对慢性腰背痛的长期疗效尚有争论。Lynton对一组慢性腰痛者将按摩与针刺和药物治疗比较，则按摩优于针刺及药物。
二、针灸拔罐
针刺镇痛是祖国传统医学的重要发明，按照中医理论，"痛则不通，气血壅滞也"； 针刺一定经穴，能达到"疏通经络、理顺气血"的目的，即所谓"通则不痛，气血调 和也"。
将电针仪接在针灸针尾部，加电刺激，可提高疗效，节省人力。
利用缓慢燃烧的药材燃烧的热力熏灼，对一定的穴位加热，以达到消肿止痛的目的，称灸法，常与针刺合用称针灸。燃烧药物常用艾叶，使燃烧端距皮肤约5cm，边熏烤边按摩，多取阿是穴，每次20～30分钟，每日1～2次。对促进肿胀吸收有用。
拔罐是利用瓦罐内的低压力，扣在体表一定部位，将局部皮肤、皮下组织吸入罐内，留置10～15分钟，起到对局部组织的刺激作用。由于以往是将燃烧的纸张投入罐内，带火扣在身上，故亦称拔火罐。拔火罐容易烧伤局部皮肤，现改用吸气制成负压。
拔火罐对腰背痛的治疗效果尚待证实。孕妇、体弱、局部皮肤感染者禁用。
第三节物理疗法
利用自然的和人工的各种物理因素作用于机体，以达到治疗的目的，称物理疗法。物理疗法包括的范围很广，有冷、热、声、光、磁场、机械等，是以往各疗养院的主要治疗康复手段。常用于腰背痛治疗的有下列数种。
1.冷疗利用氯乙烷等寒冷气体喷雾、冰垫等敷患处或冷按摩，对急性损伤性腰背痛可止痛，减轻肿胀和肌痉挛。寒冷可减低局部代谢活动，降低肌纤维的活力，降低神经对疼痛的传导速度。寒冷按摩应顺肌纤维走行方向，如利用氯乙烷喷雾，则应与皮肤呈30。～45。角，边喷雾，边按摩(参考第十四章肌筋膜痛)。
冷疗不能用于雷诺(Raynaud)病、皮肤过敏及肌肉紧张度高的病人。对慢性腰背痛的病例可试用。Melzack曾对比冷疗和经皮电刺激治疗效果，发现冷疗组有2／3的人其疼痛程度降低33％。
2.热疗热疗对减轻肌肉痉挛和因肌肉痉挛产生的疼痛有明显的治疗作用。根据热源的传导方式，可分为：①直接由热源传导的热敷、蜡疗、泥疗、温水浴、热蒸汽等；②由辐射方式的红外线；③由高频振动产热的超短波、微波等；④转换成机械振动热的超声波等。根据透热的深浅，有浅部热疗和深部热疗。
(1)浅部热疗：多称热敷，利用热水袋、热湿毛巾、蜡疗袋、热敷袋、红外线等，都可加热于局部，达到皮下及组织浅层，促进血液及淋巴循环。热疗的安全温度为45℃，时间为30分钟。
将布袋内装中药，如当归、赤芍、防风、牛膝、桂皮、灵仙、艾叶、透骨草，各909，水煎后敷局部。
(2)深部热疗：短波、超短波可对深部组织的肌肉韧带加热。超声波较上述热效应更深，且由于其界面作用，使肌肉与骨的界面处温度更高，超声波每次20min，每周3次，共2-3周为1疗程。
(3)蒸浴疗法：最简单的是热水浴、温泉浴。近来根据桑拿浴的原理，对腰背痛局部或头颈以外部分施行热蒸浴治疗，也在盛行。其原理是蒸汽加热，配合舒筋活血、止痛药物。作用和深部热疗相似，又可促进出汗，增加排泄作用。
热疗不能用于急性损伤，因可使血管扩张，增加局部出血，增加组织渗出、肿胀。不能单独用于局部神经功能障碍或精神不正常的病人，因可导致烫伤。
3.电疗电疗的种类有很多 如较低电压的直流电疗法，低频、中频电脉冲电疗法，高频电疗法等。各有其相对的适应证。经皮电刺激也是电疗法之一(见下节)。
4.磁疗是利用磁场作用于人体，以产生镇静、消炎、止痛作用的治疗方法。适应于各种扭伤、关节炎、腱鞘炎及局部粘连硬结等。
5.光疗利用光线的辐射能治疗疾病的方法称光疗。常应用于治疗疼痛的是红外线和紫外线，以红外线应用更广。
红外线主要是用其热作用，可解除肌肉痉挛，改善局部血液循环，促进代谢，促进吸收，从而达到止痛作用。可透入组织2～3cm，是浅部热疗的主要手段之一。
6.超声波常用超声波频率为800-1000kHz，声强在3W／cm2以下。利用其机械的振动作用，影响细胞内部结构，以松解粘连、软化瘢痕，并可使神经传导减慢，有镇静、止痛作用。
第四节经皮电刺激
经皮神经(穴位)电刺激镇痛作用和方法，是Melzack的疼痛脊髓闸门学说与我国针刺镇痛的结合。操作简便，效果确实，无痛苦，无不良反应，是常用的治疗方法。
根据刺激部位(靶位)和刺激强度的不同，经皮电刺激又有：①经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)；②日本提出的经皮穴位电刺激疗法(silver spike point electro thrapy，SSP)和我国韩济生研制的经皮神经穴位电刺激仪(Hans's acupoint and nerve stimulator，HANS)等方法。
一、经皮电刺激
Melzack等在1965年发现刺激外周神经的粗纤维可缓解疼痛，从而提出了脊髓闸门控制的疼痛机制的理论，这种方法被用于临床。TENS产生的刺激通过神经的粗纤维传人脊髓背角的T细胞，同时使sG细胞兴奋，关闭闸门，使疼痛的刺激不能传人，从而缓解疼痛。
1.操作方法先熟悉TENS仪器功能，并将各旋钮旋至0位，以免开机时突然产生强刺激。将两个电极平行贴于选定的皮肤表面，导电糊剂应均匀。开机后逐渐调整电流达局部皮肤麻胀感，以病人能忍受为宜，持续20一30分钟。
2.适应证可广泛用于肌筋膜痛、关节痛、坐骨神经痛、术后切口痛等。
3.禁忌证本法无绝对禁忌证，但对年老、体弱、高血压、心血管病患者，刺激勿太强，以免引起病人的不适。
二、经皮神经电刺激疗法
韩济生在针刺镇痛的研究基础上，创造了经皮穴位神经刺激疗法。他认为低频电脉冲刺激时可使中枢神经系统中的8.内啡肽(End)和脑啡肽(Enk)的含量增高，释放较多；而高频率刺激时则使脊髓中的强啡肽(Dyn)含量增高，释放较多。据此设计新的刺激仪，称韩氏经皮穴位及神经刺激仪，简称韩氏刺激仪(HANS)。该仪器的应用范围更广，但对装有心脏起搏器者禁用，对有心脏病者慎用。
第五节封闭疗法
封闭疗法源于苏联学者维许聂夫斯基，是利用普鲁卡因注射于神经、器官周围 以阻断其对中枢的恶性刺激，打断其恶性循环，称封闭疗法。现则演变为将药液直 接注射到痛点或病灶周围，以阻断疼痛刺激的向心性传导，并将需要的药液注射到 病灶处，使其发挥优势作用的注射疗法，在我国仍被普遍称为局部封闭疗法，简称 局封。局封对局限性的急、慢性腰背痛，只要诊断正确、指征恰当、处置得法，可 收到"针到病除"的止痛效果。局封结果既是诊断，其本身又是治疗手段，在腰 背痛诊疗中应用颇广。
1.局部封闭的作用
(1)通过局麻药液的浸润，阻断了疼痛的向心性刺激，从而阻断了其反射过程，使因疼痛导致的恶性循环得以停止或不致发生。
(2)消除了因疼痛引起的肌肉痉挛及其继发疼痛，改善局部循环和营养，有利于病变组织的修复。
(3)解除了局部疼痛和肌痉，恢复腰背部的正常活动，消除病人紧张情绪。
(4)将疾病所需要的药物，注射到病灶及其周围，以发挥其作用。
2.适应证和禁忌证
(1)适应证：腰背痛中的局限性急、慢性疼痛，只要痛点明确，术者操作熟练，原则上皆可施行。对某些特定部位如硬膜外封闭、骶管封闭、肋间神经封闭、椎间孔封闭等，有条件者亦可施行。但下列情况禁用或慎用：
(2)禁忌证：因炎症、肿瘤产生的疼痛不宜进行局封。疼痛部位有皮肤炎症、损伤，或有不利于无菌要求者，禁止施行局封。有溃疡病、糖尿病、高血压等疾病者激素应慎用。
疼痛虽局限，但位置深在、局部解剖关系复杂，术者不能掌握或不能预测疗效者，不宜贸然局封。
有过敏史者、心肾功能不良者、全身衰弱、精神异常紧张者，最好不使用。
3.局部封闭注意事项
(1)了解对局麻药物的反应，未作普鲁卡因试验者，应先作试验，或改用利多卡因。
(2)对病人说明局封的作用和反应，取得病人的理解和合作。
(3)局部宜严格消毒，所用针管等一律绝对无菌，病人最好卧位。
(4)术者应熟练穿刺技术，无痛注射，在轻轻达到预定的局封点时，病人往往诉有异常感觉，回吸无异常，即可缓慢注射，边退出边注射，注意观察病人反应。同法在痛点周围注射，直到对局部强按而无痛为止。
(5)注射完毕，让病人自己试验无痛，嘱病人在候诊处休息15分钟，无药物反应 方可让病人离开。
因普鲁卡因用量较少，病人多无药物反应。个别可有面红、头晕，重者有面色苍白、出虚汗、恶心、呼吸困难，应立即停止注射，并注意血压脉搏，重者吸氧，并静脉滴注10％葡萄糖液。
4.局封药液的选择
局封药液主要是0.25％～0.5％的普鲁卡因或利多卡因液，需要时可加地塞米松或长效确炎舒松10mg～25mg，配成混悬液应用。
(1)普鲁卡因：为短效局麻药，主要用于痛点注射，其盐酸盐溶液不稳定，为脂溶性和蛋白结合率较低，因而麻醉效能低，作用时间短。
普鲁卡因注射后，起效时间约1～5分钟，作用后对中枢神经有镇静和提高痛阈的作用，量大对心肌传导有抑制作用，降低收缩力。局麻浓度0.25％一0.5％，最大安全剂量为12mg／kg。
(2)利多卡因：为中效局麻药，其性能稳定，耐高温和长时间保存。注射后起效快，效能为普鲁卡因的4倍。吸收后对中枢神经有抑制作用，可提高痛阈。利多卡因有抗心率失常作用，但剂量大可引起房室传导阻滞。局麻浓度为0.25％，最大安全剂量为6mg／kg。
药物的浓度可影响其效果，如低浓度药液可阻断C纤维及少髓鞘的感觉纤维，而不阻断运动纤维，高浓度的则可阻断运动纤维。如只需止痛，则用低浓度液；如同时需解除痉挛，则需较浓的药液，一般需1％浓度者。
(3)肾上腺皮质激素：利用肾上腺皮质激素的抗炎和抗水肿的作用，用于局封有止痛消肿的效果。常用的有：①氢化泼尼松混悬液，25mg／ml；②地塞米松10mg；③曲安奈德(确炎舒松)，每ml 40mg，长效制剂。上述激素或相似制剂，用时选其中之一，近期以长效的确炎舒松应用较多。
(4)维生素B1：维生素B1对神经组织的代谢起作用，严重缺乏时可出现周围神经轴突断裂、髓鞘脱失、神经元变性，发生多发性周围神经炎，表现为感觉异常、神经疼痛、肌肉疼痛和萎缩。
维生素B.口服吸收不全，肌肉注射吸收快而完全，不宜静脉用药。用于局封能否在局部发生作用尚不清楚。
(5)维生素B12：维生素B12有促进核酸合成的作用。核酸是维持神经功能的重要物质，缺乏时可影响长传导束的代谢，因而维生素B12作为神经营养药物，被广泛地应用于神经障碍，如神经痛、神经炎、神经萎缩等疾病。而甲基维生素 B12则由于更易于吸收而广泛应用于临床。
正常维生素B12由大肠吸收后，与蛋白结合转到肝脏内贮存应用，注射后迅速与蛋白结合，超过定量的维生素B12经肾脏排除。偶有过敏反应。在临床封闭液中有人除维生素B2、B12外，还加入其他药物，如血管扩张药物，甚至中药浸出液，期望能在局部发挥药物效应，此种累加的做法是不可取的，会加重局部药物反应，增加不良刺激，特别是一些重要部位如硬膜外腔，更不宜滥用。
5.常用部位及操作
(1)软组织局封：腰背部的软组织局封点，多是肌筋膜痛点，位于椎旁肌、第三腰椎横突及周围、棘间韧带、臀肌等部位(参见肌筋膜痛)。在这些部位可触及激痛点及痛性筋束，注射针可直接刺人激痛点和痛性筋束及其周围，效果良好。
(2)骨关节局封：是较深部的局封，多见部位如深部肌腱附着点、腰椎小关节、髂后上棘、髂嵴、骶髂关节等。疼痛多系退行性骨关节炎所致，注射针应刺到骨膜或关节囊内。
(3)硬膜外及骶管：用于因椎间盘突出症所致的神经根炎症期，药液直接注射到神经根周围、硬膜囊及后纵韧带等炎症区，起直接止痛抗炎的作用。穿刺最好请麻醉医生进行。穿刺成功后，药液常用0.25％普鲁卡因20ml，加确炎舒松20mg，缓慢注入。术毕卧床休息，并观察血压及下肢反应。
骶管封闭也是硬膜外封闭，进路为骶裂孔。病人俯卧位，骨盆下垫枕，让骶尾部高起。消毒敷巾后，术者以左手食指沿骶骨棘向下触到三角形的骶裂孔，用长针与皮肤呈45。刺入皮肤，深入骶裂孔时有突破感，将针尾放平后再稍前进2～3cm，反复回吸无脑脊液、无血后，先逐渐注入5ml备好的封闭液，注射时无压力，无皮下肿胀，表示针在骶管内，观察5分钟无反应，再缓慢注入所备药液。x线片证实骶骨全裂者，椎管造影、CT、MRI证实有低位硬膜囊及硬膜囊肿者，禁止行骶管封闭。
骶管封闭的药液需到达下腰部，可用0.25％普鲁卡因60～80ml，加曲安奈德20mg。因量多故可滴注或缓慢推人，注射时严密注意病人情况，有反应可停止注射。
第六节支具疗法
支具在腰背部经常应用的有围腰及支架。支具的作用在于制动，使腰背部肌肉得以休息，缓解疼痛，恢复血运，促进康复；其次是可支持脊柱，减少应力；在有脊柱畸形者，还可起矫正作用。但支具应在医生指导下应用，长时间持续应用会减少腰部肌肉活动，引起肌萎缩和关节僵硬，必须定时解除支具，作腰背部肌肉、骨关节功能锻炼。石膏背心已被淘汰，现多用塑料或皮革制作的用品。
一、围 腰
腰背痛应用的支具，主要为腰围或称围腰。用围腰的目的不在于防止腰椎过度后伸，主要还是在腰椎前屈时给以扶持和勒紧腹壁增加腹压，共同起支撑脊柱的作用。正确的围腰除后方支撑块外，在前方也应有合适的支撑块。
围腰的适应证有：腰肌劳损、腰椎骨关节炎疼痛、椎弓崩裂脊柱不稳和腰椎手术后康复等。
二、支 架
腰部支架多用于脊柱的矫形，如青年性驼背、脊柱侧凸等。高位支架有Milwaukee的颈胸腰骶(CTLSO)支架，较低者为Buston(TLSO)支架。有关应用事项见脊柱侧凸一章。
A.前
图8-6-1围腰
B.后
参考文献
(黄勇周秉文)
1.翁恩琪编著.痛与镇痛.上海：上海科学技术出版社，1987.182-247
2.李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1994.116-122
3.史可任编著.颈腰关节疼痛及注射疗法.北京：人民军医出版社，1998.1-10
4.赵俊，张立生主编.疼痛治疗学.北京：华夏出版社，1994.102-118
5.Borensteln DG，Wiesel SW，Boden SD.Low Back Pain.Philadelphia：WB Saunders Company，1995. 595-650
6.Wiesel SW，Cuckler JM，Deluca F，et al.Acute low-back pain：an objective analysis of'conservative therapy.Spine，1980，5：324
7.Larsson U，Choler U，LidstromA，et al.Aut0-traction for treatmentof lumba90-sciatica.Aeta Orthop Scand，1980，51：791
8.van Tulder MW，Koes BW，Assendelft WJ，et al.Chronic low back pain：exercise therapy，multi-disci- plinary progmms，NSAIDs，back schools，and behavioral therapy effective；traction not effective.Results of systematic review.Ned Tijdschr Gwneeskd，2000，144(31)：1489.1494
9.Furlan AD，Brosseau L，Imamura M，et al.Massage for low back pain.The Cochrane Liberary，Issue 2， Oxford：Update Software，2003
10.Mahler CG。effective physical treatment for chronic low back pain.Orthop clin N Am.2004，35：57-6411.Lyton GF，Giles DC，Relnhold Muller.Chronic spinal pain.A randomized clinical trial comparing medi-cin，acupencture and spinal manipulation.Spine，2003，1490-1503
第九章腰背痛的药物治疗
引起腰背痛的病因多种多样，对各种器质性病变引起的疼痛，去除病因后即可获得止痛的效果。但对一些因风湿、扭伤或劳损、退行性改变或病因不很明确的腰背痛，无明确的器质性病变，以疼痛为主要表现的病例，药物治疗则是最基本和最常用的治疗方法。药物不仅能解除疼痛，缓解或中止病情，配合康复治疗，还可最大限度地恢复或改善功能。
治疗腰背痛应用的药物种类很多，基本上可分为镇痛药、抗炎止痛药、解痉止痛药及一些配合药物。镇痛以阿片类镇痛作用较强，但易产生依赖性，除手术后及肿瘤等严重疼痛外，一般禁用。目前在临床上常用的抗炎止痛药物主要是非甾体类药物。临床利用其抑制前列腺素合成，起到抗炎止痛作用；但伴之而来的是失去了抑制胃酸分泌作用，而引起胃肠道反应，有的对肝肾还有一定的损害，选择药物在考虑其有效的作用时，应想到并避免其有害的不良反应。
糖皮质激素对炎症肿痛的短期效果虽好，但其不良反应较多，切不可滥用于一般腰背痛，以避免严重的水钠贮留、胃肠溃疡及骨坏死等不良反应。
祖国医学认为"痛则不通、气血壅滞也"，"通则不痛，气血调和也"。故以中草药使气血流通，舒筋活血。但中草药为煎煮服用，携带也不方便。在临床上病人比较愿意接受中成药。可根据病人意愿及药源，选用活血化瘀、祛风除湿类药物(见第六节)。 医生在治病选用药物时，必须根据病人的不同病情、年龄、健康状况、药物偏好(中、西)，以及药物本身的止痛抗炎效能、安全性、所需费用等，多方面考虑，选择安全、有效、经济、持久的药物。用后密切观察，及时调整治疗方案。万不可依赖某一药物而耽误有效或特定的其他疗法。
第一节镇痛药
镇痛药是指作用于中枢神经系统、抑制疼痛感觉的药物，在发挥镇痛作用的同时，病人的其他感觉不受影响。有些镇痛药物久用可产生依赖性或成瘾，因而应慎用或配合其他药物应用，多不主张院外用镇痛药。慢性腰背痛病人不应选用此类药物。一般腰背痛用强力阵痛药后暂时止痛，停药后或活动后又出现疼痛，易给病人造成疼痛复发的感觉。对创伤后疼痛，或癌症的顽固性疼痛，如能正确选择、合理应用麻醉性镇痛药物，常可获得良好的止痛效果，改善病人生活质量。短期应用，成瘾的可能性很少。在癌症晚期疼痛严重的病人，药物成瘾已不是主要问题，而是解除病人的痛苦，改善生存期生活质量。常用的镇痛药物有吗啡、哌替啶、可待因、曲马朵等。
(1)吗啡(morphinum)：吗啡是镇痛药物的代表，常用其盐酸盐，在脊髓及脑中与阿片受体结合，使传人神经在受到伤害性刺激时释放各种介质(如P物质)的功能降低，稳定或提高痛阈，干扰伤害性神经纤维的向心性传导，激活下行疼痛抑制系统，并影响疼痛的识别、疼痛的反射性反应以及情绪和行为反应，从而起到镇痛、镇静和镇咳效果。
吗啡主要用于手术后镇痛，以及用于癌症晚期的严重疼痛。常用皮下注射，每次10mg，需要时4小时后重复注射。用于下肢疼痛可在腰部硬膜外注射5mg。其他剂型有口服片剂、直肠用栓剂等，酌量应用。
大剂量应用可引起呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡甚至意识丧失。反复应用可引起耐受性，并易成瘾。
一般性腰背疼痛、未诊断明确的腰腹部疼痛，有呼吸道痉挛和孕妇、幼儿，禁止使用。
(2)哌替啶(pethidinum)：亦名度冷丁(Dolantin)，为较广泛应用的镇痛药。效能相当于吗啡的1／8～1／10，持续时间短，适用于各种剧烈疼痛，疼痛缓解后即改用其他镇痛药物。肌注剂量为50～100mg，必要时4小时后重复1次。不良反应与吗啡同。
(3)可待因(codelnum)：又名甲基吗啡，其镇痛作用为吗啡的1／7-1／10，口服容易吸收，对呼吸中枢抑制作用微弱，是常用的中枢性镇咳药，与解热镇痛药有协同作用。
(4)曲马朵(tmmad01)：曲马多为非阿片类镇痛药，1977年用于临床，1990年在我国生产应用。作用为吗啡的1／6～1／10，其镇痛作用可被钠洛酮完全拮抗。肌注或静脉应用50mg，多数镇痛效果满意，亦可硬膜外注射。不良反应较阿片类轻，生物半衰期为6小时左右，有效时间9小时。口服每次100～200mg，1 日 3次。不良反应有出汗、眩晕、恶心、呕吐等。其盐酸缓释片商品名"奇曼丁"，存在两种旋光异构体，左旋和右旋奇曼丁，不良反应可相互对抗，药效持续12小时，可显著改善睡眠质量。对消化道无刺激，可较长期服用。
(5)喷他佐辛(pentazocine)：为阿片受体的部分激动剂，镇痛作用较强。皮下注射30mg，相当于吗啡10mg。肌注30mg，半衰期2小时。重复应用需间隔4小时。
(6)强痛定(AP-237)：为速效镇痛药，注射后10分钟起效。用于外伤、手术后、癌症引起的疼痛。皮下注射成人每次50mg。定期注射久者有依赖性的报告。
(7)新维他卡因注射液(Neo Vitacain Injection)：为多种药物组成的非甾体类消炎镇痛注射液。2ml内含盐酸地布卡因2mg、水杨酸钠6mg、溴化钙4mg。5ml者分别药量为：5mg、15mg、10mg。麻醉强度相当于普鲁卡因的48倍，持续时间为其9倍。用于治疗腰背痛的局封，每点2ml，每4～7天注射1次。共1～5次。添加激素，可增强疗效。
(8)泰勒宁(tylox)：系羟考酮和对乙烯氨基酚胶囊，羟考酮具有中枢止痛作用，是吗啡结构改造后的镇痛强、成瘾弱的止痛药；而对乙烯氨基酚(扑热息痛)则为周围神经止痛药。两者合用具有5～8级(10级)止痛作用。主要用于术后及癌症止痛。也可用于强烈的腰背疼痛，服药后可在0.5～12h内起止痛作用。每次1片，H 2～3次
第二节非甾体类抗炎止痛药
一、概 述
非甾体类抗炎药(non-steroid anti.inflamation drugs.NSAID)，是目前腰背痛治疗中的最常用药物。据统计，美国1989年使用NASID的处方有l亿张，日本有1.8亿张，我国实际用药比这个数字要高。另据统计，全世界每天超过3000万人应用NSAID，每千人中平均278张应用处方。如何合理、正确的应用NSAID，是每个医生需要考虑的问题。
非甾体类抗炎药物，除抗炎、抗风湿外，还具有解热、镇痛作用。其解热作用只对体温升高者有效，对常温者则只发挥止痛作用。其镇痛作用部位主要在外周，特别是对外周性钝痛有效。当组织损伤或有炎症时，产生缓激肽等致痛物质，同时产生与释放前列腺素(PG)，PG的产生对疼痛起到了放大作用，而PG(E1，E2，F2)本身也有致痛作用。不同种类的非甾体类抗炎药物在化学结构上虽各不同，但它们都可防止炎症时 PG的合成，因而都有镇痛作用。非甾体类药物也是通过抑制PG的合成，而起抗炎作用。
此类药物大剂量服用才有抗炎作用，如阿司匹林用于镇痛每日29，用于抗炎每日需59以上。NSAID在发挥其镇痛抗炎作用的同时，也影响了胃肠道分泌，破坏了其黏膜屏障，从而易导致胃、十二指肠溃疡出血，是最常见和最严重的合并症。据统计，服用NSAID后胃肠不适者可达40％，胃黏膜损伤者20％一30％，症状性溃疡2％～4％。对老年人、原有消化道溃疡史者、大剂量应用及合并使用类固醇、抗凝剂者，其并发溃疡的危险性增加。美国每年有2000人、英国每年有200人死于此合并症。故在服用此药的同时应服用胃肠黏膜保护药物。还因影响肾小管血供而影响钠的排泄，引起或加重浮肿，对已有肾功用损害者不宜应用。个别人有过敏反应，并影响血小板凝集，引起轻度出血倾向。NSAID的不良反应的产生与用药种类、剂量、持续时间及个体耐受性有关。与米索前列醇及雷尼替丁等合用，可减低胃肠道反应。
根据最近发表的一项大约25万人服用NSAID的调查，服用2个月的危险性：1／5将发生内镜下溃疡，1／70将发生症状性溃疡，1／150将发生出血性溃疡，1200人中将有1人死于出血性溃疡。据1998年一项调查，在美国因此致死者与白血病相当，多于黑色素瘤或哮喘的2倍。为预防NSAID胃病所用的经费，美国每年为10亿美元，英国为3.67亿英镑。而美国每年用于治疗NSAID胃病的住院治疗费用每年为20亿美元。 NSAID的另一个不良反应是对肾脏的损害，特别是用于抗炎治疗需大剂量用药时。对已有肾功不良者应避免使用，或选用对肾脏损害较小的药物，如舒林酸等。
老年病人药物剂量应相对较小，可选择半衰期短的药物，较为安全，因随着年龄增加机体对药物的代谢能力减缓，多服用后容易蓄积中毒。
二、非甾体类抗炎药的发展史
自1899年第一个非载体类抗炎药阿司匹林问世以来，历经许多改进，不断推陈出新，据统计，现在已有两类(酸类、非酸类)近10个亚类，百余种药物上市。1971年 John Vane首先提出NSAID的作用机制是抑制前列腺素合成酶，1991～1995年COX受体概念的形成，并发现COX一1和COX.2，COX一1(cyclooxygenase一1)为生理活动所需， COX-2与炎症有关。两种同工酶的功能不同，如下表：
选择主要抑制COX-2的药物，可避免抑制COX.1所产生的不良反应。不久以后，新型的COX-2选摘性抑制剂问世。这样NSAID根据其对对COX的抑制作用分为：①无选择性COX一1、COX-2药物；②选择性COX-2药物，指COX-2的Ic∞比COX.1低2～100倍；③特异性COX-2抑制剂(COXIB)，应用最高量时也不抑制COX.1。一些新型的COX-2选择性抑制剂相继研制成功，如烯醇酸类药物美洛昔康，磺酰苯酸类药物尼美舒利，苯基烷酮类药物奈丁美酮，皆属非酸类制剂。20世纪90年代又研制出新一代 COX-2抑制剂(COXIB)：塞莱昔布及洛非昔布(西尔葆)已经用于临床，且成为销量最高的药物之一(见下)。
NSAID是目前应用最广泛的药物，品种之多难于计数。应用时必须了解个别药物的起效时间、半衰期及毒性。还应记得疼痛的自然史，80％～90％急性腰痛的病人在短期内疼痛会自行消失，此阶段除应用镇痛药物外，还可以应用物理治疗(卧床休息或理疗)能获得相同效果。
三、常用非甾体类药物的性能
非甾体类镇痛抗炎药有许多，各地常用种类不尽相同。其分类方法不一，美国食品医药管理局(FDA)将其分为：①乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林；②非乙酰基水杨酸类，包括水杨酸钠等，③非水杨酸类，包括布洛芬等大多数非甾体类药物。临床常根据其化学结构相近的分类。综合各家资料，对常用药物的主要性能介绍如下。
1.乙酰水杨酸类是最古老而至今仍在应用的解热镇痛药物，其代表为阿司匹林(肠溶阿司匹林、缓释阿司匹林等)。
阿司匹林：药名乙酰水杨酸，1899年由德国拜耳公司合成，是人类开始应用 NSAID的里程碑。为应用最久的解热镇痛抗炎药，目前仍被认为是首选药物，因本药止痛及缓解肌痉挛较好，可抑制关节滑膜炎症，对受伤关节软骨有保护作用，且价格低廉，不良反应小。口服后小部分在胃、大部分在小肠吸收，以pH6环境吸收最好。体内水解后形成水杨酸盐，分布到全身组织及关节液中，在肝内代谢，大部分由肾排出。 阿司匹林能抑制前列腺素的合成，小剂量时止痛，属于外周性，大剂量时始有抗炎作用。用于治疗急性风湿热、肌肉痛、头痛、神经痛，对类风湿性关节炎亦有消肿止痛作用。常用片剂为0.3及0.59两种，饭后服，服后1小时血浆药物浓度达峰值。用作镇痛0.5mg／次，<2.59／d，有效时间为3～6小时；大剂量用于抗炎，1～29／次，1日3次，有效时间可达15～30小时。Wies日描述阿司匹林在治疗急性腰背痛方面稍优于对乙酰氨基酚及保泰松。其抗风湿作用，剂量需大到耳鸣、重听程度。但多服可有头痛、眩晕、耳鸣等中毒反应，剂量太大易出现恶心、呕吐，甚至出血等不良反应。发现时应立即停药，静滴碳酸氢钠，以碱化尿液，促进排出。
本药的胃肠刺激作用，为药物与胃黏膜直接接触所致，用肠溶片或饭后服可减轻，可服用胃铋治类胃黏膜保护药物。其凝血障碍，可服维生素K抵消。
2.苯胺类
(1)非那西丁(phenacetinum)：是苯氨类的衍生物，口服后易吸收。服用过量对肝脏有损害，还可引起溶血。常与其他药配成复方的：①索密痛(Somidon)：每片含氨基比林0.15g，非那西丁0.15g，咖啡因0.05g，苯巴比妥0.015g，每次1～2片，1日3次。②安痛定(Antodine)：含氨基比林0.02g、非那西丁0.2g、苯巴比妥0.005g。用于止痛，口服1-2片／次。
(2)对乙酰氨基酚(paracetamolum)：又名扑热息痛(acetaminophen)或醋氨酚，也是苯胺类的衍生物，可抑制中枢的PG合成，但在外周很弱，具有解热镇痛作用，常单独应用于解热止痛，但其对抗炎作用则非常弱。和其他NSAID间无适应性的交叉性，故常与其他NSAID合用，其镇痛效果是相加作用。单用时比阿斯匹林止痛效果稍弱，但无胃肠道出血的合并症。片剂0.259，1次1～2片，1日3-4次，最多可每4小时1次。连续服用不超过10天。
3.吡唑酮类本类含保太松、羟基保泰松、氨基比林和安乃近(Anaigin、Noval- gin)，后两药已不常用。
保泰松(phenylbutazonum)：亦称苯丁唑酮，于1949年上市，是第二个被使用的非甾体类抗炎药，与氨基比林、安乃近同属吡唑酮的衍生物。其解热作用较差，但抗风湿作用较强，其抗风湿作用也是通过抑制PG的生物合成而实现的。本品可穿透滑膜，滑膜内浓度可达血浆的50％，停药后可保持高浓度达3周之久，故常用于风湿性及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的止痛。较大剂量应用可减少肾小管对尿酸盐的再吸收，可促进尿酸排泄，故亦可用于急性痛风。
本品服后2小时血内浓度可达高峰，吸收后98％与血浆蛋白结合，再慢慢释出，半衰期为50～65h，连续服用有蓄积作用，易引起不同程度的不良反应，如上腹不适、呕吐、上消化道出血，故溃疡患者忌用。保泰松有水钠潴留作用，服后可引起或加重水肿，还可有皮疹、皮炎、过敏反应，虽然很少但偶有粒细胞缺乏骨髓毒性，用时应注意。片剂0.19，每次1-2片，1日3次，饭后服，或与碳酸氢钠同服，以减轻刺激。因其不良反应，许多国家或地区已限制应用。
羟基保泰松(oxyphenylbutazonum)：为保泰松的衍生物，作用与保泰松相似。但胃肠反应较轻，而抗炎作用较强。亦有水钠潴留及过敏反应。片剂0.1／片，每次1～2片，1日3次。
4.吲哚类(代表产品为吲哚美辛)
(1)吲哚美辛(indomethacinum)：吲哚美辛又名消炎痛，19世纪60年代开始应用，是吲哚乙酸类非甾体抗炎药的代表。对前列腺素有较强的抑制能力，有明显的镇痛、抗炎、抗风湿作用。其镇痛作用比阿司匹林强，抗炎作用较氢化可的松大2倍。口服吸收迅速，3小时后达高峰，吸收后90％与血浆蛋白结合，半衰期2-3h。对急性风湿、类风湿性关节炎效果较好，对强直性脊柱炎、退行性骨关节炎亦有良效。
不良反应有胃肠道刺激、肝脏肾脏的严重不良反应、头晕、头痛、粒细胞减少及过敏性皮炎，偶有精神障碍，孕妇及高空操作者禁用。
制剂为25mg胶囊，每次50mg，1日3次，饭后服。其缓释剂，商品名为久保新、意施丁：为消炎痛12h控释片。
(2)阿西美辛(优妥)：是吲哚衍生物之一，每丸90mg，1日1粒。
5.昔康(oxicam)类
(1)吡罗昔康(piroxicam)：为抗炎镇痛药，口服吸收完全，2～4h血内浓度达高峰，半衰期为36-45h，用于类风湿、风湿、强直性脊柱炎。不良反应有头痛、胃肠道刺激、胸闷等，有溃疡病者忌用。本品有抑制血小板凝集，有出血倾向者忌用。片剂20mg，用于类风湿，1131片，用于肌筋膜痛，首日2片，以后每日1片，连服1-2周。
(2)美洛昔康胶囊(meloxicam capsules)：化学结构为4一羟基一2-甲基-N一(5一甲基-2一噻唑基).2H一1，2苯井噻嗪一3一甲酰胺一1，1.二氧化物。商品名"统克"，为新型非甾体抗炎药，治疗剂量下对COX.2具有高度选择性，强力抗炎镇痛；对COX一1抑制作用呈剂量依赖性，对胃肠不良反应较低。半衰期为20h，适用于风湿痛、类风湿性关节炎、骨关节炎。包装7.5mg，X 10粒。一般每日1次，严重者可每日2粒(15mg)，每日最大剂量为15mg，肝。肾功能影响小，对儿童剂量未定，故不适用于儿童孕妇及哺乳者。不良反应有消化不良、胃肠道反应、腹痛、短暂的肝功指标异常。
6.灭酸类
(1)甲灭酸(acidum mefenamieum)：又名扑湿痛，有较强的中枢镇痛及周围抗炎作用，其镇痛作用比阿司匹林强，其抗炎作用为阿斯匹林的5倍，但抗风湿作用不及吲哚美辛。用于抗风湿性关节炎、类风湿性关节炎，也可用于肿瘤止痛。不良反应有嗜睡、恶心、腹泻，停药后即好。溃疡病慎用。片剂2.59，首次0.59，以后每6小时0.259，1周停药。
(2)氯灭酸(acidum chlofenamicum)：又名抗炎灵、抗风湿片。有消肿、解热和镇痛作用，对关节肿胀有抑制作用。片剂0.259，每次1～2片，每日3次，可连续服用。不良反应有头痛、头晕。
(3)氟灭酸(acidum flufenamieum)：具有解热、镇痛、抗炎作用。用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎。不良反应有胃肠及肾功能障碍，片剂0.29，每次0.29，1日3次，饭后服。
(4)甲氯灭酸(acidum meachlofenamicum)：又名抗炎酸。其抗炎作用比阿司匹林、保泰松强，镇痛作用与阿斯匹林相似。对风湿、类风湿及一般软组织痛有效。片剂0.259，每次1片，1日3次。
(5)双氯灭酸(diclofenac sodium)：为强效抗炎镇痛药，比吲哚美辛强2-2.5倍，比阿司匹林强26～50倍，不良反应少。口服1～2小时内血浓度达高峰，排泄快，无蓄积作用。用于类风湿性关节炎、红斑狼疮及癌症止痛。口服25mg，1日3次。
7.丙酸类
(1)布洛芬(brufen)：又称异丁苯丙酸(ibuprofenum)，是苯丙酸的衍生物。口服吸收迅速，1-2h血内达高峰，半衰期2h。可进入滑膜腔，且维持时间久。其抗炎、镇痛作用较强，胃肠反应少。用于治疗风湿、类风湿、骨关节炎、肩周炎及软组织疼痛。少数服后可出现皮疹、头痛等，有肝病者慎用。片剂0.19，每次0.2-0.49，1133～4次。其外用涂擦剂型为Ketoprofen，每131-2次。
(2)芬必得(fenbid)：为布洛芬缓释胶囊，每粒内含布洛芬300mg。服后在体内缓缓释放，2。3h血液浓度达高峰，半衰期4-5h。适应证与禁忌证同布洛芬。成人每次2粒，早晚各1次。
(3)萘普生(naproxenum)：或称消痛灵，亦为非甾体类抗炎、镇痛药，其作用与布洛芬相似，抗炎作用为保泰松的11倍，镇痛作用为阿斯匹林的7倍，口服迅速吸收，2～4h血内浓度达高峰。半衰期13-14h，自尿中排出，用于风湿性骨关节炎，片剂为0.259、0.19，每次0.39，1133次。
由于萘普生对胃刺激的作用大，近来经改进合成了萘普生钠，1994年美国FDA批准为非处方(OTC)药品。我国研制成的萘普生钠，商品名"倍利"，其胃肠道副作用仅6.1％(萘普生为10％)，对疼痛治疗的有效率为93.4％，每粒内含220mg，每合10粒，日服每次1粒，1日2次。
(4)强筋松(spantolum)：本品结构似布洛芬，作用似保泰松，作用于脑干下部，可阻断来自异常兴奋肌肉的神经传导，使紧张或痉挛的肌肉放松，有温和的安定作用。用于急性扭伤，肌痉挛者有效。不良反应有嗜睡、头晕、恶心、乏力，停药即好。片剂0.29，每次1～2片，133次。
(5)舒筋灵(methocarbamolum)：与强筋松相似，用于肌肉异常紧张，痉挛的松弛剂，主要用于肌肉扭伤、肌劳损者，不良反应与强筋松同。片剂0.25，每次1～2片，1133次。
(6)灵加消(rengasil)：为01苯基甲酸的衍生物，亦名pirproflen，有镇痛、抗炎及抗风湿作用，与阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬相似，有抑制PG生物合成作用。用于治疗腰椎骨关节病、风湿痛、类风湿等。但患有溃疡病、肝功能不良或过敏体质的人不宜用。包装为400mg胶囊，每次1粒，1日2-3次。
(7)奥沙普秦肠溶胶囊，化学名4，5一二苯基嗯唑-2一丙酸，通过抑制COX发挥其止痛作用。商品有：①诺松，0.2／14粒，0.2，bid。不良反应为恶心及胃肠道不适，偶有头痛。经肾排泄，胃肠及肝肾功能不良者慎用。血压高者不用。治疗痛风、牙痛有特效。②诺得伦(Neptunlong)：奥沙普秦片(恶丙嗪)，200mg，10片，0.2-0.4，qd。 8.苯乙酸类主要是双氯芬酸的钠或钾盐。其中枢镇痛机制为刺激垂体释放内源性镇痛物质.8.内啡肽，产生强效的镇痛作用；外周性镇痛机制为抑制环氧化酶和脂氧化酶，抑制前列腺素及白三烯，达到抗炎、消除水肿及镇痛的作用。双氯芬酸钠具有中等强度的阿片类镇痛效果，在骨组织中浓度较高，癌症骨转移者止痛效果较好。与其他非甾体类药物相似，也有胃肠道刺激。目前商品种类较多，性能大致相同。常用的有如下几种：
(1)双氯芬酸(扶他林)：双氯芬酸钠／双氯灭痛，为苯乙酸类非甾体类抗炎镇痛药物，具有抗炎止痛，抗关节软骨退化作用。口服片剂25mg，成人每日75-150mg，分3次服用。
扶他林乳胶剂系双氯芬酸二乙胺盐(1％)溶于水性胶体的脂肪乳剂，局部应用有消除肿胀、缓解疼痛的作用。用于创伤疼痛，软组织风湿性炎症如腱鞘炎滑囊炎，局限性风湿性疼痛如骨关节炎。1日2～3次。
双氯芬酸钠的缓释剂型市售商品常用者尚有：诺福丁胶囊100mg，1131次，英太青50mg，1日2次；奥贝100mg，1日1次；戴芬75mg，1粒1日1次。作用相似。 (2)奥湿克(arthrotec)：系双氯芬酸钠50mg+米索前列醇200p.g的合剂，米索前列醇是一种合成的前列腺素(PG)E，类似物，具有抑制胃分泌和保护黏膜的特性，可保护胃、十二指肠不受NSAIDs的损害，减少胃、十二指肠溃疡。其治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎及关节痛的作用与萘普生相似，而优于吡罗昔康，其十二指肠溃疡发生率明显降低。每次1片，每天2次。少数病人服后可产生腹泻，2～3天后可自行痊愈，妊期及哺乳者禁用。
(3)双氯芬酸钾(diclofenac potassium)：商品名凯扶兰(Kaflan)，速效止痛剂，25mg片剂，日服50mg后15～30min，疼痛缓解，常用25-50mg，1日3次，5～7天，适于各种创伤后疼痛及炎症性疼痛。偶见胃肠道不适、头痛、眩晕、皮疹。有胃肠道疾病、肝功能损害、服抗糖尿病药物者慎用。
其他尚有：诺德伦0.29／片，每日 2片。迪克乐克，每片75mg，每131片。舒林酸，0.19，1日2片。
9.非酸性类
萘丁美酮(nabumetone)：与氨基比林同属非酸性非甾体类抗炎药，属COX-2选择性抑制剂，它以非酸性前提药物在十二指肠被吸收，并迅速在肝脏转化成活性化合物6一甲氧基.2萘乙酸(6.MNA)，发挥抗炎止痛作用。每日单剂量服用1-29，可用于类风湿性关节炎、骨关节炎、各种非关节风湿症及急性软组织损伤。由于其对前列腺素的抑制轻微，因而对胃肠道的不良反应极低。胃肠道出血年发生率低于1％。在171例骨关节炎进行的12周对比研究中，利用内镜双盲检测，发现溃疡数在萘丁美酮组为4％，布洛芬／米索前列醇组为5％，单纯布洛芬为47％(Tindall等，1992)。对血小板的抑制作用微弱，对肾脏功能无影响(Wilkieson等，1992)。6-MNA的绝对生物利用度平均为35％，与奶或食物同服，可增加吸收速度而不增加吸收量。半衰期为24h，80％从尿中排除。
剂量和服法：每片0.59，每晚睡前顿服19，每131次，用药不会引起药物蓄积。急性需要时次晨可加服0.59。孕妇禁用，有溃疡病者慎用。
萘丁美酮可用于治疗：①类风湿性关节炎，对静息痛的缓解与改善率为81.9％，压痛改善率87.3％，活动痛改善率89.3％；②骨关节炎分别为：88.O％、88.o％、94.5％；③关节外疾病：94.0％、96.9％、97.1％；④软组织损伤：97.1％、98.4％、98.4％。
萘丁美酮的商品药物有：①瑞力芬(relafen)，正式名为萘丁美酮片，为白色椭圆形薄膜包衣片，每片500mg，每日1次，每次19，睡前服。严重或急性期，清晨可再服19。②国内产品名萘普酮。
10.昔布类20世纪90年代研制出的特异性COX一2抑制剂，已上市的有塞莱昔布(celecoxib)和罗非昔布(rofecoxib)。同萘丁美酮类一样，均为非酸型NSAID抗炎药物。但是，两者均被怀疑有增加心脑血管疾病的危险，应慎用。罗非昔布(商品明万络)则因可增加心脑血管疾病的概率，已于2004年9月份由其公司召回。
11.磺酰苯胺类
尼美舒利(nimesulide)，为COX.2抑制剂，具有较高的抗炎作用和较小的胃肠道损害。其抗炎作用是阿司匹林的100倍，保泰松的17倍，布洛芬的10倍，吲哚美辛的3倍。镇痛作用与吡罗昔康及双氯芬酸相似。IC∞是酶活性受到50％抑制时药物的浓度，IC比值越小药物对COX.2的选择性就越大。试验证明其对COX一1的IC比值>10，而对COX-2的比值<0.007，是同类药品中最小的。商品有：
(1)力美松：片剂，50～100mg每盒10粒，50-100mg，每132次。
(2)瑞之利胶囊：100mg每盒4、6、10、30粒。100mg，每日2次。
12.吡喃羧酸类
依托度酸(etodolac)：商品有罗丁lodinexl，系高选择性抑制COX02，而不影响 COX.1，起效迅速，镇痛作用优于可待因+对乙酰氨基酚。对关节软骨有保护作用。每片含依托度酸400mg，每日1次，最大剂量每日不超过1000mg。口服吸收大于80％，可缓解骨节关节炎其类风湿关节炎。有过敏史者不用，妊娠晚期避免使用。
第三节抗类风湿药
传统上将抗类风湿性关节炎的药物分为：①非甾体类抗炎药；②金制剂、青霉胺、抗疟药等；③免疫制剂，如环磷酰胺等。1993年国际抗风湿联盟会议将应用药物分为两大类：①改善症状的抗风湿药(SMARDS)：包括NSAID、肾上腺皮质激素、抗疟药、金制剂、青霉胺等；这类药物能改善滑膜炎性症状和体征；②控制疾病的抗风湿类药物(FCART)：改善并维持关节功能，防止或降低关节的破坏药物。上节所述的非甾体类药物，是治疗类风湿疼痛的首选药物，因其药物取之方便、价廉、毒副作用小，只有在上述药物不能止痛和不能控制炎症发展时，才考虑选用雷公藤、青霉胺、金制剂及免疫药物(环磷酰胺等)，后者毒性大，常先用激素类控制急性症状后，在必要时应用。
(1)雷公藤(tripterygium)：雷公藤系卫矛科，雷公藤属植物的根及根茎的制剂，有雷公藤片、雷公藤多苷片等。对炎症介质的产生和释放，具有一定的抑制作用，并对炎症介质产生效应，具有一定的拮抗作用。本品对肝、胃肠道、泌尿生殖有毒性，用时应注意，且勿过量久服。片剂10mg，口服每日1～1.5mg／kg，分3次服。或每次2片，1日3次。
(2)青霉胺(penicillamine，distamine)：为青霉素的代谢产物，因其左旋体毒性大，临床应用的是右旋体青霉胺(D一青霉胺)。用于活动期和进行性的类风湿性关节炎，对抗炎药无效而又不愿用激素的人可试用。对金制剂无效者，亦可用。制剂为125mg、250mg两种，开始每日250mg，分两次口服。4-8周后可增到500一1000mg／d，连服1～3个月可见效。口服后45min到2h可达高峰。游离的青霉胺在肝脏代谢，与肝、肾有较强的亲和力，对肝脏、肾脏、胃肠道都有损害，有时可有皮疹，停药后多可恢复。
(3)金诺芬(auranofin)：商品名瑞得(ridaura)，是一种混合口服金制剂，其活性成分主要是四乙酰琉基葡糖金和三乙基磷金，其效果接近金制剂注射液(如金硫丁二钠、金硫葡萄糖等)，不良反应较注射液少，但需连续服用6个月以上才见效。适用于对其他抗类风湿性药物无效者。不良反应有腹泻、皮疹。胶囊包装，每次1粒，1 日 3次。
(4)柳氮磺胺嘧啶(salicylazosulfapyridinum，SASP)：20世纪40年代合成，主要用于治疗溃疡性结肠炎及肠道感染。1980年McConkey报道治疗类风湿性关节炎，用药4周后临床症状改善，C反应蛋白和血沉明显下降，症状持续缓解8个月之久。能延缓骨破坏，英国应用很普遍。用法：每日500mg，分2次服。每周递增至全量15-3.09，分2～3次服。不良反应有：服用大量时有恶心、呕吐、溶血性贫血、正铁血红蛋白尿，另外为变态反应性的皮疹、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血等。多在早期出现，应密切观察，肝肾病患者慎用。
(5)氯喹(chloroquinum)：氯喹与羟基氯喹皆为人工合成的4一氨基喹啉类衍生物，口服后很快吸收，很快进入全身组织，其在组织内的浓度高于血浆中浓度。体内半衰期为3.5～12d。本品系抗疟药，利用其抗炎和免疫机制治疗类风湿性关节炎，氯喹每日250mg，羟基氯喹每13400mg，连续服用4～6个月，可缓解关节的肿痛。长期服用有不良反应，尤其可发生视网膜病变。
(6)正清风痛宁：取自天然中药青风藤，每片含盐酸青藤碱20mg，服后能抑制急性渗出和慢性增生性炎症，并对免疫性炎症有明显的改善作用。具有抗T淋巴细胞增殖和关节滑膜增殖作用。有镇痛、镇静、降压和抗心率失常作用。能祛风除湿、活血通络、消炎止痛，用于肌肉酸痛、关节肿胀、屈伸不利。片剂每瓶24片，口服开始每次2片，每日3次。3天后若无不良反应，可改为每次3～4片。1个月为1个疗程，可连服2-3个疗程。不良反应：少数可有皮肤瘙痒，一般不需处理，严重者可服氯苯那敏(扑尔敏)。有过敏史者及孕妇应慎用。长期服用者，应定时检查血象。
上海仁济、北京协和、南京鼓楼等三医院联合治疗124例RA患者，64例用正清风痛宁片，另60例用甲氨蝶呤，结果证明正清风痛宁疗效与甲氨蝶呤相当，而不良反应则明显低于甲氨蝶呤。
(7)来氟米特片(1eflunomide tab.)：商品名爱若华，为选择性"多环节"免疫抑制剂。可抑N--氢乳清酸脱氢酶的活性，选择性阻断嘧啶的从头合成途径，抑制酪氨酸激酶的活性，阻断炎性细胞信号传导。用于治疗狼疮性肾炎、移植器官移植后的排异反应，系中、重度类风湿性关节炎患者的首选病程改善药。治疗后者效果优于甲氨蝶呤；能阻止骨质破坏，减少致残。可长期用药，疗效持续。每片1omg，每盒10片，服用最初3天，每天50mg，以后维持剂量，每日1次，每次20mg。
其他常用的药物有：甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
第四节常用镇痛辅助药
1.肌肉松弛药
应用肌肉松弛剂配合治疗腰背痛已有多年，但至今对其作用仍有争论。有人认为缓解肌肉痉挛，可以有效地缓解疼痛；另有人则认为：导致痉挛的因素是多方面的(局部病理、相邻结构的病变、内脏反射痛)，没有单一的解痉药物可以有效止痛。
肌肉损伤或劳损可激活位于肌腱、腱鞘、筋膜及血管外膜中的伤害感受器，导致肌肉痉挛。肌肉痉挛可保护相邻受伤器官，如椎体压缩骨折后，椎旁肌痉挛，形成内夹板，保护脊柱稳定不再受损害。当脊椎损伤修复和稳定处理后，肌肉痉挛也逐渐消失。但肌肉痉挛时干扰了肌肉正常的血运和局部代谢，产生疼痛及激痛点。不正常的体位、过度的运动都可导致肌痉挛，使肌肉受损。还可来自相关神经供应的器官反射。这些因素去掉后，痉挛及疼痛也就消失。肌痉挛还可来自所附着部位的损伤和疾病，如骨折、炎症；一个例证就是骶髂关节炎可导致梨状肌痉挛，后者又挤压坐骨神经产生梨状肌综合征，治愈骶髂关节炎即可缓解坐骨神经疼痛。
在应用解痉药物缓解肌肉痉挛时，必须了解其痉挛疼痛的原因，采取相应的原因治 疗。单纯因肌肉痉挛引起的不适，可以通过休息、热敷、按摩而缓解。
Boresteln等认为解痉药和NSAID联合应用，比单用NSAID效果好，Basmajian的结论与之相似。解痉药物不只用于肌肉损伤，也可用于关节炎症引起的痉挛。用时需注意个体反应，常用药物如下：
(1)氯唑沙宗(ch1orzoxazone)：为中枢性肌肉松弛剂，服后4小时，血内浓度达高峰，6h后浓度降低，适应于急慢性软组织损伤，和有肌痉挛者。不良反应有恶心、头晕、头昏、嗜睡，停药后缓解。片剂0.29，每次2片，1 日3次。
商品鲁南贝克，含氯唑沙宗。
(2)硝西泮(nitrazepan)：商品名硝基安定，用于肌痉挛和抗癫痫。用于辅助止痛，可每晚5～10mg，与镇痛药合用。日间应用有催眠作用。久用可产生耐受性和依赖性。用药期间应禁酒，重症肌无力、妊娠禁用。
(3)Cyclobenza曲ne hydrichloride(Flexeril)：每片10mg，每次10mg，睡前2h口服，半衰期1～3天。不良反应有口干、头晕、嗜睡。如有头痛、眩晕，可改用5mg。代谢物自肾及粪便排泄。青光眼、前列腺肥大、心肌梗死者禁用。
2.用于关节软骨修复的药物
关节软骨的退变破坏，导致关节疼痛及活动受限。单纯应用镇痛药物，不能从根本上解决疼痛的原因，且有用药后疼痛暂时减轻，而活动增加，导致关节损害更重。修复关节软骨的药物，主要是氨基葡萄糖，制剂有：
(1)硫酸氨基葡萄糖(glucosamine sulfate，)：商品名维骨力，可修复软骨已破坏的糖蛋白的生物合成，是治疗骨关节炎的特异性药物。
本药属非NSAID药物，其活性成分是硫酸氨基葡萄糖(GS)，分子质量456.42， 是关节软骨生物合成透明质酸、聚氨基葡萄糖和蛋白多糖的必须物质，能选择性地阻断骨关节炎的病理过程：选择性地作用于关节软骨和骨，刺激蛋白多糖的生物合成，抑制氧化物自由基的产生，并抑制破坏软骨的胶原酶和磷脂酶A：的形成；防治糖皮质激素对软骨细胞的损害，防治有服用NSAID对聚氨基葡萄糖生物合成造成的损害。本药物服用后耐受性好，可在很大范围内改善关节的活动并缓解疼痛。不抑制前列腺素的生物合成。口服每天750～1500mg，连续应用4～12周，有效率64％，较布洛芬略好，仅 1％病人因胃肠道反应的停药。不良反应中50％为胃肠道反应，28％为中枢神经症状，16％为过敏反应，17％为其他。
胶囊剂，每个含氨基葡萄糖250mg，日服每次1～2个胶囊，1日3次，与餐同时服用，连服1～3个月，每年重复2-3次。偶见短暂的胃肠道反应，对硫酸氨基葡萄糖过敏者避免服用。
(2)盐酸氨基葡萄糖(glucosamine chloride，)：商品名葡立胶囊。其有效成分亦为氨基葡萄糖，可帮助恢复已破坏的糖蛋白，有利于骨关节炎的治疗和预防。作用机制同硫酸氨基葡萄糖。这些物质能刺激与炎症有关的介质的释放，恢复软骨的正常生化环境，促进软骨细胞及蛋白多糖的合成，改善已破坏的软骨结构。主要治疗骨关节炎，每粒240mg，每日3次，每次1～2粒，连续服用4～12周，每年重复治疗2-3次。不良反应有胃肠不适、便秘、腹胀、腹泻，个别病人有过敏性皮疹瘙痒和皮肤红斑，停药后症状可立即消失。
(3)氨糖美辛：是氨基葡萄糖和吲哚美辛的合成药物，利用其氨基葡萄糖成分治疗软骨退变损伤的修复，吲哚美辛成分可镇痛抗炎。
3.其他镇痛辅助药
(1)抗抑郁药：抗抑郁药的作用似乎是在患抑郁症腰背痛病人进行中枢神经系统的调整。一种理论是抑郁症抑制了脑中的5一羟色胺，而抗抑郁药增加了5一羟色胺的水平，因而减轻疼痛。另一理论是此类药物能直接或间接影响内源性阿片系统，对具有器质性痛的人增加低水平的内源性阿片。5一羟色胺还可修正疼痛的自脑干经侧柱或脊髓后部向下至脊髓后角的传导径路。修正了伤害感受器刺激的传导以减轻痛。抗抑郁药用于：①精神生理性疼痛：患者因情绪不安而产生的应激反应，通过交感神经和内分泌系统导致骨骼肌和局部血管收缩产生致痛物质；②抑郁性疼痛：因5-羟色胺、去甲肾上腺素等下行抑制系统的神经递质因抑郁而含量不足，致痛阈降低者。常用药物有：
1)丙咪嗪(imipmminum)：用于因抑郁而产生的慢性腰背痛、关节痛和癌痛。睡前10～25mg，如无头昏、口干等反应，可每数日逐渐加量至150mg／d(分3次服用)，1周后无不良反应，可加至300mg／d。3～4周如仍无效，应停药或改药。不良反应有日干、体位性低血压、奎尼丁样心脏抑制作用、抗组胺作用、神经精神反应等，极少数可引起白细胞减少。高血压、癫痫、妊娠早期者禁用。
2)阿米替林(amitritylinum)：较上药作用强，适用于带状疱疹类的神经源性痛，可增加5-HT、NA的含量，作用同上。
3)多塞平(doxepin)：又称多虑平，用于各种忧郁症，忌与单胺氧化酶抑制剂同用，患青光眼者及孕妇禁用。25～50mg，1：3服，1日3次。Ward的研究证明60％服用多塞平的病人疼痛减轻。
4)第二代抗抑郁药物有：阿莫沙平(amoxapine)、马普替林(maprotiline)、曲唑酮(trazodone)、舒必利(sulpiride)等，用前需熟悉各药物性能。
(2)抗焦虑药：减少焦虑和缓解肌肉痉挛可减轻腰痛。
1)苯二氮草类(bfnzodiazepines，BDZs)：本药使用较多，具有抗焦虑、镇静、催眠、抑制交感神经、中枢性肌肉松弛、抗痉挛等作用，从而达到镇痛的目的。用时从最低量起。逐渐停药。
2)地西泮(安定diazepam)：每晚5～10mg，对紧张性头痛有效。劳拉西泮(氯羟安定lorazepam)：用于治疗失眠性疼痛，9.5～1mg／d，晚上服。爱司唑仑(舒乐安定，estizolam)抗痉挛及中枢性肌松弛作用。1～2mg／d，晚上服。
抗抑郁药及抗焦虑药应注意其合并症，此类药物服后多有轻度不适。Hart曾总结此类药物的不良反应。老年人、有心血管病、肝肾疾病、癫痫者，应用此类药物应谨慎，有自裁倾向者更应禁用。
第五节糖皮质激素类
作为抗炎、抗风湿功能，肾上腺皮质激素(corticosteroids)中的糖皮质激素(氢化可的松、去氢可的松、地塞米松等)有着特殊的效应，能对抗各种原因(如物理、化学、生物、免疫早期)所致的渗出，因而可减轻红、肿、热、痛等炎症症状，又可抑制炎症晚期所产生的瘢痕增生、粘连，但其作用本身破坏了机体对炎症的防御功能，又可产生一些不良反应，如库欣综合征，促进骨疏松及股骨头缺血坏死的严重并发症，故不应作为一般腰背痛的首选药物，特别不宜用于老年性骨关节炎。在下列情况下，可慎重应用。
1.应用指征
(1)急性脊髓损伤，可保护脊髓，减轻炎症水肿产生的继发损伤。
(2)急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎，为控制症状，可有控制地应用，急性症状控制后，应改换其他非甾体类药物，用药不应超过2周。
(3)对肌筋膜痛的激痛点，或骨关节炎、肌腱炎等炎症局限处，可用激素制剂局封，每次用量相当于泼尼松量的5-15mg。现将常用皮质激素的种类、作用，简述如下。
2.常用糖皮质激素类药
(1)泼尼松(prednisonum)：目前常用口服药物，每片5mg，每次1～3片，1日2-4次。如非必需，切勿久用，停药时宜逐渐减量。
(2)泼尼龙(prednisolonum)：常用其醋酸混悬液(醋酸氢化可的松，hydrocorti- sone acetate)作局部注射用，每瓶125mg／5ml，局部封闭0.5～lml，每5～7天1次，每3-4次为限，如无效，应改用其他方法。
(3)地塞米松(dexamethasonum)：亦称氟美松，其抗炎作用较泼尼松强，片剂0.75mg／片，相当于泼尼松5mg，口服1～2片，1日3次，注射剂5mg或10mg，肌注或静脉滴注5-10mg，1日1-2次。
(4)曲胺缩松(triamcinoloni acetonidi acetas)：或去炎舒松，市售有康宁克通一A、曲安缩松肌肉注射液。每毫升含40mg，用于肌肉注射及关节腔内局封。用于风湿性、类风湿性关节炎、滑膜炎、腱鞘炎等局部封闭。但对局部有感染者忌用。
(5)得宝松(Diprospan)注射液：为二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸脂钠混合而成的灭菌注射液。适应证、用法及禁忌证同上。
(周秉文)
参考文献
1.江明性主编.药理学.第3版.北京：人民卫生出版社，1991.148一157
2.杨阳，宋必卫.镇痛新药屈马多的药理和临床研究近况.中国药理学通报，1994，10(5)：396-398
3.张乃峥主编.临床风湿病学.上海：上海科学技术出版社，1999.406-412
4.李仲康主编.临床疼痛治疗学[M].天津：天津科学技术出版社，1994.6500
5.赵俊，张立生主编.疼痛治疗学.北京：华夏出版社，1994.69-122
6.周秉文主编.颈肩痛.北京：人民卫生出版社，1996.9308
7.曾庆余主编.类风湿性关节炎的临床.北京：华夏出版社，1988.108-129
8.Sunshipe.A new clinical experience with tmmad01.Drugs.1994，47 Suppl l：8-18
9.Vanc JR，Bakhlc YS，Botting RM.Cyclooxygenases l and 2.Annu Rev Pharmoeol Toxicol，1998，38：97一120
10.Donnelly MT，Hawkey，CJ.Review article：COX-2inhibitors-A new generation of safer NSAIDs，Ali-ment Pharmacol Ther；1997，11：227-236
11.Bohen WW.Scientific rational for specific inhibition of COX-2.J Rheumatol，1998，May，25 Suppl.51：2-7
12.Needleman P，Isakson PC.The discovery and function of COX一2.J Rheumatol，1997，24Suppl，49：6-8
13.Ehfieh EW，Dallob A，De Lepelelre l，et al.Characterisation of rofecoxib as a cyclooxygenase-2 isoform inhibitor and demonstration of analgesia in the detal pain model.Clin Pharmaeol Ther.1999，65： 336-347
14.Karim A，Tolbert DS，Hunt TL，et al.Celecoxib，a specific COX一2 inhibitor，has no significant effect on methotrexate pharmacokinetics in patients with rheumatoid arthritis.J Rheumatol，1999，26：2539-2543
15.Mckenna F，Boresteln D，Wendt H，et al.Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoatthri-tis of the knee.Scand j Rheumat01.2001，30(1)：11-18
第十章腰背痛的手术疗法
第一节小针刀疗法
小针刀疗法是传统的针刺治疗与常规手术两者的理论与方法的结合，具有操作简单、损伤小、见效快等优点，是近年来治疗腰背痛的常用方法之一。小针刀疗法的基础除传统的针灸理论之外，还认为软组织损伤后的局部产生粘连、瘢痕和挛缩，而这些病变常是产生疼痛和功能障碍的病因，分离、松解这些病变可恢复局部的动态平衡，从而达到消除或减轻疼痛和功能障碍的目的。
1.小针刀小针刀本身是一种闭合性手术器械，后端针柄长2cm，扁平便于捏持，中间为坚韧的圆形针身，长约8-12cm，前端加以2mm长的锐利刀铲，根据治疗需要有各种不同型号(图10-1.1)。可经皮进行针刺、切割、剥离等操作。通过传统的针刺效应和现代的手术效果达到治疗的目的。
2.适应证小针刀疗法在腰背痛范围内的适应证有：①软组织粘连、挛缩、瘢痕引起的疼痛，如棘上韧带、棘间韧带损伤，臀肌筋膜疼痛等；②肌筋膜韧带在骨附着点粘连的剥离松解，如第三腰椎横突综合征、髂后上棘综合征等。
3.禁忌证小针刀治疗重于一般针刺，下列情况禁用或慎用：①体弱、高血压、心脏病及精神紧张者不用；②局部皮肤或全身有感染者；③有出血倾向者；④诊断不明者；⑤重要的血管神经束附近、接近深部脏器部位禁用。
4.治疗的准备①术者必须熟悉治疗的禁忌证；②必须熟悉治疗部位的局部解剖；③应严格消毒和无菌操作；④应保持针刀的质量和锋利。
5.进针和施术
(1)进针：选定进针部位，预定进针深度，方向应与神经血管方向平行，无神经血管部位应与肌肉走行方向一致。先以左手拇指按压局部产生酸胀感，然后刺入皮肤达需要深度。
(2)操作：对紧张筋膜可采取横划松解，对肌腱附着处可纵划疏通，腱膜附着处可紧贴骨膜切断松解，挛缩肌纤维可部分切断。各种操作应由有经验医师或在其指导下进行，切忌无目的地切割剥离，以免过度损伤组织。
各种疼痛疾病的具体应用见有关章节。
第二节软组织松解术
软组织病变，如筋膜、腱膜附着点及肌肉挛缩等，长期平衡失调导致的腰背痛，如第三腰椎横突综合征、臀肌挛缩导致的"弹响髋"、梨状肌病变，坐骨神经出口粘连狭窄等病变，单靠小针刀疏导难以完成，需常规手术松解。
软组织松解术作为治疗腰背痛的手段，在20世纪80年代于某些地方广为应用，宣蛰人曾为此做了较多的研究和实践。但由于理论认识的不同和手术破坏性大，使术者及病人都难于接受，因而未能继续推广。
因软组织挛缩导致的畸形，可作为矫形手术的一部分或全部，如脊柱侧凸畸形的凹侧松解、髋关节内收挛缩的内收肌切断、各种原因导致的挛缩跟腱延长等。
手术前诊断和手术目的一定要明确，是通过手术矫正失衡，恢复内在肌肉韧带的平衡；或松解对血管神经束的卡压，而非切断神经止痛。
手术可在局麻下进行，便于术中检查松解程度。但为减少病人痛苦，可在硬膜外麻醉下施行。
手术松解应适度，以臀肌挛缩为例，轻者可仅切断挛缩的筋膜索条，重者应切除挛缩的瘢痕条块，以免复发。
手术止血应彻底，勿因积血机化、形成瘢痕，甚至导致再挛缩。术毕置橡皮片引流，负压管引流易堵塞，手术区宜适当加压。术后早期被动活动，保持预定的活动范围，术后及早恢复主动锻炼，恢复功能。
第三节椎板减压术
椎板减压，椎管探查术曾作为一种手术施行多年。在目前各种诊断手段日趋完备的条件下，术前尽量检查清楚，手术目的明确，通过有限的椎板切除而达到解除椎管内病变的目的，不需探查，故此手术名称已不适用。但作为治疗的椎板减压，却仍在椎管内源性腰背痛中应用。
为保留腰椎的生物力学完整，在保证充分减压的前提下，尽量保留关节突及椎弓，维持脊柱三关节复合体的稳定。
根据手术需要，椎板减压术可在局麻或硬膜外麻醉下进行。一侧病变者可侧卧位，病变侧在上；两侧病变可在特定的俯卧架上，避开腹部受压和椎管内静脉充血。为定位准确，减少手术的探查成分，术前宜在放射线下定位。简单的做法是在预定的棘突上，以铁头注射针穿刺照正侧位x线片，然后将亚甲蓝注射液0.2ml注射到棘突上，术中切开皮肤即可见到定位标志，不用在术中再考虑定位。定位可在术前或头晚，时间久可因亚甲蓝吸收而失去标志。
椎板减压范围因病变而定。单侧开窗、半椎板或全椎板切除，后者已少应用，小关节内缘切除不应超过关节的1／3。切开椎板显露硬膜时，应想到硬膜外血管，特别是静脉丛，在受压时可不充盈，但切断后却出血不止，甚至影响手术进行，故多数情况下应以硬膜剥离器轻轻将其推开。如遇出血可用明胶海绵或带标志线的棉片压迫，也可用双极电凝止血，不可在出血中看不清结构的情况下而盲目手术。
各椎板间隙切开后所遇到的结构并不一致。去除黄韧带后，在15s。间隙可直接见到硬膜囊及S，神经根；在L12，椎板间隙则需稍向上扩大始能见到k神经根的发出处；再高位因14神经根发出位置低而见不到神经根发出点，椎间盘却需稍向上扩大开窗(图10-3-1)。不同个体的椎板间隙与椎体的椎间盘水平可不一致，术前应摄x线平片预先观察。
突出的椎间盘切除，或狭窄的神经根管已减压后，应冲洗椎管，达到无碎组织，无活跃出血。如椎板切除较多，应放置负压引流管，方可逐层缝合。
关于防止减压术后硬膜外粘连，已有不少隔离膜被应用，如明胶海绵、自身脂肪、硅胶膜、聚合纤维素、二甲基硅油、生物膜、透明质酸、几丁糖等，但却无一项可完全保证其不粘连。重要的是手术操作要做到仔细、组织损伤小、止血彻底、引流通畅。如减压范围较大，可取臀中肌表面的脂肪，此处脂肪质量好，厚度0.3～0.5cm，置于硬膜外，将椎板开创孔覆盖，一般不需缝合固定。
椎板成形术可防止硬膜囊裸露，防止粘连并保留脊柱的稳定性。有不少椎板成形方式在报告使用，如椎板切除再植、棘突劈开回植、棘突横卧成形等。成形后的椎管不能太大，否则硬膜囊不能膨胀填满间隙，仍将有瘢痕填充。
第四节脊柱融合术
脊柱退变失稳、椎弓崩裂滑脱、脊柱侧凸或后凸畸形的矫正等，都需要将病变的节段植骨融合使之稳定，以恢复其作为躯干中轴的作用。融合随着时代的进步和技术的不断改进，脊柱融合的方法也日渐增多。临床常用的融合有：①后路椎板融合术；②后外侧或横突间融合术；③后路椎体间融合术；④前路椎体间融合术等。
1.椎板融合术后路融合方法有Albee融合术、Hibbs融合术、"H"形植骨融合术等，以后两者最常用。
(1)Hibbs融合术：创用于1911年，手术要点为后路融合两侧椎板及关节突，适应于双侧融合病例。全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，中线切口，自棘突顶部向两侧切开棘上韧带，骨膜下剥离棘突、椎板及关节突，清除软组织。棘突根部剪下棘突，以圆凿凿开椎板后皮质翻向椎板间隙，切除关节囊，以小凿切除需融合的关节突关节的软骨面，塞入薄骨片。然后自髂骨取骨，切成碎条，连同棘突碎骨紧密植于椎板及关节突处，但勿超过融合区。缝合韧带、肌肉及皮肤，加压包扎，然后负压引流。
(2)"H"或支撑植骨术：由Gibson(1931)及后来Bosworth所创用，用于椎管狭窄症椎板减压术，暴露椎板及关节突同上法，髂骨植骨片两端各作一切迹呈H形，屈曲手术床使植骨处上下棘突张开，嵌入植骨块，放平手术台使之嵌紧，骨片下填满松质骨。
2.后外侧或横突间融合术
Watkins(1953)所创用。沿骶棘肌外侧纵弧形切口，向内分开骶棘肌，显露腰12横突尖，骨膜下向内剥离直至显露关节突。同切口下端切取大块髂骨，修正后嵌入关节突横突或髂骨翼沟中，周围以松质骨填充。提起骶棘肌复位以遮盖植骨块，依次缝合创口各层。
本法更适于已作椎板减压者，对椎管影响较小，术后的融合率单节段可达90％～95％。由于植骨部位与脊柱屈伸轴在同一平面，故有人主张术后不用外固定。两侧植骨融合时，也可经中线作一个切口。近年有人取髂骨时带骶棘肌，使之成为带肌蒂植骨，更可促进融合。
3.后路椎体间植骨融合术腰椎滑脱、椎间盘突出症髓核切除后椎体间不稳等，可经后路做椎体间植骨融合。方法系通过椎板切口，向中线牵开神经根及硬膜囊，显露椎间盘，以环锯或小凿切除部分纤维环及上下软骨板，取髂骨嵴骨块横向嵌人，使骨皮质纵向支撑两椎体。对侧同样操作。融合率可达73％一95％。
4.前路椎体问植骨融合术单纯性腰椎滑脱腰痛、前路腰椎间盘切除或腰椎后路融合失败，可经前路腹膜外椎体间植骨融合术。病人仰卧位，左下腹旁正中切口长20cm，经腹膜外显露第4、5腰椎前面，结扎腰动、静脉并向右侧牵开主动脉，以带橡皮管套的骨圆针钉在椎间盘上下椎体上将其保护。舌状切开纤维环向左翻开，切除或刮除髓核，骨刀切除上下软骨板，髂骨嵴取骨块2～3块，过伸手术床，将骨块使骨皮质纵形嵌于椎体间，放平手术台，使骨块嵌紧。缝合纤维环，拔除骨圆针，腹内脏器及腹膜复位，缝合各层。术后卧床3周，带围腰下地。本法不干扰椎管内结构，可保持椎间盘高度，融合率可达80～85％。
图10-4-3 横突间植骨融合术
图10-4-4 后路椎体间植骨融合术
图10-4-5 前路椎体间植骨融合术
第五节脊柱内固定术
为提高植骨融合的成功率，减少假关节，矫正畸形，在植骨融合术中多同时配合应用内固定。内固定器械种类很多，可分为前路、后路及椎体间三类。
1.后路后路脊柱内固定虽已有百年之久，但真正发展起来还是源自20世纪60年代Harrington(1962)器械。经过多年的临床实践，发现其两点接触的单平面撑开、过多节段的固定以及脱钩、器械断裂等引起各种并发症产生，限制了其在临床上的应用。以后Luque的脊柱节段性内固定概念成为第二代脊柱内固定器械，增强了内固定的牢固性，术后不用外固定。但该系统缺乏轴向撑开力，椎板下钢丝的使用增加了神经损伤的风险。Cotrel-Dubousset(CD)系统将棒与多种形式的钩、椎弓根螺钉及横向连接相结合，可对脊柱进行三维矫正，被认为是脊柱内固定概念上的一次革命，成为第三代脊柱内固定系统。以后的CD-H、TSRH、ISOLA、MOSS MIAMl等都是CD的改进产品(参见脊柱侧凸一章)。
1970年Roy-Camille将椎弓根螺钉和钢板用于脊柱固定，开辟了另一种牢固的脊柱短节段内固定器械。Steffee将Roy.Camille的孔形钢板改为槽式，使用起来大为方便。 Dick又创造了可三维矫正的椎弓根撑开、固定器械，我国邹德威等创造了更为简化和牢固的复位固定(RF)系统。Socon、Tenor以及通用型椎弓根内固定系统(GSS)的问世，使后路内固定渐趋完善。
2.前路前路固定器在治疗脊柱侧凸方面有Dwyer和Zielke的工作(见脊柱侧凸一章)，为前路内固定设计的短节段固定器有：①1984年日人Kaneda推出的螺钉和螺纹柱固定器械；@Black的螺钉钢板；③还有我国华西医大创用的u形钉。U形钉的固定器只有一个部件，是最简单的内固定器械。现代胸腰段前路短节段内固定应用较多的有钉板系统，如Z-Plate、Profile等，多为钛合金材料，可通过辅助器械产生足够的撑开或加压。钉棒系统如CD-H、TSRH、ISOLA、MOSS.MIAMl、Ventrofix等也可用于胸腰椎前路固定。
3.椎体间融合器椎体间螺纹融合器是用钛钢制成的带螺纹的柱形空心假体，手术时将其旋人椎体间，然后于空心内植入碎骨，后端用高分子聚合物制成的盖塞紧，以阻止骨块退出。20世纪80年代，美国医生Bagby和Kuslich共同进行改进应用于临床，其螺纹器称BAK，还有的改用长方形空心融合器。BAK可保持椎间隙高度，并固定椎体，便于融合。适于椎间盘突出症椎间隙失稳、退变性椎管狭窄症、脊柱滑脱等，需作椎体间固定融合者。应用范围颇广，可后路植入或经前路手术时植入，因有螺旋假体不易退出，椎体也不易再滑脱，假体支撑使植骨不易吸收，可维持椎间隙术后不再产生狭窄。我国已自行研制生产，并应用于临床。近来，碳性融合器以及高分子椎间融合器也在研究应用之中。近期研究证明，单纯应用椎体间融合器仍不够稳定，需在植入cage后，再加后路椎弓根钉棒融合。
第六节微创技术在脊柱外科的应用
微创脊柱外科是脊柱外科发展的方向之一，它是随着医学水平的提高和现代科学技术的进步而逐步发展起来的。目的是在不降低治疗效果的前提下，最大限度地减少对正常组织的损伤，使病人获益。概括起来主要有经皮穿刺技术和内镜辅助下的手术技术。 1.经皮穿刺技术1963年，Smith通过椎间盘内注射木瓜蛋白酶治疗10例坐骨神经痛的病人。它是在x线透视下把穿刺针刺入病变椎间盘，并将木瓜蛋白酶注入，利用蛋白酶的水解作用，使髓核组织溶解、脱水、萎缩，达到椎间盘间接减压的作用，从而治疗椎间盘突出症。手术成功率在50％～80％，但由于偶尔出现诸如横贯性脊髓炎和过敏性休克等严重并发症，其应用越来越少。
在不断探索取代椎板切除术和开放椎间盘切除术的过程中，Hijikata于1975年首先报道了经皮穿刺椎间盘切除术，治疗原理是将部分髓核切除、吸出后，降低了椎间盘内压，从而减轻了对神经根的压迫和刺激。1988年10月在美国费城召开经皮髓核摘除术国际专题研讨会，0nik设计的电动往复式切割器，结合电动吸引器抽吸的方法，称为自动经皮腰椎间盘切吸术。随着器械的改进，疗效有所提高，成功率在60％～80％。
1987年，Choy和Aseher首次报道了经皮激光椎间盘减压术。该技术治疗椎间盘突出症的原理为通过汽化部分髓核组织减低椎间盘压力，对神经根达到间接减压的目的。该方法所用穿刺针较细，组织损伤轻、操作简便、并发症少。主要并发症为椎间盘炎，其次为马尾神经根损伤，并发症发生率为0.4％～1％。
1994年，Gebhard首次报道应用经皮椎间盘切除术治疗细菌性椎间盘炎，他认为该方法比椎板切除术并发症低，花费少，易于去掉感染的物质和应用抗生素液灌洗。
1988年，Sluijter等应用单探头射频技术治疗了近800例腰椎间盘突出症患者，因不能产生恒定热能，故治疗效果极不一致。1999年，Yeun9等研制出双极探头，使能量很好释放到目标组织而对周围组织影响极小。射频是一个频率较高的电磁波频段。对气体或液体施加强射频电场，可将其变为低温等离子态。通过强射频电场使电解液变为低温等离子态，在电极前形成厚度为100p,m的等离体薄层，强大电场还使等离子体薄层中自由带电离子获得足够动能，打断分子键，使靶组织细胞以分子为单位解体，生成低分子量气体如N：、H：、C02等，在低温下达到切割和消融效果。当射频电场的能量作用于组织时，组织的阻抗会导致热效应，从而产生组织皱缩和止血作用。与以往通过高温使组织坏死的热皱缩技术不同，等离子刀可以将温度精确控制在60～70。C。既能确保胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，又能保持细胞活力。双极射频汽化刀头通过对椎间盘组织的消融与固缩使椎间盘髓核体积缩小，间盘内压降低达到治疗目的。
椎间盘内电热疗法是近年来出现的一种微创治疗椎间盘内紊乱的新技术，它是能过套管将产热铜线圈送人纤维环内壁的病变部位，缓慢加热至90。C并维持17min左右。设计者是美国康复医师Jeffrey Saal和Joel saal。椎间盘内电热疗法的治疗机制目前仍有争议，一般认为，加热可灭活椎间盘内炎症因子如磷脂酶A2、IL-1、IL-4、PGE：等，从而消除化学性致痛因素，但此假说尚待进一步研究证实。
1984年，法国医生Demmond首先用经皮椎体内注射甲基丙烯酸甲酯的方法成功地治疗了1例C1椎体血管瘤患者，称之为经皮椎体成形术，开创了经皮椎体成形术的先河。Duquesn日首先应用该技术治疗骨质疏松或恶性肿瘤引起的椎体压缩骨折。近年来逐渐推广用于脊椎破坏性病变及骨质疏松性椎体压缩骨折合并顽固性疼痛的患者，具有明显的止痛效果。
2.内镜下辅助手术技术早在20世纪30年代就有人尝试用脊髓镜进行椎管内检查，现代内镜技术主要包括胸腔镜、腹腔镜、经皮腰椎间盘镜及中后路椎间盘镜辅助下的脊柱手术。
1994年，Rosenthal用胸腔镜进行了第一例胸椎间盘切除。胸腔镜下手术与开放手术相比，具有创伤小、术后恢复快等优点。胸腔镜辅助下可进行胸椎间盘摘除术、胸椎病灶清除、肿瘤切除、椎体切除减压，镜下可做支撑植骨及内固定。僵硬型胸段脊柱侧凸和后凸先行胸腔镜下前路松解，一期或二期行后路融合效果满意。
1991年，0benchain首次报道了腹腔镜下腰椎手术之后，腹腔镜下腰椎前路融合术逐渐增多。随着骨科医师使用腹腔镜熟练程度的提高，手术时间和术中转开放手术率逐渐下降。因腹腔内大血管的阻挡，14椎间盘水平的前路融合以及多节段的融合不适合用腹腔镜。
在20世纪80年代后期，随着高分辨率光导纤维镜的出现，使镜下髓核摘除成为可能。1989年，Kambin在经皮穿刺的基础上进一步扩大开窗，在椎间盘镜观察下切除突出髓核。与其他经皮穿刺方法相比，该技术除可切除髓核外，可对神经根直接减压，但该系统在手术过程中镜和器械须交替使用，不能扩大神经根管，且价格昂贵。Foley和 Smith于1997年开展了经椎板间隙入路椎间盘镜下髓核摘除术。手术方法与术后效果均与开放手术相同，但软组织损伤较开放手术小，可大大缩短术后住院时间及康复时间。
第七节腰背痛手术失败综合征
腰背手术失败综合征，常用于表述腰背手术或脊柱手术术后结果不成功，是模糊的概念，并非实际的综合征，而其他部位手术失败无相当命名。因腰背痛或腰背部疾病而进行的手术治疗日益增多，治疗效果不佳或失败的病例也相应增加。据统计，美国人一生中曾做腰部手术者约3％～4％，全国每年因腰背痛而施行的手术达20万～25万，至少每年有3万～4万的手术效果不满意。另据Spangfort对2504。例腰椎间盘手术结果统计，腰痛及坐骨神经痛均得到缓解者仅60.2％。腰背手术失败综合征发生率约10％～40％。我国虽无全国统计，一般认为手术后的满意率约85％左右，失败率估计在6％～20％左右。有人认为即使正确的适应证，最有经验的手术医生，手术的成功率也不超过95％。
腰背痛手术大体上可分为两大类：对受挤压的神经组织减压(如椎间盘切除、狭窄椎管减压)及对疼痛的关节融合(植骨融合及内固定等)，减压不彻底或不适当的减压，融合不牢或过多融合，都会带来腰痛及根性放射痛。此外，手术后硬膜外瘢痕形成，会禁锢神经根而产生不适或疼痛。
1.减压方面问题①术前诊断不正确，或术中间隙错误，会使减压无目的，术后疼痛未缓解；②术中未能彻底减压，如常见的忽略侧隐窝狭窄，游离髓核未摘除，忽略极外侧型突出，会导致术后疼痛缓解不全；③过多的减压造成术后脊柱失稳；④减压正确彻底，术后疼痛未迅速缓解，可能原神经根损害或术中操作损伤术后水肿，需要一定时间恢复。
2.融合方面问题融合是为了解决腰背痛或腰椎失稳，应当是骨性融合。骨性融合需要3个月，也有的需要1年，因此，不足1年融合时间便不能确定是否已经融合，只有发现钢丝断裂或内固定器械失败时才确定是融合失败，需再融合。融合失败的原因有：①骨床准备不足，植骨数量太少，术后未作适当固定，都会使融合失败，形成假关节；②内固定器械失效如断裂、拔钉、松动等；③内固定而未作外支撑可以导致内植物断裂，包括椎弓根钉。对不稳定病例应外加固定支具。内固定器械只提供术后立即和短期固定，日久都可能疲劳断裂。因为任何坚固的器械，不能代替充足的植骨；④短节段融合后相邻节段退变失稳或增生狭窄，特别是L12，的融合易产生L。膳退变；⑤融合节段越多失败率越高，单节段融合很少失败；⑥融合节段过多、过少或融合节段不恰当，都会带来腰椎活动的不适而产生疼痛，导致手术失败，这在脊柱侧凸方面问题较多。
3.术后硬膜外纤维化或瘢痕术后瘢痕形成是手术创伤的自然修复过程，纤维化及瘢痕本身不痛，因其自身无神经，疼痛原因是纤维粘连牵拉或禁锢了腰神经根，故亦称硬膜外纤维化或硬膜外瘢痕。纤维粘连是脊柱手术后常见的问题，表现为术后早期疼痛缓解后又产生持续性腿痛及腰痛。对瘢痕疼痛有相反的观点：术后痛者MRI发现只有纤维化或瘢痕，常因此而假定疼痛是由于瘢痕所致；但如果疼痛似术前(术前无瘢痕)，为何术后同样痛即归咎于瘢痕，很可能是手术未真正解决问题。
瘢痕切除、粘连松解的手术效果不佳。手术次数越多，粘连的可能性越大，这对粘连与再突出的鉴别非常重要。术后瘢痕与椎间盘再突出的临床表现不同，术后瘢痕形成时间在术后6～12周，这期间逐渐出现的疼痛及神经根症状可考虑是瘢痕。而在术后症状缓解一段时间后甚至数年后突然出现与原来相似的疼痛，则应当考虑是椎间盘再突出，而不是瘢痕所致。
术后瘢痕与再突出的影像学鉴别。有人应用静脉造影后CT扫描的方法鉴别再突出及神经根周围粘连，据报道80％可作鉴别。未成熟的瘢痕有血管侵入，新突出的组织无血管，注射Gd.DTPA后MRI T：加权可见局部信号增强，准确率可达90％以上，被认为是与突出鉴别的影像表现之一，但其特异性不高。且对已成熟的瘢痕和有血管侵入的突出椎间盘组织鉴别则较难。
预防或减少瘢痕的形成，需了解瘢痕的形成因素。椎板减压术后纤维组织的来源一直有不同意见，多数认为瘢痕来自后方腰背肌的纤维组织增生及修复过程，瘢痕的牵拉及禁锢使硬膜及神经根移动受限、血供障碍，而形成慢性疼痛。因此，Raloca提倡用游离脂肪片或明胶海绵覆盖裸露的硬膜，以遮断硬膜和椎旁肌肉形成的瘢痕。作者对此也有初步的动物实验，证明脂肪片能减少粘连，但明胶海绵却增加粘连。也有人认为瘢痕来自前方破碎的纤维环，因陈旧的椎间盘突出第一次手术时即可有神经根周围的纤维组织。
术后纤维瘢痕组织的产生，还取决于手术创伤以及椎板切除后遗留的腔隙、血肿、残留碎屑及异物和机体体质特点。张伯勋等曾报告神经根粘连4例，主要因局部有异物(肌肉碎片、线头、骨及软骨碎片)所致，并主张椎管内不应遗留异物。笔者对硬膜及神经根裸露大的，常规行游离脂肪片遮覆，椎板外负压引流，希望消灭腔隙及血肿，以减少粘连，当然不能以此完全排除粘连的可能。硬膜外瘢痕的预防是系列工程：(1)改进手术，防止血肿，术后非甾体类药物，减少纤维组织形成；(2)将特定的材料放置在硬膜外，将其与肌肉分开并减少结缔组织形成的间隙，以减少粘连和牵拉，这也是现代研究内容。这些材料包括①硬性的自体骨骼的椎板成型；②软性生物材料的有脂肪片、Dacron及聚乳酸膜；③液态黏性物有透明质酸盐、几丁质等。这些材料都在临床验证中。
图10-7.1椎间盘术后再突出
(Gd-DTPA增强后MRI T2加权信号未增强)
4.术后节段性失稳术前已有失稳表现，椎间盘切除后纤维环松弛加重，加之小关节切除，更增加了节段问的失稳。失稳使肌肉紧张、疲劳、疼痛。陈学明报道的146例腰椎手术失败病例中有12例属失稳所致。防止失稳的单纯椎体间植骨，融合率不高，近期应用的椎间融合器(BAK、TFC)植入技术加椎弓根钉棒，或者应用椎弓根钉棒系统进行后路或者前路椎体间融合，较好的解决了这一问题。
微创椎间盘切除术后节段性失稳已有专题报道，其原因与病人年龄超过40岁及髓核切除过多有关。有的被迫行第二次手术椎板减压及融合。术后椎间隙比术前减少30％者易发生，是当前普遍开展微创手术应注意的问题。
腰背手术失败，已成为脊柱外科的首要难题。为此北美脊柱外科学会于2002年在加拿大蒙特利尔开的第十七届年会上专门讨论关于腰背手术失败综合征的问题。会议纪要指出：对腰背手术失败综合征的治疗在于正确的诊断：详细的病史、体检、影像学研究、心理学评估以及诊断性注射，90％可获得正确的诊断。腰背手术失败综合征最常见的诊断是椎间孔狭窄(25％～29％)、痛性椎间盘(20％～22％)、假关节(14％)、神经性痛(10％)、椎间盘突出复发(7％～12％)、小关节痛(3％)、骶髂关节痛(2％)。常伴有精神心理因素，常见的有抑郁症、焦虑症及物质需求。诊断性注射在小关节痛、骶髂关节痛及椎间盘源性痛止痛非常有效。提醒脊柱外科医生必须了解腰背手术失败综合征的常见原因，术前对病人做彻底评估，以减少此类问题的发生。
(张丙磊张强周秉文)
参考文献
1.吴振东著，李晓华校.腰椎间盘手术中游离脂肪移植的意义研究.颈腰痛杂志，1998，19：157
2.金大地，林献章，王立，等.生物降解聚丙交脂膜的椎管术后瘢痕粘连预防作用的研究.中国脊 柱脊髓杂志，1997，7：162
3.王秋根，项耀钧，侯春林，等.防硬膜外粘连的实验与临床研究.中华骨科杂志，1998，8：408
4.邱贵兴，李书纲，翁习生，等.通用型脊柱椎弓根内固定系统的研制及临床应用.中华医学杂志， 2003，83：2040
5.李瑞明，姜延洲，杨传铎，等.钛钢螺纹椎体融合器(TFC)在脊柱疾病中的应用研究.中华骨科 杂志，1998，18：263
6.黄彦杰，宁志杰，王仁成，等.腰椎体复位融合器的研制与临床应用.中国脊柱脊髓杂志，1998， 8：121
7.郝定均.北美脊柱学会第十三届年会纪要.中国脊柱脊髓杂志，1999，9：51
8.马庆军，刘忠军，陈仲强，等.第六届国际腰椎病研究学会高级讲席班演讲综述.中国脊柱脊髓 杂志，1996，6：37
9.陆少磊，黄公怡.硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征.中华骨科杂志，2000，20(10)：630-633
10.戴力扬.脊柱手术常见并发症的影像学表现.颈腰痛杂志，2002，23(3)：257-260
11.Songer MN，Rauschning W，Carson EW，et al.Analysis of peridural scar formation and its prevention af- ter lumbar discectomy in dogs，Spine，1995，20(5)：571-580
12.Cole AJ，Herring SA.The Low Back Pain Handbook.Hanley&Belfus，Inc.Philadelphia，1997，253.267
13.Saal JA，Saal JS.Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain：a prospective outeome study with minimum l year follow-up.Spine，2000，25：2622-2627
14.Rosenthal D，Rosenthal R，de Simeone A：Removal of protruded thoracic disc using mierosurgical endos. copy：A new technique.Spine，1995，19：1087-1091
15.Foley KT，Smith MM.Microendoseopic discectomy.Tech Neurosur9，1997，3：301.307
16.Cole AJ，Herring SA.The Low Back Pain Hand book.Hanley＆Belfus Philadelphia。1997，269-281
17.Fritsch EW，Helsel J，RuppS.The failed back surgery syndrome：reasons，intraoperative findings，and long-term results：a report of 1820perative treatments.Spine，1996，21：626-633
18.Fan YF，Chong VF，Tan SK.Failed back surgery syndrome：differentiating epidural fibrosis and recurrent disc prolapse with Gd-D7FPA enhanced MRI.Singapore Med J.1995 Apr，36(2)：153-156
19.Schaller B.Failed back surgery syndrome：the role of symptomatic segmental single-level instability after lumbar microdiseectomy.Eur Spine J，2004 May，13(3)：193.198
20.Schofferman J，Reynolds J，Herzog R，et al.Failed back surgery：etiology and diagnostic evaluation. Spine J，2003 Sep-Oct，3(5)：400-403
第十一章传统医学对腰背痛的治则
第一节传统医学对腰背痛的认识
一、中国古老医学对疼痛的认识
中国古代认为气是构成宇宙万物的原始物质，又是促进万物生长、变化的内部动力。不仅呼吸的是气，吃进的谷物也是气，空气和谷气结合称为真气，亦称元气或正气，"人之有生，全赖此气"。它分布到五脏六腑的称为五脏六腑之气，气代表了机体的生命物质活动功能。当机体功能正常时，可以阻挡邪气，所谓"正气存内，邪不可于"；内伤七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)，外感六淫(亦称六邪，即风、寒、暑、湿、燥、火)，则易生病，所谓"邪之所凑，其气必虚"。
六邪中与疼痛关系密切的主要是风、寒、湿三邪。《素问·风论篇》说"风者，善行而数变"。是指风邪致病具有病位游移，行无定处的特性。例如，行痹(风痹)之四肢关节的游走性疼痛。湿邪致病临床有沉重感或重着不移的特征。如湿邪滞留经络、关节，阳气布达受阻，经络不利，可见病变部位疼痛，重着不移，屈伸不利，肌肤麻木不仁等症状，故有湿性重浊之说。寒为阴邪，易伤阳气。《素问·阴阳应象大论篇》说"阴胜则阳病。"故感受寒邪，最易损伤人体的阳气。阳气受损，则不仅不足以驱除阴寒之邪，而且阳气失其正常推动、固摄、温煦与气化的作用，既可出现全身性或局限性明显的寒象，又可造成脏腑经络气血津液的功能减退而出现种种病症。寒性凝滞，不通则痛：所谓"凝滞"，是说寒邪致病具有使肌体经脉气血津液凝结、阻滞的特征。这种特征，主要体现在两个方面：其一，是寒邪致病使经脉气血凝闭阻滞。由于经脉气血的运行和畅依赖于阳气的推动和温煦作用，气血具有"喜温而恶寒"的生理特性，因而寒邪侵人人体，易使气机阻滞，寒凝血淤，气血阻滞不通，不通则痛。故说："痛者，寒气多也，有寒故痛也。"(《素问·痹论篇》)。疼痛是寒邪致病的主要特征，故说寒胜则痛。寒胜致痛的特点是：其性质多为冷痛、剧痛、卒然而痛或绞痛，其痛得温则减，逢寒增剧。寒邪致病具有收缩牵引的特征。如寒邪侵袭肌表，可致毛窍收缩，腠理闭塞，卫阳被郁，则出现恶寒、无汗、发热、头身疼痛、脉紧等症；如寒邪侵及经络关节可使经脉拘急，筋脉挛缩，则可出现肢体屈伸不利，或冷厥不仁、脉紧等症。此外，《素问·举痛论篇》还指出："寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛"。说明寒胜则痛亦与寒性收引有关。由于寒邪可导致血脉、筋脉收缩、挛急、牵引，致气血阻滞，不通则痛。即所谓寒性收引。疼痛的一个重要的物质基础为淤血。形成淤血的原因很多，一是外伤、跌扑及其他原因造成的体内出血，离经之血未能及时排出或消散，蓄积而为淤血；二是气滞而血行不畅，或是气虚而推运血行无力，以致血脉淤滞，形成淤血；三是血寒而使血脉凝滞，或是血热而使血行壅聚或血液受煎熬，以及湿热、痰火阻遏，脉络不通，导致血液运行不畅而形成淤血。
由于淤血内积，使气血运行受阻，造成机体某一部分的气血不通，不通则痛，故疼痛是血淤证的突出症状，其痛具有刺痛、固定不移、拒按的特点，皆因有形成淤血停积于局部，气血不得通达之故，由于夜间血行较缓，淤阻加重，故夜间疼痛加重。由于淤血的阻滞，使气血不通，不通则痛，这是疼痛发生的基本道理。淤血引起的疼痛，多为刺痛或刀割样痛，且痛有定处。也有慢性久发隐痛不休或每遇气候变化而增重者，此即王清任所论"交节病作乃是淤血"之症。引起疼痛的原因甚多，不论是跌打坠堕，痈疽疮疖，抑或脏腑内伤，寒滞热郁，诸多病患所见部位的痛症，其基本的病理机制均与血行不畅或淤血凝滞有关。如《素问·脉要精微论篇》说："涩则心痛"；张仲景说："产妇腹痛......不愈者，此为腹中有干血着脐下"；王清人认为："凡肚腹疼痛总不移动是淤血"；唐荣川提出："淤血在经络脏腑之间则周身作痛"，"恶血不尽阻滞其气血故作痛也"。
风、寒、湿三者夹杂引起痹症。多由卫气不固，腠理空疏，或劳累之后，汗出当风，涉水冒寒，久卧湿地等，以致风寒湿邪乘虚侵入，经络痹阻所致，发为风寒湿痹。《内经素问·痹论》谓：风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。行痹即风痹，指风邪侵犯经络，引起游走不定的肌肉关节疼痛，故称行痹，治宜祛风通络。寒邪伤络，引起固定的关节疼痛，且较严重，得热痛减，遇冷加重，故又称痛痹，治宜温经散寒。湿邪入侵，引起关节疼痛重着，痛有定处，可出现关节肿胀，又称着痹。治宜祛湿通络。
二、西方古老医学对疼痛认识
与东方思维不同，西方的理论源于体液论。早在公元前3世纪，希波克拉底全集中即有"rheuma"一词，"rheuma"源于古希腊语，原意为流动。体液论者认为人体有4种体液(血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁)，任何一种体液运行失常，将会导致疾病。因体液异常引起疼痛类疾病，称为rheumatism。描述为"主要侵犯青少年的剧烈的游走行关节痛并有红肿"，类似现代医学的风湿热。
随着科学技术的发展，对rheumatism的认识也逐渐深入，认为它是一全身性结缔组织病变。曾被称为"胶原病"，后又称为"结缔组织病"，但两者皆不能包括其全部疾病，故仍以rheumatism命名此类疾病。
三、风湿病的概念
中医的风湿是源于风邪湿邪联合入侵导致的病症，与西方的rheumatism主要指关节及关节周围的疼痛并不一致。但在《金匮要略》中曾记载"风湿相搏，骨节痛烦，掣痛不得屈伸......"，因而Rheumatism最初曾被直译为"娄马窒斯"，后因与中国医学的上述说法近似，故译为风湿病。然而，中医的风湿与rheumatism两者的含义及其内涵和外延概念是不相同的，中医风湿的含义也绝不仅是受风受湿，rheumatism的含义也并非受风受湿，其定义随科学进步而在不断变动。应用时应理解其义，决不可因词伤义。
第二节疼痛病因和病机的传统医学解释
如前所述，风、寒、湿三邪夹杂入侵，适遇正气不足时，即可引起痹症。各种因素导致的疾病，又各不相同。风邪侵袭，常自上部开始，所谓"伤于风者，上先受之"，且四季皆有。寒为阴邪，易伤阳气。"痛者，寒气多也，有寒故痛也"。寒邪最易引起腰腿痛，或膝痛。寒气留滞于经络，可使气血受阻，筋肉拘急，发生疼痛。得灵(热)则痛止。湿是夏季主气，长夏多湿病。湿邪属阴，伤人阳气，且其性重浊腻滞，缠绵难愈。
风、寒、湿邪是造成疼痛疾病的外因，其入侵系身体虚弱，正气不足所致，"体虚睽理开"，"脏腑虚，血气不足，受风冷之气，使人面青而心闷，四肢冷痛"。"肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰脚疼痛"。
湿邪可以加重风寒，"痹者，风、寒、湿三气杂至，合而成痹，......病在阳日风，在阴日痹，阴阳俱损日风痹，肌肤尽痛。"又"痹者闭也，以气血为邪之所闭，不得通行而痛也"。即所谓"不通则痛"。
另外，气血失常、经脉不畅、脏腑失调、外伤劳损亦为疼痛之重要因素。急骤的暴力作用可致气血运行失常。如《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》说："跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也"。又说："忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一处，......是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血凝，则作肿作痛，诸变百出。"详细阐明了损伤与气血的关系。"跌扑闪挫"、"卒然身受"虽为皮肉筋骨损伤，但亦必损及气血，形成气滞、血淤。气血瘀阻，为肿为痛，故《素问·阴阳应象大论篇》有"气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也"之说。如淤血逆于肌(奏)则局部肿胀，滞于肌表则皮肤青紫。
《洞天奥旨》曰："气血旺则外邪不能感，气血衰则内正不能拒。"说明气血衰弱之人，筋肉失养，失养则虚，虚则不耐疲劳，因而"内正"不能拒其"外邪"。所以，较小的外力，或单一姿势的长期操作，或风寒湿邪侵袭，皆可致筋的损伤。疲劳则筋伤，气血运行阻滞，不通则痛，常表现为局部酸痛，且与天气变化关系密切。腰为肾之府，肾主骨，生髓。《灵枢·五癃津液别》曰："阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸"。阐明了房劳伤肾、肾虚筋伤，腰痛胫酸的病机。《素问·痹论篇》说："肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。"特别是慢性腰痛与肾虚的关系更为密切。前人认为腰为肾之府，肾虚则腰痛。如《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》说："肾主腰脚"、"劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。"《医宗必读》认为腰痛的原因"有寒有湿，有风热，有挫伤，有淤血，有滞气，有积痰，皆标也，肾虚其本也。"《素问·举痛论篇》说："经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽尺，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛"。由此说明：当机体受致病因素如寒气的侵袭时，必起反应而有邪正交争之象，此时经络气血流注受阻，形成了局部壅塞，或因气血一时不得通达，经络空虚，组织失养，皆可发生疼痛。所以，不论是实证或虚证，都有气血不通，才发生疼痛。如寒凝、热灼、气滞、血淤、冲逆、郁结、痰阻等，或炎症浸润、增生等，使该处经络壅塞，气血不痛，则疼痛而拒按；若因气血不足，运行迟滞，以致局部脉络空虚，组织失养而疼痛者，则痛而喜温、喜按。
第三节风湿类腰背痛的辨证施治
中医对风湿类疼痛的疾病，并无现代医学的明确区分，治疗上也是辨证论治。辨证是在中医的理论指导下区分的，辨表里、辨寒热、辨虚实、辨阴阳。风湿类疼痛多是寒湿所致，但湿邪郁闭，蕴久化热者亦见。寒痹与热痹，治则不同，不可混淆。病有虚实之分，内因为主致病者，多为虚症，虚则补之；外因为主者，多为实症，实则泻之，也是在中医治疗中的两种性质相反的原则。
背部中央为脊骨，脊内有髓，督脉行于脊里，脊背两侧为足太阳膀胱经所过之处，两肩背部又有手三阳经分布。故脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；背痛连及颈部，常因风寒之邪客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。腰为肾之府，督脉并于脊里，肾附其两旁，膀胱经挟脊络肾，故腰痛与肾和膀胱经的关系最为密切。腰脊或腰骶部疼痛，多属寒湿痹病，或为淤血阻络，或由肾虚所致。腰痛以两侧为主者，则多属肾虚。临床多结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。若腰脊疼痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹绕如带状，则为带脉损伤。
治疗则有药物、针灸、推拿等治法。药物分内治、外治，皆以活血、行气、止痛，搜风、祛湿、散寒为主。活血以祛瘀，行气以疏通经络，止痛以解除症状，三者相互配合，以达到通痹止痛的目的。搜风、祛湿、散寒，亦应针对病情，遣方用药，有所侧重《七松岩集·腰痛》篇指出："然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所浸，闪肭锉气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰淤血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。"对腰痛常见的病因和分型作了概括。至于治疗，《证治汇补·腰痛》篇指出："治惟补。肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。"这种分清标本先后缓急的治疗原则，对临床很有指导意义。大抵感受外邪所致者，其证多属表、属实，发病骤急，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别施治。有由肾精亏损所致者，其证多属里、属虚，常见慢性反复发作，治宜补肾益气。然客邪久羁，损伤肾气，则成实中夹虚证；肾气久亏，阳气不足，新感淫邪，亦形成虚中夹实证，医者当细审邪正主次轻重，标本兼顾，方为合拍。其有气滞血淤者，证多实中夹虚，治当活血行淤，理气通络为主，善后还须调摄肾气，方能巩固疗效。
对疼痛类疾病多提倡综合治疗，即在辨明用药的同时，再辅以局部外敷、针灸、按摩、洗浴等，以促进局部散瘀止痛，可提高疗效，缩短病程。本病的预防，应多进行以腰部运动为主的医疗体育活动，防止受凉及坐卧冷湿之地，避免劳欲太过。
一般来说，如属新感外邪或闪挫扭伤者，积极进行综合治疗，预后较佳。如属肾虚邪恋者，则常反复发作，缠绵难愈。
第四节腰背痛的中医分型及治则
1.风寒湿型腰背痛
(1)证候：疼痛时轻时重、酸胀重着，拘急不舒、转侧不利，遇冷加重、得温则减，阴寒于湿之日发作或加重。舌苔白腻，脉沉。
(2)治法：祛风、散寒、除湿，佐以温经通络。
(3)方药：麻桂温经汤
独活寄生汤
甘姜苓术汤加减
2.温热型腰背痛
(1)证候：腰痛，痛处伴有热感，痛重时可为胀痛或跳痛，伴有小腹坠胀，小便浑浊黄赤，口苦，身有微寒或发热。舌苔薄白或黄腻，脉弦数或濡数。
(2)治法：清利湿热、舒筋止痛。
(3)方药：八正散加减
四妙汤加减
3.气滞络阻型腰背痛
(1)证候：腰痛急剧，多为胀痛，痛处走串不定，不能俯仰转侧，行走困难，咳嗽震痛明显。舌质正常，脉弦。
(2)治法：理气止痛，活血通络。
(3)方药：复元通气散加减
复元活血汤加减
4.淤血内积型腰背痛
(1)证候：腰背痛重如锥如刺，痛有定处，有时连及臀及腿部，觉下肢麻木重着，腰部活动或咳嗽时加重，腰部拘急、僵硬感。舌质正常或紫色，瘀斑。脉涩不利。
(2)治法：活血化瘀，舒筋通络。
(3)方药：身痛逐淤汤加减
调荣活络饮加减
5.痰瘀互阻型腰背痛
(1)证候：腰背部酸胀痛，或刺痛、隐痛，痛处固定，休息时轻，活动后重，局部僵硬或有畸形，形体疲乏、消瘦。舌质淡或紫暗，脉滑涩。
(2)治法：温经散淤，化痰通络。
(3)方药：阳和汤加减
6.肝肾两虚型腰背痛
(1)证候：腰背酸软疼痛，有拘急感，腰膝酸软乏力，劳累后或情志不遂时重，卧位时痛减，喜捶喜按。偏阳气虚时，见有面色(咣)白，畏寒怕冷，四肢不温。舌苔薄白，脉沉细。偏阴虚时，可伴有心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌质偏红，苔薄，脉细数。
(2)治法：补养肝肾。
(3)方药：六味地黄汤加减
补肾活血汤加减
偏阳虚时可选用：右归丸加党参、黄芪
偏阴虚时可选用：左归丸加当归、木瓜
第五节常用方剂及中成药
1.常用方药
(1)甘姜苓术汤：温脾胜湿。
组成及作用：干姜(温脾)、茯苓(健脾渗湿利水)、白术(健脾)、甘草(补脾 燥气，调和诸药)。
(2)麻桂温经汤：活血通络。
组成及作用：麻黄、桂枝、细辛(温经散寒通络)，白芷(祛风止痛)，桃红、红花、赤芍(活血)。
(3)独活寄生汤(备急千金要方)：祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。
组成及作用：独活、寄生(祛风胜湿、养血和营、通络)，牛膝、杜仲、熟地(补益肝肾、强筋壮骨)，川芎、当归、芍药(补血活血)，党参、茯苓、甘草(益气健 脾)，细辛(搜肾经风痹)，桂心(温肝经血寒)、秦艽(防风、祛风湿、止痹痛)。
(4)复元通气散：理气散结。
组成及作用：木香、小茴香(行气止痛)，青皮、陈皮(疏肝理气)，穿山甲(活血通络)，白芷(祛风止痛)、贝母(散结至毒)，漏芦(消肿散淤)，甘草(解毒、调和诸药)。
(5)复元活血汤：活血化淤，消肿止痛。
组成及作用：当归、桃红、红花、(活血化瘀)，穿山甲(活血通络)，大黄(祛淤)，柴胡(疏肝解瘀)，天花粉(消肿生津)，甘草。
(6)八正散：清理湿热，利水通淋。
组成及作用：木通、车前子、瞿麦、篇蓄(清热利水通淋)，滑石(利湿)，大黄、栀子(清热泻火)，甘草(和中)。
(7)四妙汤(丸)(全)：清热燥湿利湿，筋骨酸痛。
组成及作用：黄柏(苦寒清热)，苍术(苦温燥湿)，薏苡仁(健脾化湿)，牛膝(通利筋脉)。
(8)调荣活络饮：活血通络。
组成及作用：当归、桃红、红花、赤芍(活血化瘀)，大黄(祛瘀)，桂枝、牛膝(通络)，独活、秦艽(祛淤胜湿)。
(9)六昧地黄汤(丸)(典)：滋补肾阴，用于肾阴亏损，腰膝酸软。
组成及作用：熟地黄，山萸肉(养肝涩精)，淮山药(补脾固精)，泽泻(泻肾火， 防熟地之滋腻)，丹皮(清泻肝火，制山萸肉之温)，茯苓(健脾渗湿)。
(10)知柏地黄汤：滋补肝肾，滋阴降火。
组成及作用：本方为六味地黄汤加知母、黄柏而成，后两者有滋阴降火之功效。
(11)补肾活血汤：补肝肾，强筋骨，活血止痛。
组成及作用：熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子(补肝肾)，补骨脂、苁蓉(补肾阳)，杜仲(补肾强筋骨)，当归、红花、没药(活血化淤止痛)，独活(祛风湿)。
(12)身痛逐瘀汤：活血行气，祛淤通络止痛。
组成及功效：桃仁、红花、当归、川芎、乳香(活血化瘀止痛)，五灵脂、地龙(祛淤通络)，羌活、秦艽(祛风湿)，牛膝(强筋骨)，香附(理气止痛)，甘草(调和诸药)。
(13)左归丸：滋补肝肾，用于腰膝酸软。
组成及作用：本方系六味地黄汤除去丹皮、泽泻、茯苓，加菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶而成，纯为补药，有育阴滋阳之功。
(14)右归丸：温补肾阳，祛精血，用于腰膝酸软。
组成及作用：附子、肉桂(温补肾阳)，当归(补血活血)，杜仲(补肾阳，强筋骨)。本方主要为补肾阳。
(15)阳和汤：补肾消淤，散结祛痰。
组成及作用：熟地、鹿角胶(补血助阳)，肉桂、炮姜(温中通脉)，麻黄(温通发泄)，白芥子(散结祛淤)，甘草(调药解毒)。
(16)防风汤：祛风通络，散寒和温，用于风痹。
组成及作用：防风、当归、杏仁、赤茯苓、秦艽、羌活、桂枝、甘草。主治因风邪入侵引起的游走性关节、肌肉酸痛。
(17)乌头汤：温经散寒，祛风却湿，用于寒痹。
组成及作用：制川乌、麻黄、威灵仙、黄芪、白芍。主治因寒邪入侵导致的固定性肌肉、关节疼痛。
(18)薏苡仁汤：祛风散寒，温通经络，用于湿痹。
组成及作用：薏苡仁、麻黄、苍术、白芍、桂枝、当归、防己、生姜、甘草。主治因湿邪入侵导致的固定性关节肿胀、疼痛。
2.常用中成药
(1)新癀片(《中国药物大全》)：九节茶(兰)、三七、牛黄、珍珠粉，(消炎痛)等。
功能主治：清热解毒，活血化淤，消炎止痛等作用，用于风寒热痹，关节红肿疼痛。对腰背痛、关节酸痛，以及伴有畏寒发热、血沉增快的病症，有良好效果。
制剂用法：片剂，口服每日3次，每次2～4片。可调化，外用涂于患处。
(2)通痹片(全)：制马前子、白花蛇、人参、当归、穿山甲、天麻、地龙等。
功能主治：调补气血，祛风胜湿，活血通络，消肿止痛。用于肝肾两虚的痹症。包括风湿性关节炎、类风湿性脊柱炎等。
制剂用法：每片0.39，饭后服，每次2片，每日3次。孕妇忌服。
(3)消络痛(抗风湿片)：主要成分为芫花条。
功能主治：散风祛湿，用于风湿性关节痛、神经痛等疾病。
制剂用法：片剂，每日3次，每次2～4片，饭后服，可连服半年。孕妇禁服。
(4)壮骨关节丸(《中华人民共和国药典》)：主要由狗脊、独活、续断、木香、鸡血藤、骨碎补、熟地等。
功能主治：补益肝肾，养血活血，舒筋活血，理气止痛。主要用于骨关节增生导致的腰背痛、腰肌劳损等。
制剂用法：水丸，每瓶60g,每次6g,每日2次，早晚饭后服。
(5）小活络丹（太平惠民和剂局方）：制川乌、制草乌、地龙、制南星、乳香、没药。
功能主治：温经散寒，活血止痛，主治风寒湿痹之寒性痹痛。热痹忌用。
制剂用法：蜜丸，黄酒或温开水冲服，每次1丸，每日3次。
（6）祛风舒筋丸（典）：麻黄、苍术、制川乌、制草乌、防风、威灵仙、秦芜、海风藤、青风藤、老鹤草、穿山甲、茄根、桂枝、木瓜、获等、牛膝、骨碎补、甘草。
功能主治：祛风胜湿，散寒止痛，温经通络。主治内寒湿痹。忌用于热痹。
治剂用法：蜜丸，每次1丸，1日2～3次。
(7）冯了性药酒（典）：顶公藤、麻黄、桂枝、羌活、当归、川芍、白芷、补骨脂、乳香、猪牙皂、陈皮、苍术、厚朴、香附、木香、积壳、白术、山药、黄精、冤丝子、小茵香、苦杏仁、泽泻、五灵脂、蚕砂、牡丹皮、没药。
功能主治：祛风除湿，活血止痛，主治风寒湿痹。
制剂用法：本品为35%一45%的酒剂，每次20～30m1，1日2～3次。
(8)伤湿止痛膏（典）：防风、荆芥、干姜、松香、樟脑、乳香、马钱子、没药等。
功能主治：可祛风止痛，用于肌肉酸痛、腰肌劳损等。
制剂用法：贴于较表浅的痛点皮肤表面。孕妇慎用。
（惠立升周秉文）
参考文献
1.区永欣主编．中医病机学．广州：广东高等教育出版社，1988，11-17，81-83
2.张育轩，苑思．祖国医学与风湿病．见：蒋明，等主编．风湿病学．北京：科学出版社，1995．2043
3.蒋明，钟旭，曹东峰．风湿病的历史与展望．见：蒋明，等主编．风湿病学．北京：科学出版社，1995．774
4．赵俊，张立生．疼痛治疗学．北京：华夏出版社，1994. 184-186
5.韦贵康主编．中医筋伤学．上海：上海科学技术出版社，1999. 5-17
6.王育学．中医中药辨证论治．见：周秉文主编．颈肩痛．北京：人民卫生出版社，1998. 124-134
7.杨长森主编．针灸治疗学．上海：上海科学技术出版社，1990. 87-93
8.朱文锋主编．中医诊断学．上海：上海科学技术出版社，2000. 66，136
9.张伯臾主编．中医内科学．上海：上海科学技术出版社，1986. 245-248
10.张朝纯．腰背痛的中医分型及治疗原则．见：周秉文主编．腰背痛．北京：人民卫生出版社，1989．70-75
11.伊智雄，刘春英主编．实用颈腰背痛中医治疗学．北京：人民卫生出版社．1997
12.薛芳，许占民主编．中国药物大全（中药卷）．第2版．北京：人民卫生出版社，1998
第十二章腰背痛医疗体育、康复及预防
第一节医疗体育
医疗体育是增强人体躯干肌力、预防腰背痛和腰背痛康复的一项专科体育锻炼，故又称康复锻炼。是在康复医师正确的指导下，有计划、有针对性地锻炼腰背部肌肉、关节，改善其血循环，增强腰背部肌力，增加关节活动范围，缓解肌痉挛，减少导致其拖延难愈和反复发作的腰部疼痛措施。在腰背痛疾病急性期治疗的同时，就应制定相应的康复计划，以便逐渐恢复机体的静态及动态平衡，消除残余疼痛，恢复其生理功能，回归正常生活及工作。
医疗体育和一般体育活动及广播操有不同之处，后者是以增进健康、预防疼痛为主；而前者则是以恢复健康、消除腰背痛为目的。针对腰背痛的医疗体育内容很广，从阶段上分为静态下的康复锻炼、动态的康复锻炼以及恢复工作的训练；从形式上有徒手锻炼及器械健身锻炼；从动力上则有被动及主动之分；而方法则更是多种多样。
进行康复锻炼首先应取得病人的理解和配合，锻炼是治疗的组成部分，合理地锻炼可减轻疼痛而非增加疼痛，锻炼应先被动后主动、有计划的循序进行。
医疗体育适于各种慢性腰背痛病例，但对骨质疏松症的腰背痛慎用，炎症性、肿瘤性的腰背痛禁用。
一、腰背部活动及增强肌力的锻炼
慢性腰痛病人虽然病因各异，但对病人所造成的影响具有共同点，那就是长期的腰背痛减少了腰部的活动，由于躯干肌肉废用性萎缩，使腰椎生物力学平衡紊乱，继而导致腰背痛进一步加重，使得活动更加减少，这种恶性循环是慢性腰背痛的一个明显特点，所以加强腰背肌的强度和耐力是肌肉功能的两个重要方面。肌肉是脊柱动态的稳定者，它是缓解脊柱固有的正常功能中较大负荷的具有保护机制的一个完整结构。良好的肌肉功能是抵抗腰背疼痛和其反复发作的一个主要因素。
1.早期的静态锻炼所谓静态是就人的整体活动而言。静态又可分为：①仰卧位锻炼；②俯卧位锻炼；③侧卧位锻炼。适于非手术治疗的腰背痛急性期过后，或手术治疗者组织愈合后的康复训练。
(1)仰卧位锻炼
1)躯干静态下的下肢锻炼：被动锻炼可由他人或康复器械进行腰部及髋关节各组肌肉的牵引放松。主要活动关节及伸展肌肉、神经，主动锻炼包括躯干不动的下肢屈伸、直抬，锻炼腰肌；但直腿抬高时，脊柱承受较大的压力，对椎间盘突出症术后锻炼以被动为妥(图12.1-1)。
2)下肢固定的躯干锻炼：下肢被动固定或主观不动，两手置头后，上半身主动抬起(图12-1-2)，其作用主要是锻炼腹部肌肉。仰卧起坐锻炼时，只起到背部离床面即可，太高则腰椎承重大，而腹肌作用小。
3)下肢连同躯干的屈伸运动：包括抱膝屈腰锻炼(图12.1-3)。此时脊柱承受一定压力。
4)脊柱背伸锻炼：为进一步锻炼背肌。有五点支撑、三点支撑、四点支撑等(图12.1-4)。
(2)俯卧位锻炼
1)上身支撑锻炼：适于除椎间盘突出症以外的腰肌劳损，以及单纯性脊柱骨折等，意在训练脊柱伸展。下肢及骨盆贴床不动，手扶床将上身支撑离床，背部过伸(图12-l-5)。对正常的椎间盘可使髓核前移。
2)上下肢背伸锻炼：两侧上下肢交叉过伸(图12-1-6)，或双手置躯干两侧，先抬头，后抬腿，再后上下一起抬(飞燕点水)。练习背肌和脊柱后伸。
(3)侧卧位锻炼：侧卧位两手置胸前。先屈伸和摆动一侧下肢，再翻身摆动另一侧，锻炼腰骶及骶髂关节，臀肌及腰部肌肉。然后下肢不动，上部躯干及两上肢向对侧摆动扭转；对侧同样做。主在锻炼躯干肌及脊柱旋转。
2.离床后的联合功能锻炼离床后如无禁忌(急性椎间盘突出、脊柱骨折等)，可进行较大幅度及运动量的脊柱及腰背肌锻炼。锻炼内容根据各自病情不同进行。下肢障碍者，应在有保护设施，如步行双杠、支具等保护下进行；元下肢障碍者，可独立自由进行，包括脊梓屈、伸运动.左右侧屈运动
和左右旋转及左右扭转等运动。最好由运动康复医师制定一套循序渐进的个性计划。
二、增强体质的锻炼
在腰背部锻炼的基础上，根据体质情况可增加全身肌力的锻炼。锻炼的项目很多，需根据条件、体质、爱好而定。下列运动项目可供选择。
1.步行步行可增强下肢及躯干的肌肉功能。步行的快慢不一，可改善踝膝关节，增加躯干的扭转运动，尤其在步行机上行走，在控制指标下能起到更好效果。
2.游泳游泳可活动全身关节，运动全身肌肉，被认为是较好的康复训练项目。下肢障碍者需一定条件，及有人扶持保护。无下肢障碍而有一定游泳能力者则可较自由地活动脊柱及四肢，特别是上肢，增强呼吸功能。海水游泳较池中更好。
3.哑铃操采用一组重量不同的哑铃，根据个人的需求进行一套体能锻炼。
4.太极拳、太极剑及各种武术套路，乃是我国极为普遍的健身运动，它不受条件限制，室内、院中、园林、操场，无一不是锻炼场所；个人、集体皆可。对锻炼脊柱及腰背肌有利。
5.气功气功是中医的健身项目，传到国外，称为瑜珈(yoga)、禅、生物回授(biofeedback)或心灵能学(psychoenergitics)，是一种合并精神静养、呼吸训练的健身运动，可改善心血管、消化功能。在我国民间极受欢迎。对因心理障碍产生的腰背痛(如精神紧张症、更年期综合征)及慢性疼痛等有良好作用。
6.增强体能的其他锻炼项目，如跑步、球类、划船、骑马、街舞、健美操等，要根据条件、个人喜好、需要而定。但不论何种项目，皆需循序渐进，有目的、有计划地进行，切忌冒进，以免再造成损伤。
循证医学证明，主动锻炼对腰背痛的恢复有明确的效果，被动运动效果差。
三、恢复工作的训练
腰背痛治疗的最终目的是缓解或消除疼痛，改善功能，恢复工作。各人条件不一，恢复的要求不一，从自理生活、家务劳动到恢复某些体力劳动，训练的方式和要求也不一样，总的来说，是要有医生指导，病人配合，坚持不懈，才能达到康复效果。
应该让病人理解，参与工作本身就是治疗的一部分，参与工作比单纯休养更有利于提前康复。
第二节腰背痛的康复
康复医学是新兴的学科，它与预防医学、治疗医学共同组成医学的整体。医学的最终目的是恢复健康，恢复工作。医学也就由过去的只注重治疗，到预防胜于治疗、而渐重视康复。
康复是指人体由疾病或创伤状态，通过治疗、锻炼，使其功能得到最大的恢复，尽可能恢复其正常功能和恢复正常生活和工作。
康复不代表医学的最终阶段，而是从治疗开始就着眼的。涉及到治疗时即应注意到将来功能的恢复或重建，涉及到病人心理、社会、工程、物理、电子、生物等多学科的诸多方面，是各种治疗，特别是各种物理、体育疗法及医学工程的集中体现。
康复内容包括：①13常生活能力的训练；②职业能力的训练；③各种辅助器械，如轮椅、假肢、手杖等；④伤残的评价、预后及补救。
腰背痛疾病的康复，包括上述的物理和体育疗法等，都有其特殊性，是正在探索的学科之一。从一般软组织损伤，到脊柱严重损伤，其内容分散在各章节中介绍。
第三节腰背痛的预防
腰背痛疾病反映了社会的进步水平、劳动机械化程度和劳动知识及防护的认识及提高，其预防也反映在上述各方面。
图12-3-1正确的坐姿
自活动开始的训练、劳动防护的训练、劳动工具的改进、体力劳动的机械化等都是预防的内容。
腰背痛的预防也渗透在日常生活中。如仰卧位时膝部稍垫高，Nl主t,位时上面肢体的垫起，坐位腰枕的应用、睡枕的高度及斜度等，已是日常生活中应具备的常识(图12-3-1)。
立位工作时，最好一只足用足凳(图12.3-2)，可使腰椎处于较松弛姿势。低位工作时，利用屈膝半蹲位(图12-3-3)。提重物时重心在身体两旁，以减少力臂(参见第一章第七节生物力学)。
各种作业训练应包括预防损伤的训练内容。
正确的体位和科学的锻炼，特别是肌肉锻炼，是防止损伤的基础。
图12-3-2正确的立姿
图12-3-3半蹲位工作姿势
(赵东升周秉文)
参考文献
1.刘淼，周一新，周乙雄.骨关节十年与康复医学.现代康复，2001，5(3)：7-10
2.天津医院骨科编.临床骨科学(I)创伤.北京：人民卫生出版社，1973.679-680
3.何成奇，丁明甫.非特异性腰痛康复治疗的临床循证.中国临床康复，2002，6(14)：2034-2036
4.赵定麟主编.下腰痛.上海：上海科学技术出版社，1990.449-480
5.邵宣，许竞斌主编.实用颈腰背痛学.北京：人民军医出版社，1992.432-438
6.杨克勤主编.脊柱疾患的临床与研究.北京：北京出版社，1993.786-803
7.服部一郎等著、周天健主译.康复技术全书.北京出版社，1989.453-501
8. 吴弘光.康复训练人员腰背痛的预防保健.中康复理论与实践，2003,9 (9):490-492
9. Kendall FP, Mecreary EK, Provance PG. Muscles: Testing and function 4th ed. Baltimore:Williams & Wilkins,1993.166-168,349-352
10. Cailliet R. Low Back Pain Syndrome.5th ed. Philadelphia: Davis Company,1995.271-310
11. Maher CG. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthop Clin N Am,2004,35 (2):57-64
