尺骨鹰嘴骨折1 ——概述和分类 尺骨鹰嘴骨折手术入路

一、概述:

(一)解剖:


1、鹰嘴是尺骨近端的关节成分,和冠突共同构成大切迹。大切迹和肱骨远端的滑车构成肱尺关节。

2、肱尺关节提供了肘关节的屈伸活动,,其内在结构增加了肘关节的稳定性。

3、肱三头肌腱附着于鹰嘴上,内外侧伸肌附着于尺骨内外侧的骨膜上。

4、尺神经在肱骨远端的内上髁后面穿过尺神经沟,沿鹰嘴的内侧面下行。在两个尺侧腕屈肌头间进入前臂掌侧。

(二)损伤机制:

1、尺骨鹰嘴位于皮下,容易受到直接暴力损伤。骨折类型因损伤机制不同而不同,一般包括直接暴力损伤、在肘屈曲手外伸时跌倒或高能量损伤。后者常伴鹰嘴的粉碎骨折波及近段和桡骨头的骨折和肘关节脱位等。

2、鹰嘴在某种意义上与髌骨类似,鹰嘴骨折代表了肱三头肌伸肘装置的断裂,因此丧失了主动伸肘功能。因此,移位的骨折必须手术治疗——不仅是为了恢复关节面的平整,更是为了恢复正常的伸肘装置和伸肘功能。

(三)评估方法和治疗原则:

A、评估:

1、手术的适应症就是骨折片有移位——意味着肱三头肌腱伸肘装置的断裂和主动伸肘功能的丧失。

2、如果肱三头肌腱膜保持完整,,患者可以主动伸肘,抵抗重力而不引起骨折片移位。说明此种骨折时稳定骨折,在生理外力作用下不会发生骨折移位,只需对症治疗。

3、如果对肱三头肌腱膜的完整性有怀疑,则肘关节应在透视下进行检查。在肘关节活动中,如果骨片出现任何的移位,即意味着肱三头肌腱膜有损伤,应行伸肘位固定或进行手术治疗。

B、治疗原则:

1、长时间的跨肘关节固定会导致关节活动范围的丧失。

2、如果内固定不稳定,术后即使石膏的保护,肱三头肌的牵拉也会使断端出现分离——骨折片的背侧产生间隙,更常见的是骨折片分离,关节出现间隙,导致关节对合不良。

3、由于鹰嘴骨折波及伸肘装置,故伸肘功能的丧失比屈肘功能更明显。

4、肘关节不是一个负重关节,关节面对位不良不会很快导致创伤性关节炎。但如果从事重体力劳动,肘关节需要抵抗强大的伸屈阻力,则创伤后关节炎的进程会加速。

5、1965年,AO组织出版了《骨折内固定技术》一书,介绍张力带技术最适合于固定鹰嘴骨折。试验表明张力带技术平均比其它任何技术都坚强6倍。使用张力带技术,术后不用石膏固定,并能早期开始锻炼。畸形愈合和骨不连发生率极低,也很少有肘关节功能障碍的发生。

6、鹰嘴骨折的诊断很简单。结合受伤史、临床查体和X线正侧位片即可明确诊断。需要注意的是如果对鹰嘴的粉碎和关节面的压缩有怀疑,则要行侧位的CT扫描,从而更确切地了解骨折的具体情况。

二、分类:

(一)Colton分类:

1、把鹰嘴骨折分成两大类:Ⅰ型-无移位骨折和Ⅱ型-移位骨折。

2、Ⅰ型无移位骨折定义为分离<2mm,肘关节屈曲90°时移位无增加,患者可以抗重力伸展肘关节。Ⅱ型移位骨折分为三型:ⅡA型——撕脱性骨折;ⅡB型——斜行和横行骨折;ⅡC型——粉碎性骨折;ⅡD型——骨折脱位型。

(二)Schstzker分类:

A、关节外骨折:鹰嘴尖端的小片撕脱骨折,如同鹰嘴横行骨折一样,受伤机制相仿,并导致伸肘功能的丧失。治疗原则同横行骨折,只要分离超过2mm,一般需要手术治疗。

B、关节内骨折:

1、横行骨折:发生在滑车切迹最深处,属于撕脱骨折。依据受伤情况分为两种亚型,肱三头肌腱牵拉所致的简单骨折和直接暴力所致的复杂骨折——除了横行骨折外,常伴有骨折的粉碎和关节面的压缩。

2、斜行骨折:由肘关节过伸损伤引起。骨折从滑车切迹的中部开始,向远端延伸。

3、粉碎骨折合并损伤:

①冠突骨折:a、如果肘关节稳定,小的冠突骨折没什么意义。但如果骨折片较大,说明滑车切迹的远侧关节面有损伤,必须固定,否则会引起肘关节伸直不稳。B、冠突基部连接内侧副韧带的前束和前关节囊的中间部分。Regan依据骨折片的大小将冠突骨折分为三类:Ⅰ型为尖部撕脱骨折;Ⅱ型为单纯或粉碎性骨折,累及范围<冠突的50%;Ⅲ型为单纯或粉碎性骨折,累及范围>50%。C、现在认为,冠突骨折时肘关节不稳定的特有体征——冠突尖没有任何软组织附着,撕脱之说无证可查。更多的证据表明是剪切力作用的结果。因此即使是Ⅰ型骨折无需内固定治疗,但周围软组织损伤比较严重,固定是必须的。

②远端斜行骨折:骨折线位于滑车切迹的中点以远,它不再是单纯肱三头肌腱伸肘装置的断裂,因为它损害了肘关节在内外翻应力作用下保持稳定的能力,使鹰嘴发生短缩。因此不仅有伸肘功能的障碍,还影响了前臂的旋转功能和肘关节的侧方稳定功能。

③桡骨头骨折和脱位:桡骨头骨折合并肘关节脱位,通常还会有内侧副韧带的断裂。这种损伤引起的肘关节不稳,在鹰嘴修复和内侧副韧带修复后并不能完全恢复,桡骨头必须同时进行复位和固定,或行假体置换。切除桡骨头必将造成肘关节外翻半脱位。



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