爱华网昨晚被问到一个题目：一60岁男性，夜晚频发心前区疼痛，每次持续15分钟左右，发作时心电图II、III、avF导联抬高，首选何种药物？
答案是长效钙离子拮抗剂。
这题无非是考变异型心绞痛的治疗，变异型心绞痛，是考虑局部冠状动脉发生痉挛，而钙离子拮抗剂，可防止痉挛发作。但从临床角度看，则显得比较草率。
首先从诊断角度，如果急诊遇到这样一个病人，你考虑急性冠脉综合征是可以的，但是当一个病人在你眼前，你要一下子确定是变异型心绞痛而非需要更加积极治疗的心梗，这是不可能的。你必须要有一个时间的观察，心电图的动态演变、心肌酶谱以及肌钙蛋白的变化等等，有条件当然最好是做急诊CAG（冠状动脉造影），但这都需要时间。
其次，急性冠脉综合征是考虑的一个方面，但你也必须考虑到其他心脏问题，甚至心脏外的问题，我遇到过胆囊炎胆绞痛发作时，出现类似症状和心电图，甚至我遇到一例胰腺癌，也是发作性疼痛，发作时心前区V1-V5导联弓背样抬高，尤以V2V3为著，抬高幅度可达10mm(1mV)。
实际上，内脏感觉定位比较模糊，因为内脏感觉神经分布就比较散，心脏的疼痛大致就投递脊髓T1-T5节段后角，继而再循脊髓丘系上传一直到脑部的高级中枢，心包的痛觉还沿膈神经传递，你相邻器官痛觉如果投递到相同的脊髓，那也可能混淆。而心脏产生牵涉痛时，因为递射到C8-T5，也可以左侧肩臂内侧有痛觉。而心电图ST-T改变，有时候也不一定具有特异性，有时候蛛网膜下腔出血的病人，居然可以在心电图上出现深倒置的类似冠状T波的图形。所以这个病人，并不能单凭这样的就武断的诊断变异型心绞痛。
同时你还需要进一步评估冠心病的危险因素和其他相关情况或伴随疾病。
因此，你就很难立即明确诊断，但病人你是必须立即处理，怎么办？
因为你考虑的是急性冠脉综合征，那么在临床上，此时，硝酸酯就是最合理的。因为对于急性冠脉综合征，你一般都可以应用硝酸酯（除非有血容量下降、右心室心梗等特别禁忌），而变异型心绞痛治疗有效的药物，一是长效钙离子拮抗剂，一是硝酸酯。硝酸酯舌下含服或静脉滴注，可以提供立即的症状缓解，给你赢得一个时间，而长效硝酸酯，也可以预防心绞痛发作。长效的钙离子缓释制剂，本身释放就比较缓慢，急诊时，不能立竿见影，更多的是预防心绞痛发作；而短效钙离子拮抗剂硝苯地平，对于急性冠脉综合征，往往因为心率加快，增加心肌耗氧量，反而可能增加病死率。事实上，长效钙离子拮抗剂，在冠心病治疗中，一是用作降压，一是减少心绞痛发作，但对于病死率的下降，目前并没有临床证据支持。
其他针对冠心病及其危险因素的处理，你也要考虑，你比如对于胆固醇偏高的，那么他汀类就是应该应用的；血压偏高的，控制血压稳定；血糖不理想的，那么控制血糖。冠心病治疗，β阻滞剂是常用的，目的是减慢心率，降低心肌氧耗，如无禁忌症，那么应该考虑；阿司匹林具有抗血小板聚集作用，价格也便宜，那么一般是常规应用的；此外还有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等等其他相应的治疗，具体也可以参阅我的博客《再谈冠心病的诊治》一文。
如果你已经明确了变异型心绞痛的诊断，那么可以在硝酸酯的基础上加用长效钙离子拮抗剂，这可以大大提高疗效。本身变异型心绞痛，多数是在局部有动脉粥样硬化基础上发展而来的。其他冠心病治疗措施，你还是应该酌情应用。
对于变异型心绞痛，β阻滞剂地位有争议。你还必须知道，阿司匹林有时候可能加重变异型心绞痛，具体原因不知道。变异型心绞痛，本身是局部血管发生痉挛，但具体病因还不清楚，而部分变异型心绞痛，伴随有偏头痛、Raynaud现象或阿司匹林诱发的哮喘。所以，你如果发现治疗效果不理想，那么阿司匹林有时可能需要考虑停用。
总之，临床遇到情况，不能照搬教科书，而应根据实际情况，灵活掌握。
